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LEUCEMIA AGUDA EN PEDIATRÍA
JESUS VIVANCO VERA Pediatría 2015
DEFINICION• Leucemia (sangre blanca)
Definición: * Enfermedad neoplásica de la médula
ósea, caracterizada por la proliferación maligna de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, debido a un desorden clonal de la célula pluripotencial.
* Si se trata de un precursor linfoide es LLA y
* Si se trata de un precursor mieloide es LMA
Introducción Neoplasia más frecuente en población infantil
= 30 – 40 % cánceres población infantil > 95% leucemias infantiles agudas
LLA: predominante Síntomas inespecíficos mayor índice de
sospecha Tratamiento actual: 50-80% tasa de cura
Depende del tipo, diagnóstico inicial y tto. LLA, sobrevida de 75 % a 5 años. LMA, sobrevida de 50% a 5 años. LMC, sobrevida de 60% a 5 años.
Epidemiología Leucemia: proliferación clonal descontrolada de células hematopoyéticas en la médula ósea.
Incidencia de 2500-3500 aprox. nuevos casos en E.U.A.
LLA es la más frecuente en el niño (80% de todas las leucemias)
LMA es la más frecuente en el adulto (80% de todas las leucemias)
Cancer statistics, 2008. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJCA Cancer J Clin. 2008;58(2):71.
Leucemias en Edad Pediátrica
80%
15%
LLALMA
• LLA. Supervivencia libre de enfermedad superior al 80%• LMA .Responsable del 30% de las muertes por leucemia•Las leucemias agudas representan el 30% del cáncer infantil, en menores de 15 años
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• NEOPLASISA MALIGNAS MAS FRECUENTES - 1985 a 2011
Más común en hombres que en mujeres
El pico de incidencia ocurre entre los 2 y 5 años de edad
ETIOLOGIA Etiología desconocida:En el 90% de los casos no se conoce
una etiología. En el resto de los casos, se debe a factores de riesgo. Ejemplos
Trisomía 21, enfermedad de Fanconi. Deficiencias inmunitarias. Leucemia mieloide crónica. Radiaciones ionizantes. Benceno; hidrocarburos; solventes; pesticidas. Radioterapia y quimioterapia (alquilantes, etopósido). Virus (Ej: Epstein Barr Virus; HTLV-1). Ionizantes (<10 a LMCA) Fármacos mielotóxicos (fenilbutazona, cloranfenicol y
citostáticos), virus factores genéticos (inactivación de genes supresores,
activación de oncogenes).
Etiología: Factores que predisponen a LA
Trastornos GenéticosSíndrome de DownSíndrome de FanconíSíndrome de BloomAnemia de Diamond - Blackfan Síndrome de SchwachmanSíndrome de KlinefelterSíndrome de TurnerNeurofibromatosisAtaxia - TelangectasiaInmunodeficiencia Combinada GraveHemoglobinuria Paroxística NocturnaSíndrome de Li - Fraumeni
Factores AmbientalesRadiación IonizanteFármacosAlquilantesNitrosoureaEpipodofilotoxinasEdad avanzada de la madreVirus
Factores de riesgo asociados a Leucemia
LAL LAMFactores
aceptadosMasculino2-5 añosRx in útero o postnatalSx DownNeurofibromatosis tipo ISx BloomSx SchwachmanAtaxia- telangiectasia
HispanosQuimioterapia previaSx. DownAnemia de FanconiNeurofibromatosis tipo ISx BloomSx SchwachmanMonosomía 7 familiarSx de Kostmann
Factores sugestivos
Macrosomía al nacerHistoria de pérdidas fetales
Alcoholismo durante el embarazoExposición a pesticidas y solventes
Factores de riesgo asociados a Leucemia
LAL LAMEvidencia limitada Tabaquismo materno
Exposición ocupacionalInfecciones postnatalesDietaUso de cloramfenicolVitamina K de RN
Marihuana en el embarazoCloramfenicol
Probablemente no asociados
Ultrasonido
Pui. Childhood leukemias.2000
CLASIFICACION
CLINICA MORFOLOGIA
ALTERACIONES
CROMOSOMICAS
INMUNOFENOTIPO
CITOGENETICA
Tipos de Leucemias
Desde el punto de vista clínico se clasifican en:
Leucemias Agudas: En M.O. existe gran cantidad de células muy primitivas malignizadas (blastos)
Leucemias Crónicas: En M.O: células neoplásicas en avanzado estado de maduración
Leucemias Congénitas: se diagnostican en las primeras 4 semanas de vida, casi siempre mieloides agudas
Clasificación
Leucemia
Aguda
LLA
LMAPromielocíti
caIndiferenci
ada
Difenotípica
Crónica LMC
LLC
Clasificación LLA: compromete los linfocitos. LMA: afecta los granulocitos, los
monocitos y las plaquetas. LPA: subtipo de la LMA. Se caracteriza por
promielocitos anormales, fuertemente granulados.
Indiferenciada: clones linfoblásticos y mieloblásticos
Difenotípica: 1 solo clon con marcadores linfoides y mieloides
LEUCEMIA AGUDA (LA)
Definición: * Enfermedad neoplásica de la médula ósea,
caracterizada por la proliferación maligna de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, debido a un desórden clonal de la célula pluripotencial.
* Si se trata de un precursor linfoide es LLA y * Si se trata de un precursor mieloide es LMA
Clonalidad: Es la proliferación de una familia de muchas células idénticas, todas ellas descendientes de una misma célula progenitora.
Leucemia más frecuente en pediatría 75-80%
Máxima incidencia en preescolares Ligero predominio en varones Ha mejorado enormemente su
pronóstico Se considera la “GRAN IMITADORA”
LLA
LEUCEMIAS AGUDAS : Patogenia
ALTERACION DE LOS PROTOONCOGENES y
ACTIVACION DE ONCOGENES
ALTERACION DE LOS GENES SUPRESORES (ANTIONCOGENES)
Cuando existe una lesión de estos genes, se altera el crecimiento y la diferenciación celular, lo que constituye la transformación neoplásica de una clona celular.
LA ALTERACIÓN DE LOS GENES SUPRESORES
El gen supresor más conocido es el p-53, cuyas alteraciones se han detectado en pacientes con LLA, LMC y LLC, entre otras neoplasias.
FISIOPATOLOGÍA
Es la consecuencia de la transformación
maligna de una célula progenitora linfoide inmadura que tiene la capacidad de expandirse y formar un clon de células progenitoras idénticas bloqueadas en un punto de su diferenciación.
Atienzan L.: Leucemia Linfoblástica Aguda. Pediatr Integral 2004;VIII(5):435-442
Fisiopatologia
Clasificación de acuerdo a:
Citológicasidentificar casi el
100% de las anomalías
citogenéticas de las células leucémicas
Inmunológicas inmunofenotipo
> B progenitoras. 15% T. 1%B
maduras. Pronostico y terapéutico
Cariotipo Dx. Pronostico. Terapéutico.
Indican lugares en los que estudios
moleculares detectan genes
que pueden participar en la transformación
leucemia
CLASIFICACIÓNM
orfo
lógi
caSólo una,la realizada por el grupo de trabajo Francés-Americano-Británico (FAB), tiene unaaceptación universal In
mun
obio
lógi
c aEsta clasificación es la más utilizadaen la actualidad y tiene implicaciones pronósticasy para el tratamiento.
Cito
gené
ticaanomalías
citogenéticasde las células leucémicas
CLASIFICACION FAB Leucemias agudas (OMS 2001)
LEUCEMIA FRECUENCIA CARACTERISTICAS
L1 85% Mejor pronostico
L2 14% Variedad de adulto
L3 < 1 % De mal pronostico
LEUCEMIA FRECUENCIA
CARACTERISTICAS
M0 47% Minimamente diferenciadaM1 Mieloma agudo sin
diferenciacionM2 Mieloma agudo con
diferenciacionM3 4% Promielocitica agudaM4 Mielomonocitica agudaM5 21% Monocitica agudaM6 2% Eritrocitica agudaM7 Leucemia megacarioblastica
LLA L1 por FAB
• Frecuencia del 82%• Blastos pequeños, del
tamaño de 2 linfocitos • Escaso citoplasma
cromatina fina • Nucleolos apenas visibles• Núcleo redondo• Relación núcleo-
citoplasma alta
LLA L2 por FAB
• Frecuencia 15%• Blastos grandes y
heterogéneos con abundante citoplasma, núcleos irregulares, cromatina abierta.
• Nucleolos visibles
LLA L3 por FAB
Frecuencia 3% Blastos grandes y
homogéneos, cromatina fina, nucléolos prominentes, abundante citoplasma con frecuente vacuolización
LLA Linaje B (80 %): La más frecuente B común
LLA Linaje T (15 %):
LA Bifenotípica (3 -5%): Tienen marcadores de más de un linaje
En LMA es de poca utilidad, excepto para diferenciarla de la LLA y clasificar algunos subtipos: CD 11, CD13, CD 14, CD 15 y CD 33.
INMUNOFENOTIPO
LLA clasificación inmunofenotípica
Inmunofenotipo
Marcadores + Frecuencia / pronóstico
PreB temprana
CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c, Igmc, tdt,
54% / Bueno si tiene CD10+
PreB CD19,CD22, CD79c, Igmc, tdt, CD10
25% / Bueno
PreB transicional
CD19, CD10, Igms, Igk-ls 4% / Bueno
B CD19, CD10+, Igms-, Ig k ls 2% / Malo, pero ha mejorado
T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo
INMUNOFENOTIPOM1: Mieloblástica: CD 11,13,15,33,117, HLA-
DR
M4: Mielomonocítica: CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR
M6: Eritroblástica: Glicoforina, espectrina, Ag ABH, anhidrasa carbónica 1, HLA-DR.
M3: Promielocítica: CD 11, 13,15,33.
M5: Monocítica: CD 11,13,14,33,HLA-DR.
M7: Megacarioblástica: CD 34,41,42,61,vWF.
Citogenética
Hasta 90% de LLA con anormalidades Cromosómicas
Número (ploidía):-Hiperploidía : > 50 cromosomas (27%) -Hipoploidía y PseudodiploidíaEstructurales: Las translocaciones son las más comunes (40%)Las más frecuentes t(9;22), t(4;11),t(1;19),
t(8;14) También se presentan trisomías 4 y 10* En LMA t(15,17) y t(8,21) las más frecuentes
Translocaciones: Leucemias Linfática aguda: 40% Leucemia mieloide: 35%Ej. LMCA- cromosoma Philadelphia
t(22:9)
Otras (deleciones):Leucemias Linfática aguda: 10% Leucemia mieloide: 3%
CLÍNICA
Los síntomas iniciales al diagnóstico suelen ser la consecuencia de la infiltración de los linfoblastos
en la médula ósea: anemia, trombopenia, leucopenia, dolores óseos, etc
Fisiopatologia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Persistencia de síntomas inespecíficos
como: Fiebre (Síntoma más común) : 61% Dolor de los huesos y articulaciones: 23% Cefalea: 8% Linfadenopatías: 50% Signos de anemia, trombocitopenia: 35%
Neville K.: Clinical assessment of the child with suspected cancer. UpToDate 17.1
QUE SINDROME PODEMOS
ENCONTRAR
Insuficiencia medular:Síndrome anémico.Síndrome infeccioso
recidivante.
Dolores óseos: son los
dolores pseudoarticular
es, de tipo inflamatorio.
Ellos son espontaneos y provocados por la presión ósea
( miembro , columna sobre
todo
Síndrome hemorrágico
cutáneo-mucosa
( púrpura petequial, equimosis,
gingivorragia, epistaxis,
coagulación intravascular
diseminada en el caso de
LAM3).
Síndrome Tumoral:
Adenopatías superficiales.Adenopatías profundas
mediastinales o abdominales.Esplenomegali
a y/o hepatomegalia.
Síndrome Leucostásico:
hiperleucocitarias (glóbulosblancos >
100,000/mm3).Manifestaciones
pulmonares idénticas a un
cuadro de edema
pulmonar.-
Manifestaciones
neurológicas: trastorno de conciencia,
signos deficitarios.
Características Clínicas
Síntomas LLA (%) LMA (%)Palidez 94 88Fiebre 61 75Sd. Hemorrágico 39 53Dolores osteomusculares
23 28
Pérdida de peso 7 9Otros 16 22
Características Clínicas
Signo LLA (%) LMA (%)Palidez 86 84Adenomegalias 82 41Esplenomegalia 70 53Hepatomegalia 69 53TT hemorrágicos
41 34
Fiebre sin infección
37 34
Síndrome infeccioso
11 19
Hiperplasia gingival
- 12
Otros 12 19
Sx anémico, hemorragíco, febril, infiltrativo
Dolor óseo o artralgias son menos frecuentes que con LLA
Menor hepatoesplenomegalia que en LLA M4 y M5 son los más infiltrativos M2 cloromas en piel, órbitas, cuello, piel La afección a SNC al Dx es de 5-15%
Cuadro clínico LMA
DIAGNÓSTICO
La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el estudio morfológico,
citogenético y molecular del aspirado de médula ósea.
Equímosis, Petequias, Adenopatías, Palidez cutánea, Palpar hígado y bazo, Exploración neurológica Palpar siempre los testículos
Exploración
El diagnóstico definitivo de una leucemia aguda siempre se debe realizar mediante el análisis morfológico, molecular y citogenético del aspirado de la médula ósea.
Nunca deberemos iniciar un tratamiento sin haber obtenido una muestra de médula ósea.
La presencia de, al menos, un 25% de blastos en la MO confirmará el diagnóstico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEnfermedades no neoplásicas, Artritis crónica juvenil, Mononucleosis infecciosa (presencia de linfocitos activados), Púrpura trombocitopénica idiopática (presencia de trombopenia
aislada de origen autoinmune), Anemia aplásica (se debe realizar biopsia de MO), Linfocitosis secundaria a una infección aguda viral, Síndrome hipereosinofílico
Tumores Neuroblastoma, Retinoblastoma Rabdomiosarcoma
EXÁMENES EN LEUCEMIA AGUDA:1- Exámenes de diagnóstico• Hemograma:• - Anemia normocítica no regenerativa (88%), más o menos
profunda según el tiempo de enfermedad. • - Trombocitopenia casi constante (75%). PNN están siempre
bajos.• estudio morfológico, citogenético y molecular del aspirado de
médula ósea.2- Exámenes con fines de pronóstico• factores de riesgo que van a ser los determinantes del
tratamiento:• • Radiografía torácica evidenciando adenopatías
mediastinales • Ecografía abdominal evidenciando adenopatías profundas o de otras lesiones. • Punción lumbar (PL) evidenciando un eventual infiltración blástica al LCR (liquido cefalorraquídeo). • Inmunofenotipo de los blastos • Cariotipo de los blastos (estudio citogenético) evidenciando anomalías de número y de estructura. • Biología molecular (estudio molecular) de los blastos, si es posible.
3- Exámenes con intención terapéutica• Grupo sanguíneo + fenotipo eritrocitario. • Búsqueda de
aglutininas irregulares.• Ionograma (electrolitos) sanguíneo. • Calcemia, fosfatemia, uricemia.• Hemograma completo. • Bioquímica hepática y renal.• LDH (deshidrogenasa láctica).• Acido úrico sanguíneo. • ECG y cocardiografía.• Fondo de ojo. • Serología viral: hepatitis B y C, TORCHS, HIV, serología para Epstein Barr virus.
LABORATORIO INICIAL Biometría hemática TP, TTP Electrolitos Ácido úrico Tests de función hepática y renal Títulos virales de: VEB, CMV, VIH,
Hepatitis B,
ESTUDIOS DE IMAGEN, OTROS
Cuadro 6. Alteraciones de la biometría hemática al diagnós tico en LAL
Frecuencia Parámetro %
Leucocitos/mm3:< 10 000 53 10 000-49 000 > 30 50 000 17
Hemoglobina (g/dl): < 7.0 43 7.0 a 11.00 45 >11.0 12
Plaquetas/mm3:< 20 000 28 20 000-99 000 47 > 100 000 25
PROCEDIMIENTOS Aspiración y
biopsia de la médula ósea20% Linfoblastos.
El médico limpiará la piel y aplicará un medicamento anestésico (anestesia local) al área y superficie del hueso. Luego, se inserta una aguja especial dentro del hueso. Dicha aguja lleva un tubo pegado a ella, el cual crea succión. Una pequeña muestra del líquido de la médula ósea fluye dentro del tubo y finalmente se retira la aguja.
Zelller J.: Acute Lymphoblastic Leukemia. JAMA 12 march 2007 Vol. 297, No. 11
Prueba de oro
DEFINICIONES Los pacientes que presenten masa tumoral en el momento del diagnóstico (masa
mediastinal, masa abdominal), serán considerados como LLA, cuando la MO tenga > de 25% de blastos o blastos en sangre periférica.
)
)DEFINICIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO
1.- RIESGO BAJOEdad: mayor de 1 año y menor de 10 añosLeucocitos menos o igual a 10 000Sin masa Mediastinal.Sin compromiso del SNC.Hígado o Bazo menos o igual a 5cm. Debajo del reborde costal.
)DIAGNÓSTICO DE LLA: Se confirmará con el examen de la Médula ösea (recuento > 25% blastos).
Cromosoma Philadelphia (-) Hiperdiploidia más de 50 cromosomas.Inmunofenotipo B o Pre B , CD10 > 20%Sin compromiso Testicular.
2.- RIESGO INTERMEDIO (ESTÁNDAR)EDAD: MAYOR DE 1 AÑO Y MENOR DE 10 AÑOSLeucocitos más de 10 000 menos de 50 000Masa Mediastinal presente. Hígado o Bazo igual o menos a 7 cm.Inmunofenotipo no T – non BCromosoma Philadelphia (-) Hiperdiploidia 47 – 50 cromosomas.Para comparar los resultados con el Ptrotocolo 9100, se continuará aplicando el
cálculo del factor de riesgo matemático.
DEFINICIÓN DE RIESGO ALTO:EDAD: MENOS DE 1 AÑO Y MAYOR DE 10 AÑOSLeucocitos 50 000SNC al diagnóstico.T. CellHígado > 8 cm. Bazo > 8 cm
Cromosoma Philadelphia (+)Rx Torax: Masa MediastinalHiperdiploidia más de 50 cromosomasCitogenética no favorable
PLAN PARAMÉTROS DE ESTUDIO AL INGRESO:
1.- Examen físico: Hígado, bazo, teste, examen neurológico2.- HEMOGRAMA: Hgb, Hto, recuento de plaquetas leucocitos, fórmula leucocitaria, test cia.3.- Grupo Sanguíneo y RH.4.- Mielograma: por función biopsia de médula ósea: Tinción citoquímica, mieloperioxidasa, sudán negro, estearasa, estudio inmunológico, estudio cromosómico.5.- Exámenes bioquímicos: creatina, electrolitos, úrea, ácido úrico, calcio, fósforo, proteínas totales y fraccionadas, transaminasas. Examen de orina simple.6.- Cultivos de vigilancia: orofaringe: nasal, anal.7.- Teste HIV (SIDA), Teste AgAm (Hepatitis)8.- Examen de Heces para parásitos.9.- Rx Tórax frontal y lateral.10.- Estudio óseo: si hay compromiso articular.11.- Evaluación Oftalmológica.12.- Evaluación Dental.
Tratamiento LMA
El tratamiento inicial busca erradicación de la leucemia de la M.O. y reestablecer la hematopoyesis.
La Quimioterapia consigue remisión hasta en 80 %.
Hasta 10% fallece por infección o Hemorragia
Transplante de M.O. mejora sobrevida
Necesidad de tratamiento de soporte transfusional y de antibióticos al igual que en LLA
Tratamiento LLA
Terapia depende del Grupo de Riesgo El tratamiento inicial busca erradicación de la
leucemia de la M.O. y reestablecer la hematopoyesis normal
Quimioterapia con 3 o 4 agentes. Remisión del 98 %
Necesaria QT intratecal, como profilaxis de la enfermedad al SNC
Fases: Inducción(requiere mucho soporte transfusional: GR, PLAQUETAS), Consolidación, Profilaxis del SNC, Intensificación y mantenimiento
MO con <5% de blastos Hematopoyesis normal
Hb > 10 gr/dl en lactantes y > 11 gr /dl en preescolares y escolares
Plaquetas > 100,000/mm3 NT > 1500/mm3
Ausencia de síntomas y signos existentes al Dx
Ausencia de blastos en LCR
Criterios de remisión
Enfermedad mínima residual
La enfermedad mínima residual (EMR) es el método utilizado para la detección de blastos en pacientes morfológicamente en remisión completa.
La Citometria Flujo y la biología molecular son las técnicas más empleadas para cuantificar la EMR en LAL; en particular, la CF ha demostrado una sensibilidad de detección ≤ 104 células linfoblásticas, mostradas por inmunofenotipos aberrantes, su elevada sensibilidad determina importancia pronóstica cuando la EMR registra valores < 1%.
FASES DEL TRATAMIENTO
mantenimiento
intensificación
(consolidación)
INDUCIR REMISION COMPLETA
administraciónde un
tratamiento intensivo
inmediatamente tras finalizar la inducción.
INDUCCIÓN Eliminar la mayoría de
las células leucémicas en sangre y médula ósea
Remisión 65-85%
Vincristina 3-4semanas
Prednisona QD Asparginasa 6-12 dosis Doxorubicina 3 dosis
Disponible en:http://www.mayoclinic.com/health/acute-lymphocytic-leukemia/DS00558/DSECTION=treatments-and-drugs
CONSOLIDACIÓN Eliminar células
leucémicas que permanecen en encéfalo y médula
Citarabine Metotrexate Antraciclinas
(daunorubicina, doxorubicina)
Agentes alquilantes (ciclofosfamide,
ifosfamide)
MANTENIMIENTO Previene una
nueva proliferación de células leucémicas
6-mercaptopurine oral(6-MP) y methotrexate semanal
PROFILAXIS SNC Elimina células
leucémicas del SNC
Quimioterapia Intratecal
Medidas adyuvantes : • Transfusión de paquete globular y
concentrado de plaquetas según los resultados del hemograma.
• Prevención y tratamiento de las infecciones.
• Calidad de vida durante el tratamiento.
• Realización tanto como fuera posible de un tratamiento terapéutico de la LA lo más cercano a las condiciones de vida normal de un niño.
• Apoyo psicológico y social del aciente, de sus padres, de sus hermanos y de su entorno.
PLAN DE TRATAMIENTOTodos los pacientes seleccionados entrarán a un mismo esquema de
inducción a la remisión.La inducción coNsiste en la aplicación de cuatro agentes de
quimioterapia en forma, secuencial con LA intención de reducir el número de blastos en forma precoz. La evaluación de respuesta precoz se realiza con el estudio de MO día 14.
La evaluación del compromiso del SNC se realiza con el estudio de L.C.R. conjuntamente con la aplicación de quimioterapia intratecal triple en el día 14th de la inducción.
Todos los pacientes tendrán 1 semana (7 días) de corticoides Dexametasona o Prednisona antes de la inducción para determinas su respuesta a blastos SP.
DURANTE ESTA SEMANA PRE – INDUCCIÓN SE PROCEDE A:
.Evaluación Oftalmológica. .Evaluación Dental. .Colocación de Cateter Central, AG Proyecto 1125, Protocolo 9602, Protocolo 9603. .Estabilización bioquímica. .Resultados de Inmunodeficiencia y Cromosomas. Los pacientes de Riesgo Bajo e Intermedio reciben el mismo esquema de
tratamiento. Tiempo total de tratamiento 2 años 6 meses. Randomización al inicio del Mantenimiento se randomiza en 2 Brazos para
evaluar respuesta o toxicidad. Si el paciente se ha mantenido en remisión completa, durante el tratamiento, antes de
proceder a descontinuar el mismo debe tener una evaluación integrla que incluye: Hematológicos completos. Prueba de Perfil bioquímico. Médula Ósea. Estudio de L.C.R. Radiografía de Tórax. Ecografía abdominal y pélvica (evaluar tamaño renal, ganglios retroperitoniales, hígado, bazo (Tamaño y aspecto de gónadas).
Tomografía cerebral opcional.Evaluación endocrinológica basal.Evaluación oftalmológica.Evaluación psicológica. Evaluación cardiovascular.
INDUCCIÓN: FASE IDÍA –7 A DÍA 0 PRUEBA PRONÓSTICA CON DEXAMETASONA: 9mg/m2/díaPREDNISOMA: 0mg/m2/día DEL DÍA 0 AL DÍA 21 LUEGO DESCONTINUAR EN 10 DÍASVINCRISTINA: 1,5 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21.DAUNOMICINA: 30 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21L - ASPARRAGINASA: u/m2/ dosis DÍAS 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21.MO/PL TRIPLE DÍA 7 Y 28.
INDUCCIÓN: FASE IBCICLOFOSFAMIDA 1 000mg/m2/dosis DÍAS 0 Y 216 – MERCAPTOPURINA: 6mg/ m2 día DIARIO DEL DÍA 0 AL 27ARA – C. 75 mg/m2/dosis EV o SC días 3,4,5 / 10,11,12 / 17,18,19 / 24,25,26PL IT MTX DÍA 14 Y 28. MO DÍA 28
CONSOLIDACIÓN6 – MERCAPTOPURINA 25mg/m2/dosis DEL 0 AL DÍA 41METOTREXATE 1 000 mg/m2/dosis CON RESCATE DE LEUCOVORÍN 15mg/m2 x 4 DOSIS DÍAS 0, 14, 28
PL TRIPLE DÍA 36 MO DÍA 36REINDUCCIÓN
VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis DÍA 0, 7, 14ADREAMICINA 25 mg/m2/dosis DÍA 0,7,14DEXAMETASONA 6,0 mg/m2/dosis DÍAS 0 AL 21 DESCONTINUAR EN 8 DÍASD – ASPARRAGINASA 10 000 u/m2/dosis DÍAS 8, 11, 15, 18CICLOFOSFAMIDA 1000 mg/m2/dosis DÍA 28TIOGUAMINA 60 mg/m2/dosis DÍAS 28 AL 41ARA – C 75 mg/m2/dosis DÍAS 35, 36, 37 / 42, 43, 44MO / PL TRIPLE DÍA 49
MANTENIMIENTORANDOMIZACIÓN
A6-MERCAPTOPURINA 75 mg/m2/dosis DIARIO
METOREXATE 20 mg/m2/dosis SEMANALREFUERZOS TRIMESTRALES ALTERNADOSVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis día 1DAUNOMICINA 40 mg/m2/dosis día 1DENAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1PREDMISCINA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7---------------------------------------------------------VINCRISTRINA 1,5 mg/m2/dosis día 1CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2/dosis día 1DEXAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1PREDNISOMA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7---------------------------------------------------------MO / PL CADA 3 MESES PRE REFUERZO
B6 MERCAPTOPORINA 50 mg/m2/dosis DIARIO METOTREXATE 15 mg/m2/dosis/SEMANALPULSOS MENSUALES ALTERNADOS DEVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + PREDNISOMA 40 mg/m2 x 7dVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + DAUNOMICINA 30 mg/m2/dosisVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + ETOPOSIDO 100 mg/m2/dosis---------------------------------------------------------
MO / PL TRIPLE CADA 3 MESES
Recaída:
• Las recaídas pueden ser medulares (30%), neuromeníngeas (5-10%), testiculares (5%), ovaricas (1-2%) u oculares.
• Las recaídas se manifiestan principalmente por anomalías en el hemograma, la aparición de dolores óseos, una intolerancia al tratamiento de mantenimiento, una hipertensión intracraneana, un compromiso de nervios craneales, una disminución de peso importante o un aumento del volumen testicular.
Factores Pronóstico LLA
Edad
Recuento Inicial de Glóbulos blancos
Velocidad de respuesta al tratamiento
Características citogenéticas
MAL PRONÓSTICO Edad >10años Leucocitosis >
50000/mm3 Involucra SNC y
testículos Enfermedad residual
después de terapia de inducción
Translocaciones cromosómicas t(9;22) o t(4;11)
PRONOSTICO
El porcentaje de curación con un tratamiento adecuado es de 70 %
Conviene aclarar que este porcentaje de niños curados, es un grupo de niños que van a poder crecer, estudiar, trabajar, tener hijos, etc. Es decir, van a curarse total y realmente.
BIBLIOGRAFIA Cancer Incidence Among
Children and Adolescents in the United States, 2001–2003 Jun Li et al, Pediatrics 2008;121;e1470
Guía Clínica GES, Leucemia en menores de 15 años, MINSAL 2005.
Leucemia en la infancia: signos de alerta, Marta García Bernala. Isabel Badell Serrab, An Pediatr Contin. 2012;10(1):1-7