Post on 19-Jan-2016
description
Le maintien à domicile La filière gériatrique et les
réseaux de coordination gérontologique
Dr Marie-Yvonne GeorgeMédecin gériatre
Maison Hospitalière Saint Charles Nancy
Les objectifs : assurer sur un territoire une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, en réponse aux besoins de proximité, avec recours possible à un plateau technique
Filière gériatrique hospitalière
Consultations
Hôpital de jour
Service de court séjour
Équipe mobile de gériatrie
HAD
S.S.R.
U.S.L.D Soins palliatifs
Unité de soins Alzheimer
Domicile
Soutien à domicile
Médecin généralisteSSIADAides à domiciles
...
EHPAD
Accueil de jour
Hébergement temporaire
Une prise en charge graduée / différents modes de vieillissement
Vieillissement Vieillissement Vieillissement
réussi usuel pathologique Fragilité Grande
dépendance
12 à 33% 45 à75% 10 à 20% 5%
IADL
Maintien à domicile et mise en place des aides
Un processus différé le plus longtemps possible.
Premier recours : entraide familiale et de voisinage
Appel aux professionnels de l’aide et des soins.
Fréquence des demandes dans l’urgence en situation de crise
Urgence médicale Crise psychologique Crise sociale
Addition ou intrication des problèmes
Le 1 +2 + 3 de JP Bouchon1. Effet du vieillissement
2. Maladies chroniques
3. Maladie aiguë
1
2
3
Adaptation des réponses
Anticipation
Aides graduées et coordonnées : réseau
Appui du secteur sanitaire : filière gériatrique
Le maintien à domicile repose sur les aidants naturels
71 % des personnes âgées aidées le sont au moins par un membre de leur entourage.
Aux niveaux de dépendance modérée, le temps d’aide informelle représente 2 à 3 fois le temps d’aide professionnelle.
travail physique autour des soins de base. lourd fardeau psychologique. rôle essentiel et primordial dans notre système de
santé.
Maintien à domicileLes aides professionnelles
Professionnels libéraux Médecin généraliste IDE Kiné Pharmacien …
Structures de répit Accueil de jour Accueil de nuit Hébergement temporaire
Aides et services à domicile Soins à domicile Auxiliaires de vie Services
Place des nouvelle technologies
Filière sanitaire Consultations Hôpitaux de jour SAU Services hospitaliers de
court séjour et de soins de suite.
Filière de soins gériatriques à l’hôpital
Textes de référence : Plan Solidarité Grand Age 2007-2012 Circulaire
DHOS/O2/DGS/SD5D/2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques
CIRCULAIRE N°DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques
Objectifs
Organiser la prise en charge
globale et graduée
Répondre aux besoins de proximité
mais aussi aux besoins de recours
(accès au plateau technique)
Pourquoi une organisation en filière hospitalière
Polypathologies Polymédications
Des besoins de santé évolutifs Pas toujours prévisibles
Nécessitant des parcours de santé différenciés
Mission de la filière de soins
Couvrir l’intégralité des parcours possibles Avec à chaque étape les mêmes enjeux
Évaluation gérontologique Prévention et gestion des crises aiguës Réinsertion
Orientation rapide, adaptée aux besoins Au sein de la filière ou vers un service de
spécialité non gériatrique.
Et donc à l’hôpital…
Des prises en charge spécifiques en gériatrie en hospitalisations programmées ou non programmées.
Un avis gériatrique quel que soit le service et si possible préalable en cas d’hospitalisation programmée.
Accès réfléchi et rapide aux plateaux techniques
Accompagnement de la sortie d’hospitalisation
Mais aussi hors de l’hôpital : rôle de « ressources » de la filière gériatrique locale.
Pour les acteurs de ville Pour le secteur médicosocial et social.
Diffusion de la culture gériatrique au sein et en dehors de l’établissement de santé.
Mission d’éducation thérapeutique et de prévention
Dans une dimension territoriale : le projet médical de territoire
En fédérant les maillons de l’activité gériatrique (niveaux des soins, fluidité du parcours)
Par des conventions de coopération
Basée sur le juste niveau de prise en charge Rôle essentiel du médecin traitant Rôle du premier niveau d’hospitalisation (hôpitaux locaux) Coordination des professionnels au travers des réseaux
Partenariat et articulations avec
Les médecins traitants en amont et en aval L’hospitalisation à domicile
relais à l’hospitalisation à temps plein à domicile ou en établissement d’hébergement
Les structures psychiatriques Équipes mobiles sectorielles ou intersectorielles Unités de gérontopsychiatrie
Les équipes de soins palliatifs Les acteurs médicosociaux (EHPAD)
Conventions dans le cadre des plans bleus Modalités d’admission, de retour, Partage des informations, partenariats
Les structures de coordination (SSIAD, CLIC, réseaux).
Filière gériatrique
hospitalière
Réseau Ville
USLD
SSR
Service de court séjour
Consultations gérontopsychologiques
et Hôpital de jour
EHPAD
DOMICILE
Soutien à domicile
Médecins généralistes
Intervenants libéraux
SSIAD
Aides à domiciles,
PAIS/CLIC
Réseau gérontologique
Filière gériatrique
hospitalière
Réseau Hôpital
USLD
SSR
Service de court séjour
Consultations gérontopsychologiques
et hôpital de jour
Cliniques
CAV
CHU
SAU
Services de Médecine interne
Autres services
Les acteurs de la filièreService de court séjour gériatrique
Patients gériatriques
Aggravations de pathologies chroniques invalidantes +/- maladies neuro-dégénératives ou survenue d’une affection aiguë surajoutée.
hospitalisation « porte », investigations et équilibration des traitements, orientation du patient
Les acteurs de la filièreEquipe mobile de gériatrie
Équipes transversales assistant les services de soin non gériatriques dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés.
Interventions aux urgences ++
Pour la sortie collaboration avec CLIC et Réseaux de santé.
Les acteurs de la filièreUnité de consultationset hospitalisation de jour gériatrique
A l’interface entre la médecine de ville et la médecine hospitalière
Centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du patient âgé.
Comprend consultations gérontologiques et consultations mémoire
Evaluation et suivi du patient. Bilans et traitements sans hospitalisation complète Soins lourds (pansements, transfusions…) Conseil et aide au maintien à domicile en partenariat
avec le réseau gérontologique.
Les acteurs de la filièreSoins de Suite et de Réadaptation S.S.R (anciens Moyens Séjours)
Suivi médical et réadaptation après un épisode aigu et en situation de perte d'autonomie
Rééducation Evaluation gérontologique Préparation du retour à domicile, éducation
thérapeutique et soutien des aidants Polypathologies graves instables Soins palliatifs
Les acteurs de la filièreSoins de longue durée : U.S.L.D redéfinis
Accueil des patients n'ayant plus leur autonomie de vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale continue (handicap physique et/ou psychique)
D'après l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 :
"les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une poly-pathologie soit active au long cours, soit susceptible d'épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner une perte d'autonomie durable.
Ces situations cliniques requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence infirmière continue et l'accès à un plateau technique minimum".
Normes indicatives Court séjour gériatrique
Au moins 25 séjours pour 1000 habitants de 75 ans et plus.
Au minimum 20 lits 2 ETP gériatres 12 ETP IDE et AS psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicien
et assistant social Permanence médicale, infirmière et aide soignante 24/24 Personnel formé spécifiquement à la prise en charge des
patients gériatriques.
Normes indicatives Equipe mobile de gériatrie
Composition : médecin gériatre TP Infirmier TP assistante sociale TP temps de psychologue, d’ergothérapeute, de
diététicien et de secrétaire. Effectif est à moduler en fonction de la taille
de l’établissement.
Normes indicatives Hôpital de jour
120 journées d’hospitalisation de jour pour 1000 habitants de 75 ans et plus.
5 places minimum pour l’hôpital de jour Une équipe pluridisciplinaire composée au minimum de :
médecin gériatre TP Infirmiers 1.5 TP aide soignant 0.5 TP du temps de psychologue, diététicien, podologue, assistant
social et secrétaire.
Normes indicatives Consultations Les consultations sont assurées par les médecins de la
filière de soins gériatriques. Les consultations mémoire respectent le cahier des
charges annexé à la circulaire du 30 mars 2005 relative à l’application du Plan Alzheimer et maladies apparentées 2004-2007.
L’équipe pluridisciplinaire doit être formée spécifiquement aux techniques d’évaluation gériatrique et à la prise en charge des patients gériatriques
Normes indicatives SSR gériatrique 1000 à 2600 journées d’hospitalisation de SSR gériatriques pour
1000 habitants de 75 ans et plus sur le territoire d’implantation de la filière de soins gériatriques,
Des unités d’au moins 20 lits Une équipe pluri disciplinaire Médecin gériatre, TP Infirmiers 8 TP Aide soignants 12 TP du temps de kinésithérapeute, d’ergothérapeute, d’orthophoniste,
de podologue, de psychologue, de diététicien et d’assistant social.
Présence infirmière et aide soignante est assurée 24h sur 24. Une permanence médicale sous forme de garde médicale ou astreinte
Equipe pluri disciplinaire doit être formée spécifiquement à la prise en charge des patients gériatriques.
court séjour gériatrique SSR USLD H de J
consultations
LONGWY Mont St Martin AHBL 14 20 74 OUI
Villerupt AHBL 20 119
BRIEY Briey 20 oui 33
Joeuf 14 18 8 2 oui
PONT à MOUSSON
Pont-a-Mousson 8 oui oui
Faulx 40
Pompey Hôpital local 21 36 oui
TOUL Toul oui 112 oui
LUNEVILLE Lunéville 60 5 oui
Baccarat Maison Hospitalière 8 65
Badonviller Hôpital local 3H santé
Blamont Hôpital local 3H santé
Cirey sur Vezouze Hôpital local 3H santé
oui 82
SAINTOIS et grande couronne
Saint Nicolas de Port
CH de St Nicolas de Port
50 90 oui
Flavigny Maison de convalescence
70
Filières Gériatriques en Meurthe et Moselle
Filière Gériatrique Bassin de santé de Nancy
Court Séjour
SSR USLDHôpital de
jourConsultations
Equipe mobile
Bainville sur MadonCentre Jacques Parisot
37 SSR
110 MPR140 10 places SSR
NancyMaison Hospitalière Saint Charles 20 50 118 5 places oui
CHUVandoeuvre CHU Brabois
Nancy Centre Paul Spilmann
Nancy St Julien St Stanislas
47 5 places oui oui
44
164
Clinique St Jean 28
Clinique St Eloi 30
Les Elieux 70
St Nicolas de Port CH50 90
TOTAL
60 300 512 10 places
CODERPAnovembre 2007
Merci de votre attention