Post on 03-Apr-2015
Hémopathies malignes
- L.A /Sd myelodysplasiques - Sd myéloProlifératifs chronique - Sd lymphoProlifératifs chronique
Hémopathies malignes : définition
• Variété de proliférations cancéreuses développées à partir de cellules des tissus hématopoiétiques(MO, Gg,tissu lymphoide)
• Classées en fonction de la lignée ou du tissu à l’origine de la dégénérescence maligne et de
la vitesse d’évolutivité de la maladie
CSH
CFU-GEMM
Progéniteurlymphoïde
CFU-GM
CFU-Meg
B T
Thymus
CFU-E
Hématies Plaquettes MonocytesPolyNeutro
Myéloïde Lymphoïde
LA
Sd lymphoPSd myéloP
CSH myéloïde
commune
CSH lymphoïde commune
Progéniteur myéloïde
L.A:Définition
• Prolifération à point de départ médullaire de cellules hématologiques immatures sans différenciation et incapables d’achever leurs maturations (les blastes), ayant pour retentissement un déficit de production de cellules matures (insuffisance médullaire).
• Ces blastes envahiront secondairement le sang et les autres tissus .
• Aiguë = apparition rapide des signes cliniques et/ou biologiques.
L.A: Épidémiologie
• Leucémie aiguë: 4/100.000• 70% LAM – 30% LAL.(enfant 20/80)• LAM: Pic Fréquence = 60 ans/ • Incidence = 10/100.000 après 60 ans• LAL: 80 % des LA de l’enfant avec un
meilleur pronostic que chez l’adulte. 85% phénotype B ; 15% phénotype T
L.A: Épidémiologie
• Etiologies: aucunes• Facteurs incriminés =
• Virus (Modèles animaux - EBV dans LAL3.)
• Radiations ionisantes(Irradiations /Tt ou Accident)
• Chimiothérapie (L SECONDAIRES)
• Benzène• Tabac• Terrain Congénital: Tri 21/ Fanconi .
L.A: Présentation Clinique (1)• Insuffisance médullaire:
– Syndrome anémique: pâleur, dyspnée,asthénie– Syndrome hémorragique: Purpura, Hématomes– Syndrome infectieux: Fièvre Etat de Choc
• Syndrome Tumoral:– Adénopathies, Hépato-splénomégalie, Médiastin,
nodules cutanés, hypertrophie testiculaire, Hypertrophie gingivale…….
– Douleurs osseuses ++– Atteinte cérébro-méningées (intérêt de la PL ).
L.A: Présentation Clinique (2)
Complications liées au syndrome Tumoral :
– Leucostase (Poumons, Cérébral)– Infiltration d’organes (Foie, Reins,Cœur)– Syndrome de lyse (hyperkaliémie, hyperphosrémie
hypocalcémie, LDH ↑↑ ,hyperurécémie,I rénale).– CIVD
L.A: Diagnostic (1)
• Hémogramme: toujours anormal– Pancytopénie: Anémie (95%) – Thrombopénie (80-
90%) – Neutropénie (70%)– Leucocytose variable (les blastes circulants
constituent l’essentiel de hyperleucocytose )
• Myélogramme = Examen clef– Cytologie – Cytogénétique – Phénotype – Biologie
Moléculaire
L.A: Diagnostic (2)
Cytologie:
– > ou égale à 20% de blastes– Morphologie
• Les critères de différenciation cellulaire permettront de différencier les lymphoblastiques des myéloblastiques
• Les blastes des LAL sont non granulaires à l’opposé des LAM
Cytologie (FAB)
• LAM– M0: indifférenciées– M1: myéloblastique– M2: myéloblastique avec
différenciation– M3:promyélocytaire+++++– M4: myélo-monocytaire– M5: monoblastique– M6: erythroblastique– M7: mégacaryoblastique
• LAL– L1: Petits blastes– L2: Petits et grands blastes– L3: LAL type Burkitt
Immunophénotypage (1)
• Prélèvement sg ou médullaire qui permet de caractériser +++ la leucémie(L ou M )
• Il utilise des panels d’Ac monoclonaux connus• Met en évidence les classes de différentiations
(Ag) des Gb
Immunophénotypage (2)
Marqueurs ( exemple)– CD34: Cellule très immature– CD33: Myéloïde– CD13: Myéloïde– CD 10: pré B– CD19-CD20: Marqueur B– CD3-CD2: Marqueur T
Immunophénotypage (3) LAL +++
• Pro B– CD19+,CD20-,CD10-
• Pré B (75 %)++– CD19+,CD20+, CD10(CALLA)+
chaîne µintracyto +
• T très immature– CD3+,CD7+,TCR-
• T mature– CD3+,TCR+
Caryotype (cytogénétique)
• Examen sg ou médullaire des cellules nuclées.• Recherche et détecte les anomalies
chromosomiques liées à la maladie• Intérêt pronostic et thérapeutique
Cytogénétique
• LAM– Bon pronostic: t(8,21); inv(16); t(15,17)– Pronostic intermédiaire– Mauvais pronostic: Complexe, anomalies du 7, inv
(3).
• LAL– t(9.22), t(4.11),t(1.19): Mauvais pronostic
Biologie moléculaire
• Prélèvement sg ou médullaire• Permet de rechercher les anomalies
moléculaires sur les chromosomes• Intérêt pronostique et thérapeutique• CEBP-alpha , MLL++ ; FLT3++,AML1-ETO
LAL LAM
• Polyadénopathies: symétriques,fermes
• Médiastin:+++• Hépatosplénomégalie• Atteinte méningée• Peu ou pas de
granulations intraC• CD 19+ CD 20 +
• Atteinte cutanée• Infiltration gingivale• Chlorome • Hépato splénomégalie• Atteinte méningée: M4-M5
forme hyperleucocytaire• Granulations +++• CD33+ CD13 +
Les LA sont des urgences:
• Thrombopénie-CIVD: risque hémorragique• Neutropénie: Choc septique –Pneumopathie
sévère• Leucostase: Détresse respiratoire-Troubles de
conscience• Syndrome de lyse: I Rénale et troubles
métaboliques
L.A: Prise en charge thérapeutique(1)
• Hospitalisation en unité spécialisée– Mesures d’isolement– Pose d’une voie centrale
• Tt symptomatique :– Support transfusionnel CG, plaquettes– Prise en charge syndrome infectieux: ATB IV– Bains de bouche– Décontamination digestive– CIVD: Héparine, plaquettes– Lyse:hyperhydratation alcaline+trt hypo-uricémiant– Mucite ou troubles digestifs : nutrition parentérale
L.A: Prise en charge thérapeutique(2)
• Traitement étiologique:– Polychimiothérapie intensive, en l’absence de
contre-indications– Phase 1 : Induction Induction But = Rémission compléte ( Examen
normal – NFS normal – Myélogramme normal)– Phase 2 : Consolidation
Attitude thérapeutique après RCPronostic
• Si LAL bon pronostic →chimio exclusive• Si LAL mauvais pronostic :chimio+greffe • Si LAM bon pronostic :chimio exclusive• Si LAM mauvais pronostic :chimio+greffe• Si LA de bon pronostic mais en rechute : chimio de nouveau +greffe
LAL : 70% de guérison chez l’enfant
30 à 40 % chez l’adulte
LAM : 30 à 45 % de guérison
Facteurs Pronostiques
• Données cliniques/Biologique– Caractère Tumoral: Hyperleucocytose – Gros
Médiastin (LAL T),..– Réponse au traitement:
• LAL Chimiosensibilité – Corticosensibilité.• LAM RC après induction
• Cytogénétique• Données Moléculaires
LAM Adultes = Mauvais Pronostic
Survie médiane = 15 mois - A 5 ans, 20-25% de survivants
« Long Surviver »
LA de l’ENFANT
• LAL:Très bon pronostique 70% de guérison• La chimio est le trt majeur+++• LAM sont de moins bon pronostique • La greffe est une arme en cas de rechute
La LAM3: LA promyélocytaire
Une entité particulière: -CIVD++++ risque hémorragique -Translocation toujours présente t(15.17)
-Anomalie moléculaire typique PML/RAR alfa-Récepteur à l’acide rétinoïque (RAR)-Un traitement particulier: l’Acide rétinoique(ATRA)-Un très bon pronostic
Définition
• Groupe de syndromes hétérogènes caractérisés par une ou plusieurs cytopénies dues à une insuffisance de production médullaire qualitative et +/- un excès de cellules immatures (blastes).
• Pathologie dont la fréquence augmente avec l’age.• > 60 ans, rare chez les jeunes.• Très souvent primitif, parfois secondaire (chimio,
radiothérapie,…)
S.Biologiques (1)
• Associe +/-:Anémie Signe le plus fréquent (Anémie réfractaire) ThrombopénieNeutropénie
Cellules jeunes circulantes (blastes)
S.Biologiques(2)
• L’élément permettant le diagnostic:– Myélogramme
• Anémie réfractaire simple• Anémie réfractaire avec excés de blastes• autres
• Caryotype MédullaireÉlément Pronostic+++
Pronostic
• Il dépend de l’age du patient• De la classification IPSS(cytopénies , moelle,
caryotype)• Maladie à faible risque, haut risque et risque
intermédiaire