Lb3 Kia 2013 Baru Pkm Nglumber

LAPORAN TRIBULAN KIA (LTB3)BULAN : JANUARI. TAHUN : 2013

KABUPATEN : BOJONEGORO

PROPINSI : JAWA TIMUR

PUSKESMAS : NGLUMBER

Pustu yg ada / yg lapor : 2 2

Polindes yg ada / yg lapor : 10 10

BPS / DPS yg ada / yg lapor : 0

RS pemerintah / RS Swasta yg ada / yg lapor : 0

RB yg ada / yg lapor : 0

TEMPAT PELAYANAN

TOTALPosyandu Polindes Pustu PKM RB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A MATERNAL

1 Jumlah Ibu hamil baru (K1 akses). 0 0 22 9 4 0 0 0 0 35

2 Jumlah ibu hamil baru < 12 minggu 0 0 22 9 4 0 0 0 0 35

(K1 murni) 0

3 Jumlah ibu hamil dengan K4 0 0 21 4 3 0 0 0 0 28

4 Jumlah Ibu Hamil dengan Hb < 11 gr % 9 5 0 0 0 0 0 14

5 Kasus Maternal ditemukan 0 0 4 2 0 2 0 0 14 22

a. Hyperemesis (kasus baru) 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1

b. Keguguran (kasus baru) 0 0 2 0 0 0 0 1 3

c. Eklamsi / Pre eklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

d. Perdarahan pada kehamilan (kasus baru) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Perdarahan pada persalinan (kasus baru) 0 0 0 0 0 0 0 1 1

f. Perdarahan pada nifas (kasus baru) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

g. Partus lama (kasus baru) 0 0 0 0 0 0 0 2 2

h. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Nifas (metritis,peritonitis,inf payudara, dll ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Sepsis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

i.Penyakit Penyerta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Demam Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Typus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- TBC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

i. KPD 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2

j. Hamil lewat waktu / serotinus 0 0 0 0 0 1 0 0 5 6

k. Kelainan letak / presentasi 0 0 3 0 0 0 0 0 0 3

l. Persalinan Macet 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

m. Persalinan tak maju 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

n. Kontraksi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

o. Kehamilan ganda / gemelli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

p. IMS ( Infeksi Menular Seksual ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Rumah Pasien

PKM PONED

BPS/DPS

RS pemerintah / RS Swasta

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Rumah Pasien

PKM PONED

BPS/DPS

q. HIV / AIDS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

s. Lain Lain………………………………… 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

6 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 0 17 5 5 4 0 0 10 41

7 Jumlah Persalinan oleh dukun 0 0

8 Ibu Nifas Paripurna 33 0 1 0 0 0 0 0 0 34

9 Jumlah Ibu Meneteki Baru 0 0 17 5 5 4 0 0 10 41

10 Jumlah kematian Maternal 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Penyebab Kematian Maternal. 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Infeksi Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Pre / eklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d...................................................(sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Tempat Kematian Maternal 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Rumah Sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Puskesmas Pustu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Polindes 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Rumah Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Perjalanan ke ..........................(sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Lain-lain (………………………………..) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Penolong Persalinan Terakhir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dokter / DSOG 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Belum ditolong 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Persalinan normal 0 17 5 5 4 0 0 5 36

15 Persalinan dengan operasi 0 0 2 2

16 Persalinan dengan tindakan 0 0 13 14

a. Drip 0 0 9 9

b. Vakum 0 0 3 3

c. Curetage 0 0 1 1

d. Placenta Manual 0 0 1 1

17 Kematian Maternal yang di audit 0

NO KEGIATANRumah Pasien Posyandu Polindes Pustu PKM

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Rumah Pasien

PKM PONED

BPS/DPS

NO KEGIATAN

L P L P L P L P L P

B PERINATAL

1 Jumlah Lahir Hidup 0 0 0 0 11 19 5 3 5 2

2 Bayi dengan Vit K1 Injeksi 0 0 0 0 11 19 5 3 5 2

3 Jumlah Lahir Mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Penyebab Lahir Mati 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Kelainan Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0

c. BBLR < 1000 gr. 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Penyebab Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Kelainan placenta/tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Tak diketahui 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah Lahir Prematur 0 0 0 0 0 0 0 0

6 KN1 (kunjungan pertama nakes ke bayi baru lahir) 0 0 11 19 5 3 5 2

7 KN2 40 33 0 0 1 2 6 6 0 0

8 Kasus Neonatal yg ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. BBLR < 2.500 gr. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g. Ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

h. Hypothermi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

i. Syndroma Gangguan Pernapasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

j. …………………........................(sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah Kematian Neonatal 0-7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0

c. BBLR < 2.500 gr + komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0

g. ………………………................(sebutkan). 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah Kematian neonatal 8-28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0

g. ……………………….................(sebutkan). 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Penolong Terakhir Kematian Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dokter / DSOG 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Belum ditolong 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Tempat Kematian Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Rumah Sakit 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Puskesmas Pustu 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Polindes 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Rumah Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Rumah Pasien

PKM PONED

BPS/DPS

f. Perjalanan ke ..........................(sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0

g.Lain Lain………………………( sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah Bayi Baru 18 20 0 0 11 19 5 3 5 2

14 Bayi Paripurna 2 2 16 21 10 11 3 2 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Neonatal ( 0 - 28 hari ) 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Post Neonatal ( 29 hari - 12 bulan ) 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Penyebab Kematian Post Neonatal . 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Infeksi (......................... ..................) 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Kejang Demam 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Kelainan Bawaan (.............................) 0 0 0 0 0 0 0 0

g. ……………………….............(sebutkan). 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Penolong Terakhir Kematian Post Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dokter / DSOG 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Belum ditolong 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Tempat Kematian Post Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Rumah Sakit 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Puskesmas Pustu 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Polindes 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Rumah Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0

f. Perjalanan ke .......................(sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0

9. Lain Lain…………………….. 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Kematian Perinatal yang di Audit 0 0 0 0 0 0 0 0

C ANAK BALITA & APRAS

1 Jumlah Anak balita Baru 0 0 87 82 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah AnakPrasekolah Baru 0 0 54 56 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah TK 0 0 0 50 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah TK dikunjungi 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Penyebab Kematian Anak Balita

...............................................(sebutkan)

7 Tempat Kematian Anak Balita

...............................................(sebutkan)

D DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

1 Jumlah bayi dideteksi tumbuh kembang 2 2 16 21 10 11 3 2 0 0

2 Jumlah anak balita dideteksi tumbuh kembang 5 5 63 61 17 23 31 29 0 0

3 Jumlah APRAS dideteksi tumbuh kembang 0 0 14 14 22 23 8 11 0 0

4 Penyimpangan tumbuh kembang yang ditemukan

c. LKA Tak Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d. KPSP penyimpangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f. TDL gannguan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

h. TDD gannguan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

i. MME mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Penyimpangan tumbuh kembang yang ditangani

a. Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Penyimpangan tumbuh kembang yang ditangan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Jumlah Kematian Bayi ( bukan lahir mati )

Jumlah Kematian Anak Balita (1-5 tahun)

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Rumah Pasien

PKM PONED

BPS/DPS

LAMPIRAN /DATA DUKUNG LAPORAN KEMATIAN DI LB3 KIA

DATA KEMATIAN PERINATAL MULAI USIA 22 MGG ( termasuk Lahir Mati ), NEONATAL I ( 0 - 28 HARI ) BAYI ( 0 - 12 bln ) dan KEMATIAN ANAK BALITA ( 1- 5 THN )

Nama Bayi , anak balita Nama Ibu / BapakAlamat LahirHidup /

PenyebabL P

DATA GEMELLI

NAMA BAYI NAMA ORTU AlamatJenis Kelamin lahir lahir

Tgl LahirL P hidup mati

Keterangan* Setiap Kematian Neonatal ( 0 - 28 hari ) dan Kematian Maternal di buatkan Laporan Otopsi Verbal Kematian Terbaru beserta Kronologisnya

Pengelola KIA

………………………….NIP

BOJONEGORO,................................Mengetahui,

Pengelola KIA Kepala Puskesmas.............................

( )NIP

umur(mnt,jam,hr,bln)

LahirMati ( isi )

Linakes + Lindukun 41

LinNormal,SC&tind 52

LH + LM 166

Gemelli 125

Jumlh kematian Ibu 0

Penyebab 0

penolong 0

Tempat 0

Jumlah 0-7 hr mati 0

Jumlah 8-28 mati 0

di jumlahkan 0

Kematian Neo 0

Penolong 0

Tempat 0

Kematian post neo 0

penyebab 0

penolong 0

tempat 0

Kontraksi dini 0

persalinan prematur 0

BBLR 1

Kematian AKBAL 0

PKM PONED BPS RB TOTAL TOTALRS Pemerintah/Rs

Swasta

L P L P L P L P L P L + P

2 5 0 0 0 0 16 15 39 44 83

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 5 0 0 0 0 16 15 39 44 83

0 0 0 0 0 0 0 0 47 41 88

0 0 0 0 0 0 1 4 1 4 5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 3

0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 39 44 83

0 0 0 0 0 0 0 0 31 36 67

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 87 82 169

0 0 0 0 0 0 0 0 54 56 110

0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 31 36 67

0 0 0 0 0 0 0 0 116 118 234

0 0 0 0 0 0 0 0 44 48 92

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penyebab Alur Rujukan Penolong Tanggal kematian

BOJONEGORO,................................Mengetahui,Kepala Puskesmas.............................

…………………………. NIP.

Faktor Resiko Ibu / faktor resiko balita

Tempat kematian & lama di rawat di tempat kematian

NO KEGIATANRumah Pasien Posyandu Polindes Pustu PKM PKM PONED BPS RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L + P

B PERINATAL

1 Jumlah Lahir Hidup 6 10 4 1 5 0 1 3 0 0 0 0 4 7 20 21 41

2 Bayi dengan Vit K1 Injeksi 6 10 4 1 5 0 1 3 0 0 0 0 4 7 20 21 41

3 Jumlah Lahir Mati 0 0 0

4 Penyebab Lahir Mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma Lahir 0 0 0

b. Kelainan Kongenital 0 0 0

c. BBLR < 1000 gr. 0 0 0

d. Penyebab Ibu 0 0 0

e. Kelainan placenta/tali pusat 0 0 0

f. Tak diketahui 0 0 0

5 Jumlah Lahir Prematur 0 0 0

6 KN1 (kunjungan pertama nakes ke bayi baru lahir) 0 0 6 10 4 1 5 0 1 3 0 0 0 0 4 7 20 21 41

7 KN2 19 13 0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 16 38

8 Kasus Neonatal yg ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1

b. asfiksia 1 0 1 1

c. BBLR < 2.500 gr. 0 0 0

d. infeksi 0 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0 0

g. Ikterus 0 0 0

h. Hypothermi 0 0 0

i. Syndroma Gangguan Pernapasan 0 0 0

j. …………………........................(sebutkan) 0 0 0

9 Jumlah Kematian Neonatal 0-7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma lahir 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0

c. BBLR < 2.500 gr + komplikasi 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0

RS Pemerintah/Rs Swasta

g. ………………………................(sebutkan). 0 0 0

10 Jumlah Kematian neonatal 8-28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0

g. ……………………….................(sebutkan). 0 0 0

11 Penolong Terakhir Kematian Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dokter / DSOG 0 0 0

b. Bidan 0 0 0

c. Dukun 0 0 0

d. Belum ditolong 0 0 0

12 Tempat Kematian Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Rumah Sakit 0 0 0

b. Puskesmas Pustu 0 0 0

c. Polindes 0 0 0

d. Rumah Bidan 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0

f. Perjalanan ke ..........................(sebutkan) 0 0 0

g.Lain Lain………………………( sebutkan) 0 0 0

13 Jumlah Bayi Baru 5 10 0 0 6 10 4 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 21 41

14 Bayi Paripurna 1 0 6 11 8 10 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 23 41

15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Neonatal ( 0 - 28 hari ) 0 0 0

b. Post Neonatal ( 29 hari - 12 bulan ) 0 0 0

16 Penyebab Kematian Post Neonatal . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Diare 0 0 0

d. Infeksi (......................... ..................) 0 0 0

e. Kejang Demam 0 0 0

f. Kelainan Bawaan (.............................) 0 0 0

g. ……………………….............(sebutkan). 0 0 0

17 Penolong Terakhir Kematian Post Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0

c. Dukun 0 0 0

18 Tempat Kematian Post Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. Polindes 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0

f. Perjalanan ke .......................(sebutkan) 0 0 0

9. Lain Lain…………………….. 0 0 0

19 Kematian Perinatal yang di Audit 0 0 0

1 Jumlah Anak balita Baru 0 0 35 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 42 77

2 Jumlah AnakPrasekolah Baru 31 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 29 60

3 Jumlah TK 25 0 25 25

4 Jumlah TK dikunjungi 11 0 11 11

5 0 0 0

6 Penyebab Kematian Anak Balita 0 0 0

...............................................(sebutkan) 0 0 0

7 Tempat Kematian Anak Balita 0 0 0

...............................................(sebutkan) 0 0 0

1 Jumlah bayi dideteksi tumbuh kembang 1 0 6 11 8 10 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 23 41

2 Jumlah anak balita dideteksi tumbuh kembang 2 0 26 26 9 11 10 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 50 97

3 Jumlah APRAS dideteksi tumbuh kembang 0 0 4 8 8 13 4 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 26 42

c. LKA Tak Normal 0 0 0

d. KPSP penyimpangan 0 0 0

f. TDL gannguan 0 0 0

h. TDD gannguan 0 0 0

i. MME mungkin ada gangguan 0 0 0

a. Puskesmas 0 0 0

b. Dirujuk ke RS 0 0 0

5 Penyimpangan tumbuh kembang yang ditanga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Penyebab Alur Rujukan Penolong Tanggal kematianL P

DATA GEMELLI

Bojonegoro, 2-2-2013Pengelola KIA Mengetahui,

Kepala Puskesmas Nglumber

YOHANA WAHYUNI, Amd. Keb.NIP. 19631110 198501 2 003 dr. YOGI SETYA WARDANA

NIP. 19751208 201001 1 003

umur(mnt,jam,hr,bln) Faktor Resiko Ibu / faktor resiko balita

LahirMati ( isi )

NO KEGIATANRumah Pasien Posyandu Polindes Pustu PKM PKM PONED BPS RB TOTAL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

B PERINATAL

1 Jumlah Lahir Hidup 0 0 0 0 5 9 1 2 0 2 1 2 0 0 0 0 12 8 19 23

2 Bayi dengan Vit K1 Injeksi 0 0 0 0 5 9 1 2 0 2 1 2 0 0 0 0 12 8 19 23

3 Jumlah Lahir Mati 0 0

4 Penyebab Lahir Mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma Lahir 0 0

b. Kelainan Kongenital 0 0

c. BBLR < 1000 gr. 0 0

d. Penyebab Ibu 0 0

e. Kelainan placenta/tali pusat 0 0

f. Tak diketahui 0 0

5 Jumlah Lahir Prematur 0 0

6 KN1 (kunjungan pertama nakes ke bayi baru lahir) 0 0 5 9 1 2 0 2 1 2 0 0 0 0 12 8 19 23

7 KN2 21 20 0 0 0 0 4 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 25

8 Kasus Neonatal yg ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 1 3

a. Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2

c. BBLR < 2.500 gr. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0

d. infeksi 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0

g. Ikterus 0 0

h. Hypothermi 0 0

i. Syndroma Gangguan Pernapasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

j. …………………........................(sebutkan) 0 0

9 Jumlah Kematian Neonatal 0-7 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma lahir 0 0

b. Asfiksia 0 0

c. BBLR < 2.500 gr + komplikasi 0 0

d. Infeksi 0 0

g. ………………………................(sebutkan). 0 0

10 Jumlah Kematian neonatal 8-28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma lahir 0 0

b. Asfiksia 0 0

d. Infeksi 0 0

g. ……………………….................(sebutkan). 0 0

11 Penolong Terakhir Kematian Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dokter / DSOG 0 0

b. Bidan 0 0

c. Dukun 0 0

d. Belum ditolong 0 0

12 Tempat Kematian Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Rumah Sakit 0 0

b. Puskesmas Pustu 0 0

c. Polindes 0 0

d. Rumah Bidan 0 0

e. Rumah Ibu 0 0

f. Perjalanan ke ..........................(sebutkan) 0 0

g.Lain Lain………………………( sebutkan) 0 0

13 Jumlah Bayi Baru 13 10 0 0 5 9 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 19 23

14 Bayi Paripurna 1 2 10 10 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 13

15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Neonatal ( 0 - 28 hari ) 0 0

b. Post Neonatal ( 29 hari - 12 bulan ) 0 0

16 Penyebab Kematian Post Neonatal . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Trauma lahir 0 0

b. Diare 0 0

d. Infeksi (......................... ..................) 0 0

e. Kejang Demam 0 0

f. Kelainan Bawaan (.............................) 0 0

g. ……………………….............(sebutkan). 0 0

17 Penolong Terakhir Kematian Post Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Dokter / DSOG 0 0

b. Bidan 0 0

c. Dukun 0 0

d. Belum ditolong 0 0

18 Tempat Kematian Post Neonatal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Rumah Sakit 0 0

b. Puskesmas Pustu 0 0

c. Polindes 0 0

d. Rumah Bidan 0 0

e. Rumah Ibu 0 0

f. Perjalanan ke .......................(sebutkan) 0 0

9. Lain Lain…………………….. 0 0

19 Kematian Perinatal yang di Audit 0 0

1 Jumlah Anak balita Baru 52 40 52 40

2 Jumlah AnakPrasekolah Baru 23 27 23 27

3 Jumlah TK 25 0 25

4 Jumlah TK dikunjungi 19 0 19

6 Penyebab Kematian Anak Balita 0 0

...............................................(sebutkan) 0 0

7 Tempat Kematian Anak Balita 0 0

...............................................(sebutkan) 0 0

1 Jumlah bayi dideteksi tumbuh kembang 1 2 10 10 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 13

2 Jumlah anak balita dideteksi tumbuh kembang 3 5 37 35 8 12 21 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 69 68

3 Jumlah APRAS dideteksi tumbuh kembang 0 0 10 6 14 10 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 22

c. LKA Tak Normal 0 0

d. KPSP penyimpangan 0 0

f. TDL gannguan 0 0

h. TDD gannguan 0 0

i. MME mungkin ada gangguan 0 0

a. Puskesmas 0 0

b. Dirujuk ke RS 0 0

5 Penyimpangan tumbuh kembang yang ditanga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Penyebab Alur Rujukan Penolong Tanggal kematianL P

DATA GEMELLI

Bojonegoro, 2-3-2013Pengelola KIA Mengetahui,

Kepala Puskesmas Nglumber

umur(mnt,jam,hr,bln) Faktor Resiko Ibu / faktor resiko balita

LahirMati ( isi )

YOHANA WAHYUNI, Amd. Keb.NIP. 19631110 198501 2 003 dr. YOGI SETYA WARDANA

NIP. 19751208 201001 1 003

Tanggal kematian

LAPORAN TRIBULAN KIA (LTB3)BULAN : TAHUN : 2013

PUSKESMAS : Pustu yg ada / yg lapor : Polindes yg ada / yg laporBPS / DPS yg ada / yg laporRS pemerintah / RS Swasta yg ada / yg lapor :RB yg ada / yg lapor :

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

Posyandu Polindes Pustu PKM

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

1 Jumlah Ibu hamil baru (K1 akses).

2 Jumlah ibu hamil baru < 12 minggu

(K1 murni)

3 Jumlah ibu hamil dengan K4

4 Jumlah Ibu Hamil dengan Hb < 11 gr %

5 Kasus Maternal ditemukan 0 0 0 0 0

a. Hyperemesis (kasus baru)

b. Keguguran (kasus baru)

c. Eklamsi / Pre eklamsi

d. Perdarahan pada kehamilan (kasus baru)

e. Perdarahan pada persalinan (kasus baru)

Rumah Pasien

f. Perdarahan pada nifas (kasus baru)

g. Partus lama (kasus baru)

h. Infeksi 0 0 0 0 0

- Nifas (metritis,peritonitis,inf payudara, dll )

- Sepsis

i.Penyakit Penyerta 0 0 0 0 0

- Demam Berdarah

- Typus

- Malaria

i. KPD

j. Hamil lewat waktu / serotinus

k. Kelainan letak / presentasi

l. Persalinan Macet

m. Persalinan tak maju

n. Kontraksi dini

o. Kehamilan ganda / gemelli

p. IMS ( Infeksi Menular Seksual )

q. HIV / AIDS

s. Lain Lain…………………………………

6 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

7 Jumlah Persalinan oleh dukun

8 Ibu Nifas Paripurna

9 Jumlah Ibu Meneteki Baru

10 Jumlah kematian Maternal

11 Penyebab Kematian Maternal. 0 0 0 0

a. Perdarahan

b. Infeksi Jalan Lahir

c. Pre / eklamsi

d...................................................(sebutkan)

12 Tempat Kematian Maternal 0 0 0 0

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

f. Perjalanan ke ..........................(sebutkan)

g. Lain-lain (………………………………..)

13 Penolong Persalinan Terakhir 0 0 0 0

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

14 Persalinan normal

15 Persalinan dengan operasi

16 Persalinan dengan tindakan

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

17 Kematian Maternal yang di audit

NO KEGIATANRumah Pasien Posyandu Polindes

L P L P L

B PERINATAL

1 Jumlah Lahir Hidup

2 Bayi dengan Vit K1 Injeksi

3 Jumlah Lahir Mati

4 Penyebab Lahir Mati 0 0 0

a. Trauma Lahir

b. Kelainan Kongenital

c. BBLR < 1000 gr.

d. Penyebab Ibu

e. Kelainan placenta/tali pusat

f. Tak diketahui

5 Jumlah Lahir Prematur

6 KN1 (kunjungan pertama nakes ke bayi baru lahir)

8 Kasus Neonatal yg ditemukan 0 0 0 0 0

a. Trauma Lahir

b. asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr.

d. infeksi

e. Tetanus Neonatorum

f. Kelainan Bawaan

g. Ikterus

h. Hypothermi

i. Syndroma Gangguan Pernapasan

j. …………………........................(sebutkan)

9 Jumlah Kematian Neonatal 0-7 hari 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr + komplikasi

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ………………………................(sebutkan).

10 Jumlah Kematian neonatal 8-28 hari 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ……………………….................(sebutkan).

11 Penolong Terakhir Kematian Neonatal 0 0 0

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

12 Tempat Kematian Neonatal 0 0 0

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

g.Lain Lain………………………( sebutkan)

13 Jumlah Bayi Baru

14 Bayi Paripurna

15 0 0 0

a. Neonatal ( 0 - 28 hari )

b. Post Neonatal ( 29 hari - 12 bulan )

16 Penyebab Kematian Post Neonatal . 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Diare

d. Infeksi (......................... ..................)

e. Kejang Demam

f. Kelainan Bawaan (.............................)

g. ……………………….............(sebutkan).

17 Penolong Terakhir Kematian Post Neonatal 0 0 0

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

18 Tempat Kematian Post Neonatal 0 0 0

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

f. Perjalanan ke .......................(sebutkan)

9. Lain Lain……………………..

19 Kematian Perinatal yang di Audit

1 Jumlah Anak balita Baru

2 Jumlah AnakPrasekolah Baru

3 Jumlah TK

4 Jumlah TK dikunjungi

...............................................(sebutkan)

1 Jumlah bayi dideteksi tumbuh kembang

2 Jumlah anak balita dideteksi tumbuh kembang

3 Jumlah APRAS dideteksi tumbuh kembang

c. LKA Tak Normal

d. KPSP penyimpangan

f. TDL gannguan

h. TDD gannguan

i. MME mungkin ada gangguan

a. Puskesmas

b. Dirujuk ke RS

5 Penyimpangan tumbuh kembang yang ditanga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Nama Bayi , anak balita Nama Ibu / BapakAlamat

DATA GEMELLI

NAMA BAYI NAMA ORTU AlamatJenis Kelamin

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 Linakes + Lindukun 0

0 LinNormal,SC&tind 0

0 LH + LM 0

0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 Jumlh kematian Ibu 0

0 Penyebab 0

0 penolong 0

0 Tempat 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 Jumlah 0-7 hr mati 0

0 Jumlah 8-28 mati 0

0 0 0 0 0 di jumlahkan 0

0 Kematian Neo 0

0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 Kematian post neo 0

0 penyebab 0

0 penolong 0

0 tempat 0

0 Kontraksi dini 0

0 persalinan prematur 0

0 BBLR 0

0 Kematian AKBAL 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

Polindes Pustu PKM PKM PONED BPS

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

LahirHidup /

Penyebab Alur RujukanL P

Jenis Kelamin lahir lahirTgl Lahir

P hidup mati

umur(mnt,jam,hr,bln) Faktor Resiko Ibu / faktor resiko balitaLahirMati

( isi )

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 ( Juml neo mati )

0 0 0 ( juml > 28 hr mati )

0 0 0 0 0 0 0

( Juml kmtian bayi )

0 0 0 0 0 0 0

Alur Rujukan Penolong Tanggal kematianTempat kematian & lama di rawat di tempat kematian

( Juml neo mati )

( juml > 28 hr mati )

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

1 Jumlah Ibu hamil baru (K1 akses). 0 0 40 18 6

2 Jumlah ibu hamil baru < 12 minggu 0 0 40 18 6

(K1 murni)

3 Jumlah ibu hamil dengan K4 0 0 49 10 3

4 Jumlah Ibu Hamil dengan Hb < 11 gr % 9 11 0

a. Hyperemesis (kasus baru) 0 0 1 0 0

b. Keguguran (kasus baru) 0 0 2 0

c. Eklamsi / Pre eklamsi 0 0 0 0 0

d. Perdarahan pada kehamilan (kasus baru) 0 0 0 0 0

e. Perdarahan pada persalinan (kasus baru) 0 0 0 0

f. Perdarahan pada nifas (kasus baru) 0 0 0 0 0

Rumah Pasien

g. Partus lama (kasus baru) 0 0 0 0

- Nifas (metritis,peritonitis,inf payudara, dll ) 0 0 0 0 0

- Sepsis 0 0 0 0 0

- Demam Berdarah 0 0 0 0 0

- Typus 0 0 0 0 0

- Malaria 0 0 0 0 0

- TBC 0 0 0 0 0

i. KPD 0 0 0 0 0

j. Hamil lewat waktu / serotinus 0 0 0 0 0

k. Kelainan letak / presentasi 0 0 3 0 0

l. Persalinan Macet 0 0 0 0 0

m. Persalinan tak maju 0 0 0 0 0

n. Kontraksi dini 0 0 0 0 0

o. Kehamilan ganda / gemelli 0 0 0 0 0

p. IMS ( Infeksi Menular Seksual ) 0 0 0 0 0

q. HIV / AIDS 0 0 0 0 0

s. Lain Lain………………………………… 0 0 0 0 0

6 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 0 31 8 7

7 Jumlah Persalinan oleh dukun 0

8 Ibu Nifas Paripurna 74 0 1 0 0

9 Jumlah Ibu Meneteki Baru 0 0 31 8 7

10 Jumlah kematian Maternal 0 0 0 0

a. Perdarahan 0 0 0 0

b. Infeksi Jalan Lahir 0 0 0 0

c. Pre / eklamsi 0 0 0 0

d...................................................(sebutkan) 0 0 0 0

a. Rumah Sakit 0 0 0 0

b. Puskesmas Pustu 0 0 0 0

c. Polindes 0 0 0 0

d. Rumah Bidan 0 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0 0

f. Perjalanan ke ..........................(sebutkan) 0 0 0 0

g. Lain-lain (………………………………..) 0 0 0 0

a. Dokter / DSOG 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0

d. Belum ditolong 0 0 0 0

14 Persalinan normal 0 31 8 7

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

1 Jumlah Lahir Hidup 0 0 0 0 11

2 Bayi dengan Vit K1 Injeksi 0 0 0 0 11

3 Jumlah Lahir Mati 0 0 0 0 0

c. BBLR < 1000 gr. 0 0 0

6 KN1 (kunjungan pertama nakes ke bayi baru lahir) 0 0 11

7 KN2 40 33 0 0 1

a. Trauma Lahir 0 0 0 0 0

b. asfiksia 0 0 0 0 0

c. BBLR < 2.500 gr. 0 0 0 0 0

d. infeksi 0 0 0 0 0

e. Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0

f. Kelainan Bawaan 0 0 0 0 0

g. Ikterus 0 0 0 0 0

h. Hypothermi 0 0 0 0 0

i. Syndroma Gangguan Pernapasan 0 0 0 0 0

j. …………………........................(sebutkan) 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0

g. ………………………................(sebutkan). 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0

g. ……………………….................(sebutkan). 0 0 0

b. Bidan 0 0 0

c. Dukun 0 0 0

c. Polindes 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0

13 Jumlah Bayi Baru 18 20 0 0 11

14 Bayi Paripurna 2 2 16 21 10

15 0 0 0

a. Neonatal ( 0 - 28 hari ) 0 0 0

b. Diare 0 0 0

d. Infeksi (......................... ..................) 0 0 0

g. ……………………….............(sebutkan). 0 0 0

b. Bidan 0 0 0

c. Dukun 0 0 0

c. Polindes 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0

9. Lain Lain…………………….. 0 0 0

1 Jumlah Anak balita Baru 0 0 87 82 0

2 Jumlah AnakPrasekolah Baru 0 0 54 56 0

3 Jumlah TK 0 0 0 50 0

4 Jumlah TK dikunjungi 0 0 0 30 0

5 0 0 0 0 0

...............................................(sebutkan)

1 Jumlah bayi dideteksi tumbuh kembang 2 2 16 21 10

2 Jumlah anak balita dideteksi tumbuh kembang 5 5 63 61 17

3 Jumlah APRAS dideteksi tumbuh kembang 0 0 14 14 22

c. LKA Tak Normal 0 0 0 0 0

d. KPSP penyimpangan 0 0 0 0 0

f. TDL gannguan 0 0 0 0 0

h. TDD gannguan 0 0 0 0 0

i. MME mungkin ada gangguan 0 0 0 0 0

a. Puskesmas 0 0 0 0 0

b. Dirujuk ke RS 0 0 0 0 0

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 0 0 0 64

0 0 0 0 64 Linakes + Lindukun 83

0 0 0 0 62 LH + LM 166

0 0 0 0 20 Gemelli 83

1 0 0 19 26

0 0 0 0 1 Jumlh kematian Ibu 0

0 0 0 1 3 Penyebab 0

0 0 0 1 1 penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 0 0 1 1

0 0 0 1 1 Jumlah 0-7 hr mati 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 0 0 3 3 Jumlah 8-28 mati 0

0 0 0 0 0 Kematian Neo 0

0 0 0 0 0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 Kematian post neo 0

0 0 0 0 0 penyebab 0

1 0 0 5 6 tempat 0

0 0 0 0 3

0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 Kontraksi dini 0

0 0 0 0 0 persalinan prematur 0

0 0 0 0 0 BBLR 1

0 0 0 0 0

0 0 0 1 1 Kematian AKBAL 0

7 0 0 30 83

0 0 0 0 75

7 0 0 30 83

0 0 0 0 0

7 0 0 11 64

0 0 6 6

0 0 13 13

0 0 9 9

0 0 2 2

0 0 1 1

P L P L P L P L P

19 5 3 5 2 2 5 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 5 3 5 2 2 5 0 0

2 6 6 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 5 3 5 2 0 0 0 0

11 3 2 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 3 2 0 0 0 0 0 0

23 31 29 0 0 0 0 0 0

23 8 11 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

( isi )

P hidup mati

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 16 15 39 44 83

0 0 0 0 0 0 0

0 0 16 15 39 44 83

0 0 0 0 47 41 88

0 0 1 4 1 4 5

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 3 0 3 3

0 0 1 0 1 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 39 44 83

0 0 0 0 31 36 67

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 87 82 169

0 0 0 0 54 56 110

0 0 0 0 0 50 50

0 0 0 0 0 30 30

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 31 36 67

0 0 0 0 116 118 234

0 0 0 0 44 48 92

0 0 0 0 0 0 0

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis

- Demam Berdarah

- Typus

- Malaria

i. KPD

l. Persalinan Macet

n. Kontraksi dini

q. HIV / AIDS

s. Lain Lain…………………………………

a. Perdarahan

c. Pre / eklamsi

d...................................................(sebutkan)

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

g. Lain-lain (………………………………..)

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

3 Jumlah Lahir Mati

a. Trauma Lahir

c. BBLR < 1000 gr.

d. Penyebab Ibu

f. Tak diketahui

a. Trauma Lahir

b. asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr.

d. infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. Ikterus

h. Hypothermi

j. …………………........................(sebutkan)

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ………………………................(sebutkan).

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ……………………….................(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

13 Jumlah Bayi Baru

14 Bayi Paripurna

15 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Diare

d. Infeksi (......................... ..................)

e. Kejang Demam

g. ……………………….............(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

9. Lain Lain……………………..

3 Jumlah TK

...............................................(sebutkan)

c. LKA Tak Normal

f. TDL gannguan

h. TDD gannguan

a. Puskesmas

b. Dirujuk ke RS

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 LH + LM 0

0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 Penyebab 0

0 penolong 0

0 Tempat 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 Kematian Neo 0

0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 penyebab 0

0 penolong 0

0 tempat 0

0 Kontraksi dini 0

0 BBLR 0

0 Kematian AKBAL 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

P hidup mati

( isi )

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 ( juml > 28 hr mati )

0 0 0 0 0 0 0

( Juml neo mati )

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis

- Demam Berdarah

- Typus

- Malaria

i. KPD

l. Persalinan Macet

n. Kontraksi dini

q. HIV / AIDS

s. Lain Lain…………………………………

a. Perdarahan

c. Pre / eklamsi

d...................................................(sebutkan)

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

g. Lain-lain (………………………………..)

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

3 Jumlah Lahir Mati

a. Trauma Lahir

c. BBLR < 1000 gr.

d. Penyebab Ibu

f. Tak diketahui

a. Trauma Lahir

b. asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr.

d. infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. Ikterus

h. Hypothermi

j. …………………........................(sebutkan)

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ………………………................(sebutkan).

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ……………………….................(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

13 Jumlah Bayi Baru

14 Bayi Paripurna

15 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Diare

d. Infeksi (......................... ..................)

e. Kejang Demam

g. ……………………….............(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

9. Lain Lain……………………..

3 Jumlah TK

...............................................(sebutkan)

c. LKA Tak Normal

f. TDL gannguan

h. TDD gannguan

a. Puskesmas

b. Dirujuk ke RS

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 LH + LM 0

0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 Penyebab 0

0 penolong 0

0 Tempat 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 Kematian Neo 0

0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 penyebab 0

0 penolong 0

0 tempat 0

0 Kontraksi dini 0

0 BBLR 0

0 Kematian AKBAL 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

P hidup mati

( isi )

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 ( juml > 28 hr mati )

0 0 0 0 0 0 0

( Juml neo mati )

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis

- Demam Berdarah

- Typus

- Malaria

i. KPD

l. Persalinan Macet

n. Kontraksi dini

q. HIV / AIDS

s. Lain Lain…………………………………

a. Perdarahan

c. Pre / eklamsi

d...................................................(sebutkan)

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

g. Lain-lain (………………………………..)

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

3 Jumlah Lahir Mati

a. Trauma Lahir

c. BBLR < 1000 gr.

d. Penyebab Ibu

f. Tak diketahui

a. Trauma Lahir

b. asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr.

d. infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. Ikterus

h. Hypothermi

j. …………………........................(sebutkan)

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ………………………................(sebutkan).

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ……………………….................(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

13 Jumlah Bayi Baru

14 Bayi Paripurna

15 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Diare

d. Infeksi (......................... ..................)

e. Kejang Demam

g. ……………………….............(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

9. Lain Lain……………………..

3 Jumlah TK

...............................................(sebutkan)

c. LKA Tak Normal

f. TDL gannguan

h. TDD gannguan

a. Puskesmas

b. Dirujuk ke RS

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 LH + LM 0

0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 Penyebab 0

0 penolong 0

0 Tempat 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 Kematian Neo 0

0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 penyebab 0

0 penolong 0

0 tempat 0

0 Kontraksi dini 0

0 BBLR 0

0 Kematian AKBAL 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

P hidup mati

( isi )

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 ( juml > 28 hr mati )

0 0 0 0 0 0 0

( Juml neo mati )

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis 0 0 0 0 0

- Typus 0 0 0 0 0

- Malaria 0 0 0 0 0

- TBC 0 0 0 0 0

i. KPD 0 0 0 0 0

q. HIV / AIDS 0 0 0 0 0

s. Lain Lain………………………………… 0 0 0 0 0

d...................................................(sebutkan) 0 0 0 0

c. Polindes 0 0 0 0

g. Lain-lain (………………………………..) 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

c. BBLR < 1000 gr. 0 0 0

7 KN2 0 0 0 0 0

c. BBLR < 2.500 gr. 0 0 0 0 0

j. …………………........................(sebutkan) 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0

g. ………………………................(sebutkan). 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0

g. ……………………….................(sebutkan). 0 0 0

b. Bidan 0 0 0

c. Dukun 0 0 0

c. Polindes 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0

15 0 0 0

a. Neonatal ( 0 - 28 hari ) 0 0 0

b. Diare 0 0 0

d. Infeksi (......................... ..................) 0 0 0

g. ……………………….............(sebutkan). 0 0 0

b. Bidan 0 0 0

c. Dukun 0 0 0

c. Polindes 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0

9. Lain Lain…………………….. 0 0 0

3 Jumlah TK 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0

...............................................(sebutkan)

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 LH + LM 0

0 0 0 0 0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 0 0 0 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 0 0 0 0 Jumlah 8-28 mati 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 tempat 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 BBLR 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

( isi )

P hidup mati

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis

- Demam Berdarah

- Typus

- Malaria

i. KPD

l. Persalinan Macet

n. Kontraksi dini

q. HIV / AIDS

s. Lain Lain…………………………………

a. Perdarahan

c. Pre / eklamsi

d...................................................(sebutkan)

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

g. Lain-lain (………………………………..)

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

3 Jumlah Lahir Mati

a. Trauma Lahir

c. BBLR < 1000 gr.

d. Penyebab Ibu

f. Tak diketahui

a. Trauma Lahir

b. asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr.

d. infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. Ikterus

h. Hypothermi

j. …………………........................(sebutkan)

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ………………………................(sebutkan).

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ……………………….................(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

13 Jumlah Bayi Baru

14 Bayi Paripurna

15 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Diare

d. Infeksi (......................... ..................)

e. Kejang Demam

g. ……………………….............(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

9. Lain Lain……………………..

3 Jumlah TK

...............................................(sebutkan)

c. LKA Tak Normal

f. TDL gannguan

h. TDD gannguan

a. Puskesmas

b. Dirujuk ke RS

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 LH + LM 0

0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 Penyebab 0

0 penolong 0

0 Tempat 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 Kematian Neo 0

0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 penyebab 0

0 penolong 0

0 tempat 0

0 Kontraksi dini 0

0 BBLR 0

0 Kematian AKBAL 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

P hidup mati

( isi )

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 ( juml > 28 hr mati )

0 0 0 0 0 0 0

( Juml neo mati )

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis

- Demam Berdarah

- Typus

- Malaria

i. KPD

l. Persalinan Macet

n. Kontraksi dini

q. HIV / AIDS

s. Lain Lain…………………………………

a. Perdarahan

c. Pre / eklamsi

d...................................................(sebutkan)

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

g. Lain-lain (………………………………..)

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

3 Jumlah Lahir Mati

a. Trauma Lahir

c. BBLR < 1000 gr.

d. Penyebab Ibu

f. Tak diketahui

a. Trauma Lahir

b. asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr.

d. infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. Ikterus

h. Hypothermi

j. …………………........................(sebutkan)

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ………………………................(sebutkan).

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ……………………….................(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

13 Jumlah Bayi Baru

14 Bayi Paripurna

15 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Diare

d. Infeksi (......................... ..................)

e. Kejang Demam

g. ……………………….............(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

9. Lain Lain……………………..

3 Jumlah TK

...............................................(sebutkan)

c. LKA Tak Normal

f. TDL gannguan

h. TDD gannguan

a. Puskesmas

b. Dirujuk ke RS

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 LH + LM 0

0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 Penyebab 0

0 penolong 0

0 Tempat 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 Kematian Neo 0

0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 penyebab 0

0 penolong 0

0 tempat 0

0 Kontraksi dini 0

0 BBLR 0

0 Kematian AKBAL 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

P hidup mati

( isi )

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 ( juml > 28 hr mati )

0 0 0 0 0 0 0

( Juml neo mati )

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis

- Demam Berdarah

- Typus

- Malaria

i. KPD

l. Persalinan Macet

n. Kontraksi dini

q. HIV / AIDS

s. Lain Lain…………………………………

a. Perdarahan

c. Pre / eklamsi

d...................................................(sebutkan)

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

g. Lain-lain (………………………………..)

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

3 Jumlah Lahir Mati

a. Trauma Lahir

c. BBLR < 1000 gr.

d. Penyebab Ibu

f. Tak diketahui

a. Trauma Lahir

b. asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr.

d. infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. Ikterus

h. Hypothermi

j. …………………........................(sebutkan)

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ………………………................(sebutkan).

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ……………………….................(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

13 Jumlah Bayi Baru

14 Bayi Paripurna

15 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Diare

d. Infeksi (......................... ..................)

e. Kejang Demam

g. ……………………….............(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

9. Lain Lain……………………..

3 Jumlah TK

...............................................(sebutkan)

c. LKA Tak Normal

f. TDL gannguan

h. TDD gannguan

a. Puskesmas

b. Dirujuk ke RS

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 Linakes + Lindukun #REF!

0 LH + LM 0

0 Gemelli #REF!

0 0 0 0 0

0 Penyebab 0

0 penolong 0

0 Tempat 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 Kematian Neo 0

0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 penyebab 0

0 penolong 0

0 tempat 0

0 Kontraksi dini 0

0 BBLR 0

0 Kematian AKBAL 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

P hidup mati

( isi )

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 ( juml > 28 hr mati )

0 0 0 0 0 0 0

( Juml neo mati )

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis 0 0 0 0 0

- Typus 0 0 0 0 0

- Malaria 0 0 0 0 0

- TBC 0 0 0 0 0

i. KPD 0 0 0 0 0

q. HIV / AIDS 0 0 0 0 0

s. Lain Lain………………………………… 0 0 0 0 0

d...................................................(sebutkan) 0 0 0 0

c. Polindes 0 0 0 0

g. Lain-lain (………………………………..) 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

c. BBLR < 1000 gr. 0 0 0

7 KN2 0 0 0 0 0

c. BBLR < 2.500 gr. 0 0 0 0 0

j. …………………........................(sebutkan) 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0

g. ………………………................(sebutkan). 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0

g. ……………………….................(sebutkan). 0 0 0

b. Bidan 0 0 0

c. Dukun 0 0 0

c. Polindes 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0

15 0 0 0

a. Neonatal ( 0 - 28 hari ) 0 0 0

b. Diare 0 0 0

d. Infeksi (......................... ..................) 0 0 0

g. ……………………….............(sebutkan). 0 0 0

b. Bidan 0 0 0

c. Dukun 0 0 0

c. Polindes 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0

9. Lain Lain…………………….. 0 0 0

3 Jumlah TK 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0

...............................................(sebutkan)

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 LH + LM 0

0 0 0 0 0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 0 0 0 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 0 0 0 0 Jumlah 8-28 mati 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 tempat 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 BBLR 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

( isi )

P hidup mati

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis

- Demam Berdarah

- Typus

- Malaria

i. KPD

l. Persalinan Macet

n. Kontraksi dini

q. HIV / AIDS

s. Lain Lain…………………………………

a. Perdarahan

c. Pre / eklamsi

d...................................................(sebutkan)

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

g. Lain-lain (………………………………..)

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

3 Jumlah Lahir Mati

a. Trauma Lahir

c. BBLR < 1000 gr.

d. Penyebab Ibu

f. Tak diketahui

a. Trauma Lahir

b. asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr.

d. infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. Ikterus

h. Hypothermi

j. …………………........................(sebutkan)

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ………………………................(sebutkan).

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ……………………….................(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

13 Jumlah Bayi Baru

14 Bayi Paripurna

15 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Diare

d. Infeksi (......................... ..................)

e. Kejang Demam

g. ……………………….............(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

9. Lain Lain……………………..

3 Jumlah TK

...............................................(sebutkan)

c. LKA Tak Normal

f. TDL gannguan

h. TDD gannguan

a. Puskesmas

b. Dirujuk ke RS

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 Linakes + Lindukun #REF!

0 LH + LM 0

0 Gemelli #REF!

0 0 0 0 0

0 Penyebab 0

0 penolong 0

0 Tempat 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 Kematian Neo 0

0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 penyebab 0

0 penolong 0

0 tempat 0

0 Kontraksi dini 0

0 BBLR 0

0 Kematian AKBAL 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

P hidup mati

( isi )

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 ( juml > 28 hr mati )

0 0 0 0 0 0 0

( Juml neo mati )

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis

- Demam Berdarah

- Typus

- Malaria

i. KPD

l. Persalinan Macet

n. Kontraksi dini

q. HIV / AIDS

s. Lain Lain…………………………………

a. Perdarahan

c. Pre / eklamsi

d...................................................(sebutkan)

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

g. Lain-lain (………………………………..)

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

3 Jumlah Lahir Mati

a. Trauma Lahir

c. BBLR < 1000 gr.

d. Penyebab Ibu

f. Tak diketahui

a. Trauma Lahir

b. asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr.

d. infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. Ikterus

h. Hypothermi

j. …………………........................(sebutkan)

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ………………………................(sebutkan).

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ……………………….................(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

13 Jumlah Bayi Baru

14 Bayi Paripurna

15 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Diare

d. Infeksi (......................... ..................)

e. Kejang Demam

g. ……………………….............(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

9. Lain Lain……………………..

3 Jumlah TK

...............................................(sebutkan)

c. LKA Tak Normal

f. TDL gannguan

h. TDD gannguan

a. Puskesmas

b. Dirujuk ke RS

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 LH + LM 0

0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 Penyebab 0

0 penolong 0

0 Tempat 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 Kematian Neo 0

0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 penyebab 0

0 penolong 0

0 tempat 0

0 Kontraksi dini 0

0 BBLR 0

0 Kematian AKBAL 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

P hidup mati

( isi )

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 ( juml > 28 hr mati )

0 0 0 0 0 0 0

( Juml neo mati )

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis

- Demam Berdarah

- Typus

- Malaria

i. KPD

l. Persalinan Macet

n. Kontraksi dini

q. HIV / AIDS

s. Lain Lain…………………………………

a. Perdarahan

c. Pre / eklamsi

d...................................................(sebutkan)

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

g. Lain-lain (………………………………..)

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

3 Jumlah Lahir Mati

a. Trauma Lahir

c. BBLR < 1000 gr.

d. Penyebab Ibu

f. Tak diketahui

a. Trauma Lahir

b. asfiksia

c. BBLR < 2.500 gr.

d. infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. Ikterus

h. Hypothermi

j. …………………........................(sebutkan)

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ………………………................(sebutkan).

a. Trauma lahir

b. Asfiksia

d. Infeksi

f. Kelainan Bawaan

g. ……………………….................(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

13 Jumlah Bayi Baru

14 Bayi Paripurna

15 0 0 0

a. Trauma lahir

b. Diare

d. Infeksi (......................... ..................)

e. Kejang Demam

g. ……………………….............(sebutkan).

a. Dokter / DSOG

b. Bidan

c. Dukun

d. Belum ditolong

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas Pustu

c. Polindes

d. Rumah Bidan

e. Rumah Ibu

9. Lain Lain……………………..

3 Jumlah TK

...............................................(sebutkan)

c. LKA Tak Normal

f. TDL gannguan

h. TDD gannguan

a. Puskesmas

b. Dirujuk ke RS

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 LH + LM 0

0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 Penyebab 0

0 penolong 0

0 Tempat 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 Kematian Neo 0

0 Penolong 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 penyebab 0

0 penolong 0

0 tempat 0

0 Kontraksi dini 0

0 BBLR 0

0 Kematian AKBAL 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

P hidup mati

( isi )

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 ( juml > 28 hr mati )

0 0 0 0 0 0 0

( Juml neo mati )

NO KEGIATAN

TEMPAT PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7

A MATERNAL

(K1 murni)

Rumah Pasien

- Sepsis 0 0 0 0 0

- Typus 0 0 0 0 0

- Malaria 0 0 0 0 0

- TBC 0 0 0 0 0

i. KPD 0 0 0 0 0

q. HIV / AIDS 0 0 0 0 0

s. Lain Lain………………………………… 0 0 0 0 0

d...................................................(sebutkan) 0 0 0 0

c. Polindes 0 0 0 0

g. Lain-lain (………………………………..) 0 0 0 0

b. Bidan 0 0 0 0

c. Dukun 0 0 0 0

a. Drip

b. Vakum

c. Curetage

d. Placenta Manual

L P L P L

B PERINATAL

c. BBLR < 1000 gr. 0 0 0

7 KN2 0 0 0 0 0

c. BBLR < 2.500 gr. 0 0 0 0 0

j. …………………........................(sebutkan) 0 0 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0

g. ………………………................(sebutkan). 0 0 0

b. Asfiksia 0 0 0

d. Infeksi 0 0 0

g. ……………………….................(sebutkan). 0 0 0

b. Bidan 0 0 0

c. Dukun 0 0 0

c. Polindes 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0

15 0 0 0

a. Neonatal ( 0 - 28 hari ) 0 0 0

b. Diare 0 0 0

d. Infeksi (......................... ..................) 0 0 0

g. ……………………….............(sebutkan). 0 0 0

b. Bidan 0 0 0

c. Dukun 0 0 0

c. Polindes 0 0 0

e. Rumah Ibu 0 0 0

9. Lain Lain…………………….. 0 0 0

3 Jumlah TK 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0

...............................................(sebutkan)

DATA GEMELLI

Pengelola KIA

………………………….NIP

Pengelola KIA

BOJONEGORO

TEMPAT PELAYANAN

TOTALRB

8 9 10 11 12

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 LH + LM 0

0 0 0 0 0 Gemelli 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 0 0 0 0

PKM PONED

BPS/DPS

0 0 0 0 0 Jumlah 8-28 mati 0

0 0 0 0 0 Tempat 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 tempat 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 BBLR 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0

LahirHidup /

( isi )

P hidup mati

…………………………. NIP.

RB TOTAL TOTAL

L P L P L P L + P

0 0 0 0 0 0 0

Compatibility Report for LB3 KIA TRIB II 2010 bojonegoro New.xlsRun on 04/07/2010 16:16

Minor loss of fidelity # of occurrences

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in an earlier file format.

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by the selected file format. These formats will be converted to the closest format available.

Lb3 Kia 2013 Baru Pkm Nglumber

Documents

Transcript of Lb3 Kia 2013 Baru Pkm Nglumber

Serrano PeppersSerrano PeppersSerrano Peppers …...Seedless ClementinesSeedless ClementinesSeedless ClementinesSeedless Clementines 3.98 3 LB3 LB3 LB3 LB3 LB3 LB3 LB3 LB Serrano PeppersSerrano

VEÍCULOS: KIA/SPORTAGE; KIA/CERATO; KIA/MAGENTIS; · VEÍCULOS: KIA/SPORTAGE; KIA/CERATO; KIA/MAGENTIS; KIA/OPIRUS; KIA/MOHAVE e KIA/CARNIVAL COMPONENTE AFETADO: INTERRUPTOR DAS

Laporan Pengelolaan LB3

IB 73485 SBB850EDSA1 LB3 - Kompernass

3. tgs PKM BATUA (KIA)

PELATIHAN PENYUSUNAN PROPOSAL PKM - … · PROPOSAL PKM 04/09/2014 Workshop PKM 1 ... Teknologi (PKM-T) PKM Kewirausahaan (PKM-K) PKM Pengabdian ... No CONTOH JUDUL PKM-M 1

PENGELOLAAN LB3 110708

Makalah Kia Pkm Kalianda

49382 par Farbspritzpistole content LB3

Form Pengelolaan LB3 Proper

Lb3 Gizi Pkm Ngronggot Agustus 2015

Upaya Pokok Kia n Kb Pkm Gp

Pink Art Deco (Lb3) Write Up

Daftar Perusahaan Pemanfaat LB3

LB3 Puskesmas

Permenlh 18 2009 Tatacara Perijinan Pengelolaan LB3

LB3-PCx50 Premium-Gehäuselautsprecher

Produkttraining - Lb3 - Möbel classic/modern extension

KATA PENGANTAR - UAD · 2018. 8. 18. · PKM-Penelitian (PKM-P), PKM-Kewirausahaan (PKM-K), PKM-Pengabdian kepada Masyarakat (PKM-M), PKM-Penerapan Teknologi (PKM-T) dan PKM-Penulisan

PELATIHAN PENULISAN PKM-AI DAN PKM-GT - E-Learning · PKM Proposal Kegiatan PKM Penelitian (PKM-P) PKM Penerapan Teknologi (PKM-T) PKM Kewirausahaan (PKM-K) PKM Pengabdian Masyarakat