Post on 15-Jan-2017
Masarykova univerzita
Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA
PO TRAUMATICKÉM POSTIŢENÍ PÁTEŘE
Bakalářská práce v oboru Fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce: Autor: Radim Ţídek
Mgr. Kristýna Savvinová Obor: Fyzioterapie
Brno, březen 2015
Jméno a příjmení autora: Radim Ţídek
Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacienta po traumatickém
postiţení páteře
Title of bachelor’s thesis: Medical and rehabilitation program and process after a traumatic
spinal spinal injury
Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kristýna Savvinová
Rok obhajoby bakalářské práce: 2015
Souhrn: Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacienta po traumatickém postiţení
páteře je bakalářská práce sloţená z teoretické a praktické části. Teoretická část shrnuje
znalosti z oblasti anatomie a obecné traumatologie, dále pojednává o technikách léčebné
rehabilitace a fyzioterapie vyuţitelné u pacienta s touto diagnózou. Praktická část je zaměřena
na průběh rehabilitace u pacienta po traumatickém postiţení páteře a míchy.
Abstract: Medical and rehabilitation program and process after a traumatic spinal injury
is a bachelor thesis that contains theoretical and practical part. Theoretical part consists
of knowledge of anatomy and general traumatology, it also deals with techniques of medical
rehabilitation and physiotherapy suitable for a patient who suffers from the traumatic spinal
injury. Practical part focuses on rehabilitation process of a person with such an injury.
Klíčová slova: páteř, trauma, rehabilitace
Keywords: spine, trauma, rehabilitation
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením
Mgr. Kristýny Savvinové a uvedl v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné
zdroje.
V Brně dne …............. …………………………...
podpis autora
Tento prostor bych rád vyuţil k poděkování. Prvně chci poděkovat Mgr. Kristýně
Savvinové, vedoucí této bakalářské práce, a to za odbornou pomoc, rady a připomínky,
za milost a laskavost, díky níţ se psalo de facto samo. Dále bych chtěl poděkovat svému
pacientovi T.S., za ochotnou spolupráci, za pozitivní energii, kterou vţdy přinášel s sebou
na terapie, za poctivou práci, kterou na sobě odváděl, a za lehkost, s jakou zvládal nést své
ţivotní břímě. V neposlední řadě velice děkuji svým nejbliţším za jejich podporu během
studia a také při psaní této práce.
Obsah
1. PŘEHLED TEORETICKÝCH ZNALOSTÍ ..................................................................... 7
1.1 OBECNÁ ČÁST ............................................................................................................... 7
1.1.1 Definice onemocnění ................................................................................................. 7 1.1.2 Incidence a etiologie .................................................................................................. 7
1.1.3 Anatomie páteře ......................................................................................................... 7 1.1.3.1 Obratle (vertebrae) .............................................................................................. 8
1.1.3.2 Páteřní spoje (juncturae columnae vertebralis) ................................................. 11 1.1.3.3 Svalový aparát ................................................................................................... 13
1.1.3.4 Pohyblivost páteře ............................................................................................. 14 1.1.4 Anatomie míchy ....................................................................................................... 15 1.1.5 Obecná traumatologie .............................................................................................. 19
1.1.5.1 Úraz a polytrauma ............................................................................................. 19 1.1.5.2 Dělení úrazů ...................................................................................................... 19
1.1.5.3 Zlomeniny ......................................................................................................... 19 1.1.5.3.1 Dělení zlomenin .......................................................................................... 19
1.1.5.3.2 Klasifikace zlomenin .................................................................................. 21 1.1.5.3.3 Léčba zlomenin ........................................................................................... 21
1.1.5.3.4 Hojení zlomenin ......................................................................................... 22 1.1.6 Speciální traumatologie ........................................................................................... 22
1.1.6.1 Poranění páteře .................................................................................................. 23 1.1.6.2 Stabilita páteře ................................................................................................... 23
1.1.6.3 Klasifikace poranění páteře (z hlediska zlomenin) ........................................... 23 1.1.6.3.1 Poranění krční páteře .................................................................................. 24
1.1.6.3.2 Whiplash poranění ...................................................................................... 24 1.1.6.3.3 Poranění hrudní a bederní páteře ................................................................ 26
1.1.6.4 Poranění míchy .................................................................................................. 26 1.1.6.4.1 Druhy poranění míchy ................................................................................ 26
1.1.6.4.2 Horizontální míšní topika ........................................................................... 27 1.1.6.4.3 Vertikální míšní topika ............................................................................... 29
1.1.6.5 Patofyziologické a funkční změny po míšním traumatu ................................... 30 1.1.6.5.1 Motorická dysfunkce .................................................................................. 30
1.1.6.5.2 Spasticita ..................................................................................................... 31 1.1.6.5.3 Senzitivní dysfunkce ................................................................................... 32 1.1.6.5.4 Autonomní dysfunkce ................................................................................. 33
1.1.6.6 Komplikace poranění míchy ............................................................................. 34 1.1.6.7 Diagnostika poranění páteře a míchy ................................................................ 36
1.1.6.7.1 Speciální vyšetření ...................................................................................... 36 1.1.6.8 Terapie poranění míchy a páteře ....................................................................... 37
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST ......................................................................................................... 40 1.2.1. Komplexní rehabilitace ........................................................................................... 40
1.2.2 Léčebná rehabilitace u traumatických poranění míchy............................................ 41 1.2.2.1 Základní prostředky léčebné rehabilitace .......................................................... 42
1.2.2.2 Speciální metodiky ............................................................................................ 46 1.2.2.3 Fyzikální terapie ................................................................................................ 49
1.2.2.4 Přístrojová terapie ............................................................................................. 51 1.2.2.5 Protetické a kompenzační pomůcky .................................................................. 51
1.2.2.6 Ergoterapie ........................................................................................................ 52 1.2.2.7 Sociální a psychologická rehabilitace ............................................................... 53
1.2.2.8 Organizace spinálního programu v ČR ............................................................. 55 1.2.2.9 Plán ucelené rehabilitace ................................................................................... 55
2. KAZUISTIKA .................................................................................................................... 57
2.1. Údaje základní ............................................................................................................... 57
2.2 Popis vyšetření autorem .................................................................................................. 57 2.2.1 Anamnéza ................................................................................................................ 57
2.2.2 Diagnózy při přijetí .................................................................................................. 59 2.2.3 Ordinace rehabilitační léčby .................................................................................... 59
2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ............................................................ 60
2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor ................................................................................. 60 2.3.2 Průběh rehabilitace ................................................................................................... 66
2.3.3 Výstupní kineziologický rozbor ............................................................................... 69 2.3.4 Závěrečné zhodnocení ............................................................................................. 75
2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán ....................................................................................... 75
2.5 Závěr ............................................................................................................................... 76
3. ZDROJE .............................................................................................................................. 77
4. PŘÍLOHY ........................................................................................................................... 81
Zkratky
ADL aktivity všedního dne (activities of daily living)
ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení
CMP cévní mozková příhoda
DKK dolní končetiny
FN fakultní nemocnice
HKK horní končetiny
HSS hluboký stabilizační systém
JIP jednotka intenzivní péče
lig. ligamentum (latinsky vaz)
LTV léčebná tělesná výchova
m. musculus (latinsky sval)
mm. musculi (latinsky svaly)
OSVČ osoba samostatně výdělečně činná
PIR postizometrická relaxace
RÚ rehabilitační ústav
TUG timed up and go (chůzový test)
UZ ultrazvuk
WHO světová zdravotnická organizace (World health organization)
TP průkaz tělesně postiţený (1.stupeň mimořádných výhod)
ZTP průkaz zdravotně tělesné postiţený (2.stupeň mimořádných výhod)
ZTP/P průkaz zdravotně tělesně postiţený/průvodce (3.stupeň mimořádných výhod)
Poznámka: Seznam neobsahuje zkratky a symboly všeobecně známé nebo pouze ojediněle
v textu s vysvětlením pouţívané.
7
1. PŘEHLED TEORETICKÝCH ZNALOSTÍ
1.1 OBECNÁ ČÁST
Poranění páteře je problematika, která rozhodně zasluhuje naši pozornost,
jelikoţ svým rozsahem můţe trvale ovlivnit veškeré sloţky ţivota člověka. Péče o pacienty
po traumatu páteře se neustále zkvalitňuje a ve většině případů jsou eliminovány nejhorší
následky, avšak někdy jsou následky traumatu stále nedozírné. Vyuţíváme proto tedy všech
moţných prostředků, abychom těmto situacím předešli. Mezi nimi svou nezastupitelnou roli
hraje právě také rehabilitace.
1.1.1 Definice onemocnění
Trauma je definováno jako tělesné poškození, jenţ vzniká nezávisle na vůli
postiţeného, v důsledku násilného a náhlého působení zevních sil. V případě polytraumatu
je poraněno současně více tělesných systémů, přičemţ minimálně jedno z poranění
je bezprostředně ţivot ohroţující. Při poranění páteře můţe dojít k poškození na úrovni
vazivových struktur, meziobratlových plotének a obratlů, dále také na úrovni míchy a míšních
nervů (Pokorný, 2002).
1.1.2 Incidence a etiologie
Dle Kočiše a Wendscheho je odhadováno 85 případů poranění páteře za rok
na 100 000 obyvatel celosvětově. Ze dvou třetin případů jsou postiţeni muţi ve věku 30-40
let. Nejčastějším místem poranění je thorakolumbální přechod. Neurologické postiţení
spojené s traumatem hrudní a bederní páteře je zaznamenáno zhruba ve třetině případů.
Nejčastější příčinou jsou autohavárie (ve více neţ 50%), na další místa se řadí pády z výšek,
sportovní aktivity a zavalení (Kočiš - Wendsche, 2012).
1.1.3 Anatomie páteře
Páteř (columna vertebralis) je osovou kostrou trupu. Její funkce je statická (drţí oporu
celého těla), dynamická (podílí se na lokomoci) a ochranná (ochrana míchy hřbetní - medulla
spinalis a míšních nervů-nervi spinales). Je sloţená z obratlů (vertebrae), a to ze 7 krčních
8
(vertebrae cervicales), 12 hrudních (vertebrae thoracicae), 5 bederních (vertebrae lumbales),
5 kříţových (vertebrae sacrales), srůstající v kost kříţovou – os sacrum, a ze 4-5 obratlů
kostrčních (vertebrae coccygeae), srůstající v kost kostrční – os coccygis. Celkový počet
obratlů je tedy 33-34. V sagitální rovině je páteř dvojitě esovitě zakřivena, směrem ventrálním
je to krční lordosa (vrchol C4-C5) a bederní lordosa (vrchol L3-L4), směrem dorzálním
je to hrudní kyfosa (vrchol Th6-Th7) a sakrální kyfosa. K páteři se v jejím průběhu připojují
pletence končetin, kraniálně na páteř nasedá lebka (Druga-Grim, 2001; Čihák, 2004).
1.1.3.1 Obratle (vertebrae)
Obratel má tři hlavní sloţky, tělo, oblouk a výběţky.
Tělo obratle (corpus vertebrae) je nosnou částí obratle. Jedná se o krátkou kost,
tvořenou spongiosou. Mezi jednotlivými obratli se nachází meziobratlová destička (discus
intervertebralis) (Čihák, 2004).
Oblouk obratle (arcus vertebrae) je napojen dorzálně na obratlové tělo. Mezi těmito
strukturami vzniká prostor – foramen vertebrale. Foramina vertebralia všech obratlů společně
tvoří souvislý kanál nazývající se canalis vertebralis, kterým prochází mícha a její obaly.
Oblouk obratle tvoří lamina arcus vertebrae a pediculus arcus vertebrae, párová patka
připojující oblouk k tělu. Za pedikly jsou patrné zářezy – incisura vertebralis superior
et inferior, jenţ se spolupodílejí na otvorech zvané foramina intervertebralia, kudy odstupují
z páteřního kanálu míšní nervy (Čihák, 2004).
Obratlové výběžky (processus vertebrales) jsou srostlé s obratlovým obloukem
a slouţí k uchycení svalů a vazů. Rozlišujeme několik druhů výběţků:
Kloubní výběžky (processus articulares) – jsou párové, připojují se těsně za pedikly,
za oběma incisurami vertebralis. Kraniálně směřují processus articulares superiores,
umoţňující kloubní spojení s předchozím vyšším obratlem, kaudálně směřují processus
articulares inferiores, jeţ se spojují s processus articulares superiores následujícího obratle.
V místě spojení se nachází kloubní plošky, facies articulares.
Příčné výběžky (processus transversi) – jsou párové, směřují zevně.
Výběžek trnový (processus spinosus) – nepárový výběţek, směřuje dorzálně.
Takto je popisován obecný tvar obratle. Obratle jednotlivých úseků páteře se liší
v detailech (Čihák, 2004).
9
Krční obratle (vertebrae cervicales)
Krčních obratlů je celkem 7. Typická jsou nízká těla, prosedlá kraniokaudálně,
transversálně široká a v předozadním směru krátká. Výjimkou je obratel C1 (atlas), který tělo
nemá. Plochy těl jsou oválného aţ ledvinovitého tvaru, lemované útvarem zvaným uncus
corporis, coţ je sagitální vyvýšená hrana. Foramen vertebrale je trojúhelníkové.
Trnové výběţky jsou krátké a terminálně rozdvojené, aţ na C1, nemající trnový výběţek, a C7,
který je dlouhý a dobře palpovatelný. Díky tomu je nazýván jako vertebra prominens a slouţí
jako orientační bod na páteři. Příčné výběţky jsou zakončeny dvěma hrbolky - tuberculum
anterius, odpovídající zakrnělému ţebru, a tuberculum posterius, odpovídající terminální části
původního příčného výběţku. Mezi oběma hrbolky vede sulcus nervi spinalis, pro výstup
míšních nervů, a foramen processus transversi, kudy prochází vasa vertebralis.
Kloubní plošky na kloubních výběţcích jsou sklopené kaudálně a dorzálně (Čihák, 2004).
Od uvedeného obecného schématu se svojí stavbou liší první a druhý krční obratel.
Atlas, nosiš, C1. Jak jiţ dříve bylo uvedeno, tento obratel nemá tělo, místo těla
je přítomný kostěný oblouk, arcus anterior. Z tohoto oblouku uprostřed ventrálně vystupuje
tuberculum anterius. Obratlový oblouk zastupuje arcus posterior, z jehoţ středu dorzálně
vystupuje tuberculum posterius. Oblouky prvního krčního obratle jsou spojeny pomocí
massae laterales. Z nich vybíhají laterálně příčné výběţky s foramina transversaria.
Na kraniální straně massae laterales se nachází facies articulares superiores,
slouţící pro skloubení s týlní kostí. Na kaudální straně massae laterales nalezneme facies
articulares inferiores spojující C1 s C2. Ke spojení mezi těmito dvěma obratli také slouţí fovea
dentis, coţ je kloubní jamka uprostřed arcus anterior C1 (na niţ naléhá dens axis C2). Na horní
ploše arcus posterior je oboustranně sulcus arteriae vertebralis, ţlábek pro stejnojmennou
tepnu (Páč, 1997; Čihák, 2004).
Axis, čepovec, C2. Z ventrální strany těla vybíhá dens axis, kuţelovitě zakončen apex
dentis, na kterém se ventrálně nachází facies articularis anterior pro skloubení s fovea dentis
atlantis, a dorzálně facies articularis posterior, spojené s ligamentum transversum atlantis.
(Páč, 1997; Čihák, 2004).
Hrudní obratle (vertebrae thoracicae)
Celkový počet hrudních obratlů je 12. Jejich těla jsou předozadně hluboká a vysoká,
od Th1 jejich výška postupně přibývá. Foramen vertebrale je kulaté. Processus transversi jsou
silná a dlouhá, směřující dorsolaterálně. Processus spinosi jsou dlouhá (Th4 - Th8 nejdelší),
od prvního hrudního obratle po sedmý se sklánějí více kaudálním směrem a svým postavením
10
připomínají tašky na střeše, poté po dvanáctý hrudní obratel se postupně rovnají a zvyšují se.
Charakteristický je sklon kloubních plošek blíţící se rovině frontální. Od ostatních obratlů
se hrudní obratle také liší přítomností foveae costales, plochy spojující obratle s ţebry (Čihák,
2004).
Bederní obratle (vertebrae lumbales)
Bederních obratlů je 5 a jsou to největší obratle. Tělo je vysoké s ledvinovitým tvarem
terminální plochy, u L5 ventrálně vyšší neţ dorzálně, nazývané jako promontorium.
Foramen vertebrale je trojhranné. U bederních obratlů můţeme nalézt processus costarii,
coţ jsou rudimentální zbytky ţeber. Lze říci, ţe nahrazují processus transversi. Ty zanikly
a zbyly po nich kraniálně processus mamillaris a kaudalně processus accessorius.
Kloubní plochy jsou orientovány vodorovně, divergují dorzálně, blíţí se sagitální rovině
(Čihák, 2004).
Kost křížová (os sacrum)
Tato kost vzniká srůstem pěti sakrálních obratlů. Podílí se na stavbě páteře a také
na funkci pletenců dolních končetin. Kraniálně je široká, směrem kaudálním je patrné
zuţování. Dorzální konvexní plocha se nazývá facies dorsalis, ventrální konkávní plocha
se nazývá facies pelvina. Zde lineae transversae představuje hranici srostlých obratlů.
Z obou stran je lemována čtyřmi páry otvorů, foramina sacralia pelvina, odpovídající
intervertebrálním otvorům mezi presakrálními obratli. Čtyři páry se nacházejí i dorzálně -
foramina sacralia dorsalia. Páteřní kanál je prezentován v kosti kříţové strukturou canalis
sacralis, zakončený otvorem hiatus sacralis, jenţ lemují cornua sacralia. Na dorzální straně
kříţové kosti jsou horizontální hrany nepravidelného tvaru. Srostlé trnové výběţky odpovídají
crista sacralis mediana, párová crista sacralis intermedia jsou srostlé výběţky kloubní, crista
sacralis lateralis jsou srostlé příčné výběţky a tato hrana je taktéţ párová. Kraniální plocha
os sacrum, na kterou nasedá skrze discus intervertebralis obratel L5, se nazývá basis ossis
sacri. Pro spojení s tímto obratlem jsou také přítomny processus articulares superiores,
orientované na oblouku prvního sakrálního obratle. Terminální plocha těla S5 se nazývá apex
ossis sacri (Druga-Grim, 2001; Čihák 2004).
11
Kost kostrční (os coccygis)
Vzniká spojením čtyř aţ pěti kostrčních obratlů. Jejich oblouky vymizely,
zbytky oblouku a kloubních výběţků Co1 vyčnívají kraniálně a nazývají se cornua coccygea.
Slouţí k doplnění okraje hiatus sacralis v pokračování cornua sacralia (Čihák, 2004).
Obr. 1 Ventrální, laterální a dorzální pohled na páteř, os sacrum a os coccyx.
(About cancer [online]. [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:
http://www.aboutcancer.com/spinal_anatomy_nett_1.gif)
1.1.3.2 Páteřní spoje (juncturae columnae vertebralis)
Jednotlivé segmenty páteře jsou odlišně spojeny. V rámci páteře jako celku, můţeme
rozeznat všechny známé typy spojů. Jmenovitě tedy synchondrosy (chrupavčitá spojení,
pohyblivá a nepohyblivá), syndesmosy (ligamentózní spoje), synostosy (kostní spojení,
12
prezentováno spojením os sacrum a os coccygis) a kloubní spojení (skrze kloubní plochy
jednotlivých obratlů) (Druga-Grim, 2001).
Synchondrosy
Meziobratlové ploténky (disci intervertebrales)
Meziobratlové ploténky představují pohyblivé synchondrosy a spojují sousední
obratle. V důsledku toho je jejich tvar shodný s terminálními plochami obratlů. Celkový počet
plotének je 23, první ploténka se nachází mezi C2 a C3 a poslední ploténku nalezneme mezi
L5 a S1. Kdybychom vyskládali všechny ploténky na sebe, společná výška by odpovídala
1/5 aţ 1/4 celé délky páteře. Kaţdá z plotének má okrajovou vrstvu hyalinní chrupavky,
jenţ srůstá s kostí těl obratlů. Vlastní ploténka je tvořena dvěma strukturami – anulus fibrosus
a nucleus pulposus. Anulus fibrosus je vnější prstenec vazivové chrupavky a fibrózního
vaziva. Nucleus pulposus je jádro řídkého vodnatého charakteru. Tento kulovitý útvar
obsahuje nestlačitelnou tekutinu a díky tomu vytváří bod, kolem kterého se sousední obratle
při vzájemných pohybech naklánějí. Při těchto pohybech je anulus fibrosus stlačován
na straně jedné a na straně druhé namáhán v tahu, přičemţ se nucleus pulposus posunuje
ke straně natahované (Druga-Grim, 2001; Čihák, 2004).
Syndesmosy
Vazy (ligamenta)
Ligamentózní spoje rozdělujeme dle jejich délky, na vazy dlouhé a krátké.
Dlouhé vazy spojují prakticky celou páteř longitudinálně, vazy krátké spojují výběţky
a oblouky sousedních obratlů.
Dlouhé vazy páteře
Atlas aţ os sacrum spojuje ligamentum longitudinale anterius, pojící se z ventrální
strany k obratlovým tělům, v rámci C1 se pojí na oblouk atlasu. Pokračováním tohoto vazu
je ligamentum sacrococcygeum anterius, upínající se aţ na os coccygis. Páteřním kanálem,
a tedy z dorzální strany obratlových těl, probíhá ligamentum longitudinale posterius.
Ligamentum sacrococcygeum posterius navazuje na ligamentum longitudinale posterius
a upíná se aţ na dorzální stranu těl obratlů kostrčních. Zatímco ligamentum longitudinale
anterius pevněji lne k tělům obratlů, ligamentum longitudinale posterius pevněji lne
k intervertebrálním diskům. Mezi dlouhé vazy páteře se ještě řadí ligamentum
sacrococcygeum posterius superficiale, jenţ se povrchově táhne od crista sacralis mediana
13
po cornua coccygea. Slouţí k uzávěru hiatus sacralis (Druga-Grim, 2001; Čihák, 2004;
Paulsen-Waschke, 2011).
Krátké vazy páteře
Pruţný spoj oblouků obratlů zajišťují ligamenta flava (ligamenta interarcualia).
Příčné výběţky spojují ligamenta intertransversaria a trnové výběţky spojují ligamenta
interspinalia. U krčních a hrudních obratlů jsou ligamenta interspinalia nejen mezi trny,
sahají více dorzálně a od trnů dolních krčních obratlů se táhnou zesílená k týlní kosti.
Tyto vazy poté nazýváme jako ligamenta suprasinalia, na týlní kost se v prodlouţení táhne
ligamentum nuchae (Druga-Grim, 2001; Čihák 2004; Paulsen-Waschke, 2011).
Kloubní spojení
Articulationes intervertebrales (meziobratlová skloubení)
Articulatio intervertebrale je uskutečňováno díky processus articulares, na kterých
se nachází facies articulares. Tyto kloubní plochy mají různý tvar, odvíjí se to od úseku
páteře. Odlišnost kloubních ploch se podílí na faktoru ovlivňující pohybový rozsah (Čihák,
2004).
Kraniovertebrální spojení
Kraniovertebrální spojení je systém, který spojuje kost týlní (os occipitale) a první dva
krční obratle, atlas a axis. Tento systém je prezentován articulatio atlantooccipitalis,
articulatio atlantoaxialis mediana et lateralis. Articulatio atlantooccipitalis je spojení atlasu
a os occipitale, skloubení je párové. Articulatio atlantoaxialis mediana je skloubení
ventrálního oblouku atlasu a dens axis. Toto skloubení je zpevněno několika krátkými vazy –
ligamentum transversum atlantis, které se rozpíná mezi massae laterales a naléhá na dens axis,
čímţ stabilizuje jeho polohu. Doplněním kraniokaudálně orientovanými vazy vzniká útvar
připomínající kříţ, odtud se tento komplex nazývá jako ligamentum cruciforme.
Spojení zpevňují také ligamenta alaria , která připojují dens axis k týlní kosti oboustranně.
Articulatio antlantoaxialis lateralis nazýváme kloubní spojení mezi atlasem a axisem.
Kloubní pouzdro je volné, podporující tak rozsah pohybu (Čihák, 2004).
1.1.3.3 Svalový aparát
Zádové svalstvo můţeme kategorizovat do dvou skupin, svalstvo heterochtonní
a autochtonní.
14
Heterochtonní svalstvo je označení povrchové svalové skupiny.
Společným charakterem je původ z předních částí myotomů a jejich sekundárním přesunem,
související s vývojem hrudníku a horních končetin. Jednotná je také inervace z rami ventrales
spinálních nervů. Svaly heterochtonní dělíme dále do dvou skupin:
spinohumerální skupina – m.trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae,
m. rhomboideus major et minor
spinokostální skupina – m.serratus posterior superior et inferior
(Páč, 1997; Paulsen-Waschke, 2011).
Autochtonní svalstvo odpovídá svalům hluboko uloţeným. Společně jsou inervovány
z rami dorsales nervi spinalium. Zde rozlišujeme několik systémů:
spinotransverzální systém – m.splenius capitis et cervicis
sakrospinální systém (označován také jako m.erector spinae) – m. longissimus
dorsi et cervicis, m. longissimus capitis, m. iliocostalis
spinospinální systém – mm.spinales thoracis et cervicis
transverzospinální systém – m. semispinalis thoracis et cervicis,
m. semispinalis capitis, mm. multifidi
krátké svaly hřbetní – mm. interspinales cervicis, mm. intertransversarii
posteriores cervicis, mm. nuchae profundi (m. rectus capitis posterior minor
et major, m. obliquus capitis superior et inferior)
(Páč, 1997; Paulsen-Waschke, 2011).
1.1.3.4 Pohyblivost páteře
Jednotlivé obratlové spoje neumoţňují velký rozsah pohybu. Sloţením těchto dílčích
pohybů se však utváří pohyb celé páteře, který ve výsledku značně nabývá na rozsahu.
Umoţněné pohyby tedy jsou anteflexe a retroflexe, rozsahově největší v úseku krční páteře,
nejmenší naopak v oblasti hrudní. Dále lateroflexe, umoţněná především krčním a bederním
úsekem páteře, a rotace, která je svým rozsahem největší v úseku krční páteře a to hlavně díky
atlantoaxiálnímu kloubu. Kaudálním směrem se v úsecích rozsah zmenšuje, v bederní oblasti
je rotace značně omezena. Rozsah pohybu se v průběhu lidského ţivota mění, s věkem
se sniţuje. Následující tabulka uvádí orientačně rozsahy pohybů páteře (Druga – Grim, 2001).
15
Tab. 1 Rozsah pohybu úseků páteře (Druga - Grim, 2001).
úsek Anteflexe
(předklon)
Retroflexe
(záklon)
Lateroflexe
(úklon) Rotace
Krční páteř 80°-90° 80°-90° 35°-40° 45°-50°
Hrudní páteř 35°-40° 20°-25° 20°-25° 25°-35°
Bederní páteř 55°-60° 30°-35° 20°-30° 5°
1.1.4 Anatomie míchy
Mícha (medulla spinalis) je nervová tkáň strukturovaná do válcovitého provazce,
situovaná v páteřním kanálu. Její délka se pohybuje v rozmezí 40-50 cm, šířka je přibliţně
10 mm. Medulla spinalis navazuje kaudálně na medulla oblongata (proudlouţená mícha).
Začíná mezi os occipitale a atlasem, dále je začátek specifikován výstupem prvního míšního
nervu a zjevným kříţením pyramidových drah - decussatio pyramidorum. Ukončení míchy
se nazývá conus medullaris a končí na rozhraní obratlů L1 a L2. Pokračováním conus
medullaris směrem kaudálním je filum terminale, coţ je vazivem a neuroglií tvořené vlákno
končící srůstem s periostovou vrstvou S2 (Páč, 2002; Čihák, 2004).
Mícha je chráněna třemi vrstvami. Nejvnitřnější plenou je pia mater spinalis,
jenţ kopíruje strukturu míchy. Prostřední plena se nazývá arachnoidea spinalis. Mezi těmito
dvěma vrstvami se vytváří prostor cavitas subarachnoidea vyplněný liquor cerebrospinalis.
Vnější plena je dura mater spinalis, je tvrdá a tvořena tuhým vazivem (Čihák, 2004).
Intumescentia cervicalis et lumbalis jsou ztluštění v oblasti krční a bederní páteře.
Vznikají jako důsledek namnoţení motorických neuronů pro svalstva končetin horních
i dolních. Povrch míchy je charakteristicky podélně rýhován. Ve střední rovině z ventrální
strany míchy probíhá fissura mediana anterior, z dorzální strany obdobně probíhá sulcus
medianus posterior. Takto je mícha rozdělena na poloviny, levou a pravou. Po obvodu míchy
se dále párově nachází sulcus lateralis anterior et posterior, slouţící k rozdělení míchy na tři
provazce míšní – funiculus ventralis (přední provazec), funiculus lateralis (boční provazec)
a funiculus dorsalis (zadní provazec) (Páč, 2002; Čihák, 2004).
Příčným řezem míchou jsou patrné některé struktury. Canalis centralis je
míšní centrální kanál vyplněný mozkomíšním mokem. V jeho okolí, v charakteristickém
uspořádání připomínající písmeno H, se nachází šedá hmota míšní (substantia grisea).
Úseky tohoto písmene odpovídají míšním rohům. Můţeme rozlišit rohy přední, postranní
a zadní. Projekcí rohů v prostoru vznikají míšní sloupce, taktéţ přední, postranní a zadní.
16
Bílá hmota míšní (substantia alba) pokrývá povrch míchy a nachází se mezi šedými míšními
sloupci. Díky těmto šedým sloupcům a povrchovým strukturám je bílá hmota míšní
separována do tří párových svazků (zmiňováno v předešlém odstavci). Tyto provazce
obsahují také svazky vláken zvané fasciculi proprii, které slouţí k vzájemnému propojení
úseků míchy na různých úrovních (Čihák, 2004).
Sulcus lateralis anterior et posterior slouţí také jako výstup kořenových vláken (fila
radicularia) spinálních nervů. Fila radicularia vystupující ze sulcus lateralis anterior tvoří
přední kořeny míšních nervů, jeţ jsou motorické, ta co vystupují ze sulcus lateralis posterior,
tvoří zadní kořeny míšních nervů a jsou senzitivní. V průběhu se zadní kořeny zduřují
v ganglion spinale, míšní uzlinu. Spojením obou kořenů vzniká míšní nerv. Část míchy,
ze které odstupuje právě jeden pár míšních nervů, označujeme jako míšní segment. Celkový
počet segmentů míchy je 31, z čehoţ vyplývá i počet 31 párů míšních nervů. Z krčního oddílu
páteře odstupuje 8 párů míšních nervů, z hrudního oddílu 12 párů, z bederního oddílu 5 párů
a z kříţového oddílu taktéţ 5 párů. Kostrční oddíl je prezentován jedním segmentem a tím
pádem i jediným párem míšních nervů. Kaţdý z párů odstupuje z meziobratlových otvorů,
první míšní pár z otvoru mezi týlní kostí a atlasem, poslední dva páry odstupují přes hiatus
canalis sacralis (Páč, 2002).
Polohu míšních segmentů určujeme pomocí Chipaultova pravidla, které funguje
dle následujícího schématu. K daným processi spinosi přičteme dané číslo, abychom dostali
odpovídající míšní segment:
pro horní krční oblast +0
pro dolní krční oblast +1
pro horní hrudní oblast +2
pro dolní hrudní oblast +3
trn Th11 odpovídá míšnímu segmentu L5
trn Th12 odpovídá míšním segmentům S1-S5
(Čápová, 2008).
17
Obr. 2 Příčný řez míchou.
(Easy notecards [online]. 2015 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:
http://www.easynotecards.com/notecard_set/33616#&ui-state=dialog)
18
Obr. 3 Inervace lidského těla dle jednotlivých míšních segmentů.
(Kraniocerebrální a míšní traumata [online]. [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide
Web: http://www.neuro.lf1.cuni.cz/vyuka/ucebnice/Stom/3.htm)
19
1.1.5 Obecná traumatologie
Problematiku patologických stavů zapříčiněných úrazem řeší specializovaný obor
chirurgie – traumatologie. Proto je také někdy označovaná jako úrazová chirurgie.
Traumatologie jako taková je tedy naukou o prevenci, patogenezi, diagnostice a terapii
poranění (Maňák, 2005).
1.1.5.1 Úraz a polytrauma
Jako úraz definujeme stav, kdy dojde k tělesnému poškození, vznikající v důsledku
působení náhlých a násilných zevních sil, bez závislosti na vůli postiţeného.
Polytraumatem rozumíme poranění více tělesných regionů či systémů současně, kdy alespoň
jedno z těchto poranění je bezprostředně ţivot ohroţující (Pokorný, 2002).
1.1.5.2 Dělení úrazů
Dle Maňáka (2005) úrazy rozdělujeme na smrtelné úrazy, těţkou újmu na zdraví
a ublíţení na zdraví. Za účelem kategorizace pro statistické účely, a z nich vycházející určitá
opatření, dělí Pokorný (2002) úrazy na dopravní, pracovní, zemědělské a lesnické, domácí,
sportovní a kriminální úrazy.
1.1.5.3 Zlomeniny
Přerušení kontinuity kosti nazýváme zlomenina. Vzniká buďto mechanismem přímým,
kdy v místě působení je linie lomu, nebo mechanismem nepřímým,
přeneseným (Maňák, 2005).
1.1.5.3.1 Dělení zlomenin
Dle mechanismu vzniku
Traumatická zlomenina – hranice pevnosti zdravé kosti je překročena intenzitou násilí
Patologická zlomenina – vzniká působením síly o niţší intenzitě neţ v předcházejícím
případě, avšak pod podmínkou, ţe je přítomný nějaký patologický proces
(kostní cysta, metastázy,...)
20
Únavová zlomenina – není přítomný typický úrazový děj, dochází k opakovanému
podhraničnímu namáhání kosti
(Maňák, 2005).
Dle stupně postižení můţeme dělit zlomeniny na neúplné (fissury, infrakce) a úplné.
Dle postavení úlomků můţeme rozlišit nedislokované zlomeniny, kdy anatomický tvar
kosti zůstává nezměněn, a dislokované zlomeniny, kdy je porušena délka, osa nebo tvar
kosti. K posunu úlomků dochází důsledkem násilí nebo reflexním svalovým stahem.
Můţeme rozlišit tyto typy dislokace:
dislocatio ad longitudinem (do délky)
cum distractione (s prodlouţením)
cum contractione (se zkrácením)
dislocatio ad latus (do šíře)
dislocatio ad axim (k ose)
dislocatio ad peripheriam (rotační odchylka)
(Maňák, 2005).
Dále u zlomenin zjišťujeme, zdali se jedná o zlomeninu jednoduchou (dva úlomky),
nebo zlomeniny tříštivou (více úlomků). Dochází-li u spongiózní kosti i k destrukci vnitřní
trámčiny, hovoříme o tzv. kompresivní zlomenině. Nitrokloubní zlomenina je taková,
kdy zasahuje lomná linie do kloubu. Tato zlomenina je vţdy doprovázená krvácením
do kloubu (hemarthros), je nutná přesná anatomická reponace do 24 hodin. V rámci kloubů
můţeme ještě odlišit zlomeninu luxační, kdy při fraktuře metafýzy dlouhé kosti je přítomna
luxace kloubu (Maňák, 2005).
Dalším důleţitým faktorem, a to především z hlediska léčebného postupu, je dělení
zlomenin na zavřené (fracturae clausae), kdy koţní kryt zůstává v místě léze kosti
neporušený, a otevřené (fracturae apertae), kdy dochází ke kontaminaci kostních fragmentů.
V důsledku toho se vţdy při terapii otevřených zlomenin podávají antibiotika
s profylaktickým účinkem (Višna-Hoch, 2004; Maňák, 2005).
21
1.1.5.3.2 Klasifikace zlomenin
Abychom mohli zlomeniny řadit dle typu, závaţnosti a lokalizace, byla zavedena
klasifikační schémata. Ta také umoţňují poskytnutí statistických údajů. Nejvíce se v současné
době pouţívá systém CCF (zkratka anglického názvu „Comprehensive Classification
of Fractures“). Kód z číslic a písmen slouţí k vyjádření konkrétního typu zlomeniny.
Základní formou je čtyřmístný kód:
1. pozice - zde je číslice udávající postiţenou kost (např.: 1 - humerus, 2 - ulna
a radius, 3-femur, atd.)
2. pozice - číslice specifikuje etáţ poranění (1 – proximální oblast, 2 – diafýza, 3 –
distální konec)
První dvě pozice tedy upřesňují lokalizaci zlomeniny.
3. pozice - písmeno A, B nebo C, jeţ udává u kloubu rozsah postiţení kloubní plochy,
u diafýzy charakter zlomeniny v závislosti na počtu fragmentů
4. pozice – číslice 1-3 pro přesnější specifikaci poranění
(Višna-Hoch, 2004).
Poslední dvě pozice tedy upřesňují typ zlomeniny dle závaţnosti. Nejméně závaţná
zlomenina bude označena A1 a nejzávaţnější C3.
Systém CCF však nepostihuje postiţení měkkých tkání, proto byla zavedena
Tscherneho klasifikace k zhodnocení stavu měkkých tkání.
G0 stupeň – ţádné/nepodstatné poškození měkkých tkání
G1 stupeň – přímý tlak kostního fragmentu způsobuje zhmoţdění kůţe zevnitř
G2 stupeň – těţké zhmoţdění svalů a podkoţí, hrozí kompartment syndrom
G3 stupeň – rozsáhle zhmoţdění MT, manifestace kompartment syndromu,
decollement kůţe
(Višna-Hoch, 2004).
1.1.5.3.3 Léčba zlomenin
Pro volbu vhodné léčby je nutné stanovit co nejpřesnější diagnózu. Zde se ošetřující
lékař opírá o fakta zjištěná anamnézou, klinickým vyšetřením a rentgenovým vyšetřením.
Následné léčení zlomenin vychází ze tří principů, často nazývané jako „3R“ – repozice,
retence (úlomků s dostatečnou imobilizací) a rehabilitace. Rozlišujeme dva základní typy
22
léčby zlomenin – konzervativní a operační. Konzervativní léčba zajišťuje repozici a fixaci,
z hlediska infektu je bezpečná. Nevýhodou můţe být nepřesná repozice, dále příliš dlouhá
doba fixace, jeţ můţe vést aţ k následné svalové atrofii vedoucí k prodlouţení rehabilitace.
Operační léčba je prezentována zpravidla osteosyntézou, coţ je spojení úlomků pomocí
implantátů (nejčastěji kovových). Implantátů je velké mnoţství, obecně je dělíme
na intraoseální a extraoseální. Samostatně potom stojí zevní fixatéry. Tyto fixatéry jsou
upevněné do kosti, situovány mimo oblast poškození. Stabilita dané oblasti je zajištěna
extrakorporální sloţkou tohoto fixatéru. Aplikace například u zlomenin otevřených
nebo infikovaných pakloubů (Višna-Hoch, 2004; Maňák, 2005).
1.1.5.3.4 Hojení zlomenin
Kostní hojení dělíme do dvou skupin, hojení primární a sekundární. S případem
primárního hojení se setkáváme typicky u stabilní osteosyntézy s úlomkovou kompresí.
Zde nejdůleţitější roli v hojení hraje cévní zásobení z Haversových kanálků.
Osteoklasty resorbují kostní tkáň, mezerou mezi úlomky pronikají kapiláry a osteoblasty.
Hojení je tak přímé, direktivní. Sekundární hojení charakterizuje vznik kompletního svalku.
Hojení touto cestou se odehrává ve 3 fázích. V zánětlivé fázi je odstraňována nekrotická tkáň,
v reparační fázi je hematom přetvářen na tkáň granulační, jeţ se poté přeměňuje
na vazivový svalek. Poslední fází je osifikační fáze, kdy probíhá mineralizace a uspořádávání
kostních trámců. Poté vzniká osifikací kostní svalek. Sekundární hojení je charakterem
konzervativní léčby a stabilních osteosyntéz (Višna-Hoch, 2004).
Během hojení můţe dojít i k jeho poruše, která můţe vyústit ve vznik pakloubu.
Tak nazýváme stav, kdy nesrostou kostěné úlomky. Paklouby mohou být hypertrofické,
vyznačující se mohutným periostálním svalkem, nebo atrofické a defektní, kdy periostový
svalek je naopak chabý. Poruchu hojení můţe také zapříčinit kontaminace, pak nazýváme
paklouby infikovanými (Višna-Hoch, 2004).
1.1.6 Speciální traumatologie
K postiţení páteře úrazovým mechanismem dochází poměrně často. Za předpokladu,
ţe by nedošlo současně k postiţení míchy, jednalo by se o problematiku, jeţ by řešila pouze
traumatologie a ortopedie. Za předpokladu soudobého poranění míchy je stav mnohem
23
závaţnější a je nutná spolupráce s neurologem. Případ, kdy je současně poraněna páteř
a mícha, se nazývá vertebrospinální poranění (Ambler, 2006).
1.1.6.1 Poranění páteře
Poranění páteře nebývá zpravidla zapříčiněno přímým mechanismem (např.: bodné
nebo střelné poranění), většinou ke vzniku dochází mechanismem nepřímým, kdy síly působí
na jednotlivé pohybové segmenty. Tyto síly mohou působit do flexe, lateroflexe, extenze,
můţe dojít ke kompresi (vzájemnému tlaku segmentů), distrakci (oddálení segmentů), rotaci,
či translaci (jedná se o příčný střih současně doprovázený dislokací páteřního sloupce
ventrálním, laterálním, nebo dorzálním směrem). K traumatickému postiţení dojde tehdy, je-li
těmito silami překročena míra soudrţnosti tkání (Pokorný, 2002; Hrabálek 2011).
1.1.6.2 Stabilita páteře
Jako stabilitu páteře dle Krbce (2003) definujeme stav, kdy při fyziologické zátěţi
nedochází k deformaci či excesivnímu či abnormálnímu pohybu v pohybovém segmentu
a jsou chráněné nervové struktury. O její stabilitě také rozhodují poranění jednotlivých
elementů pohybového segmentu. Instabilita je takový stav, kdy při fyziologickém rozsahu
pohybu dojde k abnormální pohyblivosti. Instabilitu můţeme dělit na akutní, chronickou
či degenerativní. V klinické praxi se za akutní instabilitu označuje stav bezprostředně
ohroţující míchu dislokací fragmentu do páteřního kanálu, nadměrným vychýlením osy
nebo transverzálním posunem obratlových těl (Pokorný, 2002; Krbec, 2003).
1.1.6.3 Klasifikace poranění páteře (z hlediska zlomenin)
Od roku 1993 se ke klasifikaci poranění páteře pouţívá hodnotící škála sestavená
skupinou Aebi, Nazarian, Magerl a spol. Páteř je dle této škály členěna na přední a zadní
sloupec (na rozdíl od předcházející třísloupcové klasifikace dle McAfee z 1983),
nehodnotí se izolovaná poranění příčných a trnových výběţků. Klasifikace jako taková je
velmi podrobná a diferenciovaná zvlášť pro horní krční a dolní krční, poté hrudní a bederní
oddíl páteře. U horního úseku (pro C1 a C2) rozlišujeme zlomeniny atlasu, čepovce
a kombinovaná poranění C1/C2. Pro dolní úsek (C3-C7/Th1) se odlišuje poranění předního
sloupce, zadního sloupce a poranění obou sloupců zároveň. V rámci hrudní a bederní páteře
24
rozeznáváme kompresi těla, distrakční poranění obou sloupců a rotační poranění obou
sloupců (Pokorný, 2002).
1.1.6.3.1 Poranění krční páteře
U krční páteře odlišujeme horní a dolní oddíl, a to v důsledku rozdílné anatomické
stavby. Vzniklá nestabilita v horní krční páteři je bezprostředně ţivot ohroţující
a to přítomným poškozením míchy. Nejčastěji zlomeniny atlasu vznikají pádem na hlavu.
Jeffersonova zlomenina je příkladem nestabilní fraktury obou oblouků, současným roztrţením
ligamentum transversum a rozestupem masssae laterales atlasu. Zlomeniny C2 jsou buďto
izolované (např.: katovská zlomenina, kdy jsou oboustranně zlomené oblouky C2 a jeho tělo
je subluxováno ventrálně), nebo kombinované, kdy se myslí zlomenina současně
C1 a C2 (Pokorný, 2002; Krbec, 2003).
Ze 2/3 případů poranění krční páteře dochází k poranění v jejím dolním oddílu.
Nejčastější lokalizací je přechod C5/C6. Často doprovodným jevem těchto případů
je neurologické poškození míchy. Někdy se stává, ţe neurologické poškození vzniká
sekundárně, při transportu do nemocnice. Je tedy nutné u postiţeného zajistit opatrnou
manipulaci (Višna-Hoch, 2004).
1.1.6.3.2 Whiplash poranění
Jedná se o poranění vznikající nepřímým násilím, jehoţ mechanismus připomíná
prásknutí biče. Od tohoto pohybu odvodili název v roce 1953 Gay a Abbott.
Obvykle k whiplash poranění dochází při nárazu rychle jedoucího vozidla do vozidla
druhého, které je před ním (aţ v 50% všech dopravních nehod). V první fázi dochází k prudké
hyperextenzi krční páteře následovanou prudkou hyperflexí. Můţe tak dojít k distenzi
(případně ruptuře) prevertebrálních krčních svalů, poranění laryngu, trachey a jícnu.
Postiţen bývá také temporomandibulární kloub, disci intervertebrales. Někdy je podráţděn
sympatikus, či dojde k mozkové kontuzi. Objevují se tak příznaky jako bolest a ztuhlost šíje,
bolest hlavy, nevolnost. Můţe být také přítomný fenomén Claude Bernard-Horner trias –
mióza, ptóza a enoftalmus. Terapie spočívá v přikládání límce, aplikaci analgetik,
někdy je indikována lehká trakce. Přibliţně 85% poranění je zpočátku označováno
za nezávaţné, většina z nich se však projektuje v dlouhodobé následky. Přetrvávají-li
příznaky tedy déle jak 6-8 týdnů, je nutné mít na vědomí moţnost přechodu
25
do chronické instability. Můţe docházet k projevům cervikokraniálního syndromu,
jelikoţ poranění měkkých tkání se hojí jizvou, jeţ můţe způsobit kompresi přítomných nervů
(Krbec, 2003; Pfeiffer 2006; Dandy-Edwards, 2009; www.whiplash.cz).
Obr. 4 Mechanismus vzniku Whiplash syndromu a schémata možných vzniklých poranění.
(Whiplash [online]. 2013 [cit. 2015-03-014]. Dostupné na World Wide Web:
http://chiromaxwellness.com/services/pain-management/whiplash/)
26
1.1.6.3.3 Poranění hrudní a bederní páteře
Horní hrudní páteř je svým způsobem chráněna přítomností hrudního koše,
proto se zlomeniny v tomto páteřním oddíle tolik nevyskytují. Častějším místem poranění je
dolní hrudní a lumbální oddíl páteře, oddíl velké pohyblivosti daný anatomickou odlišností,
jenţ chrání de facto pouze svalový korzet. Oblast Th11-L2 je místem, kde dochází k téměř
25% fraktur celé páteře, v důsledku čehoţ pouţíváme označení „locus minoris resistentiae“.
Nejčastěji z této oblasti je postiţen Th/L přechod, a to v celých 50 % případů.
Výrazným charakterem poranění je lokální bolestivost, jejíţ intenzita roste se snahou o stoj,
chůzi a vlastně jakýkoliv pohyb. Vţdy je doprovodným znakem spasmus svalů.
Zlomeniny hrudní a bederní páteře jsou kategorizovány dle AO klasifikace dle Magerla.
Zde rozlišujeme typ A, odpovídající kompresi obratle, typ B, odpovídající poranění
předního a zadního sloupce, a typ C, odpovídající poranění sloupců s rotací (Višna-Hoch,
2004; Kočis-Wendsche, 2012).
1.1.6.4 Poranění míchy
Svými trvalými následky se traumata míchy řadí bezesporu mezi nejtěţší. V ČR
je v ústavech ošetřováno kolem 250-300 traumat za rok. Mícha můţe být poraněna,
ačkoliv není přítomné zjevné poškození páteře. Příkladem můţeme uvést sekvestr
meziobratlové ploténky či osteofyt trčící do páteřního kanálu. Častěji se však setkáváme se
situací, kdy je mícha poraněna součastně s poraněním páteře
(http://www.spinalcord.cz/cz/statistiky/; Jedlička-Keller, 2005; Peterová, 2005).
1.1.6.4.1 Druhy poranění míchy
Míšní komoce
Je funkční, přechodný a rychle se upravující stav, zpravidla do 24 hodin.
Prognóza je tedy dobrá, ačkoliv se zpočátku projevuje jako syndrom transverzální léze míšní
(Seidl-Obenberger, 2004).
Míšní kontuze
Dle velikosti rozsahu můţe tento stav nabývat na závaţnosti. Je však moţná
reverzibilita. Je prezentován destrukcí tkáně krevními výrony, nekrózami, edémem, cévními
27
trombózami v důsledku posunu nestabilní zlomeniny, dislokací úlomků nebo traumatickým
výhřezem ploténky či subluxací obratle. Téměř ve všech případech přetrvává funkční deficit.
Komplikací můţe být myelomalacie či syringomielie. (Seidl-Obenberger, 2004; Peterová,
2005).
Míšní komprese
Tak nazýváme útlak způsobený epidurálním hematomem, kostním fragmentem
nebo dislokovanou ploténkou. Dochází ke sníţení aţ k zastavení cirkulace a následné
ischemii. Projev připomíná transverzální míšní lézi, kterou doprovází krutá lokální bolest zad
(Peterová, 2005).
Míšní dilacerace
Velmi intenzivní násilí je příčinou míšní dilacerace, tedy rozdrcení míšní tkáně.
Dochází tak k destrukci zasaţených buněk, hemoragii a přerušení axonů. V závislosti
na rozsahu léze perzistují ireverzibilní funkční následky (Čápová, 2008).
Myelomalacie
Je charakteristická symptomatologií vznikající s latencí v hodinách aţ dnech.
Vyvolávají ji sekundárně cirkulační poruchy (Peterová, 2005).
Hematomyelie
Případ, kdy dochází ke krvácení do míchy, přesněji její centrální části, a obvykle je tak
postiţeno více míšních segmentů. Funkce míchy se obvykle reparuje. Projevuje se částečným
syndromem transverzální léze míšní, syringomyelickým čitím či Brown-Sequard syndromem
(Peterová, 2005).
1.1.6.4.2 Horizontální míšní topika
Transverzální míšní léze
Je nejtěţším stupněm poranění, ireverzibilní. Mícha je buďto mechanicky rozdrcena
nebo podléhá nekrotickým procesům v důsledku poruchy cévního zásobení. Dle výšky
postiţení se odvíjí symptomatologie. Postiţení krčních segmentů se projevuje tetraplegií.
Jsou-li postiţeny hrudní segmenty, projevuje se paraplegie dolních končetin a v závislosti
na výšce léze rozdílné postiţení trupu. V bederní oblasti je vyvolána paraplegie
28
dolních končetin, případně syndrom cauda equina. Blíţe jsou projevy popsány dále v textu
(Seidl-Obenberger, 2004; Peterová, 2005).
V akutním stádiu je způsoben míšní šok. Pod přerušeným segmentem je vyhaslé
jakékoliv čití, přítomná chabá plegie. Porucha funkce se projektuje u sfinkterů, sexuální
funkce jsou také zasaţeny. Projevují se trofické změny, jeţ usnadňují rozvoj dekubitů.
Další stádia jsou charakteristická spasticitou typicky míšní, symptomy spojené s lézí
centrálního motoneuronu (šlachově-okosticová hyperreflexie, pyramidové iritační jevy,
flekční spazmy aj.) (Čápová, 2008).
Brown-Sequardův syndrom
Je syndromem postiţení poloviny míchy. Ipsilaterálně pod místem postiţení
je porucha vnímání pohybu a porucha hlubokého čití, kontralaterálně se projevuje
syringomyelitická disociace povrchového čití, coţ je porucha čití pro teplo a bolest
(Pfeiffer, 2007).
Syndrom postranních míšních provazců
Projevuje se příznaky pyramidové léze, spastickými projevy, porušenou hybností
a současným poškozením povrchového čití. Doprovodné jsou také příznaky cerebelární.
Málokdy bývá samostatně, často je ve spojitosti s jinými provazcovými příznaky (Seidl-
Obenberger, 2004).
Syndrom zadních míšních provazců
Povrchové čití je zachováno, výjimečně je přítomná minimální porucha. Postiţené je
tedy čití hluboké. Projevuje se poruchou polohocitu, svalovou hypotonií,
spinální ataxií, šlachové reflexy jsou sníţené aţ vymizelé, často projevy parestezie (Seidl-
Obenberger, 2004; Pfeiffer, 2005).
Syndrom zadních a postranních míšních provazců
Postiţení se projektuje u pyramidové, spinocerebelární dráhy a u drah vedoucí čití.
Znaky toho syndromu jsou poruchy hybnosti a hlubokého čití, pyramidové iritační jevy,
ataxie, mozečkové příznaky a sníţení výbavnosti reflexů. Často se s tímto syndromem
setkáme u heredodegenerativních onemocnění typu ataxie spinální (Seidl-Obenberger, 2004).
29
Syndrom centrální míšní šedi
Nastává po lézi šedé míšní hmoty v blízkosti centrálního míšního kanálu a manifestuje
se poruchou pro termické a bolestivé povrchové čití. Projev je oboustranný a to pod úrovní
postiţeného místa. Při současné lézi předních míšních rohů se rozvíjí chabá paréza
(Školoudík-Bar-Zapletalová, 2009).
1.1.6.4.3 Vertikální míšní topika
Pentaplegie: nazývá se tak stav, kdy jsou postiţeny horní i dolní končetiny,
břišní a trupové svalstvo, zároveň s nimi i bránice. Rozmezí postiţení míchy je
v segmentech C1-C4.
Tetraplegie: úplná ztráta hybnosti u dolních končetin a trupu, u horních částečně
zachována. Léze v rozmezí C5-Th1.
Tetraparéza: postiţení je podobné jako u tetraplegie, avšak ne v takovém rozsahu,
jelikoţ mícha není úplně poškozena. Její funkce je tedy částečně zachována.
Paraplegie: horní končetiny zůstávají intaktní, u dolních končetin porušena volní
hybnost. Trup je postiţen v závislosti na výšce léze (čím vyšší, tím více postiţen).
Paraparéza: postihuje dolní končetiny. Charakter projevu se odvíjí od výšky
postiţení.
léze hrudní míchy – vzniká paraplegie dolních končetin
léze bederní intumescence –vzniká paraparéza dolních končetin,
ve výšce léze jsou známky periferní parézy, směrem distálním přibývá
známek centrální parézy
syndrom míšního epikonu – hybnost dolních končetin částečně
zachována, změněné čití na dorzální straně. Močový měchýř
je automatický, poruchy sexuálních funkcí. Postiţení v rozsahu L4-S2
syndrom míšního konu – léze se projevuje v poruše funkce drobých
svalů prstců dolních končetin a svalů pánevního východu. Přítomny
jsou poruchy sfinkterů, močový měchýř je autonomní s retencí
či inkontinencí moče. Lokalizace postiţení je S3-S5
syndrom kaudy – je postiţením míšních kořenů, klinicky připomíná
syndrom míšního epikonu a konu, symptomatologie je však neúplná.
Léze kaudálně od obratle L2
(Seidl-Obenberger, 2004; Ambler, 2006; Pfeiffer, 2007).
30
1.1.6.5 Patofyziologické a funkční změny po míšním traumatu
Změny reflektorické činnosti míchy se po poranění odehrávají postupně.
Někdy dochází k přetrţení tvrdé pleny v rámci okamţiku úrazu, pod čímţ vytváří otvory
rozdrcená míšní tkáň v měkké pleně. Dochází tak k drobnému, avšak četnému, krvácení
tvořící hematomy. U některých cév můţe dojít k trombóze. Je tak podporováno zvětšení
rozsahu, čemuţ přispívá přítomná ischemie a činnost enzymů. Někdy jsou proto tyto
sekundární změny nazývány jako autodestruktivní. Terciárně mícha degeneruje. Tento proces
je dlouhodobý. Z časového hlediska můţeme rozdělit vývoj změn do několika stádií:
spinální šok – individuálně dlouhá areflexie vzniklá přerušením impulsů z mozku
flekční spasticita –trojflexe, reflexní odpovědi prudké a náhlé,relaxace pozvolná
flekční i extenční spasticita současně
převaţující extenční spasticita – zvýšená reflexní odpověď a svalový tonus
(Jedlička-Keller, 2005).
1.1.6.5.1 Motorická dysfunkce
Jedním ze základních hledisek pro hodnocení projevu pohybové eferentace je dělení
motoneuronu na centrální a periferní. Centrální motoneuron začíná v Betzových
pyramidových buňkách v mozkové kůře (gyrus praecentralis), odkud začíná pyramidová
dráha sestupující do předních rohů míchy. V jejím průběhu se většina vláken kříţí.
Periferní motoneuron je prezentován motorickými alfa buňkami, odstupující od míchy
a vedoucí k určitému počtu svalových vláken (Jedlička-Keller, 2005).
Poškozením centrálního motoneuronu, který bývá také označován jako první
motoneuron, vznikají parézy centrální (spastické), poškozením periferního, neboli druhého,
motoneuronu vznikají parézy periferní (chabé). Někdy dochází k současnému poškození obou
motoneuronů, rozvíjí se tak smíšená paréza (Tyrlíková-Bareš, 2012).
Centrální parézy mají charakter:
sníţená svalová síla – paréza/plegie
spasticky vyšší svalový tonus
přítomnost pyramidových jevů
šlachově-okosticové reflexy zvýšeny
exteroceptivní reflexy naopak sníţeny
31
Periferní parézy mají charakter:
sníţení svalová síla – paréza/plegie
hypotonie
hypotrofie aţ atrofie daných svalových skupin
šlachově-okosticové reflexy sníţeny, aţ vymizelé
někdy přítomná fascikulace (jsou-li poškozeny přímo gangliové buňky)
Smíšené parézy mají charakter:
porucha hybnosti formou parézy/plegie
svalový tonus je zvýšený/sníţený
šlachově-okosticové reflexy zvýšené
exteroceptivní reflexy niţší, aţ vymizelé
přítomnost pyramidových jevů
hypotrofie aţ atrofie daných svalových skupin
fascikulace (především pletencového svalstva)
(Školoudík-Bar-Zapletalová, 2009; Tyrlíková-Bareš, 2012).
1.1.6.5.2 Spasticita
Spasticitou rozumíme poruchu svalového tonu, přesněji tedy zvýšenou tonickou
odpověď na úrovni míchy následkem poruchy zpracování proprioceptivní aferentace.
Klinicky se spasticita projevuje jako tzv. syndrom horního motoneuronu, jeţ dále
specifikujeme na pozitivní a negativní. Symptomem pozitivního syndromu je hypertonus
svalstva, zvýšené šlachově-okosticové reflexy, přítomné iritační pyramidové jevy, klonus,
spazmy. Symptomy negativního syndromu jsou hypotonie svalová, slabost, únavnost a ztráta
obratnosti. Spasticita se také projevuje typickou odpovědí na pasivní protaţení svalu, a to jeho
výrazným odporem, jenţ se odvíjí od rychlosti a doby protaţení svalu. Tyto svalové spazmy
jsou velmi iritující pro postiţeného, častým spoušťovým mechanismem můţe být určitý
nociceptivní podnět. Dle intenzity lze spasticitu dělit na:
lehkou - zvýšený tonus svalů, rozsah pohybu omezen minimálně, mírné spazmy
střední - výraznější tonus svalů, omezen rozsah pohybu, moţnost vzniku kontraktur
32
těţkou - výrazně zvýšený svalový tonus a omezení pohybu v kloubech,
rozvoj kontraktur
(Štětkářová, 2009; Štětkářová-Ehler-Jech, 2012).
Léčba spasticity
Poškození pyramidové dráhy a ztráta schopnosti motorické kůry inhibičně působit
na spinální motoneurony se projevuje spasticitou. Tu lze léčit těmito způsoby – rehabilitačně,
farmakologicky, chirurgicky nebo jejich kombinací (Štětkářová, 2012).
Rehabilitační ovlivnění – polohování, dlahování a ortézování, pasivní protahování
v antispastických vzorcích. Z fyzikální terapie aplikace chladu, tepla, ultrazvuku
a elektrostimulace. Dále metodiky na neurofyziologickém podkladě (Vojtova metoda, PNF),
senzomotorická stimulace aj. (Štětkářová, 2012).
Farmakologické ovlivnění – uţívaná medikamenta působí na mediátory,
které se podílí na spasticitě. Pouţívají se benzodiazepinové přípravky, botulotoxin A
(periferní ovlivnění spasticity) a centrální myorelaxancia jako baclofen nebo tizanidin
(Štětkářová, 2012).
Chirurgické ovlivnění – ortopedická záleţitost prezentovaná formou myotomie (přetětí
svalů) či tendotomie (přetětí šlach), případně šlachovým transferem nebo zkrácením
(Štětkářová, 2012).
1.1.6.5.3 Senzitivní dysfunkce
Čití dělíme na povrchové a hluboké. Povrchovým čitím vnímáme dotek, teplotu,
bolest, a to pomocí exteroreceptorů. Hlubokým čitím vnímáme pohybocit a polohocit,
hluboké vnímání tlaku, vibrací, bolesti, a o tom informují naše tělo proprioceptory. U poruch
čití rozlišujeme pozitivní a negativní symptomy (Tyrlíková-Bareš, 20012; Seidl-Obenberger,
2004).
Pozitivní symptomy:
allodynie – nebolestivé podněty jsou vnímány bolestivě
dysestezie – reakce na podnět neodpovídající typu podráţdění
hyperestezie – zvýšená citlivost na podněty
parestezie – pocit přítomného mravenčení nebo pálení
33
Negativní symptomy:
anestezie – citlivost je vymizelá
hypestezie – citlivost je sníţená
(Tyrlíková-Bareš, 20012; Seidl-Obenberger, 2004).
1.1.6.5.4 Autonomní dysfunkce
Při traumatu míchy můţe dojít k postiţení autonomního nervstva, coţ se projevuje
poruchou funkce některých orgánů. Především jde o poruchu mikce, defekace,
sexuálních funkcí a regulace vazomotoriky.
Močová dysfunkce
Po traumatu míchy je funkčním následkem míšního šoku areflexie a atonie močového
měchýře. Nedochází k úniku moči, močový měchýř je přeplňován a následkem se dostavuje
jeho distenze. Proto je nutné, aby v akutní fázi traumatu byla tato problematika náleţitě
ošetřena s cílem prevence poškození močových cest, neţ dojde k návratu výchozí funkce
močového měchýře. Volbou derivace moči můţe být permanentní transuretrální močový
katétr, sterilní intermitentní katetrizace, suprapubická epicystostomie nebo reflexní
vyprazdňování. Je však doporučeno co nejdříve po traumatu přejít na sterilní intermitentní
katetrizaci. Po uplynutí akutní fáze je pacient edukován k samostatné katetrizaci,
pokud je to z jeho strany moţné. Přejdou-li problémy močového měchýře do chronického
stádia, je nezbytná terapie formou medikamentózní, případně chirurgickou (Sutorý-
Wendsche, 2009).
Dysfunkce defekace
Sníţení (aţ zástava) střevní peristaltiky můţe být způsobeno transverzální míšní lézí.
Obdobně jako u poruch močení, je na místě co nejvčasnější zásah. K léčbě se uţívají čípky,
lactulosa, nálevy. Poté postiţený trénuje mechanickou stimulací pravidelnou defekaci.
U porušené funkce defekace hraje důleţitou holi také ţivotospráva – je zde zvýšené riziko
obezity - zaostává totiţ výdej energie nad jejím příjmem (Sutorý, 2009).
Sexuální dysfunkce
Po centrální míšní lézi manifestují sexuální poruchy u muţů. Poruchy erekce léčíme
medikamentózně, penilní protézou či aplikací vazoaktivních látek do kavernózních tělísek.
34
V některých případech dochází k poruchám ejakulace, která je řešena pomocí arteficiální
ejakulace (vibrostimulace aj.) a následné oplození partnerky probíhá asistovanou reprodukcí.
Je doporučen časný odběr spermatu za účelem zamraţení a uchování ve spermabance.
Ţenám postiţení míchy nesniţuje moţnost otěhotnění, během několika měsíců po úraze se
většinou obnovuje menstruační cyklus (Kříţ-Faltýnková, 2012; Faltýnková 2012).
1.1.6.6 Komplikace poranění míchy
Respirační systém
Nejčastější příčinou úmrtí pacientů po traumatu krční a horní hrudní míchy jsou právě
komplikace spojené s respiračním systémem. Čím vyšší je úroveň léze, tím ubývá svalů
podílejících se na stereotypu dýchání. Spolu s přidruţenými potíţemi (např. trauma hrudníku)
se mohou projevit poruchy jako expektorace, bronchopneumonie, atelektázy a celková
respirační insuficience. Pacienti s lézí v krční páteři často mívají po dobu akutní a postakutní
fáze zavedenou tracheostomickou kanylu k umoţnění odsání bronchiálního sekretu.
K terapii se dle potřeby pouţívají medikamenta, nezastupitelnou roli zde má dechová
rehabilitace (Kříţ-Faltýnková, 2012).
Kardiovaskulární systém
Přerušení spojů vedoucích ke spinálním sympatickým centrům způsobuje převahu
parasympatiku. Sniţuje se tak vasomotorický tonus, klinicky přítomná bradykardie
a hypotenze. Hodnoty systolického krevního tlaku se pohybují v rozmezí 80-100 mmHg.
Často se tak projeví ortostatická hypotenze, která se řeší nejčastěji medikamentózně. (Kříţ-
Faltýnková, 2012).
Dále bývá změněná aference z koţních receptorů, vedoucí aţ k poruše termoregulace.
Pacienti po traumatu míchy také mají zvýšené riziko trombózy hlubokých ţil. Důleţitá je
proto důsledná a dlouhodobá profylaxe heparinem a na to navazující warfarinizace.
Velice váţnou komplikací, co se týče kardiovaskulárního systému, je ischemická choroba
srdeční. V chronické fázi onemocnění je to nejčastější důvod úmrtí postiţeného (Kříţ-
Faltýnková, 2012).
Autonomní dysreflexie
Pacienti s lézí kraniálně od Th6 jsou ohroţeni autonomní dysreflexií, coţ je prudké
zvýšení krevního tlaku podráţděním pod úrovní léze. Kompenzace vazodilatací a bradykardií
35
lze pouze nad úrovní léze, coţ není dostatečné. Dochází tak záchvatovitě k hypertenzi, prudké
pulzující bolesti hlavy, zarudnutí a pocení projevující se právě nad lézí. Někdy můţe
hypertenze dosáhnout takových hodnot, ţe se autonomní dysreflexie stává ţivot ohroţující.
Postiţený by měl mít po ruce medikamenta s rychlým nástupem účinku a být edukován,
co v takovémto případě dělat (Kříţ-Faltýnková, 2012).
Urogenitální systém
Problematika urogenitálního systému jiţ byla nastíněna v předchozím textu.
Největším rizikem je rozvoj uroinfektu. Nebezpečí tkví v moţnosti rychlého přechodu
do těţkého septického stavu, který ohroţuje postiţeného na ţivotě. Léčba infektu se nejčastěji
řeší podáváním antibiotik (Kříţ-Faltýnková, 2012).
Kožní systém
Nekvalitní ošetřovatelskou péčí se mohou rozvinout u postiţeného dekubity. Na vině
není však pouze ošetřovatelská péče, často ke vzniku dekubitu vede zanedbávání ze strany
pacienta v zásadách polohování, pravidelných kontrolách a pouţívání nevyhovujících
antidekubitních pomůcek. Sakrální a gluteální oblast je nejčastějším místem lokalizace
vzniklého dekubitu. Léčba je nákladná a dlouhodobá. V rámci koţního systému bychom
neměli opomenout zmínit koţní oděrky, omrzliny a popáleniny, u nichţ kvůli porušené
inervaci a horšímu cévnímu zásobení se prodluţuje doba hojení (Kříţ-Faltýnková, 2012).
Muskuloskeletální systém
Dlouhodobá imobilizace můţe vést ke vzniku paraartikulární osifikace.
Nejčastěji se rozvíjí v okolí kyčelních kloubů, vlivem multifaktoriálních příčin. Léčebně se
aplikují bisfosfonáty kombinované s radioterapií. Je-li nárůst osifikací extrémní, je indikována
resekce. Osteoporóza je další komplikací rozvíjející se okamţitě po úrazu, roli zde hraje
absence zátěţe. Zvyšuje se tak riziko vzniku zlomenin. Svalové dysbalance po míšním
traumatu mohou mít za následek vznik vazivových a svalových kontraktur doprovázených
vznikem deformit. Zde je nutná prevence a intenzivní rehabilitace. Lokálně se můţe
projektovat muskuloskeletální bolest. Ošetřujeme medikamenty a rehabilitačními postupy
(Kříţ-Faltýnková, 2012).
36
1.1.6.7 Diagnostika poranění páteře a míchy
Během klinického vyšetření je nutné udělat pečlivé celkové vyšetření.
Vyšetřuje se i senzitivní a motorická inervace končetin. Je-li přítomné podezření
na neurologickou lézi, je nezbytné provést neurologická vyšetření. Pokud je pacient
při vědomí, pátráme po příčině úrazu a zjišťujeme informace o bolesti. Z pomocných
vyšetřovacích metod vyuţíváme rentgen, který je de facto základem pro stanovení diagnózy.
Podstupuje-li postiţený toto vyšetření, je nutné dbát (stejně jako při manipulaci v rámci první
pomoci!) na šetrnou manipulaci s postiţeným. Dalším základním kamenem vyšetření je CT,
kde vyuţíváme jeho rychlosti a moţnosti provedení celého vyšetření na zádech.
Tato vyšetření mohou být doplněna o perimyelografii, magnetickou rezonanci či scintigrafii,
za účelem specifikace diferenciální diagnostiky (Krbec, 2003).
1.1.6.7.1 Speciální vyšetření
Speciálními vyšetřeními při podezření na lézi míšní jsou:
ASIA (American Spinal Injury Association) protokol
Slouţí k vyšetření úrovně a rozsahu léze míchy. (protokol je součástí přílohy,
příloha č.I)
Dle úrovně míšní léze:
Motorická úroveň – kaţdý segment je zastoupen tzv. klíčovým svalem.
Vyšetřujeme jeho svalovou sílu. Úroveň léze odpovídá míšnímu segmentu,
kde klíčový sval má svalovou sílu nejméně 3 a svalová síla klíčového svalu
nad tímto segmentem je 5.
Senzitivní úroveň – v rámci jednotlivých dermatomů vyšetříme diskriminační čití
a lehký dotyk. Úroveň léze odpovídá nejniţšímu dermatomu s plně funkční
výbavností obou citlivostí. Nejniţší segment s oboustranně zachovalými
funkcemi odpovídá celkové úrovni léze.
Dle rozsahu míšní léze: (kde klasifikujeme dle ASIA Impairment scale)
AIS A odpovídá kompletní motorické a senzitivní lézi, musí být však splněna
podmínka nulové motorické a senzitivní funkce v segmentech S2-S4
AIS B odpovídá kompletní motorické lézi, pod úrovní léze je však zachovalá
citlivost
37
AIS C odpovídá nekompletní lézi, pod úrovní léze je u více neţ poloviny svalů
svalová síla menší neţ 3
AIS D odpovídá nekompletní lézi, pod úrovní léze je u více neţ poloviny svalů
svalová síla minimálně 3
AIS E odpovídá míšní lézi, kdy dochází k poruchám autonomní funkce,
avšak ve všech segmentech je zachována normální hybnost a citlivost
(Kříţ, 2009).
SCIM (Spinal Cord Independence Measure)
Slouţí k vyšetření nezávislosti pacientů s porušenou míchou. (protokol je součástí
přílohy, příloha č.II)
Tento test slouţí k hodnocení následujících oblastí:
sebeobsluha
ovládání dýchání a svěračů
ovládání střev a toalety
mobility
Bodové rozmezí je 0 - 100 bodů (Kříţ, 2009).
Funkční testy chůze
(protokol je součástí přílohy, příloha č.III)
10m chůzový test (měříme dobu, po kterou vyšetřovaný překonává deset metrů)
6 min test (měříme vzdálenost, kterou je schopen vyšetřovaný ujít v 6 minutách)
Timed Up and Go (měříme čas, po který vyšetřovaný vstane ze ţidle, ujde 3 metry
a opět se posadí)
(Kříţ, 2009; Kolář, 2009).
1.1.6.8 Terapie poranění míchy a páteře
Léčbou traumatu míchy a páteře se snaţíme o dosaţení, případně co nejbliţšímu
přiblíţení se výchozího stavu před poraněním. Znamená to tedy, ţe cílem terapie je obnova
funkce páteře a míchy. Primárně jde o návrat nebo zachování neurologických funkcí
a stability páteře, zajištění komfortu pacientovi během terapie a moţnost zahájení rehabilitace.
V rámci léčby lze volit mezi konzervativními a operativními metodami, případně je volena
jejich kombinace (Krbec, 2003).
38
První pomoc
Uţ při poskytování první pomoci je nezbytně nutné myslet v rámci úrazu na moţné
poškození páteře a míchy. Manipulace by tedy měla být co nejšetrnější, jistíme hlavu mírným
tahem v ose páteře oběma dlaněmi. Transport provést na tvrdém podkladě nebo vakuovém
lehátku, jenţ je navrţeno k co nejbezpečnějšímu transportu, nasadit límec k fixaci krční páteře
(Philadelphia límec), zajistit ventilaci a přísun kyslíku. K předcházení autodestrukci míchy
je vhodné podat urychleně dávku methylprednizonu (Pokorný, 2002).
Konzervativní léčba
Je indikována u zlomenin bez neurologických lézí, většího stupně deformit
a instability. Je prezentována:
funkční léčbou – klid pacienta na lůţku, odezní-li akutní bolest, zahajuje se včasná
mobilizace a rehabilitace zaměřená na zádové a břišní svalstvo. Často se setkáváme
u traumatu hrudní a bederní páteře.
ortézami – vyuţití u poškození krční a thorakolumbální páteře. Jejich funkcí
je imobilizace nebo zpevnění dané oblasti. Indikované bývají u méně závaţných
zlomenin, distorzí a jako doléčovací prvek po operaci.
sádrovou fixací – prezentována formou klasického sádrového korzetu. Při sádrování
je hyperextenzí dosahováno repozice zlomeniny
halo-fixací – k léčbě zlomenin krční páteře. Hlavu pevně fixující čelenka je spojena
s vestou kolem hrudníku.
trakcí – dříve byly k trakci pouţívány svorky, jejich funkci dnes nahradila halo-
čelenka
(Krbec, 2003).
Operační léčba
Je volbou s cílem urgentní dekomprese míchy a nervových struktur, stabilizace páteře
a moţnosti zahájení časné rehabilitace. Některá poranění jsou absolutně indikována k operaci.
Výběr léčby (konzervativní/operační/jejich kombinace) je odvislý od mnoha faktorů,
jako zkušenosti a moţnosti pracoviště, stav pacienta, lokální nález a jiné.
Nejčastějším výkonem je přemosťující osteosyntéza, kde se vyuţívá nejrůznějšího
instrumentária (např. krátké vnitřní fixátory či dlahy) k přemostění postiţeného místa a tak
ke stabilizaci páteře. Operační přístupy rozdělujeme na přední, které jsou častou volbou
39
na krční páteři, a zadní, se kterými jsou většinou spojené operační výkony na hrudní a bederní
páteři (Pokorný, 2002; Krbec, 2003).
40
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST
1.2.1. Komplexní rehabilitace
Rehabilitace jako pojem byla poprvé pouţita v období první světové války
ve Spojených státech amerických. Snahou tehdejší činnosti bylo pomoci navrátit vojáky
s těţkými následky po válce zpátky do aktivního ţivota. Poté se začala aplikovat tato snaha
pro všechny občany. V Evropě se podobná myšlenka zrodila aţ po skončení druhé světové
války, kdy ve čtyřicátých letech 20.století byl významným podnětem pro rozvoj rehabilitace
výskyt poliomyelitidy. Léčbou poliomyelitidy se také zabývaly Jánské Lázně, kde pracoval
docent F. Véle, který se značně zaslouţil o rozvoj léčebné rehabilitace u nás (Kolář, 2009).
Z historického hlediska je pojem rehabilitace širokého významu. Dle Koláře
je komplexní rehabilitace „koordinované a plynulé úsilí společnosti s cílem sociální integrace
jedince“. Na tomto procesu se podílí sloţky zdravotnické, sociální, pracovní, vzdělávací,
kulturní, technické aj (Kolář, 2009).
Dle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) „rehabilitace zahrnuje všechny
prostředky, směřující ke zmírnění tíţe omezujících a znevýhodňujících stavů a umoţňuje
zdravotně postiţeným a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace“
(WHO, 1981). Je tedy zřejmé, ţe ucelená rehabilitace jako taková, je velmi široký pojem,
který obecně rozdělujeme na rehabilitaci:
léčebnou
pracovní
pedagogickou
sociální
technickou
(Dvořák, 2007).
Toto členění rehabilitace je provedeno z didaktických důvodů, aplikovaná forma
rehabilitace nemůţe být dělena na jednotlivé oblasti a je vţdy nutná kombinovaná,
koordinovaná a vzájemně provázaná spolupráce všech daných prostředků. Rehabilitační tým
tak tvoří celá řada odborníků – lékaři (rehabilitační a specialisté), fyzioterapeuti,
ergoterapeuti, zdravotní sestry, sociální pracovníci, logopedi, psychologové a další (Kolář,
2009).
41
1.2.2 Léčebná rehabilitace u traumatických poranění míchy
Fyzioterapie a ergoterapie jsou dominantou léčby po míšním traumatu.
Fyzioterapeutické metody jsou voleny dle zdravotního stavu a úrovně léze. Dvakrát denně
by měl pacient na spinální jednotce podstupovat individuální fyzioterapii. Ta by měla být
doplněna o cvičení na přístrojích, o postupnou vertikalizaci, fyzikální terapii a jiţ zmiňovanou
ergoterapii (Kolář, 2009).
Z časového hlediska rozlišujeme několik období postiţení, ve kterých se pacient
po traumatu míchy nachází. Můţeme tak rozlišit akutní, subakutní, mobilizační a následné
stádium.
Akutní stádium
Je stádiem probíhající ihned po vzniku traumatu. Pacient je na oddělení ARO či JIP.
V rámci akutní péče z fyzioterapeutických metod volíme prvky dechové rehabilitace
(po traumatu bývá změněná mechanika dýchání, hrozí atelektázy a bronchopneumonie),
důleţité je polohování, prvky cévní gymnastiky a pasivní protahování. Těmito prostředky
se tak snaţíme předcházet moţným komplikacím, kterými mohou být dekubity,
trombembolická nemoc, jiţ zmiňovaná bronchopneumonie, poruchy močení a defekace
(Wendsche-Kříţ, 2005).
Subakutní stádium
Je-li pacient stabilizován, je přeloţen na spinální jednotku, kde začíná další období,
které nazýváme subakutním stádiem. Zde kaţdý den probíhá intenzivní rehabilitace.
Fyzioterapie je zde prezentována dechovou gymnastikou, polohováním, aktivním a pasivním
cvičením, tréninkem mobility na lůţku a přesunů. Důleţité je zahájit také vertikalizaci,
čímţ dosáhneme sníţení spasticity, podpory funkce trávicího a vylučovacího systému,
také podpory lymfatické a venózní drenáţe, zbrzdění demineralizace skeletu. Léčba je
doplněna o fyzikální terapii (Wendsche-Kříţ, 2005; Faltýnková-Kříţ, 2012).
Mobilizační stádium (ústavní léčebná rehabilitace)
Nejčastěji toto období probíhá v rehabilitačním ústavu (Hrabyně, Luţe-Košumberk,
Kladruby). Cílem rehabilitace je maximální moţná obnova postiţených funkcí. Vyuţívá tak
zbylý potenciál svalového aparátu, navrhuje kompenzační mechanismy, aby dosáhla nejvyšší
42
moţné úrovně soběstačnosti a také kvality ţivota. V rámci fyzioterapie se zaměřujeme
na posílení zbytkového funkčního svalstva trupu a horních končetin, podporu stability v sedu
(i niţších polohách), nácvik mobility a přesunů. Pokud je to moţné, nacvičuje se také chůze
s různými pomůckami. Nejčastěji jsou vyuţívány metodiky na neurofyziologickém podkladě,
různé pomůcky a rehabilitační přístroje. Doplňkem můţe být opět fyzikální terapie
(Faltýnková-Kříţ, 2012).
Následná rehabilitace
Zdravý ţivotní styl kaţdého spinálního pacienta by měl být provázen dlouhodobou
systematickou rehabilitační péčí. Rehabilitační program by měl být postaven s účelem
cíleného a pravidelného cvičení, spolu s dalšími reţimovými opatřeními, jako doplnění
studijních či pracovních aktivit. Cíleně je tak snaha ovlivnit negativní důsledky poranění –
spasticitu, stranové svalové dysbalance, zkracování svalů, otoky, artrózu aj.
Paraplegici obvykle dosahují soběstačnosti jiţ po propuštění z rehabilitačního ústavu,
tetraplegici dosahují svých maximálních funkčních kapacit v období 2 let po úrazu
při systematickém tréninku. Hybnost horních končetin u tetraplegiků v tomto období můţe
být podpořena šlachovými transfery. U postiţených s neúplnou míšní lézí je nezbytná
fyzioterapie po dobu minimálně nebo alespoň 1 roku. Za tuto dobu lze u postiţeného
dosáhnout velkých, kolikrát i nečekaných výsledků (Faltýnková-Kříţ, 2012).
Specializovaná následná rehabilitační péče je u nás zajištěna především neziskovými
organizacemi. Organizace poskytují vozíčkářům nejen rehabilitační péči, ale také pracovní
pozice a různá poradenství. Tím je moţnost získat pracovní příleţitost, ale také moţnost být
určitou motivací pro ostatní lidi s podobným osudem. Nejznámějšími organizacemi v ČR jsou
Paraple o.p.s., Rehafit a Česká asociace paraplegiků (CZEPA) v Praze a ParaCENTRUM
Fenix v Brně. CZEPA také mapuje ambulantní bezbariérové rehabilitace u nás, jeţ poskytují
péči právě spinálním pacientům (www.vozejkov.cz; Faltýnková-Kříţ, 2012).
1.2.2.1 Základní prostředky léčebné rehabilitace
Základními prostředky léčebné rehabilitace v traumatologii jsou polohování, aktivní
a pasivní pohyb, respirační fyzioterapie, měkké a mobilizační techniky, ideomotorika,
vertikalizace, nácvik chůze a relaxace.
43
Polohování
Je důleţitým prvkem péče o pacienta. Nevhodným polohováním je podpořen vznik
dekubitů, omezení kloubního rozsahu a svalových kontraktur. To vše vede ke vzniku
různých neţádoucích deformit (Kříţ-Chvostová, 2009).
Aktivní pohyb
Je pohyb prováděný pacientem. Pracujeme se svaly s plně nebo alespoň částečně
zachovanou funkcí. Cílem je postupná integrace do komplexních vzorců pohybu a zvládnutí
určitých poloh tak, aby se co nejlépe zlepšila soběstačnost a technika přesunů.
Aktivními pohyby myslíme také pohyby s dopomocí, kde u pacientů s nedostatečnou
svalovou sílou pro vykonání samostatného pohybu pouţijeme sílu vlastní nebo sílu závaţí
s cílem provést společný pohyb. Obdobou je aktivní pohyb s odlehčením, kdy při cvičení
vyloučíme působení gravitační síly. Příkladem můţe být vhodně zvolená cvičební poloha,
cvičení v závěsu nebo vyuţití vztlakové síly při cvičení v bazénu. Mezi aktivní pohyby ještě
řadíme aktivní cvičení proti odporu, při kterém pacient překonává přidanou sílu (Kolář, 2009;
Kříţ-Chvostová, 2009).
Pasivní pohyb
Je pohyb, u kterého se pacient aktivně nezapojuje. Cílem je prevence kontraktur
a u jednotlivých kloubů zachování rozsahu pohybu. Pohyb by měl být pomalý a plynulý,
během akutního stádia poranění (míšního šoku) by neměl přesáhnout 2/3 fyziologického
rozsahu pohybu. Rychlé a násilné pohyby by mohly vést k mikrorupturám vazivových
a svalových tkání. Pasivní pohyb je jednou z hlavních metod k ovlivnění spasticity. Je však
důleţité pasivně pohybovat v daném kloubu pomalu, v antispastických vzorcích. Mezi pasivní
pohyb také řadíme centraci kloubů, zvláště ramenního a kyčelního. Kontinuálním tlakem
stimulujeme receptory v jamkách, aferentně tak proudí impulsy se schopnostmi potenciální
reparace (Kolář, 2009; Kříţ-Chvostová, 2009).
Respirační fyzioterapie
Změněná mechanika dýchání po traumatu můţe vést k rozvoji komplikací spojených
s dýchacím systémem člověka. Proto je nezbytné udrţovat hygienu dýchacích cest.
Volíme tak pasivní a aktivní techniky. Můţeme také pouţít pomůcky jako flutter a acapella.
44
Pasivní techniky:
uvolňování hrudníku
manuální vibrace při výdechu
polohová drenáţ
pasivní dechová gymnastika
Aktivní techniky:
výdech proti odporu
prohloubené dýchání při reflexní stimulaci (dle Vojty)
autogenní drenáţ
(Kolář, 2009).
Ideomotorika
Tak nazýváme cvičení ve vlastních představách. U pacientů s míšní lézí se vyuţívá
zejména při pasivních pohybech v postiţených částech těla. Ideomotorika se opírá o fakt,
ţe představou o pohybu lze vyvolat aktivaci kinestetických buněk v našem mozku (Kříţ-
Chvostová, 2009).
Vertikalizace
Dovoluje-li nám to celkový stav pacienta, co nejdříve se snaţíme pacienta po úrazu
vertikalizovat. Nejdříve provádíme vertikalizaci do sedu na lůţku, později do sedu na vozíku
a v případě tolerance těchto poloh přistoupíme postupně také k vertikalizaci do stoje.
Vertikalizaci nám usnadňují různá vertikalizační lůţka, stoly a stojany.
Vhodným prostředkem k vertikalizaci je Lokomat, s jehoţ pouţitím se vlastně aplikuje
i mechanoterapie. Informace o Lokomatu jsou rozepsány dále v textu (Kolář, 2009; Kříţ-
Chvostová, 2009).
Nácvik chůze
Nejstarším pohybovým stereotypem pro člověka je chůze. Jedná se o souhyby celého
těla při střídavém cyklickém pohybu dolních končetin ve vzpřímené poloze. Krok je základní
jednotkou chůze, mající dvě fáze – stojnou a švihovou. Jakmile dosáhneme stabilního stoje,
můţeme začít s nácvikem chůze. Během nácviku chůze je nezbytné dbát na bezpečnost
pacienta. K nácviku chůze vyuţíváme pomůcky jako bradla, chodítka a berle aj. S ohledem
45
na výšku léze a kompletnost postiţení se vyuţívají k chůzi vysoké ortézy,
kolenní či kotníkové ortézy a peroneální dlahy (Klusoňová-Pitnerová, 2014).
Měkké a mobilizační techniky
Svalový systém řízený CNS je napojený na ostatní systémy – koţní, kloubní,
interní aj. Odráţejí se zde tedy zákonitě vlivy z okolí, v případě poruch tak dochází
k projekci ostatních funkčních celků. Tyto poruchy vyšetřujeme a ošetřujeme
měkkými a mobilizačními technikami. Nejčastěji v rámci problematiky míšní léze jsou
aplikovány tyto techniky v oblasti šíje a hrudníku (ve spojitosti s respirační fyzioterapií).
Mobilizace na akrech jsou významné pro podporu jejich funkce. Měkké techniky aplikujeme
také na ošetření jizev (Dobeš-Michková, 1997; Kolář, 2009).
Abychom mohli dosáhnout co nejlepšího výsledku terapií měkkými a mobilizačními
technikami, je nutné postupné vyšetření a ošetření všech po sobě jdoucích vrstev.
Začínáme tedy palpačním vyšetřením a ošetřením kůţe, poté podkoţí. Tyto dvě vrstvy mají
společný typ terapie, která probíhá tak, ţe vyčkáváme fenoménu tání. Následuje palpační
vyšetření a ošetření fascií. Jednotlivé fascie jsou specificky ošetřovány, u některých je
přítomná dechová synkinéza a pohyb očních bulbů. Přejdeme k palpačnímu vyšetření
a ošetření svalů. Zde vyhledáváme spoušťové body (tzv. „trigger points“). Tyto body
odpovídají svalovým snopcům, mající zvýšený práh dráţdivosti, coţ způsobí jejich přednostní
neekonomickou kontrakci. Terapii provádíme pouţitím postizometrické relaxace svalu nebo
ischemickou kompresí spoušťového bodu. Ošetřením měkkých tkání se dostáváme k vyšetření
a ošetření kloubů. Vyšetříme aktivní a pasivní pohyb. Je-li omezen aktivní pohyb, porucha je
ve svalu, je-li omezen pohyb pasivní, porucha je v kloubu. Mobilizace probíhá repetitivním
pohybem směrem do kloubní blokády (Dobeš-Michková, 1997).
Nácvik relaxace
Je důleţité, aby si pacient uvědomoval zvýšené napětí příčně pruhovaného svalstva
a poté také jeho následnou relaxaci. Nejznámější technikou k tomuto uvědomění je autogenní
trénink. Pod vedením terapeuta pacient prostřednictvím psychické relaxace dospěje
k poţadovanému sníţení svalového napětí. Pravidelným tréninkem lze docílit uklidnění
a zlepšení sebekontroly (Kolář, 2009).
46
1.2.2.2 Speciální metodiky
Ze speciálních technik jsem vzhledem k tématu práce vybral následující:
Vojtova metoda
V 50.letech minulého století pan profesor Václav Vojta při rehabilitaci s dětmi mající
infantilní spastickou diparézu pozoroval změny spasticity. V následujících letech začal
na tomto základě vypracovávat terapeutický koncept. Zjistil, ţe při konkrétní manipulaci
dochází ke změnám ve svalových souhrách a lze vyvolat takové automatické a pravidelné
svalové funkce, které se doposud neprojevovaly. Současně docházelo také k vegetativním
reakcím, jeţ jsou řízeny z různých regulačních rovin. Stimulace je tak podmíněna impulzy
ze zasaţených segmentů. Pokud je takto vzbuzena svalová souhra u dotyčného, můţe pak
dojít k integraci do spontánní motoriky (Vojta-Peters, 2010).
Zákonité a opakované svalové souhry šířící se do dalších částí těla nazýváme jako
motorické koordinační komplexy. Šířící se motorická odpověď má reciproční a globální
charakter a tendenci pohybu vpřed. Specifickými stimuly v určitých polohách lze globální
vzory reprodukovat. Z těchto faktů se nám dokládá existence vzorů pro reflexní plazení
a reflexní otáčení. Aktivace příčné pruhovaného svalstva v koordinačních souvislostech
a zapojování všech rovin řízení CNS tak tvoří základní kameny motorické rehabilitace,
jeţ nazýváme Vojtovou reflexní lokomocí (Vojta-Peters, 2010).
Jiţ od novorozeneckého věku lze reflexní lokomocí dosáhnout oslovení vegetativních
reakcí, zvětšení vitální kapacity plic dechovou činností, normalizace novorozeneckých reflexů
(které mizí zhruba kolem 4.měsíce, poté jsou patologické). Také lze dosáhnout změn
spinálních automatismů u transverzálních míšních lézí, zlepšení stereognozie aj. Je tedy jasné,
ţe Vojtova reflexní lokomoce je aplikovatelná jak ve věku dětském, tak dospělém. Indikacemi
této metody jsou zejména:
porušený motorický vývoj u dětí
onemocnění CNS (degenerativní neurologická onemocnění, stavy po poranění CNS
aj.)
poškození periferních nervů
ortopedické poruchy (skolióza a skoliotické drţení, pes equinovarus, dysplazie
kyčelního kloubu, apod.)
(Kolář, 2009; Vojta-Peters, 2010).
47
Bobath koncept
Je neurovývojový terapeutický koncept (anglicky Neurodevelopmental Treatment –
NDT) vytvořený manţeli Bobathovými, Karlem a Bertou. Je cílený pro jedince mající
patologii CNS. Nejčastěji je uplatňován u pacientů s dětskou mozkovou obrnou, u pacientů
po CMP, nebo třeba u dětí s výchylkami normálního vývoje psychomotoriky. Pří vývoji
konceptu manţelé Bobathovi vycházeli z praktických zkušeností, kladli důraz na inhibici,
stimulaci a facilitaci funkce. Vycházeli také z toho, ţe jejich koncept není jenom soubor
cviků, nýbrţ celodenní proces, kdy se dosahuje vlastní aktivitou dítěte a za vyuţití speciálních
technik a pomůcek správného pohybového provedení. Je tedy nezbytné individuální
přizpůsobení terapie kaţdému jedinci. Základním prvkem je tzv.handling, coţ je nezbytná
dopomoc, aby bylo zajištěné jiţ zmiňované správné pohybové provedení, a to při kaţdé
manipulaci. Aby tento koncept a celková terapie mohla být úspěšná, je nutný předpoklad
týmové práce nejen rehabilitačního týmu, ale i rodiny a dítěte (www.centrumspirala.cz).
S-E-T koncept (RedCord)
S-E-T je zkratkou anglického názvu „Sling exercise therapy“, kterým označujeme
koncept cvičení v závěsech přístroje RedCord. Dříve byl přístroj označován
jako TerapiMaster. Podstatou tohoto konceptu je aktivní spolupráce mezi terapeutem
a klientem zaloţená na práci v otevřených a uzavřených kinetických řetězcích. Cílem je tak
obnovit poškozenou neuromuskulární kontrolu. Terapii předchází přesné funkční vyšetření
klienta, čímţ potom terapie můţe být plně koncentrována na nalezené postiţení. Díky této
myšlence je pouţívání RedCord systému většinou velmi efektivní (www.redcord.cz).
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace
S touto metodou přišel ve 40. letech minulého století americký neurofyziolog
Dr.Herman Kabat ve spolupráci s fyzioterapeutkami Margaret Knott a Dorothy Voss.
Společně vycházeli z konceptu Sestry Kenny. Metoda, často zkráceně nazývaná PNF,
usnadňuje reakci nervosvalového mechanismu vyuţitím proprioceptivních orgánů.
Uplatnění facilitace propriocepcí nastává zejména tehdy, pokud patologickými procesy dojde
ke zvýšení prahu dráţdivosti některých neuronů, coţ ústí v potřebu většího mnoţství vzruchů,
které by daly vznik synaptickému impulsu. V metodě PNF se uplatňují sdruţené pohybové
vzorce. Vychází tak z pohybů pro člověka přirozených v běţném ţivotě, kde se na pohybu
aktivně účastní svalové komplexy, nikoliv neekonomické a nepřirozené analytické pohyby.
Terapeut vyuţívá vhodné povely, zrakovou kontrolu a facilitační mechanismy.
48
Tyto facilitační pohybové vzorce mají charakter diagonál a spirál, odpovídají tak
topografickému uspořádání svalů. Spirální charakter zajišťuje pronace a supinace, diagonální
charakter zajišťuje abdukce, addukce, flexe a extenze. Cílem aplikace PNF je provedení
facilitačního vzorce v normálním časovém sledu (určité pořadí svalových kontrakcí jdoucích
v rámci pohybu po sobě) a plném rozsahu pohybu za rovnováhy agonistů a antagonistů
(Holubářová-Pavlů, 2007, www.fyzioterapieprovas.cz).
Bazální programy a podprogramy
Terapeutický koncept Jarmily Čápové se snaţí navrhnout určité bazální podprogramy
a programy primární vertikalizace jedince, coţ jsou de facto parametry hybnosti z hlediska
fyziologie. Tento koncept vychází z posturální ontogeneze. Na rozdíl od Vojtovy metody však
vyţaduje aktivní spolupráci pacienta. Tyto programy lze poté vyuţít v terapeutický prospěch
u poruch hybnosti. Za cíl si tento koncept dává reedukaci a facilitaci pohybů, nejčastěji
u pacientů po míšní lézi. Koncept lze však vyuţít i u jiných diagnóz, například u pacientů
po CMP nebo u funkčních poruch páteře (Čápová, 2008).
Koncept vzpěrných cvičení
Je metodou R.Brunkowové. Podstatou je aktivace diagonálních svalových řetězců,
čímţ dosahujeme reedukace pohybu, stabilizace páteře a končetin (přičemţ nedochází
k neţádoucímu zatíţení kloubů) a funkčnímu zlepšení oslabených svalů.
Vzpěrnými cvičeními se izometrická svalová kontrakce současně agonistů a antagonistů
rozšíří i na trupové svalstvo. Předpokládá se, ţe reakce je způsobená subkortikálními
reflexními mechanismy (Pavlů, 2003).
Senzomotorická stimulace
Senzomotorická stimulace vychází ze vzájemné provázanosti informací
aferentního a eferentního charakteru v rámci řízení pohybu. Technika jako taková je sloţena
ze soustavy balančních cviků prováděných v různých polohách postury. Důraz je kladen
na facilitaci pohybu z plosky nohy, z postavení tzv. „malé nohy“, dále také z proprioceptivně
významné oblasti krátkých šíjových extenzorů, spinovestibulocerebrálního okruhu a oblasti
sakra. Cílem takovéto stimulace je propojení nových motorických programů s ADL.
Cvičením tak dosahujeme zlepšení svalové koordinace, u neurologických onemocnění
ovlivnění poruch propriocepce, zrychlení nástupu svalové kontrakce, zlepšení drţení
a stabilizace trupu ve stoji a chůzi, zlepšení poruch rovnováhy (Kolář, 2009).
49
1.2.2.3 Fyzikální terapie
Z fyzikální terapie (dále FT) volíme její vhodnou formu pro míšní lézi, ať uţ se jedná
o mechanoterapii, hydroterapii, fototerapii, termoterapii nebo elektroterapii. Volbou vhodné
FT dosahujeme účinků analgetických, myorelaxačních, trofotropních, antiedematózních
anebo jejich kombinace. U pacientů s míšní lézí se primárně snaţíme ovlivnit bolesti
neuromuskulárního systému, artropatie, tendosynovitidy, podpořit regeneraci koţních defektů
a jizev. Nejpouţívanějšími prvky FT jsou ultrazvuk, magnetoterapie, biolampa,
elektrodistanční léčba a elektroterapie. Vhodná se jeví také hydroterapie k podpoře cirkulace
končetinami, uvolnění pohybů a zmenšení otoků (Kolář, 2009; Zeman, 2013).
Ultrazvuk
Je formou mechanoterapie. Jedná se o mechanické vlnění v rozmezí 16Hz aţ 20kHz.
Vyloučíme-li pouţitím kontaktního média vzduchovou vrstvu mezi hlavicí a povrchem těla,
dojde k přenosu podélného vlnění. Tkáněmi šířené vlnění způsobuje rozkmitání všech částic,
čímţ dochází k mikromasáţi a ohřevu tkáně. Kvality těchto účinků závisí na nastavení
parametrů přístroje. Můţe být ošetřená povrchová i hluboká tkáň. Obecně aplikací ultrazvuku
můţeme dosáhnout zlepšení lokální cirkulace, zvýšení permeability kapilár, disperzního
účinku, analgezie, podpory regeneračních procesů tkáně a poklesu aktivity sympatiku
(Poděbradský-Vařeka, 1998; Capko 1998).
Magnetoterapie
Pro terapeutické účely se vyuţívají biologické účinky magnetu. Přesněji tedy
magnetické sloţky elektromagnetického pole. Mechanismus účinku
nízkofrekvenční magnetoterapie není doposud dostatečně objasněn, předpokládá se však,
ţe magnetická indukce ovlivňuje pouze receptory, přičemţ membránový potenciál zůstává
zachován. Dále dochází k elektronovým interakcím (ovlivňuje radikálové reakce)
a cyklotronovým jevům (ovlivňuje výměnu iontů, Ca2+
především). Dosahujeme tak účinků
myorelaxačních a spazmolytických, protizánětlivých, antiedematózních, vazodilatačních
a analgetických (Poděbradský-Vařeka, 1998).
50
Fototerapie
Laser
Je optickým zdrojem elektromagnetického záření. Jeho aktivací dochází
ke stimulované emisi fotonů, vzniká tak charakteristický laserový paprsek s následujícími
vlastnostmi – monochromatičnost, polarizace, koherence a malá rozbíhavost paprsku.
Aplikací laseru dochází k přímým účinkům termickým a fotochemickým, nepřímo k účinkům
biostimulačním, protizánětlivým a analgetickým. Zmíněné účinky laseru tak můţeme vyuţít
pro léčbu vředů a dekubitů, jizev, poúrazových stavů aj (Poděbradský-Poděbradská, 2009).
Biolampa
Je zdrojem polarizovaného světla a vyuţíváme tak biostimulačního účinku právě
polarizovaného světla. Výhodou aplikace je moţnost pokrýt větší plochu těla a není zde riziko
poškození pacienta. Přístroje pouţívané k produkci polarizovaného světla jsou
ruční nebo stojanové (Poděbradský- Vařeka, 1998; Zeman, 2013).
Elektroterapie, Distanční elektroterapie (DET)
V elektroterapii vyuţíváme elektrické proudy jako zdroj fyzikálních podnětů.
Jejich vyuţitím lze dosáhnout účinků analgetických, vazodilatačních, trofotropních,
protizánětlivých, antiedematózních a neovaskularizačních. Aplikací DET vzniká
elektrický proud v hloubce tkání. Ačkoliv vzniká prostřednictvím elektromagnetické indukce,
sloţka magnetu je potlačena, slouţí jako takový nosič umoţňující přenos indukovaného pole.
Aplikací různých forem DET můţeme dosáhnout např. zvýšení influxu kalcia do buněk,
zvýšení senzitivity osteoblastů pro parathormon (Bassetovými proudy), analgezie (TENS
proudy) aj. (Zeman, 2013).
Hydroterapie
Tak označujeme část fyzikální terapie, kdy na organismus spolu s vlivy tepla působí
také vlivy mechanické a chemické v rámci vodního prostředí. Těchto poznatků můţeme
vyuţít v rámci hydrokinezioterapie. Je důleţité připomenout hydrostatický tlak a vztlak,
z jejichţ znalostí při terapii také vycházíme. Hydroterapii můţeme rozdělit na tzv. malou
vodoléčbu (nevyţadující speciální technické vybavení) a velkou vodoléčbu (kde jiţ
potřebujeme pro její aplikaci speciální technické vybavení). Vhodným výběrem vodoléčby
můţeme tak pomoci podpořit cirkulaci končetinami a sníţení svalového napětí, coţ je velmi
vyuţíváno u pacientů se spasticitou (Zeman, 2013).
51
1.2.2.4 Přístrojová terapie
Lokomat umoţňuje trénink chůze. Cílený lokomoční trénink o dostatečné intenzitě
zvyšuje potenciál plasticity supraspinálních center motoriky CNS. Je sloţen ze závěsného
systému, robotických ortéz a pohyblivého chodníku. Je ovládán počítačem, který také snímá
vlastní pohybovou aktivitu dolních končetin. Lze nastavit přesný stereotyp chůze a různou
zátěţ pro daného jedince (Kolář, 2009).
MotoMed podporuje cirkulaci krevního oběhu končetin a stimuluje propriocepci.
Je zaloţen na cyklickém procvičování horních nebo dolních končetin. Cvičení můţe probíhat
aktivní i pasivní formou. MotoMed umoţňuje nastavení zátěţe a sledování svalové síly
(Kolář, 2009).
1.2.2.5 Protetické a kompenzační pomůcky
Pro kompenzaci funkčního omezení je pro pacienty s míšní lézí k dispozici nepřeberné
mnoţství pomůcek. Nejdůleţitějšími jsou bezesporu vozík a antidekubitní sedací polštáře.
K velmi uţitečným pomůckám se řadí také polohovací lůţko. Nejzákladnější pomůcky
doplňují prostředky pro osobní hygienu a inkontinenci (Faltýnková-Kříţ, 2012).
Ortopedický vozík
Je předepisován lékařem specialistou a jeho uţitná doba je 5 let. Vozík je základní
pomůckou vozíčkáře a je nezbytně nutné, aby byl správně vybavený a nastavený.
Základním dělením vozíků dle pohonu je na mechanické a elektrické. Mechanické vozíky
můţeme dělit z hlediska charakteristiky na základní, základní odlehčené, variabilní odlehčené
a aktivní vozíky. Aktivní vozíky jsou vysoce variabilní a lehké, mohou se tak přizpůsobovat
měnícímu se funkčnímu stavu vozíčkáře. Variabilní lehký vozík je vhodnou volbou
pro tetraplegika, v exteriéru pouţívající elektrický vozík a v interiéru schopen samostatného
pohybu. Pacienti s vysokou krční lézí pouţívají převáţně vozík elektrický interiérový
(Faltýnková-Kříţ, 2012).
Při výběru vozíku a jeho příslušenství by měl daný jedinec brát v potaz rady
od fyzioterapeuta a ergoterapeuta, jeţ jsou znalí této problematiky. Dále by se na výběru
správného vozíku měl podílet také ošetřující lékař specialista a technik distributorské firmy.
Jedná se tedy o týmovou mezioborovou spolupráci. Před samotnou koupí by měl mít pacient
moţnost odzkoušet vozík jak v interiéru, tak v exteriéru (Faltýnková-Kříţ, 2012).
52
Antidekubitní sedací polštáře
Stejně jako vozíky, antidekubitní sedací polštáře jsou předepisovány lékařem
specialistou. Jejich uţitná doba je 3 roky. Jsou důleţitou součástí vozíků a při jeho výběru
je nutno vhodně vybrat tento podsedák, aby minimalizoval riziko vzniku dekubitů.
Kaţdý jedinec má individuální náchylnost ke vzniku dekubitů, proto je nutno tento fakt
při výběru zohlednit. Antidekubitní podsedáky jsou vyráběny z různých materiálů – pěnové,
gelové, vzduchové, kombinované aj. – a mají různou výšku a odlišnou hloubku konturace
pro sedací partie. Vozíčkáři většinou volí kompromis mezi subjektivním pohodlím,
antidekubitním účinkem a podporou správného postavení pánve (Faltýnková-Kříţ, 2012).
Polohovací lůžko
Usnadňuje přesuny s pacientem a také činí péči o daného jedince komfortnější.
Matrace by měla být dostatečně kvalitní, aby nepodporovala vznik otlaků a dekubitů
(Faltýnková, 2012).
Pomůcky pro osobní hygienu
Jsou prezentovány nástavcemi na toaletu, různými sedačkami a zvedáky do vany
či sprchy, různými madly aj. (Faltýnková, 2012).
Pomůcky pro inkontinenci
Jsou představovány pomůckami pro jednorázovou katetrizaci, urinálními sáčky,
kondomovými urinály, plenkovými kalhotkami, apod. (Faltýnková, 2012).
1.2.2.6 Ergoterapie
Ergoterapie v rámci léčebné rehabilitace hraje nezastupitelnou roli. U míšních lézí
jsou jejími cíly:
nácvik soběstačnosti a mobility na lůţku
nácvik přesunů
nácvik sebeobsluhy a soběstačnosti na vozíku v rámci ADL
vhodný výběr pomůcek a následný zácvik s nimi
výcvik úchopové funkce ruky
výcvik funkční ruky a její polohování u tetraplegika
pomoc při výběru vozíku
53
nácvik jízdy na vozíku z ergonomického hlediska
pomoc při řešení bezbariérového prostředí domova a v práci
pomoc při výběru vhodných úprav pro motorové vozidlo
(Wendsche, 2009).
1.2.2.7 Sociální a psychologická rehabilitace
Sociální rehabilitace dle Votavy (2003) je proces, při němţ OZP (osoba zdravotně
postiţená) dosahuje maximální moţné samostatnosti a soběstačnosti za účelem dosaţení
nejvyššího stupně sociální integrace (Votava, 2003).
Sociální rehabilitace začíná jiţ při hospitalizaci. Připravuje daného jedince na ţivot
s handicapem a snaţí se ho motivovat k návratu k aktivnímu ţivotu. Za cíl si stanovuje
dosaţení maximální soběstačnosti nejen doma, ale i v práci, při sportu, či během cestování.
Na podporu lidí s disabilitou se uskutečňují různé programy a akce, které jsou pořádány
občanskými sdruţeními a společnostmi (Faltýnková-Kříţ, 2012).
Invalidní důchod
Je formou dávky sociálního zabezpečení pro osoby, jejichţ dlouhodobý nepříznivý
zdravotní stav zcela nebo značně ztěţuje pracovní uplatnění. Od roku 2010 je jednotná dávka
zvaná invalidní důchod, která se člení do tří skupin dle poklesu schopnosti práce:
invalidní důchod pro invaliditu I.stupně – pokles schopnosti práce v rozmezí
35% - 49%
invalidní důchod pro invaliditu II.stupně – pokles schopnosti práce v rozmezí
50% - 69%
invalidní důchod pro invaliditu III.stupně – pokles schopnosti práce nejméně o 70%
Pokles schopnosti práce stanovuje posudkový lékař OSSZ (okresní správa sociálního
zabezpečení). Pokud má daný jedinec více postiţení zároveň, vţdy je rozhodující
to nezávaţnější postiţení (Nápadník, 2013).
Dávky sociálního zabezpečení
Jsou dávkami, na které má postiţený nárok. Jedná se o dávky nemocenského pojištění,
dále jsou to ţivotní a existenční minima, dávky státní sociální podpory, dávky pomoci
v hmotné nouzi a dávky pěstounské péče (Nápadník, 2013).
54
Příspěvky pro zdravotně postižené
Do této skupiny řadíme příspěvky na péči, mobilitu a zvláštní pomůcku (Nápadník,
2013).
Průkazy a výhody osob se zdravotním postižením
Kromě příspěvků mohou osoby se zdravotním postiţením také získat průkazy osob
se zdravotním postiţením, speciální označení pro vozidla a další výhody. Průkaz osoby
se zdravotním postiţením můţe získat daný jedinec, pokud je starší jednoho roku
a má tělesné, duševní nebo smyslové postiţení. Charakterem toho postiţení je dlouhodobě
nepříznivý zdravotní stav. Průkazy se člení na TP, ZTP a ZTP/P. Průkaz TP získává osoba
mající středně těţké funkční postiţení pohyblivosti nebo orientace, průkaz ZTP získává osoba
mající těţké funkční postiţení pohyblivosti nebo orientace a průkaz ZTP/P získává osoba
mající zvlášť těţké funkční postiţení pohyblivosti nebo orientace s potřebou průvodce
(Nápadník, 2013).
Sociální služby
Rozumíme tím sluţby, které umoţňují zachování nejvyšší moţné kvality a důstojnosti
lidského ţivota. Jsou poskytovány jednotlivcům, rodinám a skupinám obyvatel. Tyto sluţby
tak poskytují sluţby sociální péče, sociální poradenství a sluţby sociální prevence.
Druhy sociálních sluţeb jsou jasně definovány ze zákona o sociálních sluţbách, jsou také
definovaná zařízení, ve kterých tyto sluţby mohou být poskytovány a jednotlivé formy péče
jsou taktéţ přesně určeny (Nápadník, 2013).
Psychologická péče usnadňuje adaptační proces na přítomné změny.
Psycholog je součástí rehabilitačního týmu a pomáhá nejenom postiţenému, ale také jeho
blízkým. Napomáhá tak přijmout fakt, ţe jsou zde fyzická omezení a zdravotní stav je
změněný. Ačkoliv tato prognóza nezní příliš pozitivně, jsou zde moţnosti, které právě
s pomocí psychologa lze vyuţít k dosaţení plnohodnotného ţivota. Daný jedinec by neměl
disabilitu vnímat jako střed své pozornosti, nýbrţ snaţit se vyhledávat nové ţivotní hodnoty
(Faltýnková-Kříţ, 2012).
55
1.2.2.8 Organizace spinálního programu v ČR
Spinální program v ČR není dlouhodobou záleţitostí. V 50.-60. letech minulého století
se projevily první snahy o zaloţení spinálních center, avšak bez úspěchu. V roce 1992 vznikla
spinální jednotka v Úrazové nemocnici města Brna, jeţ vedl prof. Wendsche. Důleţitou roli
ve vývoji spinálního programu sehrálo zaloţení v roce 1999 České spondylochirurgické
společnosti. Dlouhodobé úsilí a vytrvalost při jednání se státními orgány vedlo k vytvoření
sítě pracovišť pro spinální pacienty. První dva týdny po traumatu je pacient na jednom
z patnácti pracovišť spondylochirurgie. Na dobu 3.-12.týdne je pacient na spinální jednotce
v Praze, Brně, Liberci nebo Ostravě. K dalšímu stádiu léčby byly zřízeny Rehabilitační ústavy
v Hrabyni a Kladrubech a také rehabilitační jednotka v Luţi – Košumberk. Poté, co je pacient
propuštěn do domácí léčby, je na něj nadále dohlíţeno v rehabilitačních ambulancích
při spinálních jednotkách. Důleţitá je péče praktického lékaře, případně specialisty.
Rovněţ je důleţitá pracovní a sociální rehabilitace. Nezastupitelnou roli zde hrají neziskové
organizace po celé České republice, které pomáhají pacientovi se co nejaktivněji zpět zapojit
do ţivota (Kříţ, 2013).
Příklady center, které se věnují klientům po míšní lézi, je centrum Paraple,
které vybudovalo úspěšné rehabilitační a poradenské centrum v Praze, dále ParaCENTUM
Fenix se sídlem v Brně, jenţ si klade za cíl pomoci lidem se vrátit zpět do aktivního ţivota.
V Brně také funguje Liga vozíčkářů, podporující osoby se zdravotním postiţením, aby mohli
vést plnohodnotný ţivot. Pravidelně vydává časopis „Vozíčkář“ s aktuálními informacemi
ze světa vozíčkářů a sborník informací „Nápadník“, jenţ kaţdoročně informuje o novinkách
z oblasti legislativy spojené s ţivotem s postiţením (www.paraple.cz, www.paracentrum-
fenix.cz, www.vozickar.com).
1.2.2.9 Plán ucelené rehabilitace
Krátkodobý léčebně-rehabilitační plán
Odpovídá soustavě specifických léčebně-rehabilitačních postupů a jejich koordinaci
v časovém horizontu, jenţ je závislý na zdravotním stavu jedince a progresi daného
onemocnění. Obvykle se doba léčby pohybuje kolem 3 měsíců (Kolář, 2009).
56
Dlouhodobý léčebně-rehabilitační plán
Takto označujeme další medicínské postupy, které jsou nezbytné pro naplnění
léčebné rehabilitace. Také jsou vytvářeny podmínky pro uplatnění dalších sloţek
ucelené rehabilitace. Na dlouhodobém rehabilitačním plánu se podílí celý rehabilitační tým
a vychází z dosavadního průběhu onemocnění, objektivního testování a dalších podkladů
nezbytných k určení prognózy do budoucna (Kolář, 2009).
Po naplnění krátkodobého rehabilitačního plánu je více neţ vhodné dále pokračovat
v rehabilitaci a aktivním přístupu. Po ukončení pobytu v rehabilitačním ústavu pacient
přivyká jinému dennímu reţimu ve změněném domácím prostředí a odlišné fyzické zátěţi.
Chce-li tak pacient maximálně vyuţívat svých pohybových moţností, je nezbytné pokračovat
v nácviku a cvičení fyzických dovedností. Na tom se podílí fyzioterapie, ergoterapie
a sportovní aktivity. Pravidelným cvičením tak pacient dosahuje fyzické a pozitivní psychické
kondice, také předchází komplikacím jako je atrofie svalstva, špatné pohybové stereotypy,
borcení páteře apod. Naopak, lze dokonce docílit výsledků, které se s daným tělesným
postiţením zpočátku ani neočekávaly (Faltýnková, 2012).
Sportovní aktivity vozíčkářů zaštiťují různé organizace a sportovní kluby, které jim
tak umoţňují provádět de facto jakýkoliv sport. Pro paraplegiky/paraparetiky můţe být
příkladem basketbal, atletika, florbal a pro tetraplegiky/tetraparetiky to můţe být boccia
či ragby aj. (www.vozickar.com).
57
2. KAZUISTIKA
2.1. Údaje základní
Iniciály pacienta: T.S.
Pohlaví: muţ
Rok narození: 1987
Tělesná výška:177cm
Tělesná hmotnost: 60kg
Hospitalizace
Pan T.S. byl po úrazu 20.1.2014 hospitalizován v nemocnici v Nairobi, hlavním městě
Keni. Zde 23.1.2014 pacient podstoupil laminectomii a dekompresi DISD Th11-L1.
Po repatrizaci byl přijat na spondylochirurgii ve FN Motol, kde byly provedeny operační
výkony, a to 8.2.2014 reinstrumentace pro malpozici- spondylodesa Socon Th11-L1 a 6.3.2014
přední přístup corporectomie Th12, Obelisc, štěpy + ţebro, po kterých byl přeloţen na spinální
jednotku FN Motol. Dne 26.3.2014 byl propuštěn a následně přeloţen na SRJ RÚ Kladruby,
kde pobýval do 10.7.2014. Po ukončení pobytu na SRJ RÚ Kladruby byl pacient předán
do péče praktického lékaře a dalších specialistů.
2.2 Popis vyšetření autorem
2.2.1 Anamnéza
Nynější onemocnění: pacient při paraglidingu spadl ze sedmi metrů, coţ způsobilo
kompresivní frakturu Th12 s kontuzí míchy. V důsledku vznikla těţká spastická paraparéza
DKK s neurogenním močovým měchýřem a s neurogenním střevem.
Rodinná anamnéza: bezvýznamná.
Osobní anamnéza: běţné dětské nemoci.
58
Pracovní anamnéza: dosaţený bakalářský titul v oblasti IT. Od úrazu má pacient
pracovní neschopnost, čeká na přiznání invalidního důchodu a poté by se chtěl svému
původnímu povolání alespoň částečně věnovat.
Sportovní anamnéza: před úrazem se pacient věnoval paraglidingu, nyní se věnuje
stolnímu tenisu.
Sociální anamnéza: pacient je svobodný, bydlí s přítelkyní a bydlení je bezbariérové.
Mobilita zajištěna pomoci mechanického invalidního vozíku. Pacient si vyřizuje průkaz
ZTP/P.
Rehabilitační anamnéza: Pacient se účastnil rehabilitace na Spinální jednotce FN Motol
téměř celý březen 2014, poté následovala intenzivní rehabilitace na SRJ RÚ Kladruby
aţ do července 2014. Od srpna 2014 pacient pravidelně 3krát týdně dojíţdí
na ParaCENTRUM Fenix v Brně Bohunicích.
Farmakologická anamnéza:
Baclofen tbl. á 10mg 1-0-0
Sirdalud tbl. á 4mg 1-1-1
Spasmed tbl. 1-1-1
Warfarin tbl. á 5mg 1,5-0-0
Zoloft tbl. á 50mg 1-0-0
Fyziologické funkce: mikce je spontánní, docévkovává residuum ráno a večer pomocí sterilní
intermitentní katetrizace, průměrné residuum je 150ml. Defekace taktéţ spontánní,
někdy manuální dopomoc. Pacient mívá často pocit obstipace. Ostatní fyziologické funkce
pacient uvádí bez patologií.
Alergie: pacient neguje.
Abusus: pacient kouří 10-20 cigaret denně, káva denně, alkohol příleţitostně.
59
2.2.2 Diagnózy při přijetí
Těţká spastická paraparéza DKK vzniklá po pádu z paraglidu v Keni 20.01.2014
Neurologická míšní léze Th11 AIS C
St.p. fraktura Th12 20.01.2014
St.p. dekomprese DISD Th11-L1 bez dézy 23.01.2014 Keňa, Nairobi
St.p. reinstrumentaci pro malpozici, zadní spondylodéza SOCON Th11-L1,
repozice 08.02.2014 prof.Štulík FN Motol
St.p. korporekromii Th12, Obelisc, štěpy + ţebro 06.03.2014 prof. Štulík FN Motol
Neurogenní střevo
Nervově svalová dysfunkce močového měchýře, močení v reţimu ČIAK
2.2.3 Ordinace rehabilitační léčby
Pacientovi v rámci léčebné rehabilitace bylo doporučeno:
- komplexní kineziologický rozbor
- měkké techniky na uvolnění DKK, uvolnění plantární aponeurosy na DKK,
protaţení zkrácených flexorů kyčelních kloubů, hamstringů a Achillových šlach
- měkké techniky na oblast jizev
- LTV na neurofyziologickém podkladě
- aktivace bránice jako posturálního svalu a HSS, zapojení bránice do respiračních
pohybů
- zlepšení rovnováhy, koordinace a uvědomění si vlastního tělesného schématu
s vyuţitím zrcadla jako formy zpětné vazby
- motomed na DKK
- vertikalizace – postupná na SMove, u ţebřin a do bradel
- dle moţností nácvik chůze strojové a v bradlech – cave na hyperlordosu bederní
- vhodné provedení chůzových testů s časovými odstupy
- práce na nestabilních plochách
- kontrolní kineziologický rozbor
60
2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace
2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor
Objektivní vyšetření
Po celou dobu vyšetření byl pacient lucidní a aktivně spolupracující.
Pacientova tělesná konstituce je astenické typu (leptosom). Při vyšetření aspekcí seděl pacient
na lehátku s dolními končetinami spuštěnými z lehátka a opřenými o podloţku.
Hlava
Citlivost hlavy byla neporušená, posunlivost skalpu v pořádku. Zornice pacienta byly
izokorické, bělmo i hlavové nervy bez patologií. Obličej i mimika jsou symetrické,
mimika plně zachovaná. Přítomna mírná rotace hlavy doleva s mírnou anteflexí.
Krk
Štítná ţláza nezvětšená, jugulární ţíly bez patologií. Posunlivost jednotlivých tkání
vůči sobě v pořádku. Palpačně mírně zvýšený tonus m.trapezius na levé straně oproti pravé.
Aktivní i pasivní pohyb krční páteře bez omezení a bolestivosti.
Horní končetiny
Obě ramena v protrakčním drţením, mírná elevace levého ramena vůči pravému.
Barva, teplota, posunlivost jednotlivých tkání, postavení i potivost bez patologií.
Aktivní i pasivní pohyb bez omezení. Orientační svalový test nevykazoval ţádné sníţení
svalové síly. Povrchová i hluboká citlivost neporušena. Orientační neurologické vyšetření
taktéţ bez nálezu.
Hrudník
Pacient je astenický, je zjevná prominence ţeber. Ramena v protrakci,
vyšetřením jsem zjistil zkrácené mm.pectorales. Znatelněji tomu bylo na levé straně,
kdy protrakce ramen i zkrácení mm.pectorales bylo o něco výraznější, neţ na straně pravé
(viz tabulka 5). Na levé straně byl i o něco větší thorakobrachiální trojúhelník neţ na straně
pravé. V inspiriu i expiriu dechová vlna postupovala distoproximálním směrem.
61
Břicho
Břišní stěna je vkleslá (astenicita pacienta), symetrická, prohmatná – zvýšený tonus
břišních svalů. Dermografismus není přítomný. Koţní reflexy byly výbavné.
Pánev
Pánev ve středním postavení, bez rotace, horní přední i zadní spiny i cristy hmatné
a stejně vysoko. Bolestivost není přítomna.
Záda
Levý thorakobrachiální trojúhelník je mírně větší neţ napravo. Levostranné
paravertebrální svaly prominují v porovnání s pravostrannými. Aspekcí z boku viditelná
výrazná hrudní kyfóza a hyperlordóza v bederní oblasti.
Vyšetření olovnicí (vsedě):
- olovnice spuštěná z protuberantia occipitalis externa dopadá do intergluteální rýhy,
avšak lze pozorovat, ţe mezi lopatkami se tvoří mírné skoliotické drţení páteře
směrem vlevo
- olovnice spuštěná od zevního zvukovodu dopadá mimo střed ramenního kloubu,
coţ je potvrzením předsunutého drţení hlavy
Jizvy
- na přechodu hrudní a bederní páteře, délka 18 cm, posunlivost je v pořádku
- v oblasti levého SI skloubení, délka 6 cm, posunlivost taktéţ v pořádku
- v oblasti levého meziţebří mezi 11. a 12.ţebrem, délka 8 cm, posunlivost je sníţená
Dolní končetiny:
Barva DKK je bez patologií, akra jsou chladná. Posunlivost jednotlivých vrstev vůči
sobě omezená v rámci celých DKK, a to v důsledku spasticity a přítomnosti patologických
bariér při palpaci. Silné zkrácení svalů flexorů kyčelních kloubů, tensorů fasciae latae,
hamstringů, Achillovy šlachy, plantární aponeurosy a extenzorů prstců u obou dolních
končetin (viz tabulka 6). Z toho vychází postavení DKK – celé DKK v zevní rotaci,
vycházející z kyčelních kloubů, semiflexe v kyčelních a kolenních kloubech, plantární flexe
v hlezenních kloubech, palce v extenzi. Obě dolní končetiny jsou hypotrofické
(viz antropometrie). Patelly volně pohyblivé.
62
Vyšetřením lze zjistit, ţe pacient má změněný rozsah pohybu a svalovou sílu.
Výsledky vyšetření svalové síly jsou uvedeny dále v tabulkách 3 a 4. V kyčelním kloubu
vleţe na zádech je výrazné zevně rotační postavení, čím je velmi omezen aktivní i pasivní
pohyb do vnitřní rotace. Omezený je také pohyb do extenze, ostatní pohyby jsou volné.
V kolenním kloubu je značně omezena extenze. V hlezenním kloubu je u pacienta
ve výchozím postavení plantární flexe s mírnou everzí, coţ limituje pohyb do flexe dorzální
a inverze. Goniometrickým měřením aktivního pohybu v kyčelním kloubu jsem zjistil,
ţe pacient je schopen flektovat do 130°, výsledky ostatního měření se pohybovaly ve velmi
nízkém rozsahu pohybu, většinou kolem 10°. Transverzální rovinu pro kyčelní kloub nešlo
vyšetřit, jelikoţ pacient neudrţel končetiny ve výchozí poloze. Kolenní kloub obou DKK
ve své výchozí poloze nedosahuje 0°, kolena jsou mírně flektovaná. Nejvíce je omezený
pohyb v hlezenním kloubu, kde pacient má výchozí drţení v plantární flexi a není schopen
provést pohyb do dorzální flexe. Pasivně se rozsah pohybu nepatrně zvýšil.
Vyšetření šlachově-okosticových reflexů
Na HKK výbavné, bez patologií. Patellární reflex (L2-L4) na LDK nevýbavný, na PDK
hyporeflexie. Reflex Achillovy šlachy (L5-S2) na LDK dobře výbavný, na PDK hyperreflexie.
Vyšetření pyramidových jevů:
Pyramidové jevy zánikové:
- na HKK (Mingazzini, Dufour) bez patologií
- na DKK (Mingazzini, Barré) nebylo moţné vyšetřit, jelikoţ pacient neudrţel
výchozí polohu
Pyramidové jevy iritační:
- na HKK (Hoffmann, Trömner, Juster) bez patologií
- na DKK z extenčních jevů výbavný Babinsky na obou končetinách, Gordon
a Schäffer pouze na levé končetině, Chaddock a Oppenheim negativní.
Flekční jevy (Ţukovskij-Kornilov, Rossolimo) výbavné na obou končetinách.
Vyšetření čití
Vyšetřením polohocitu a pohybocitu jsem nenalezl ţádné patologie. Čití v horní
polovině těla taktéţ bez patologií, u DKK přítomny patologie. Pacient udává, ţe ventrální
strana celých DKK je méně citlivá oproti straně dorzální. Na levé dolní končetině
63
bez hypestezie do 5 cm nad patellou, distálním směrem se hypestezie stupňuje. Na dorzální
straně chodidla nerozezná lokaci taktilního čití, na plantě naopak ano. Na prstcích pacient
rozezná bolestivé vjemy, avšak dotek ne. U pravé končetiny je tomu stejně, rozdíl pouze
v citlivosti prstců nohy, kdy rozezná dotek i bolestivý vjem. Termické čití u obou dolních
končetin je v pořádku.
Antropometrie
Tab. 2 Naměřené hodnoty délek a obvodů dolních končetin.
levá dolní končetina [cm] pravá dolní končetina [cm]
Délky:
Funkční celé DK 94 95
Anatomická celé DK 89 90,5
Stehno 48 48
Bérec 38 39
Obvody:
15 cm nad patellou 36 39
přes patellu 35 35,5
pod patellou 31 30
lýtko 29,5 30
hlezenní kloub 25,5 25
hlezenní kloub přes patu 32 31,5
hlavičky metatarzů 21 22
64
Orientační svalový test
Tab. 3 Výsledky orientačního funkčního svalového testu pro trup a pánev.
Trup:
Flexe 5
Flexe s rotací (obě strany) 5
Extenze 3+
Elevace pánve (obě strany): 5
Tab. 4 Výsledky orientačního funkčního svalového testu pro dolní končetiny.
levá dolní končetina pravá dolní končetina
Kyčelní kloub:
Flexe 4+ 4+
Extenze 2+ 2+
Addukce 3+ 3
Abdukce 3 3
Zevní rotace 3- 3-
Vnitřní rotace 2 2
Kolenní kloub:
Flexe 3 3+
Extenze 2+ 2+
Hlezenní kloub:
Plantární flexe 0 0
Supinace s dorzální flexí 0 0
Supinace v plantární flexi 0 0
Plantární pronace 0 0
65
Vyšetření zkrácených svalů
Tab. 5 Výsledky vyšetření zkrácených svalů.
levá horní končetina pravá horní končetina
Mm.Pectorales:
Sternální část 1 1
Abdominální část 1 1
Klavikulární část 0 0
Tab. 6 Výsledky vyšetření zkrácených svalů.
levá dolní končetina pravá dolní končetina
Flexory kyčelního kloubu:
M.Tensor fasciae latae 1 1
M. Iliopsoas major 0 0
M. Rectus femoris 2 2
Adduktory kyčelního kloubu: 2 2
Flexory kolenního kloubu: 1 2
Flexory hlezenního kloubu:
M.Gastrocnemius 2 2
M. Soleus 1 1
Stoj a chůze
Pacient není samostatně schopen stoje a chůze, mobilita pacienta je zajištěna pomocí
invalidního vozíku. Určitá forma stoje a chůze je moţná za vyuţití bradel, kde lze pozorovat:
Stoj
- bez opory HKK stoj není moţný
- pacient se ve stoji naklání na pravou stranu, jelikoţ má na pravé noze přenesou větším
podílem váhu, neţ na noze levé
- na pravé noze je schopen plně extendovat kolenní kloub (uzamčít), došlápnout
na patu, na levé noze je schopen pouze opory o prsty nohy
- pacient není schopen provést modifikované formy stoje
Chůze
- bez opory HKK chůze není moţná
- drţení trupu je v předklonu, předsunuté drţení hlavy
- pacient provádí nášlap přes prstce
66
- chybí odvíjení planty od podloţky
- na LDK není schopen provést došlap na patu
- na LDK chybí extenze v kolenním kloubu (nemoţnost uzamčení kloubu)
- v kyčelních kloubech není přítomna extenze, pohyb do flexe je minimální
- kyčel při pohybu nerotuje, chybí jakákoliv forma souhybů
Vyšetření chůze – testy
Pacient v bradlech absolvoval několik chůzových testů. Pacient byl schopen
diferencované chůze, subjektivně hodnotil testy jako „normální“, tedy ani pohodlné,
ani nepohodlné. Dosáhl výsledku 1:14min v Timed Up and Go testu, 1:37min v 10 metrovém
testu chůze a 24m v 6min testu chůze.
2.3.2 Průběh rehabilitace
Pacient pravidelně dochází do ParaCENTRA Fenix za účelem rehabilitace.
Zde se cvičení zaměřuje na nácvik sebeobsluhy a vertikalizace, dále na posílení hlubokého
stabilizačního systému, na zlepšení koordinace a svalové síly, vše pod vedením fyzioterapeuta
anebo ergoterapeuta. Během jednotlivých návštěv se vyuţívá aktivní i pasivní spolupráce
pacienta, různých rehabilitačních pomůcek a speciálních rehabilitačních technik. V neposlední
řadě pacient podstupuje i přístrojovou terapii.
Naše společná rehabilitace probíhala v ParaCENTRU Fenix, které pacient navštěvuje
2x týdně. Zahájili jsme rehabilitaci 1.10.2014 a ukončili 15.12.2014.
1. návštěva
Rehabilitaci jsem započal pasivním protaţením svalů dolních končetin a také
pasivními pohyby v kloubech dolních končetin v antispastických vzorcích, poté jsem
pacientovi pasivně protáhl trup. Dále pacient posiloval oslabené svaly dolních končetin,
nejvíce jsme se zaměřili na práci musculus quadriceps femoris, kdy pacient cvičil aktivně
s mojí mírnou dopomocí. Po cvičení se ještě pacient na 20 minut vertikalizoval do přístroje
Smove, který ParaCENTRUM Fenix svým pacientům poskytuje.
2. návštěva
Pacientovi jsem zpočátku pasivně protáhl svaly dolních končetin a pasivně pohyboval
v kloubech dolních končetin, poté jsem mu pasivně protáhl trup. Navázali jsme posilováním
67
oslabených svalů na dolních končetinách, tentokrát jsme k tomu vyuţili závěsného systému
RedCord. Závěrem této terapie jsem pacientovi provedl měkké techniky v oblasti zad a také
péči o jizvy.
3. návštěva
Pacient se dostavil na rehabilitaci energický a pozitivně naladěn, tak jsem zvolil
náročnější terapii. Zpočátku pacient trénoval hluboký stabilizační systém s vyuţitím balanční
plochy. Vsedě na čočce se pacient snaţil koordinovat a drţet stabilitu, dále jsem různými
modifikacemi v tomto sedu nutil pacienta trénovat zmiňovaný hluboký stabilizační systém.
Dále jsme přistoupili k tréninku chůze. Tomu předcházely měkké techniky dolních končetin,
zejména Achillových šlach, aby při vertikalizaci pacient co moţná nejlépe pokládal
celé chodidlo na podloţku. K chůzi jako takové jsme vyuţili bradla, jinou formou není
schopen pacient chůzi realizovat.
4. návštěva
Pacient se dostavil na terapii plný energie s jiţ protaţenými dolními končetinami
a trupem. Vyuţili jsme tak příleţitosti a pacient trénoval stoj a chůzi v bradlech, zkoušel také
jejich různé modifikace – jednalo se však o pouhé pokusy modifikací, protoţe jediná forma
chůze, kterou pacient prozatím zvládne, je dopředná chůze v bradlech. Navázali jsme
posilováním svalů dolních končetin a tréninku koordinace a stability ve vysokém kleku,
k čemuţ jsme poté připojili trénink kvadrupedální lokomoce na ţíněnkách.
Závěrem rehabilitace jsem pacientovi provedl měkké techniky v oblasti zad a péči o jizvy.
5. návštěva
Rehabilitace začala balančním cvičením na válci. Pacient obkročmo seděl na válci.
Pacient s abdukovanými paţemi byl mým uvedením válce do pohybu nucen reagovat
na změnu polohy a udrţet tak svoji stabilitu. Poté jsem připojil k tréninku flexibar,
který pacient rozkmitával střídavě jednou a druhou rukou, poté oběma. Po tomto cvičení jsme
pokračovali tréninkem chůze v bradlech. Oproti minulým návštěvám bylo patrné zlepšení,
pacient mnohem lépe pracoval s přenášením váhy a uzamykáním kolenních kloubů, také lépe
drţel vzpřímené postavení. Jelikoţ cvičení pro pacienta bylo náročné a cítil zvýšenou tenzi
v oblasti zad, závěrem této návštěvy jsem provedl měkké techniky v oblasti bederní páteře
a spolu s tím jsem provedl péči o jizvy.
68
6. návštěva
Klientovi byla na začátku této návštěvy aplikována elektroterapie s cílem zjistit,
zdali nastavením antispastických parametrů lze dosáhnout alespoň nějakého uvolnění
spasticity bércových svalů. Subjektivně pacient uváděl, ţe cítí tyto svaly „protaţenější“.
Vycházejíc tak z předcházející teze, šel pacient trénovat chůzi v bradlech. Zde uváděl pocity
kladného charakteru, avšak mu připadalo ovlivnění pouze velmi malého rázu. Aspekcí změny
nebyly viditelné, palpačně došlo k nepatrnému zlepšení. Závěrem hodiny pacient cvičil
na čočce za účelem tréninku stability a koordinace.
7. návštěva
Terapii jsem chtěl zahájit opět elektroterapií s cílem zjistit, jestli se opakovaně
pravidelnou aplikací elektroterapie docílí zlepšení spasticity. Pro nefunkčnost přístroje jsem
bohuţel byl nucen tuto myšlenku opustit. Pacient tak začal návštěvu chůzí v bradlech.
Následovalo posilování svalů dolních končetin nejprve vsedě na lehátku, aktivně a také proti
mnou kladenému mírnému odporu. Poté ještě posiloval dolní končetiny v závěsném systému
RedCord. V RedCord systému následně pacient posiloval i mezilopatkové svaly.
8. návštěva
Tato návštěva byla zahájena pasivním protaţením pacienta. Myšleno tak, ţe jsem
nejprve protáhl svaly dolních končetin v antispastických vzorcích a také pasivně prováděl
pohyby v kloubech dolních končetin. Doplnil jsem o pasivní protaţení trupu pacienta.
Přistoupili jsme k tréninku stoje a chůze v bradlech. Pacient si vedl proti předcházejícím
terapiím lépe, svou roli zde také sehrál fakt, ţe pacient byl po aplikaci botulotoxinu.
Lépe pracoval s extenzí v kolenních kloubech, kde skoro dosahoval jejich uzamčení, byl také
schopen provést došlap chodidla aţ na patu. Závěrem terapie pacient aktivně posiloval svaly
dolních končetin vsedě na lehátku.
9. návštěva
Terapie byla zahájena pasivním protaţením svalů dolních končetin pacienta velmi
pomalu, abychom efektivně ovlivňovali spasticitu, pasivními pohyby v kloubech těchto
končetin následované pasivním protaţením trupu pacienta. V terapii jsme pokračovali
vyuţitím prvků z vývojové kinesioterapie. Pacient se poté cítil uvolněný a tak jsme vyuţili
příleţitosti a pacient přešel k tréninku chůze. Zde pacient předvedl nejlepší výsledky po dobu
naší spolupráce. Na pravé straně uzamkl kolenní kloub, na levé straně téměř plně extendoval.
69
Byl schopný provést došlap chodidel aţ na paty. V průběhu chůze také lépe drţel stabilitu,
přítomná anteflexe trupu byla oproti předešlým pokusům menší.
10. návštěva
Byl proveden výstupní kineziologický rozbor.
2.3.3 Výstupní kineziologický rozbor
Objektivní vyšetření
Po dobu vyšetření pacient aktivně spolupracoval a byl lucidní. Vyšetření aspekcí
probíhalo vsedě na lehátku s dolními končetinami spuštěnými z lehátka a opřenými
o podloţku.
Hlava
Citlivost hlavy a posunlivost skalpu bez patologií. Hlava v mírném předsunutém
drţení. Obličej a mimika jsou symetrické, mimika plně zachovaná. Zornice izokorické,
bělmo i hlavové nervy bez patologií.
Krk
Štítná ţláza nezvětšená, jugulární ţíly bez patologií. Posunlivost jednotlivých tkání
vůči sobě bez patologických nálezů. Pohyby aktivní i pasivní nebolestivé, bez omezení.
Horní končetiny
Obě ramena v lehké protrakci, pravé rameno elevováno vůči levému. Postavení, barva,
teplota, potivost i posunlivost jednotlivých tkání bez patologických nálezů.
Neporušená povrchová i hluboká citlivost. Orientační neurologické vyšetření nevykazovalo
přítomnost jakékoliv patologie. Aktivní i pasivní pohyb bez omezení. Orientační vyšetření
svalové síly je v normě.
Hrudník
Pacient je astenický. Vyšetřením jsem zjistil zkrácenou abdominální partii levého
m.pectoralis (viz tabulka 10). Thorakobrachiální trojúhelníky jsou přibliţně stejné velikosti.
Dechová vlna postupovala distoproximálním směrem pro inspirium i expirium.
70
Břicho
Břišní stěna v porovnání se vstupním vyšetřením není tolik vkleslá, pacient je však
stále astenický. Břišní stěna je symetrická a prohmatná, palpačně je cítit zvýšený tonus
břišních svalů. Koţní reflexy výbavné, dermografismus nepřítomný.
Pánev
Pánev je ve středním postavení, není přítomná rotace. Horní spiny přední i zadní,
stejně jako cristy, jsou hmatné a stejně vysoko. Pacient neudává ţádnou bolest.
Záda
Levostranné paravertebrální svaly oproti pravostranným prominují.
Aspekčně přítomná zvětšená hrudní kyfóza, hyperlordóza v bederní oblasti.
Vyšetření olovnicí (vsedě):
- z protuberantia occipitalis externa spuštěná olovnice dopadá do intergluteální rýhy,
v mezilopatkové oblasti však viditelné mírné skoliotické postavení směrem vlevo
- od zevního zvukovodu spuštěná olovnice dopadá mimo střed ramenního kloubu,
potvrzuje tak předsunuté drţení hlavy
Dolní končetiny
Barva dolních končetin je bez patologií, akra jsou chladná. Jednotlivé tkáně jsou vůči
sobě omezené v posunlivosti, palpačně přítomny patologické bariéry. Postavení dolních
končetin je změněné, z kyčelních kloubů vychází zevní rotace pro celé DKK. Kolenní klouby
jsou semiflektované, chodidla v plantární flexi, prstce extendované. Toto postavená vzniká
jako důsledek zkrácených tensorů fasciae latae, hamstringů, Achillových šlach, plantárních
aponeuros a extenzorů prstců (viz tabulka 11). Obě dolní končetiny stále hypotrofické (viz
antropometrie, tabulka 7). Patelly medio-laterálním směrem volně pohyblivé, kranio-
kaudálním směrem pohyb lehce omezen.
Vyšetřením jsem zjistil změněný rozsah pohybu a svalovou sílu. Výsledky jsou
uvedeny dále v tabulkách. Z kyčelního kloubu vleţe na zádech vychází zevně rotační
postavení celých dolních končetin, je tak omezen aktivní i pasivní pohyb do vnitřní rotace.
Subjektivně mi však rozsah pohybu přišel o něco větší, neţ při vstupním vyšetření.
Pohyb kyčelních kloubů do extenze je velmi omezen, ostatní pohyby jsou poměrně volné.
71
V kolenních kloubech je také omezena extenze. Hlezenní kloub ve výchozím
postavení zaujímá plantární flexi s everzí, je tak limitován aktivní i pasivní pohyb do inverze
a dorzální flexe. Goniometricky se rozsah pohybu v kyčelním kloubu pro flexi zvětšil
na 135°, výsledky ostatních pohybů se stále pohybovaly ve velmi malém rozpětí kolem 10°.
Transverzální rovina nebyla moţná vyšetřit, jelikoţ pacient stále neudrţí končetiny
ve výchozí poloze, jeţ je nutná pro toto testování. Kolenní klouby nedosahují ve výchozím
postavení hodnoty 0°, kolena jsou tedy mírně flektovaná. Nejomezenější je pohyb
v hlezenních kloubech, kdy pacient stále není schopen provést pohyb do dorzální flexe,
aktivně byl ale schopen provést miniaturní rotační pohyby. Pasivním pohybem se rozsahy
nepatrně zvýšily.
Vyšetření šlachově okosticových reflexů:
Stav srovnatelný se vstupním vyšetřením.
Vyšetření pyramidových jevů:
Ve srovnání se vstupním vyšetřením nedošlo ke změně kvalit.
Vyšetření čití
Kvalitu čití můţeme srovnat s kvalitou při vstupním vyšetření. Jediná přítomná změna
se týká oblasti chodidel obou dolních končetin. Pacient sice stále nerozezná taktilní vjem
od bolestivého, je ale schopný vjem lokalizovat.
72
Antropometrie
Tab. 7 Naměřené hodnoty délek a obvodů dolních končetin.
levá dolní končetina [cm] pravá dolní končetina [cm]
Délky:
Funkční celé DK 94 95
Anatomická celé DK 89 90,5
Stehno 48 48
Bérec 38 39
Obvody:
15 cm nad patellou 37,5 38
přes patellu 36 36
pod patellou 33 33
lýtko 30 31
hlezenní kloub 25,5 25
hlezenní kloub přes patu 32 31,5
hlavičky metatarzů 21 22
Orientační svalový test
Tab. 8 Výsledky orientačního funkčního svalového testu pro trup a pánev.
Trup:
Flexe 5
Flexe s rotací (obě strany) 5
Extenze 3+
Elevace pánve (obě strany): 5
Výsledky pro trup a pánev zůstaly v porovnání se vstupním kineziologickým
vyšetřením nezměněny.
73
Tab. 9 Výsledky orientačního funkčního svalového testu pro dolní končetiny.
levá dolní končetina [cm] pravá dolní končetina [cm]
Kyčelní kloub:
Flexe 4+ 4+
Extenze 2+ 2+
Addukce 3- 3-
Abdukce 3+ 3+
Zevní rotace 3 3
Vnitřní rotace 3 3
Kolenní kloub:
Flexe 3 3+
Extenze 2 2
Hlezenní kloub:
Plantární flexe 0 0
Supinace s dorzální flexí 2 2
Supinace v plantární flexi 0 0
Plantární pronace 0 0
Vyšetření zkrácených svalů
Tab. 10 Výsledky vyšetření zkrácených svalů.
Mm.Pectorales: levá strana pravá strana
Sternální část 0 0
Abdominální část 1 0
Klavikulární část 0 0
74
Tab. 11 Výsledky vyšetření zkrácených svalů.
levá dolní končetina pravá dolní končetina
Flexory kyčelního kloubu:
m.Tensor fasciae latae 1 1
m. Iliopsoas major 0 0
m. Rectus femoris 1 1
Adduktory kyčelního kloubu: 1 1
Flexory kolenního kloubu: 1 1
Flexory hlezenního kloubu:
m.Gastrocnemius 2 2
m.Soleus 1 1
Stoj a chůze
Mobilita pacienta je zajištěna pomocí invalidního vozíku. Určitá forma stoje a chůze je
moţná vyuţitím bradel, kde jsem vyšetřil následující:
Stoj
- bez opory HKK není stoj moţný
- trup drţí v mírné anteflexi, předsunuté drţení hlavy
- pacient z hlediska práce s váhou zatěţuje pravou nohu, má tedy tendenci k náklonu
celého těla na pravou stranu
- na pravé noze dokáţe uzamčít kolenní kloub, s vynaloţenou snahou došlápne na patu;
na noze levé nedokáţe uzamčít kolenní kloub, opírá se o prstce
- pacient není schopen provést modifikované formy stoje
Chůze
- bez opory HKK není chůze moţná
- drţení trupu v mírné anteflexi, současně předsunuté drţení hlavy
- nášlap kaţdého kroku provádí pacient přes prstce
- chybí odvíjení planty od podloţky
- u obou DKK není schopen volně došlápnout na patu, s vyvinutým úsilým a dopomocí
HKK provede došlap na celé pravé chodidlo
- na LDK neschopen uzamčít kolenní kloub
- v kyčelních kloubech nepřítomná extenze, minimální pohyb do flexe
- pánev při pohybu mírně rotuje
- chybí jakákoliv forma souhybů
75
Vyšetření chůze – testy:
Za pomoci bradel pacient absolvoval několik testů vyšetřujících chůzi. V testu Timed
Up and Go dosáhl výsledku 56 vteřin, 1:06min v 10 metrovém testu chůze a 36m v 6min testu
chůze. Subjektivně hodnotil testování jako normální, tedy bez pocitu nepohodlí. Viz příloha.
2.3.4 Závěrečné zhodnocení
Práce s pacientem vzešla ve viditelné výsledky. Ačkoliv je pacient stále astenický,
neprominuje jiţ tolik oblast hrudního koše a břišní stěna není jiţ tak vkleslá, jako tomu bylo
při vstupním vyšetření. Zkrácené mm.pectorales byly ošetřeny a jediné jejich zkrácení je
přítomné v abdominální části levého m.pectoralis major. Na zádech pacienta stále prominují
levé paravertebrální svaly, v porovnání se vstupním vyšetřením však méně
a thorakobrachiální trojúhelníky jsou po terapiích velikostně srovnatelné.
Jak je ze zápisů terapií patrno, hodně jsme se zaměřili na práci s dolními končetinami.
Zde se drobné změny odehrály téţ, ale stále se jedná ještě o výhledově dlouhodobou
a náročnou práci. Mírně se zlepšil rozsah pohybu do flexe v kyčelních kloubech a pacient je
nyní schopen provést supinaci s dorzální flexí oboustranně v hlezenních kloubech. Zvýšila se
svalová síla některých svalů dolních končetin, změnily se obvody stehenních svalů, zmenšilo
se zkrácení mm.recti femoris a adduktorů. Úspěchem je také zlepšení čití dolních končetin,
přesněji tedy schopnost pacienta lokalizovat vjem v rámci chodidel, coţ dříve pacient nebyl
schopen.
Zlepšení se projevilo také u stoje a chůze. Ačkoliv zde má pacient stále velké rezervy,
drţení těla je oproti začátku našeho společného působení lepší. Z výsledků testů vyšetřujících
chůzi je znatelný opravdový pokrok.
2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán
Věřím, ţe i po skončení našich společných terapií bude pacient nadále pilně
pokračovat v práci na sobě a docílí tak nemalých výsledků, jeţ povedou ke zkvalitnění jeho
ţivota. S dlouhodobým výhledem by měl pacient pokračovat v rehabilitaci. Coţ by tedy mělo
zahrnovat udrţování a zlepšování tělesné kondice a trénink bipedální lokomoce. Pacient by
také neměl zapomínat na správný sed ve vozíku a trénink ADL k udrţení plné samostatnosti
a soběstačnosti. Pacient je schopný obnovy pracovního poměru, toho času jiţ začal pracovat.
V rámci volnočasových aktivit si pacient můţe najít zálibu v různých sportovních odvětvích,
76
která se pro vozíčkáře stále více rozvíjejí. Závěrem bych doporučil pokračovat v pravidelných
návštěvách ParaCENTRA Fenix, bude-li mít moţnost, tak vyuţít pobytů v rehabilitačních
ústavech.
2.5 Závěr
Úmyslem této bakalářské práce bylo přiblíţit čtenáři problematiku traumatu páteře
z teoretického i praktického hlediska. Teoretický podklad je zpracován v prvním oddílu,
kde jsou sepsány znalosti z oblasti anatomie, traumatologie a komplexní rehabilitace.
Druhý oddíl odpovídá praktické části, kde je detailně popsána práce s pacientem
po traumatu páteře po rehabilitační stránce.
Porovnám-li vstupní a výstupní kineziologický rozbor, lze vidět, ţe můj pacient
odvedl na sobě kus poctivé práce. Chtěl bych mu k tomu blahopřát a zároveň také ještě
jednou poděkovat, ţe zodpovědně přistupoval k terapiím a tím tak velice usnadnil spolupráci
a vytvoření kvalitního pracovního prostředí. Díky tomu jsem si odnesl cenné zkušenosti,
ať uţ z oblasti profese, tak ţivota.
77
3. ZDROJE
LITERATURA:
1. AMBLER, Z. Základy neurologie: učebnice pro lékařské fakulty. 6., přeprac. a dopl.
vyd. Praha: Galén, 2006, 351 s. ISBN 80-7262-433-4.
2. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 1998, 394 s. ISBN 80-
7169-341-3.
3. ČÁPOVÁ, J. Teraputický koncept Bazální programy a podprogramy. 1.vyd. Ostrava:
Repronis, 2008, 199 s. ISBN 978-80-7329-180-8.
4. ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004, 497 s. ISBN 80-7169-
970-5.
5. DANDY,D.J., EDWARDS, D.J. Essential orthopaedics and trauma. 5th ed. New
York: Churchill Livingstone, 2009, 490 s. ISBN 978-0-443-06717-4.
6. DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie
funkčních poruch pohybového aparátu: měkké a mobilizační techniky. 1. vyd.
Havířov-Město: DOMIGA, 1997. 72 s. ISBN 80-902-2221-8.
7. DOKLÁDAL, M., PÁČ, L. Anatomie člověka. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita,
1997, 257 s. ISBN 80-210-1633-7.
8. DOKLÁDAL, M., PÁČ, L. Anatomie člověka. 2. nezměn. vyd. Brno: Masarykova
univerzita, 2002, 285 s. ISBN 80-210-3027-5.
9. DRUGA, R., GRIM, M. Základy anatomie. 1. vyd. Praha: Galén, c2001, 159 s. ISBN
80-7262-111-4.
10. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 3. vyd., (2. přeprac.). Olomouc: Univerzita
Palackého v Olomouci, 2007, 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4.
11. HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. 1. vyd.
Praha: Karolinum, 207, 116 s. ISBN 978-80-246-1294-2.
12. HRABÁLEK, L. Poranění páteře a míchy. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého
v Olomouci, 2011, 27 s. ISBN 978-80-244-2842-2.
13. JEDLIČKA, P., KELLER, O. Speciální neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005, xv,
424 s. ISBN 80-7262-315-5.
14. KLUSOŇOVÁ, E., PITNEROVÁ, J. Rehabilitační ošetřování klientů s těžkými
poruchami hybnosti. 3. upr. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství
a nelékařských zdravotnických oborů, 2014, 125 s. ISBN 978-80-7013-567-9.
78
15. KOČIS, J., WENDSCHE, P. Poranění páteře. 1. vyd. Praha: Galén, 2012, 171 s.
ISBN 978-80-7262-846-9.
16. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN
978-807-2626-571.
17. KRBEC, M. Poranění páteře, učební text z traumatologie [online]. [cit. 2015-03-14].
Dostupné na World Wide Web:
http://www.med.muni.cz/Traumatologie/Ortopedie_B/Ortopedie_2/Ortopedie_2.htm
18. KŘÍŢ, J. Spinální program v České republice – historie, současnost, perspektivy.
Neurologie pro praxi, 2013, c 3., s 140-143. Dostupné na World Wide Web:
http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2013/03/07.pdf
19. KŘÍŢ, J., FALTÝNKOVÁ, Z. Léčba a rehabilitace pacientů s míšní lézí [online].
2012 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:
http://www.spinalcord.cz/_userfiles/dokumenty/publikace/lecba-a-rehabilitace-
pacientu-s-misni-lezi.pdf.
20. KŘÍŢ, J., CHVOSTOVÁ, Š. Vyšetřovací a rehabilitační postupy u pacientů po míšní
lézi. Neurologie pro praxi, 2009, c 3., s 143-147. Dostupné na World Wide Web:
http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/03/05.pdf
21. LIGA VOZÍČKÁŘŮ. Nápadník: sborník informací a rad pro život s postižením. Brno:
Helbich a.s., 2013.
22. MAŇÁK, P., WONDRÁK, E. Traumatologie. Repetitorium pro studující lékařství. 5.
vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. 96 s. ISBN 80-244-1009-5.
23. OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. 1. vyd.
Olomouc: Univerzita Palackého, 2003, 91 s. ISBN 80-244-0625-X.
24. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody 1: koncepty a metody
spočívající převážně na neurofyziologické bázi. 2. vyd. Brno: Akademické
nakladatelství CERM, 2003. 239 s. ISBN 80-720-4312-9.
25. PETEROVÁ, V. Páteř a mícha. 1.vyd. Praha: Galén, 2005, 188 s. ISBN 80-7262-336-
2.
26. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada,
2007. 350 s. ISBN 978-802-4711-355.
27. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. Manuál a algoritmy. 1 vyd. Praha: Grada
Publishing a.s., 2009. ISBN 978-80-247-2899-5.
28. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, J. Fyzikální terapie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing
a.s., 1998, 264 s. ISBN 80-7169-661-7.
79
29. POKORNÝ, V. Traumatologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2002. 307 s. ISBN 80-725-
4277-X.
30. SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha: Grada,
2004, 363 s. ISBN 80-247-0623-7.
31. SIEGELOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce: v oboru fyzioterapie
a léčebná rehabilitace. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2004, 17 s. ISBN 80-
210-3485-8.
32. Sobotta atlas of human anatomy: general anatomy and musculoskeletal system. 15th
ed. Editor PAULSEN F., WASCHKE J. Překlad Klonisch T., Hombach-Klonisch S.
München: Elsevier, Urban & Fischer, 2011, 400 s. ISBN 987-0-7234-3639-3.
33. SUTORÝ, M. Navazující péče o vyměšování moči a stolice. Poranění míchy. 2.
přeprac. a rozš. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských
zdravotnických oborů, 2009. 2009, s. 119-135. ISBN 978-80-7013-504-4.
34. ŠKOLOUDÍK, D., BAR, M., ZAPLETALOVÁ, O. Obecná neurologie pro studenty
bakalářského směru. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2009, 101 s.
ISBN 978-80-7368-608-6.
35. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Léčba spasticity u chronického míšního poranění. Neurologie pro
praxi, 2009, c. 3, s. 148-152. Dostupné na World Wide Web:
http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/03/04.pdf.
36. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Léčba spasticity u dospělých. Neurologie pro praxi, 2012, c. 3,s.
124-126. Dostupné na World Wide Web:
http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2012/03/07.pdf
37. ŠTĚTKAŘOVÁ, I., EHLER, E., JECH, R. Spasticita a její léčba. Praha: Maxdorf,
c2012. 291 s. ISBN 978-80-7345-302-2.
38. TYRLÍKOVÁ, I., BAREŠ, M. Neurologie pro nelékařské obory. 2. rozš. vyd. Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotníckých oborů, 2012, 305 s.
ISBN 978-807-0135-402.
39. VIŠŇA, P., HOCH, J. Traumatologie dospělých: učebnice pro lékařské fakulty. Praha:
Maxdorf, 2004, 157 s. ISBN 80-734-5034-8.
40. VOJTA, V., PETERS, A. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci
a motorické ontogenezi. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 180 s. ISBN 978-80-247-2710-3.
41. WENDSCHE, P. Poranění míchy: ucelená ošetřovatelsko-rehabilitační péče. 2.
přeprac. vyd. Brno: NCONZO, 2009, 226 s. ISBN 978-80-7013-504-4.
80
42. WENDSCHE, P., KŘÍŢ, J. Doporučené postupy péče v akutní fázi po poškození míchy
[online]. 2005 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:
http://www.spinalcord.cz/_userfiles/dokumenty/doporucene-postupy/akutni_pece.pdf
43. WENDSCHE, P., SUTORÝ, M., Péče o vyměšování moči a stolice u pacientů
s transverzální míšní lézí. Neurologie pro praxi, 2009, c 3,s 160-164. Dostupné
na World Wide Web: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/03/07.pdf
44. ZEMAN, M. Základy fyzikální terapie. 1.vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita
v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2013, 105 s. ISBN 978-80-7394-
403-2.
INTERNET:
45. ParaCENTRUM Fenix [online]. 2009 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide
Web: http://www.paracentrum-fenix.cz/index.php/home
44. Vše okolo tetraplegie [online]. 2012 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:
http://www.spinalcord.cz/_userfiles/dokumenty/publikace/czepa-vse-okolo-
tetraplegie.pdf
45. Tiché nebezpečí na silnicích: Whiplash injury [online]. 2009 [cit. 2015-03-14].
Dostupné na World Wide Web: www.whiplash.cz
46. Česká společnost pro míšní léze ČLS JEP [online]. 2015 [cit. 2015-03-14]. Dostupné
na World Wide Web: http://www.spinalcord.cz/cz/statistiky
47. Komunitní portál nejen pro vozíčkáře s poraněním páteře a míchy [online]. 2015 [cit.
2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web: www.vozejkov.cz
48. Spirála, výukové a rehabilitační centrum s.r.o. [online]. 2015 [cit. 2015-03-14].
Dostupné na World Wide Web: www.centrumspirala.cz
49. Redcord – dokonalý fyzioterapeutický systém [online]. 2015 [cit. 2015-03-14].
Dostupné na World Wide Web: www.redcord.cz
50. Fyzioterapie pro Vás, zelená Vašemu zlepšení [online]. 2015 [cit. 2015-03-14].
Dostupné na World Wide Web: www.fyzioterapieprovas.cz
51. Centrum Paraple [online]. 2015 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:
www.paraple.cz
52. Vozíčkář...aby vám ţivot neujel [online]. 2015 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World
Wide Web: www.vozickar.com
81
4. PŘÍLOHY
PŘÍLOHA č.I: ASIA protokol
PŘÍLOHA č.II: SCIM protokol
PŘÍLOHA č.III: protokol testování chůze
vše dostupné z http://www.spinalcord.cz/cz/formulare/
82
Příloha č.I: ASIA protokol
83
84
Příloha č.II: SCIM protokol
85
86
Protokol č.III: protokol testování chůze