Post on 14-Feb-2017
LECZENIE BÓLU PO OPERACJI CIĘCIA CESARSKIEGO
D.KOSSON
E.NOWACKA
BÓL PO CIĘCIU CESARSKIM
Eisenach JC, et al. Pain 140:87-94 2008
LICZBA CIĘĆ CESARSKICH…
USA 32%
Azja 25%
Chiny 46%
Państwa wysoko cywilizowane 60%
Państwa biedne 5%Państwa biedne 5%
Polska – 34,6%
BÓL PO CIĘCIU CESARSKIM
6 m-cy – 12,3%
12 m-cy – 6%
Następstwa
• Wpływ na opiekę nad dzieckiem• Zaburzenia emocjonalne• Poporodowa depresja
Nikolajsen L, Sørensen HC, Jensen TS, Kehlet H (2004) Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 48: 111-116.Cooper PJ, Murray L (1998) Postnatal depression. BMJ 316: 1884-1886.
KOMPROMIS
Adekwatna analgezja
Redukcja objawów
niepożądanych u matki
Wpływ na dziecko
ZAŁOśENIA OGÓLNE
Rodzaj operacji
Wpływ na matk ę i dziecko
Odpowiednio dobrana terapia
Analgezja z wyprzedzeniem (Preemptive analgesia)& an algezja prewencyjna
KLASYFIKACJA ZABIEGÓW
I. Zabiegi z niewielkim urazem tkanek
II. Zabiegi z miernym urazem tkanek
III. Zabiegi poł ączone z znacznym i rozległym urazem tkanek
• Otwarcie jamy otrzewnej• Przewidywalny poziom bólu > 6 wg NRS• Analgezja multimodalna
.
Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E: The 2014 guidelines for post-operative pain management.Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 221–244
CIĘCIE CESARSKIE – WYBÓR METODY
• TRYB
• Planowe
• Nagłe
• RODZAJ ZNIECZULENA
• Ogólne
• Regionalne• Regionalne• Blokada centralna• Zewnątrzoponowa• Podpajęczynówkowa
ANALGEZJA Z WYPRZEDZENIEM(PREWENCYJNA)
• CEL
• Zabezpieczenie OUN przed dośrodkową impulsacją –ograniczenie syntetyzacji obwodowej i ośrodkowej
• W Ciąży• Przenikanie przez łożysko
• Rezygnacja z podania przed wydobyciem dzieckaobwodowej i ośrodkowej
• Mnogo ść leków i środków• NLPZty, paracetamol,
gabapentynoidy,• Klonidyna….
wydobyciem dziecka
• Podanie bezpośrednio po wydobyciu
• Opioidy, Paracetamol, NLPZty, ketamina, gabapentynoidy…….
Journal of Basic and Clinical Reproductive Sciences · July - December 2014 · Vol 3 · Issue 2
GABAPENTYNA
Strukturalnie podobna do GABAKora nowa, hipokampKanały wapniowe
46 pacjentekGabapentyna 600 mgLepsza kontrola bóluWiększa satysfakcja matek w grupie gabapentyny19% v. 0% sedacja
Kanały wapniowe bramkowane napi ęciem Brak wpływu na Apgar i
gazometri ę
Moore A, Costello J, Wieczorek P, Shah V, Taddio A, Carvalho JC.Gabapentin improves postcesarean delivery pain management: a randomized, placebo-controlled trial.Anesth Analg. 2011 Jan;112(1):167-73.
WYBÓR ANALGEZJI POOPERACYJNEJ
Opioidy centralnie • (podpajęczynówkowo & zewnątrzoponowo)
Analgezja multimodalna
Analgezja regionalna
OPIOIDY PODPAJĘCZYNÓWKOWO
• Morfina
• Fentanyl
• Sufentanyl
• Buprenorfina, Meperidina, Diamorfina
OPIOIDY PODPAJĘCZYNÓWKOWO
Opioid Dawka podpaj ęczynówkowa
Czas analgezji[godziny]
Morfina 0,1-0,2 mg 18-24Morfina 0,1-0,2 mg 18-24
Fentanyl 20-30 mcg 3-4
Sufentanyl 2,5-5 mcg 3-4
Palmer, CM, et al. Anesthesiology 90:437-44. 1999Palmer, CM, Tech in Reg Anesth & Pain Mgmt 7(4):213-21. 2003
Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E: The 2014 guidelines for post-operative pain management.Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 221–244
DAWKA MORFINY
Palmer, CM, et al. Anesthesiology 90:437-44. 1999Palmer, CM, Tech in Reg Anesth & Pain Mgmt 7(4):213-21. 2003
DAWKA MORFINY
KLONIDYNA PODPAJĘCZYNÓWKOWO Centralnie działający agonista alfa,
Zmniejsza zużycie opioidów
zmniejsza drżenie.
Skutki uboczne:
• 50 i 100 mcg morfiny
• + 75 mcg Konidyny
• WYNIKI
• 50 mcg jest optymalnym Skutki uboczne:
• niedociśnienie, sedacja, bradykardia, wydłużenie blokady motorycznej
Eisenach JC, De Kock M, Klimscha W (1996) alpha(2)-adrenergic agonists for regional anesthesia. A clinical review of clonidine (1984-1995). Anesthesiology 85: 655-674.
optymalnym rozwiązaniem w terapii
• Rezygnacja z Klonidyny
Carvalho FA, Tenório SB, Shiohara FT, Maia LR, Mota ARandomized study of postcesarean analgesia with intrathecal morphine alone or combined with clonidine. J Clin Anesth. 2016 Sep;33:395-402
OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO
Opioid Dawka zewnątrzoponowa
Czas analgezji[godziny]
Morfina 2,5-4 mg 18-24 „złoty standard”
Fentanyl 50-100 mcg 3-4 Analgezjaśródoperacyjnaśródoperacyjna
Sufentanyl 10-20 mcg 3-4 Analgezja śródoperacyjna
Palmer, CM, et al. Anesthesiology 90:437-44. 1999Palmer, CM, Tech in Reg Anesth & Pain Mgmt 7(4):213-21. 2003
Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E: The 2014 guidelines for post-operative pain management.Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 221–244
• Nudności i wymioty < 10%
• Depresja oddychania < 0.25%
Palmer, CM, et al. Anesth Analg 90:887-91. 2000
MORFINA – BLOKADY CENTRALNE
MORFINA ZEWNĄTRZOPONOWO
ZEWNĄTRZOPONOWA ANALGEZJA MULTIMODALNA
Bupiwakaina 0,1-0,125% + adrenalina 2mcg/ml
Ropiwacaina 0,1 – 0,2 % + adrenalina 2mcg/ml
Fentanyl bolus 50-100mcg + 2-5mcg/ml
Sufentanyl bolus 20-30mcg + 0,5-2mcg/ml
Morfina bolus 3-4 mg + 0,05mg/ml
Dawka wst ępna 5ml co 10 min
Przepływ 3-8ml/godz.
Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E: The 2014 guidelines for post-operative pain management.Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 221–244
LEWOBUPIWAKAINA I FENTANYL
Chen SY, Liu FL, Cherng YG, Fan SZ, Leighton BL, Chang HC, Chen LKPatient-controlled epidural levobupivacaine with or without fentanyl for post-cesarean section pain relief. Biomed Res Int. 2014;2014:965152.
ŚWIĄD
• Prawie zawsze
• Zwykle łagodny
• Częściej po opioidach do pp niż do z-o• Częściej po opioidach do pp niż do z-o
• Zapobieganie i leczenie
• Minimalizacja dawki opioidu
• Dodatek analgetyku lokalnego do pp
• Nalbufina 2,5-5 mg
DEPRESJA ODDECHOWA – CIĘCIE CESARSKIE
BLOKADY CENTRALNE
5036 pacjentek – badanie jednoo środkowe
Depresja oddechowa
• Nie wszystkie zdarzenia są rejestrowane• Przedział Ufności 95%
• 1:1429; • 0,07%; • 0,07%;
Crowgey TR, Dominguez JE, Peterson-Layne C, Allen TK, Muir HA, Habib AS.A retrospective assessment of the incidence of respiratory depression after neuraxial morphine administration for postcesarean delivery analgesia. AnesthAnalg. 2013 Dec;117(6):1368-70
ANALGEZJA MULTIMODALNA
• Działanie addytywne różnych środków
• Różne punkty uchwytu zastosowanych preparatów
• Wpływ na: transdukcję, przewodzenie, modulację i percepcję• Wpływ na: transdukcję, przewodzenie, modulację i percepcję
• Ograniczenie objawów niepożądanych
• Redukcja transferu łożyskowego
DROGI PODANIA LEKÓW
• Nie zaleca si ę domi ęśniowego i podskórnego podawania leków
• Droga doodbytnicza jest małoprecyzyjna
• Doustne podawanie leków jest zalecane
• Dożylny wlew opioidów
• Miareczkowanie• Uzyskanie MSSA
• Kontynuacja• Wlew dożylny – stały przepływ• PCA• NCA
OPIOIDY SYSTEMOWO
PCA
• Morfina• Fentanyl• Sufentanyl• Remifentanyl
Doustnie oxycodon – dawka < 90mg/dob ę – minimalny wpływ na noworodka
Tramadol –
• 3 mechanizmy działania• Możliwość podawania parenteralnie i enteralnie
I. Demirel et al. Iran Red Crescent Med J. 2014;16(3):e15506
ANALGEZJA KONWENCJONALNA (I.V.) & PCALepsza kontrola bólu 6,12, 24
Satysfakcja pacjentów wi ększa podczas PCA
Samina Ismail, Gauhar Afshan, Abdul Monem, Aliya AhmedPostoperative Analgesia Following Caesarean Section: Intravenous Patient Controlled Analgesia versus Conventional Continuous Infusion Open Journal of Anesthesiology, 2012, 2, 120-126
ANALGEZJA DOUSTNA WS. PCA
Dieterich M, Müller-Jordan K, Stubert J, Kundt G, Wagner K, Gerber BPain management after cesarean: a randomized controlled trial of oxycodone versus intravenous piritramideArch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):859-65
LEKI NIEOPIOIDOWE & ADIUWANTY
Pracetamol 1g co 6 godzin
NLPZ – bezpieczne podczas karmienia piersią
• Nieselektywne • Ibuprofen 600-800mg co 8 godzin p.o.• Diclofenac• Ketoprofen
• Selektywne COX-2 (celecoxib, parecoxib)• Selektywne COX-2 (celecoxib, parecoxib)
Ketamina
Gabapentyna
Behaeen K et al. Iran Red Crescent Med J. 2014;16(3):e15506Milani, et al.: Low dose ketamine on pain relief and narcotics in cesarean section; Journal of Basic and Clinical Reproductive Sciences · July -December 2014 · Vol 3 · Issue 2
Lavoie, et al. Clin Perinatol 40:443-55. 2013Flood & Aleshi. Chapter 27, Chestnut’s Obstetric Anesthesia. 5th Ed. 2013
Fong WP, Yang LC, Wu JI, Chen HS, Tan PH (2008) Does celecoxib have pre-emptive analgesic effect after Caesarean section surgery? Br J Anaesth100: 861-862.
Wong JO, Tan TD, Cheu NW, Wang YR, Liao CH, et al. (2010) Comparison of the efficacy of parecoxib versus ketorolac combined with morphine on patient-controlled analgesia for post-cesarean delivery pain management. Acta Anaesthesiol Taiwan 48: 174-177.
I. Demirel et al. Iran Red Crescent Med J. 2014;16(3)
ANALGEZJA MULTIMODALNA
Diklofenak, tramadol i kombinacje diklofenak paracetamol dają zadawalającą analgezję pooperacyjną
Połączenie diklofenak + tramadol było bardziej skuteczne, ale wiąże się z większą częstością występowania nudności pooperacyjnych
Mitra S, Khandelwal P, Sehgal ADiclofenac-tramadol vs. diclofenac-acetaminophen combinations for pain relief after caesarean section.Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul;56(6):706-11
OBWODOWE BLOKADY NERWOWEANALGEZJA POOPERACYJNA
Analgezja multumodalna
+/- regionalna
• TAP Block• Quadratus Lumborum Block• Infiltracja rany
*Tomasz Rosiński, Radosław Chutkowski, Paweł Krzęczko, Edyta Wiklińska, Karolina Nędzi, Małgorzata Malec-MilewskaWpływ obustronnej poprzecznej blokady ściany brzucha po cięciu cesarskim w znieczuleniu podpajęczynówkowym na natężenie bólu pooperacyjnego i zapotrzebowanie na morfinę podawaną podskórnie w analgezji pooperacyjnej. Doświadczenia własnePostępy Nauk Medycznych 5/2014, s. 308-312
Blanco R, Ansari T, Riad W, Shetty N Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Pain After CesareanDelivery: A Randomized Controlled Trial. Reg Anesth Pain Med. 2016 Nov/Dec;41(6):757-762
Singh S, Dhir S, Marmai K, Rehou S, Silva M, Bradbury C Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks for post-cesarean deliveryanalgesia: a double-blind, dose-comparison, placebo-controlled randomized trial Int J Obstet Anesth. 2013 Jul;22(3):188-93.
Anthony Akinloye BamigboyeI; George Justus HofmeyCaesarean section wound infiltration with local anaesthetic for postoperative pain relief - any benefit? SAMJ, S. Afr. med. j. vol.100 n.5 Cape Town May. 2010
Liu 1995, Jørgensen 2000, Groeben 2006, Liu 2007, McDonnell2007, Burns 2008, Clemente 2008,Nakayoshi 2008, Pratt 2008, Jensen 2009, Königsrainer 2009, Børglum 2011, Kadam 2011, Niraj 2011, Petersen 2011.
UNERWIENIE BOCZNEJ ŚCIANY JAMY BRZUSZNEJ
Gałąź tylna
Gałąź przedniaN międzyżebrowy
Gałąź skórna boczna
Gałąź skórna przednia
Rycina Prof. P. Hebbard
Mishriky BM, George RB, Habib AS: Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 2012 Aug; 59(8): 766-778.
TAP
McDonnell et al. Anesth Analg 106:186-9. 2008
Rupasinghe MN, Osborne SC, Hemmad AR, Doyle (2013) Determining Morphine Requirement Post Cesarean Section with and without TAPBlock- A Retrospective Chart review. Int J Clin Anesthesiol 1(2): 1012
TAP
Singh S, Dhir S, Marmai K, Rehou S, Silva M, Bradbury C Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks for post-cesarean deliveryanalgesia: a double-blind, dose-comparison, placebo-controlled randomized trial Int J Obstet Anesth. 2013 Jul;22(3):188-93.
TAP
Uma Srivastava, Shilpi Verma, Tapas Kumar Singh, Amrita Gupta, Avanish Saxsena,1 Keshav Dev Jagar, and Mihir Gupta Efficacy of trans abdominisplane block for post cesarean delivery analgesia: A double-blind, randomized trialSaudi J Anaesth. 2015 Jul-Sep; 9(3): 298–302
SUFENTANYL & TAPTAP
2x 20ml 0,25Bupivacainy
Grupa badana
10mcg Sulentanyl = 2ml
Wyniki
Podobne wartości NRS
Konsumpcja morfiny
Grupa Badana (37.2 ±10mcg Sulentanyl = 2ml
Grupa kontrolna
Placebo = 2ml 0,9NaCl
Grupa Badana (37.2 ±16.1 mg)
Grupa kontrolna (52.8 ±16.7 mg
Eslamian L, Kabiri-Nasab M, Agha-Husseini M, Azimaraghi O, Barzin G, Movafegh A. Adding Sufentanil to TAP Block Hyperbaric BupivacaineDecreases Post-Cesarean Delivery Morphine Consumption Acta Med Iran. 2016 Mar;54(3):185-90
L. Eslamian, et al.Acta Medica Iranica, Vol. 54, No. 3 (2016)
ZNIECZULENIE MIĘDZYPOWIĘZIOWE
ZNIECZULENIE MIĘDZYPOWIĘZIOWE
ZNIECZULENIE MIĘDZYPOWIĘZIOWEQuadratusLumborum Block
TransversusAbdominis PlaneBlocks
Blanco R, Ansari T, Riad W, Shetty N Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Pain After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial. Reg Anesth Pain Med. 2016 Nov/Dec;41(6):757-762
Quadratus lumborum > TAP
METODY WSPOMAGAJĄCE
Aromaterapia
Akupunktura
Masaż
Wstępne• NRS• Objawy
niepożądane (niepokój, świąd
Muzykoterapia
TENS
(niepokój, świąd bol pleców,
Odległe (długo ść hospitalizacji, integracja z dzieckiem, ból przetwwały)
Zimpel SA, Torloni MR, Porfirio G, da Silva EMK.Complementary and alternative therapies for post-caesarean pain.Cochrane Database of SystematicReviews 2014, Issue 7
PRZETRWAŁY BÓL POOPERACYJNY PO CIĘCIU CESARSKIM
443 pacjentów
Często ść bólu 2,2-20,3%• G1- 20%, G2-13%, G3-7,1, G4-2,2%, G5-20,3%
Zależność pomi ędzy nat ężeniem bólu pooperacyjnego a cz ęsto ścią wyst ępowania bólu przetrwałego
Często ść wyst ępowania bólu przewlekłego maleje wraz ze:• zwiększaniem dawki miejscowych środków znieczulających• zwiększaniem dawki miejscowych środków znieczulających• stosowaniem leków przeciwzapalnych
CANÇADO, OMAIS, ASHMAWI ET AL. CHRONIC PAIN AFTER CESAREAN SECTION. INFLUENCE OF ANESTHETIC/SURGICAL TECHNIQUE AND POSTOPERATIVE ANALGESIA Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 6, November-December, 2012
PREDYKCJA
Ilościowe badania sensoryczne QST –(Quantitative sensory testing)
• Bodziec mechaniczny
W 54% przewidywanie bólu szczególnie po ci ęciu cesarskim
Przetrwałego bólu • Bodziec mechaniczny• Bodzie termiczny
Testy genetyczne
Przetrwałego bólu pooperacyjnego
Allegri M, De Gregori M, Niebel T, Minella C, Tinelli C, Govoni S, Regazzi M, Braschi APharmacogenetics and postoperative pain: a new approach to improve acute pain management. Minerva Anestesiol. 2010 Nov;76(11):937-44
Buhagiar, et al.: Predictors of pain and analgesic consumptionJournal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology | April-June 2011 | Vol 27 | Issue 2
PROGNOZOWANIE BÓLU
Duża zmienno ść osobnicza
Metody stymulacji elektrycznej elektrycznej
Metody genetyczne
Buhagiar, et al.: Predictors of pain and analgesic consumptionJournal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology | April-June 2011 | Vol 27 | Issue 2
Allegri M, De Gregori M, Niebel T, Minella C, Tinelli C, Govoni S, Regazzi M, Braschi APharmacogenetics and postoperative pain: a new approach to improve acute pain management. Minerva Anestesiol. 2010 Nov;76(11):937-44
PODSUMOWANIE
• Podawanie opiodów w okolicę rdzenia kręgowego jest optymalną metodą uśmierzania bólu.
• Analgezja multimodalna z wykorzystaniem technik regionalnych jest bezpieczną oraz skuteczniejszą metodą od złożonej farmakoterapii.
• Ma korzystny wpływ na wczesną pooperacyjną rehabilitację i umożliwia może redukcję działań niepożądanych występujących po i umożliwia może redukcję działań niepożądanych występujących po lekach opioidowych u matki oraz ma wpływ minimalny na dziecko.
• Proponowany schemat analgezji multimodalnej jest godny polecenia, dla pacjentek po wnikliwej ocenie okołoporodowej.
• Metoda wymaga dalszych badań w celu przeprowadzenia jej wnikliwej analizy i obliczenia rzeczywistych kosztów.
• Nadal istnieje konieczność prowadzenia poszukiwań skutecznych i bezpiecznych metod leczenia bólu ostrego.
POMYSŁ NA ŁAGODZENIE BÓLU PO CIĘCIU CESARSKIM
• Czy mo żna poda ć opioidy +/- analgetyk – blokada centralna?
• zewnątrzoponowo• podpajęczynówkowo
• Czy mo żna zastosowa ć analgezj ę prewencyjn ą?
• Można zastosowa ć obwodow ą blokad ę nerwow ą?• Można zastosowa ć obwodow ą blokad ę nerwow ą?
• Znieczulenie miedzypowięziowe• Infiltracja rany
• Analgezja multimodalna
• Opioid dożylnie • Lek nieopiodowy (p.o. lub i.v.)• NLPZ (p.o. lub i.v)