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21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé
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1- Les établissements de santé : un contexte particulier
2- Les différentes origines de l ’eau
3- Les risques liés à l ’eau
4- Le réseau d ’eau intérieur
5- Les principaux traitements de l ’eau
6- Les différents usages de l ’eau
7- Les moyens d ’obtention de la qualité
8- Le rejet des eaux usées
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AVERTISSEMENTCette présentation à but pédagogique repose sur les
textes officiels en vigueur d ’avril 2004
se référer aux textes officiels en vigueur
pour les applications
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Se trouve des personnes fortement immunodéprimés Se trouve des personnes fortement immunodéprimés (âge, maladie...)(âge, maladie...)
population à risquepopulation à risque
On pratique des activités invasives (opérations, On pratique des activités invasives (opérations, soins…)soins…)
pratiques à risquepratiques à risque
Il existe une forte concentration de germes pathogènesIl existe une forte concentration de germes pathogènes multiplication des risquesmultiplication des risques
Maladies nosocomiales dont certaines ont pour vecteurMaladies nosocomiales dont certaines ont pour vecteur l ’eau.l ’eau.
Un lieu où :Un lieu où :
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Ressource : eau
Effluents
La qualité de la ressource dépend de la provenance de l ’eau et des traitements qu ’elle a subi :CompositionStabilité dans le tempsPrésence d’éléments dangereux……
Le traitement et le réseau changent la qualité de l’eau ,en éliminant certains éléments, mais entraînent d’autres pollutions spécifiques
La qualité voulue de l’eau dépend des usages Certains sont spécifiques aux établissements de santé
Les usages de l’eau entraînent des pollutions spécifiques
Ces eaux sont éliminées après épuration dans l’environnement.
Sortie : eau
Réseau
Traitements
Usages Réseau
Traitements
Selon la nature des pollutions, les effluents sont éliminés par des circuits spécifiques ou rejetés à l ’égout.
Établissement de santéEnvironnement
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En moyenne, il faut compter:• 750 litres d ’eau par jour et lits dans les
établissements de santé (300 –1500 litres)
• Soit la consommation journalière de 5 habitants
0
200
400
600
800
établissement desanté
consommation foyer
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• Eau du réseau de distribution publique
De provenances différentes
• Eau conditionnée• Eau codifiée par la pharmacopée
Européenne
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AvantagesAvantages
• sa disponibilitésa disponibilité
• son prixson prix
InconvénientsInconvénients
• non reproductibilité des non reproductibilité des caractéristiques en caractéristiques en fonction :fonction :– de sa provenancede sa provenance
– dans le tempsdans le temps
• Sa composition n ’est pas Sa composition n ’est pas toujours bien maîtriséetoujours bien maîtrisée
Eau dont la qualité est régie parEau dont la qualité est régie par transcription dans le code de transcription dans le code de la Santé Publique du décret n°2001-1220 du 20/12/2001 la Santé Publique du décret n°2001-1220 du 20/12/2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine, à relatif aux eaux destinées à la consommation humaine, à
l ’exclusion des eaux minérales naturellesl ’exclusion des eaux minérales naturelles..
Eau du réseau public
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Eaux conditionnées
• Eau de source (transposition du Décret n°2001-1220 - code de la santé publique)
• Eau minérale naturelle
Utilisées exclusivement pour la boisson
Eaux utilisées sans traitement ou léger
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Eaux codifiées par la pharmacopée Européenne
• eau purifiée
• eau stérile– eau pour irrigation– eau pour préparations injectables
Eau utilisée sans traitement
Eau utilisée pour les soinsLeur composition est définie par un référentiel : La
Monographie de la pharmacopée Européenne
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Les risques liés à l’eau dans un établissement de soin
•Risques physico-chimiques
•Risques biologiques
Les 2 risques sont liés: en effet de la qualité physico-chimique de l ’eau va dépendre l ’augmentation du risque biologique.
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Risques physico-chimiquesRisques physico-chimiques
Dureté, Dureté, pHpH
RessourceRessource
Traitement de Traitement de l’eau pour la l’eau pour la rendre potablerendre potable
Transport de Transport de l’eau par le l’eau par le réseauréseau
Qualité Qualité intrinsèqueintrinsèque de la de la ressourceressource
Pollution de la Pollution de la
ressourceressource
Dépôt de tartre Dépôt de tartre ou corrosion ou corrosion
IntoxicationIntoxicationà plus ou moins à plus ou moins long termelong terme
sauf pour Hémodialyse sauf pour Hémodialyse
où intoxication peut-être où intoxication peut-être rapiderapide
Fragilisation des Fragilisation des canalisationscanalisations
Compatibilité des Compatibilité des matériaux entre eux matériaux entre eux avec la qualité de l’eau avec la qualité de l’eau utilisée :utilisée :corrosioncorrosion
AluminiumAluminiumChlore libreChlore libre
Procédés utilisés :Procédés utilisés :FloculationFloculationChlorationChloration
Pesticides, nitrates, Pesticides, nitrates, phosphatesphosphates métaux lourds …métaux lourds …
Fe, Fe, PbPb, , Cu, Zn, Cu, Zn, NiNi
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RisquesRisques biologiquesbiologiques
Micro organismesMicro organismes Protozoaires Protozoaires (amibes…)(amibes…) , ,Virus Virus (hépatite A,(hépatite A, poliomyélite…),poliomyélite…), Bactéries Bactéries (légionelles…),(légionelles…),Parasites Parasites (giardia intestinalis, cryptosporidium…),(giardia intestinalis, cryptosporidium…),
Algues, Champignons ….Algues, Champignons ….
Les réservoirs Les réservoirs EauEau, air, Terre,plantes, animaux, air, Terre,plantes, animauxhumainshumains
Les VecteursLes Vecteurs
Les voies d’entréesLes voies d’entrées
Les sujets réceptifsLes sujets réceptifs
Inhalation Inhalation Ingestion Ingestion Contact Contact Injection directeInjection directe
ImmunodépriméImmunodépriméBonne santéBonne santéPrédisposition génétiquePrédisposition génétiquecomportements (tabagisme…)comportements (tabagisme…)
Cha
îne
épid
émio
logi
que
Cha
îne
épid
émio
logi
que
EauEau,air,fleurs, dispositifs médicaux, personnel ,air,fleurs, dispositifs médicaux, personnel soignant patient lui-même, visiteurs...soignant patient lui-même, visiteurs...
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Population cible Lieu
Germescommunautaire
Tous types depersonnes
Tous types de lieu
Germesopportuniste
Personnesimmuno-déprimées
Tous types de lieu
Organismesmultirésistants(BMR)
Tous types depersonnes
Typique desétablissements desoins (désinfectants,antibiotiques)
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LocalisationLocalisation
– En suspension dans l ’eauEn suspension dans l ’eau
– « Stockés » dans le biofilm« Stockés » dans le biofilm• D ’aspect muqueux, il se compose de micro-organismes D ’aspect muqueux, il se compose de micro-organismes
devenus adhérents par sécrétion de polymères et/ou de devenus adhérents par sécrétion de polymères et/ou de macromolécules. macromolécules.
• L ’ apparition du biofilm est favorisée par l ’état des surfaces L ’ apparition du biofilm est favorisée par l ’état des surfaces internes des canalisations et la conception du réseauinternes des canalisations et la conception du réseau
• Il offre une protection aux micro - organismesIl offre une protection aux micro - organismes• Les micro organismes du biofilm risquent d ’être remis en Les micro organismes du biofilm risquent d ’être remis en
suspension par un changement de pressionsuspension par un changement de pression.
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Voies de pénétrationVoies de pénétration
Voie digestive
Voie cutanéomuqueuse
Voie parentérale
Voie respiratoire
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Objectifs
• Éviter l ’altération:– chimique de l ’eau
– bactériologique de l ’eau
• Être conçu pour éviter les contaminations : – entre le réseau publique et le réseau interne
– intra réseau interne (eaux techniques, eaux alimentaires…)
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Éviter l ’altération:
• Par le choix des matériaux le constituant– matériaux autorisés – matériaux compatibles entre eux et avec l’eau
• Par son architecture (réseau maillé) et son dimensionnement– Éviter les eaux stagnantes (bras morts, réservoirs
« passifs »…)
– Éviter les surpresseurs (coup de bélier : biofilm, corrosion)
– Éviter les retours d ’eau par des dispositifs de disconnexion
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Exemples de dégradation de la qualité de l ’eau
CCaauussee ddee ddééggrraaddaattiioonn TTyyppee ddee ccoonnttaammiinnaattiioonn
CChhiimmiiqquuee MMiiccrroobbiioollooggiiqquuee
CCoorrrroossiioonn ddeessccaannaalliissaattiioonnss
SSttaaggnnaattiioonn ddee ll’’eeaauu BBiiooffiillmm RReettoouurr dd’’eeaauu EEnnttaarrttrraaggee TTrraavvaauuxx ssuurr llee rréésseeaauu
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Entretien du réseau 3 niveaux d ’action
Conception Maintenance préventive et curative Surveillance
Exigences de bases Connaissance du réseau : plan, localisation des risques
(installations, services), sens de circulation, matériaux, systèmes de dis connexion…
Plan de maintenance organisée : protocole de désinfection, purge des bras morts et réservoir, détartrage de la robinetterie...
Traçabilité : des opérations effectuées et des problèmes survenus
sur le réseau
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Les traitements
• Résines échangeuses d ’ions– Eau adoucie
– Eau déminéralisée
• Eau distillée• Filtration
– Eau filtrée
– Eau osmosée
• Eau traitée par adjonction de produits
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Résines échangeusesRésines échangeuses d ’ions d ’ions
• Eau adoucieEau adoucie– CaCa2+2+ et Mg et Mg2+2+ remplacés par Na remplacés par Na++
– Permet de lutter contre l’entartragePermet de lutter contre l’entartrage
• Eau déminéraliséeEau déminéralisée– Remplacement des anions et des cations par OHRemplacement des anions et des cations par OH-- et et
HH33OO++
– Permet d ’obtenir une eau de grande pureté physico-Permet d ’obtenir une eau de grande pureté physico-chimiquechimique
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Eau distillée
• Évaporation par chauffage et puis recondensation
• bonne qualité physico-chimique et bactériologique
• très coûteuse et surtout utilisée dans l ’industrie pharmaceutique
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Eau filtréeEliminer les colloïdes, les macromolécules, les ions
La microfiltration
L ’ultrafiltration
La nanofiltration
L ’osmose inverse
macro-molécules organiques composés organiquescolloïdes
bactéries
levures
Sels dissous
Filtre à sablemicrofiltration
nanofiltration
virus
10 μm 1 0,1 0,01 0,001 0,0001
ultrafiltration
osmose inverse
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Eau traitée par adjonction
• Désinfectants– liste de produits désinfectants autorisés
• Traitement anti corrosion
• Traitement anti tartre
• ...
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Eau destinée à la consommation Eau destinée à la consommation humainehumaine
eau du réseau • eau conditionnée eau des fontaines
réfrigérantes
• glace alimentaire• préparation des
repas• boissons
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Qualité de l ’eau au « robinet » Circulaire n°429 du 08/04/1975
le gestionnaire de l ’établissement est tenu de s ’assurer que l ’eau d ’alimentation à l ’arrivé à l ’établissement est potable.(…) L ’établissement est tenu de réaliser des analyses périodiques à la diligence des germes de l ’hospitalisme.
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Fontaines réfrigérantes: (Circulaire DGS/PG/1D n° 2058 du 30/12/1986)
Elles sont utilisées dans beaucoup d ’établissements pour la boisson des patients dans la chambre car elles sont plus économiques que les eaux embouteillées. Reliées aux réseau d ’eau potable, elles doivent :
•être conçues afin d ’éviter les risques :– Alimentaires par contact avec les matériaux la constituant
– Dus aux gaz réfrigérants
•être entretenues régulièrement pour éviter la prolifération bactérienne.
– Vidange mensuelle des réservoirs
– changement des filtres
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Pour certains malades, la qualité requise pour l ’eau potable n ’est pas suffisante.
C ’est pourquoi il est préférable d ’utiliser de l ’eau embouteillée (ou eau bouillie) pour la boisson et la préparation des repas.
Personnes immunodéprimées
Circulaire DGS n°97-413
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Eau à usage sanitaire
eau chaude à usage sanitaire
• eau froide à usage sanitaire
• toilettes des patients
• blanchisserie, • lavage des sols• lave bassins ….
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Eaux à usages techniques
• Eau adoucie• Eau distillée• Eau déminéralisée• Eau traitée (contre l’entartrage, anticorrosion,
adjonction d ’agent désinfectant…)
Centrale de traitement d ’airTour aéro-réfrigéranteHumidificateur
Piscine• Chauffage• Arrosage bassin
décoratif• ….
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Tours aéro réfrigérantes : Ministère de l ’environnement
Puissance Inf. 50kW Entre 50 et 500kW
Sup. à 500 kW
Obligation
ICPEAucune Déclaration Autorisation
Réglementation Circulaire n° 98/771 faire des analyses et prendre les mesures nécessaires
Soumises aux prescriptions générales édictées par le préfet du département (Arrêté commun aux installations soumise à déclaration)
Soumises aux prescriptions particulières de l ’arrêté préfectoral d ’autorisation après avis du CDH
Éventuellement : Arrêté départemental particulier pour les tours aéro réfrigérantes après avis du CDH
CDH: conseil départemental de l ’hygiène
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L ’eau des piscines de rééducation
• Règles d ’hygiène (circulation des baigneurs, douche,…)
• Obligation de moyens (recirculation, traitement de l ’eau, )
• Critères de qualité bactériologique et chimique
Pas de réglementation spécifique
mais assimilation à piscine de loisirs décret du
7 avril 1981
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Eau à usage technique spécifique
• Eau adoucie• Eau distillée• Eau déminéralisée• Eau osmosée• Eau filtrée
• Autoclaves• Lave-instruments• Rinçage final de
dispositif médical• Automates de
laboratoire
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Eau à usage médicale
• Eau purifiée• Eau stérile• Eau pour hémodialyse
• injection hémodialyse• lavage des mains
préopératoire.
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Hémodialyse Les membranes du dialyseur mettent
directement en contact : le dialysat (soluté dilué à 1/35 dans de l ’eau
préparée extemporanément à partir de l ’eau du réseau )
le sang
Réglementation : •Pharmacopée européenne définit la qualité de l ’eau •Circulaire DGS/DH/AFSSAPS/2000-311 fixe la qualité de l ’eau d ’hémodiafiltration et hémofiltration en ligne •Circulaire DGS/VS4/AFSSAPS/2000-337 guide pour la production d ’eau pour l ’hémodialyse des patients insuffisants rénaux.
Dialyse = 18 000 L d ’eau/an/pers. environ Boisson = 750 L d ’eau/an/pers. environ
L’ eau potable n ’est pas adaptée à la dialyse
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Eau du réseau
filtre
Charbon actif
Adoucisseur
Filtration par membrane
Eau pour hémodialyse
Dialyseur Sang//
Déminéralisation
Évite le re largage et filtre le colloïdes
Retient les trihalométanes, Chloramine, pesticides
Remplace Ca2+ et Mg2+ par Na+
Conductivité max en sortie 1µS/cm
Ultra filtration, nano filtration osmose inverse
Présence de colloïdes AL,Fe,NO32
Chloramine endotoxine…
Doit être changé régulièrement car:capacité d ’adsorption limitéerisque de développement bactérien
Attention à la pureté du NaCl lors de la régénération
Risque de développement bactérien
Une brusque fluctuation de la ressource peut abîmer la chaîne de traitement
Maintenance régulière pour éviter le colmatage
Risque de relarguage
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Les moyens d ’obtention et de maintien de la qualité
État des lieux
Mise en place d ’un plan de surveillance
Localisation des points sensibles de l ’installation
Réalisation d ’analyse :Problème de qualité
Maintenancecurative
Organisation d ’un plan de maintenance
Améliorations techniques
Maintenancepréventive
OUI NON
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Les ActeursDirection
Services techniques
Services administratif
CLIN
Service
Volonté d ’action
Moyens financiers
Plan de surveillanceet d ’entretien
Entretien journalier
Remontée d ’information
Réseau
Aide méthodologiqueSupport technique
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Réglementation généraleRéglementation générale
• Règlement sanitaire départementalRèglement sanitaire départemental type circulaire du 09/08/1978 type circulaire du 09/08/1978
• Le Le Code de la Santé PublicCode de la Santé Public (art L-1331-1 à L1331-11) indique que (art L-1331-1 à L1331-11) indique que tous déversement d ’eau usées, autres que domestiques, dans les tous déversement d ’eau usées, autres que domestiques, dans les égouts publics doit être être préalablement autorisé par la collectivité à égouts publics doit être être préalablement autorisé par la collectivité à laquelle appartient les ouvrages empruntés. (autorisation)laquelle appartient les ouvrages empruntés. (autorisation)
• L ’ETS est soumis au L ’ETS est soumis au décret 03 juin 1994décret 03 juin 1994 relatif au traitement et à la relatif au traitement et à la collecte des eaux usées (interdiction de rejeter des matières collecte des eaux usées (interdiction de rejeter des matières dangereuses)dangereuses)
• Existence de dispositions particulières prévues par les arrêtés Existence de dispositions particulières prévues par les arrêtés préfectoraux spécifiques concernant l ’exploitation ETS autorisé en préfectoraux spécifiques concernant l ’exploitation ETS autorisé en tant qu tant qu ’installation classée pour la protection de l ’environnement ’installation classée pour la protection de l ’environnement (loi (loi du 19/07/1976)du 19/07/1976)
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• Infectieux– déchets de soins des malades infectieux,
– souche virale et bactériennes typique du milieux hospitalier
• Toxiques– substances toxiques:
• métaux lourd (Hg,Ag)
• désinfectants (soude, acide peracétique, aldéhydes…)
– substances mutagènes (réactifs de laboratoires….)
– rejets médicamenteux
• Radiologique– sources non scellées.
Le volume d ’eau rejeté est important
Utilisation importante de désinfectants
Les effluentsLes effluents
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Eaux usées
Services de soins Services médico-techniques Services généraux
blanchisserie cuisine ateliersEaux vannes
Nettoyage des locaux
oncologieDouches
Traitement des Déchets infectieux
Réseau public
Société spécialisées
Désinfections des Dispositifs Médicaux
ANDRA
Malade infectieux à DO
oui non
Ajout d’un désinfectant
infectieux
Toxique
Radioactif
Aucun risque
LaboratoirePiscine
TYPE I TYPE II
TYPE III
StockageSi + 1T de linge autorisation
HuileSolvants
Société spécialisées
pré-traitement
Légende
Hémo - dialyse
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Conclusion• La qualité de l ’eau comme matière première est souvent mal connue
par les ES
• Beaucoup d’ES ne possèdent pas de plan de leur réseau d ’eau ce qui rend difficile:
– La détermination des parties à risques
– une bonne traçabilité de la maintenance et des opérations de désinfection
– L’obtention d’analyses d ’eau représentatives
• Si une réglementation « précise » existe sur certains points (eau potable, légionelles,….) les ES sont confrontés pour d ’autres usages à
des obligations de résultats sans obligation de moyen et sans valeur guide (eau bactériologiquement maîtrisée…)