Post on 10-Sep-2018
Henry Hugues
Laboratoire Central de Chimie Clinique (CHUV)
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
•! Introduction
•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)
•! Le diagnostic des HSA
•! La spectrométrie du LCR
•! Comment implanter une analyse experte dans un
laboratoire central
•! Conclusion ?
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
•! Introduction
•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)
•! Le diagnostic des HSA
•! La spectrométrie du LCR
•! Comment implanter une analyse experte dans un
laboratoire central
•! Conclusion ?
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
Xanthos = jaune
La xanthochromie est à
la fois quelque
chose de très simple
et de très
compliquée
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
Hb
Bil
Turb
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
Hb
Bil
Turb
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
•!Le LCR est le vecteur
intermédiaire entre le sang
et le SNC.
•!Le LCR est synthétisé au
niveau des plexus choroïdes
appartenant aux ventricules
cérébraux.
•!Formation par ultrafiltration
et sécrétion
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Le liquide céphalo-rachidien
•!Le volume de LCR est de 90 – 150 ml
chez les adultes. Il est de 10 – 60 ml
chez les NN.
•!Le taux de formation est de 20 ml/h
chez les adultes (renouvellement de
3.7 x jour)
•!Le LCR agit comme couche
protectrice du cerveau, il collecte les
déchets, fait circuler les nutriments.
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Le liquide céphalo-rachidien
Indications diagnostiques
Maladies infectieuses
•!Méningites bactériennes,
virales
•!Encéphalites
Processus inflammatoires
•!SEP
•!Syndrome de Guillain-Barré
Investigations métaboliques et
oncologique
Hémorragies sous-arachnoïdiennes
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Ponction lombaire
Le prélèvement se fait au niveau de L3-L4 ou L4-L5
Fractionnement de la PL
Prise traumatique
Hémorragies sous-arachnoïdiennes
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Ponction lombaire
•!BHE: blocage de la diffusion
par les espaces inter-
endothéliaux liés par des
jonctions serrées.
•!L’accès d’une substance
dans le cerveau dépend de
ses propriétés
physiochimiques et de son
interaction avec transporteur
au niveau des membranes de
la cellule endothéliale
Pericyte Noyau de la cellule endothéliale
Terminaison en pied d’un astrocyte
Membrane basale
Jonction serrée
Cellule endothéliale
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Barrière hémato-encéphalique (BHE)
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Mesure d’intégrité de la BHE
•! Introduction
•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)
•! Le diagnostic des HSA
•! La spectrométrie du LCR
•! Comment implanter une analyse experte dans un
laboratoire central
•! Conclusion ?
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
•! Incidence: 11/100’000
•! Parmi les patients qui se
présentent pour un mal de tête
d’apparition brutale aux urgences 11 % souffrent de HSA
•! Mortalité: 50 % des patients avec
HSA
•! 1/3 des survivants deviennent
dépendants
•! 4 - 17 % des patients qui ont
présenté un épisode de
saignement ont une récidive hémorragique dans les 24 h
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Espace sous-arachnoïdien
•! La cause principale des HSA
(50 %) est la rupture
d’anévrisme sacculaire des
artères intra-crâniennes
•! L’anévrisme cérébral est une
dilatation anormale de la
paroi d’une artère. Sous la
pression sanguine, la paroi
s’amincit peu à peu, se dilate
et forme une espèce de
pochette dans laquelle le
sang s’accumule.
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Anévrisme
Cercle de Willis
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Anévrisme
•! Introduction
•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)
•! Le diagnostic des HSA
•! La spectrométrie du LCR
•! Comment implanter une analyse experte dans un
laboratoire central
•! Conclusion ?
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
Symptômes
•! Mal de tête d’apparition brutale
décrit comme « le pire de ma vie, coup de tonnerre, explosif »
•! Absence de réponse > 1 h pour
la moitié des patients
•! Apparition de signes focaux
(hémiplégie, aphasie) pour 1/3
des patients
•! Photophobie et phonophobie
•! Rigidité de la nuque (apparition
secondaire) Reference Van Ginj et al. (2001) Brain 124-249
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Diagnostic
Reference: Edlow JA, Caplan LR (2000) NEJM
342:29-36
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Diagnostic
Computed tomography
•!Effectué dans un délai de
12 à 24 h après les
symptômes, la sensibilité diagnostique du CT-scan
est situé entre 93 et 100 %
•!Elle diminue
significativement au delà de
ce délai
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Diagnostic
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Diagnostic
•! Introduction
•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)
•! Le diagnostic des HSA
•! La spectrométrie du LCR
•! Comment implanter une analyse experte dans un
laboratoire central
•! Conclusion ?
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
Spectrométrie du LCR
•! Environ 2 % des patients avec
HSA ont un CT-scan négatif (faux-
négatif)
•! La spectrométrie des pigments de
l’hème (xanthochromie) est
essentielle pour l’investigation des
patients CT négatifs
Reference: Edlow JA, Caplan LR (2000) NEJM
342:29-36
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Spectrophotométrie
Arbre de décision
CT-scan négatif
Spectrométrie
LCR
Négatif Positif
•!Angioscanner
•!Angiographie
par résonance
magnétique
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Spectrophotométrie
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Spectrophotométrie
Hb
Bil
Turb
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
NBA = net bilirubin absorbance
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie NBA
•! Tracer sur le spectre du LCR une
ligne débutant à 360 nm vers le
point de tangente au spectre à
environ 510 à 530 nm
•! Mesure de l’A476 à partir de la
ligne de base tracée
•! Bilirubine périphérique ?
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Mesure du NBA
XX
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
NBA exemples
Reference: Viljaen A et al (2004) Clin Chem 50:1266-1268
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
NBA
•! Introduction
•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)
•! Le diagnostic des HSA
•! La spectrométrie du LCR
•! Comment implanter une analyse experte dans un
laboratoire central
•! Conclusion ?
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
NBA
Est-il envisageable d’introduire une
procédure type NBA dans un groupe
non-spécialisé ?
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Méthode itérative
•!Mesures des A360, A405, A414 et A455
•!Les calculs utilisent l'absorption relative de chaque pigment
exprimé comme le rapport (Ay,x / Amax,x) où Ay,x est l'absorbance
de la substance x mesurée à la longueur d'onde y et où Amax,x est
l'absorbance maximale de x à la longueur d'onde l max
•!Stabilisation des A par itération.
•!Calcul des concentrations finales de l'Hb, MetHb et Bil
405 414 455
Les calculs utilisent l’absorption relative de chaque pigment
exprimé comme le rapport (Ay,x / Amax x)
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Méthode itérative
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Méthode itérative
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Méthode itérative
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Méthode itérative
Arbre decisionnel pour l'interpretation d'un examende spectrophotometrie du LCR
Non consistant avec HSA
Examen
Negatif
LSPHB <= 0.1 !M
LSPBH <= 0.3 !M
Examen douteux
Faux-positif possible
PL traumatique?
LSPHB > 0.1 !M
LSPBH <= 0.3 !M
D»tection unique Hb
[Prot] LCR normal
Examen positif
[Prot] LCR eleve
Positif avec reserve
La detection de Bil prime
± LSPHB
LSPBH > 0.3 !M
Calcul concentration
hemorragique de la Bil
LSPBH
Controler le pre-analytique
Delai?
Poste pneumatique?
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Méthode itérative
•! Introduction
•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)
•! Le diagnostic des HSA
•! La spectrométrie du LCR
•! Comment implanter une analyse experte dans un
laboratoire central
•! Conclusion ?
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes
Xanthochromie
La xanthochromie
est à la fois quelque
chose de très simple
et de très
compliquée
Remerciements
chaleureux
•! Edouard Matter (LCC)
•! Myriam Schluep MD (Service de Neurologie)
•! Patrik Michel MD (Service de Neurologie)