Post on 23-Dec-2015
description
BAB I
PENDAHULUAN
I. Skenario
Menembak Penyakit
Seorang pasien laki-laki usia 20 tahun datang ke suatu Rumah Sakit.
Keluhan utama panas tinggi sejak 5 hari yang lalu. Pada pemeriksaan ditemukan
bercak kemerahan pada kedua lengan disertai mimisan. Tetangganya ada yang
dirawat di rumah sakit dengan penyakit Demam Berdarah. Dokter akan
mendiagnosisdan melakukan terapi lebih lanjut dengan prinsip EBM.
II. Rumusan Masalah
Apakah diagnosis dan terapi yang dilakukan oleh dokter kepada pasien
penderita DB yang sesuai dengan prinsip EBM ?
BAB II
DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA
A. Seven Jumps
1. Langkah I : membaca skenario dan mengklarifikasikan istilah
a. DBD : penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue
b. Diagnosis : penentuan jenis penyakit dengan cara memeriksa
c. Mimisan : disebut juga epitaxis, kelainan pembuluh darah di
hidup
d. EBM : integrasi hasil penelitian dengan subyek pasien
e. Terapi : usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang
sakit
f. Panas tinggi : suhu tinggi melebihi suhu normal
g. Bintik kemerahan : perubahan permeabilitas pembuluh darah
2. Langkah II : merumuskan permasalahan
a. Apa saja prinsip EBM?
b. Bagaimana langkah-langkah diagnosis menurut prinsip EBM?
c. 1) Apa hubungan gejala yang pasien rasakan dengan tetangga yang
sakit DBD?
2) Apakah panas tinggi, bercak merah, mimisan mengarah ke penyakit
DBD?
d. Apakah diperlukan pemeriksaan penunjang? Apa jenisnya?
e. Apakah terapi yang digunakan untuk pasien yang sesuai dengan
prinsip EBM?
3. Langkah III : menganalisis permasalahan
a. Prinsip EBM
b. Langkah-langkah diagnosis yang sesuai EBM
c. Gejala BDB (penyakit yang diderita)
d. pemeriksaan penunjang yang sesuai EBM
e. Jenis terapi yang sesuai EBM
4. Langkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan
pernyataan sementara mengenai permasalahan pada
langkah III
a. Prinsip EBM
1) Prinsip EBM (Evidence Based Medicine) antara lain adalah :
a) Berbasis bukti dan riset
b) Berdasarkan ketrampilan klinis
c) Berdasarkan nilai dan ekspektasi pasien
2) Langkah-langkah EBM :
a) Merumuskan pertanyaan klinis tentang pasien
b)Mencari bukti-bukti ilmiah
c) Melakukan penilaian kritis
d) Menerapkan bukti-bukti kepada pasien
e) Melakukan evaluasi kerja penerapan EBM
3) Cara merumuskan pertanyaan klinis :
a) Patients and Problems
Keluhan yang pasien dapati atau anamnesis
b) Intervention
Diagnostik, terapi, paparan, riwayat kesehatan pasien, dan
sebagainya.
c) Comparison
Membandingkan terapi dan diagnosis dengan terapi gold
standard (baku emas).
d) Clinical (Outcome)
Perbaikan klinis, mortalitas, kualitas hidup pasien.
b. Langkah-langkah diagnosis EBM
Prinsip Diagnosis EBM, yaitu anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang yang berdasarkan bukti ilmiah seperti
hasil laporan penelitian.
c. Gejala DBD
1) Suhu tubuh naik secara tiba-tiba.
2) Demam berlangsung beberapa hari dengan kurva berbentuk pelana
kuda.
3) Terjadi nyeri otot, ruam, dan leukopenia (penurunan jumlah
leukosit).
4) Terjadi perdarahan pada hari kedua.
5) Demam kurang dari 7 hari tanpa tanda lokal seperti infeksi saluran
kencing.
6) Terjadi penurunan tombosit dibawah 100.000/ml pada hari ketiga
sampai ketujuh.
7) Penurunan nilai hematokrit diatas 20%.
d. Jenis pemeriksaan
1) Uji Torniquette
2) Pemeriksaan darah tepi
3) Uji serologi
4) Pemeriksaan Lapisan Darah (tetes tebal dan tetes tepi)
5) RT-PCR
5. Langkah V : merumuskan tujuan pembelajaran (Learning Objective/LO)
Mencari bukti ilmiah tentang Diagnosis dan terapi Demam
Berdarah Dengue sesuai dengan prinsip Evidence-Based Medicine.
6. Langkah VI : mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan Learning
Objective (pembelajaran mandiri).
7. Langkah VII : melaporkan, membahas dan menata kembali informasi yang
telah didapatkan pada langkah VI
a. Diagnosis Demam Berdarah Menurut EBM
Diagnosa penyakit demam berdarah dapat dilihat berdasarkan
kriteria diagnosa klinis dan laboratoris.
1) Diagnosa klinis
a) Demam tinggi mendadak 2-7 hari kira-kira mencapai 38,5oC -
40oC dan dapat disertai menggigil. Demam dalam kasus DBD
disebut dengan demam biphasik. Demam biphasik adalah
demam tinggi secara terus menerus, tetapi di tengah-tengah
siklus demam ada penurunan dan kemudian naik lagi.
Fase-Fase yang terjadi antara lain :
i. Fase Demam
Fase awal dengan ciri-ciri suhu tubuh
tinggi(≥38.5◦C), sakit kepala, muntah-muntah, myalgia,
dan nyeri sendi, kadang-kadang dengan ruam makula
transien. Fase ini berlangsung selama 3-7 hari setelah itu
rata-rata pasien sembuh tanpa ada komplikasi.
ii. Fase Kritis
Dalam sebagian kecil pasien, biasanya pada anak-
anak dan dewasa muda, sindrom kebocoran vaskuler
sistemik menjadi jelas sekitar waktu penurunan suhu
badan sampai yg normal, dibuktikan dengan
meningkatnya hemokonsentrasi, hypoproteinemia, efusi
pleura, dan ascites.
Selama transisi dari demam ke fase kritis, antara
hari 4 dan 7 dari penyakit, sangat penting bagi dokter
untuk menyadari tanda-tanda peringatan bahwa kebocoran
vaskuler klinis signifikan dapat berkembang pada pasien.
Tanda-tanda kerusakan yang akan datang termasuk
muntah terus menerus, sakit perut semakin parah, tender
hepatomegali, tingkat hematokrit tinggi atau meningkat
yang bersamaan dengan penurunan cepat dalam jumlah
platelet, efusi serosa, perdarahan mukosa, dan kelesuan
atau kegelisahan.
iii. Fase Penyembuhan
Permeabilitas vaskuler diubah hanya sebentar,
kembali secara spontan ke tingkat normal setelah sekitar
48 sampai 72 jam, dan bersamaan dengan peningkatan
pesat dalam gejala-gejala pasien. Ruam kedua mungkin
muncul selama fase pemulihan, mulai dari ruam
makulopapular ringan sampai lesi, gatal parah
menunjukkan vaskulitis leukocytoclastic yang
menyelesaikan dengan deskuamasi selama periode 1
sampai 2 minggu. Orang dewasa mungkin mengalami
kelelahan yang mendalam selama beberapa minggu
setelah sembuh.(Tami)
b) Nyeri seluruh tubuh yang meliputi nyeri otot, nyeri sendi, nyeri
punggung dan nyeri pada bola mata yang semakin meningkat
bila digerakkan.
c) Perdarahan tidak selalu didapat secara spontan pada penderita
DBD, tetapi terkadang harus menggunakan uji tourniquet.
Bentuk-bentuk perdarahan spontan yang dapat terjadi pada
penderita DBD dapat berupa perdarahan kecil-kecil di kulit
(petechiae), perdarahan agak besar di kulit (echimosis),
perdarahan gusi, perdarahan hidung dan kadang-kadang dapat
terjadi perdarahan yang mengakibatkan kematian.
d) Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah, penurunan tekanan
nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien
tampak gelisah
2) Diagnosa laboratoris
a) Metode Isolasi Virus
Metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli,
waktu yang lama (lebih dari 1–2 minggu), serta biaya yang
relatif mahal
b) Kadar hemoglobin, leukosit, hemtokrit dan trombosit
c) Uji serologis
Mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Imunoserologi
berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai
minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi
primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada
infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2.
d) Pemeriksaan radiologis
i. Pemeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi dalam
keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat
kelainan radiologis pada perembesan plasma >20%
ii. Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama
daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radio opak
dibanding kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi
dibandingkan dengan kiri, dan efusi pleura
iii.USG : efusi pleura, kelainan dinding vesica felea dan dinding
buli-buli (Rahmi, Ema)
e) Pemeriksaan NS1
NS1 adalah antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen
nonstructural protein 1. Antigen NS1 diekspresikan di
permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. dengan metode
ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak
hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer
Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue.
Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga
dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi
(88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut,
WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai
uji dini terbaik untuk pelayanan primer (www.dexa-medica.com.
2009)
b. Terapi Demam Berdarah Menurut Prinsip EBM
1) Terapi Cairan
Berdasarkan derajat penyakit pasien, dibedakan atas :
a) DBD derajat I dan DBD derajat II tanpa peningkatan hematokrit
i. Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum banyak
yaitu 1-2 liter/hari atau 1 sendok makan setiap 5 menit.
Jenis minuman yang diberikan : air putih, teh manis, sirup,
jus buah, susu atau oralit.
ii. Berikan obat antiperitik (sebaiknya diberikan parasetamol.
Tidak disarankan menggunakan aspirin) bila suhu >38,5oC
iii. Apabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus
menerus, sebaiknya diberikan infus NaCl 0,9% : dekstrosa
5% (dengan perbandingan 1 : 3).
iv. Periksa Ht, Hb, dan trombosit tiap 6-12 jm. Apabila telah
terjadi perbaikan klinis dan laboratoris, pasien dapat
dipulangkan. Namun, bila kadar Ht meningkat dan
trombosit cenderung menurun, maka, infus ditukar dengan
ringer laktat (RL) dan dilanjutkan dengan penatalaksanaan
DBD derajat II dengan peningkatan hemokonsentrasi >20%
b) DBD derajat II dengan peningkatan hematokrit >20%
i. Berikan cairan ringer laktat/NaCl 0,9% atau dekstrosa 5%
dalam RL/NaCl 0,9 % 6-7 ml/kgBB/jam. Monitor tanda vital,
kadar Ht dan trombosit tiap 6 jam
ii. Apabila selama observasi keadaan umum membaik, tekanan
darah dan nadi stabil, diuresis cukup, Ht cenderung menurun
minimal dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut maka
tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam
observasi selanjutnya tetap stabil, dikurangi lagi menjadi 3
ml/kgBB/jam, kemudian evaluasi 12-24 jam. Bila stabil
dalam 24-48 jam, cairan dihentikan
iii.Bila keadaan klinis tidak ada perbaikan, gelisah, nafas dan
nadi cepat, diuresis kurang, dan Ht meningkat, maka naikkan
tetesan menjadi 10 ml/kgBB/jam. Bila dalam 12 jam belum
ada perbaikan klinis naikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan
evaluasi 12 jam lagi. Apabila nafas cepat, Ht naik, dan
tekanan nadi <20 mmHg maka berikan RL 20-30
ml/kgBB/jam, namun bila Ht menurun, berikan transfusi
darah segar 10 ml/kgBB/jam. Bila keadaan membaik,
kembali ke langkah nomor 2. Bila tidak, dilanjutkan ke DBD
derajat III dan derajat IV
c) DBD derajat III dan derajat IV atau kasus sindrom syok dengue
(SSD)
i. Segera infus RL, NaCl atau ringer asetat 0,5% 20 ml/kgBB
dalam waktu 30 menit dan oksigen 2 liter/menit. Untuk SSD
derajat IV berikan RL 20 ml/kgBB/jam. Observasi nadi dan
tensi tiap 15 menit. Periksa elektrolit dan gula darah juga
ii. Setelah 30 menit syok belu teratasi, lanjutkan RL
20ml/kgBB/jam dan tambah dekstran sebanyak 10-20
ml/kgBB/jam. Observasi keadaan umum dan tanda vital
setiap 15 menit dan periksa Ht, trombosit tiap 4-6 jam.
Koreksi asidosis, elektrolit dan gula darah
(www.library.upnvj.ac.id, )
Berdasarkan jenis cairan dibedakan atas :
a) Cairan oral
Pasien yang tidak memiliki komplikasi dan mampu
mentolerir cairan oral dapat tetap di rumah. Kembali ke rumah
sakit segera jika pendarahan atau peringatan tanda-tanda sugestif
kebocoran pembuluh darah berkembang. Namun, praktek kami
adalah untuk mengevaluasi pasien setiap hari di sebuah klinik
medis dengan hitung darah lengkap untuk memantau nilai
hematokrit dan trombosit.
b) Cairan Parenteral
Cairan parenteral dibagi menjadi dua :
i. Isotonik kristaloid
Cairan ini digunakan jika asupan oral tidak
memadai atau hematokrit yang meningkat pesat. Hali ini
dilakukan untuk mengembalikan volume plasma yang
sangat penting, diikuti dengan terapi cairan yang
berkelanjutan untuk mendukung sirkulasi pada tingkat yang
hanya cukup untuk mempertahankan perfusi organ penting.
ii. Isotonik Koloid
Digunakan jika pasien tidak merespon pemberian
terapi cairan isotonik kristaloid.
Untuk membatasi risiko pengembangan overload cairan,
terapi cairan parenteral harus diberikan pada batas
minimum yang diperlukan untuk menjaga stabilitas
kardiovaskular sampai permeabilitas beralih ke tingkat
normal (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1110265
, 2012)
Terapi cairan dilakukan untuk resusitasi dan
rumatan. Terapi resusitasi bertujuan untuk memperbaiki
gangguan hemodinamik dan mengganti kehilangan cairan
secara akut. Sedangkan terapi rumatan bertujuan untuk
memelihara homeostasis pada pasien yang kurang asupan
cairan per oral, mencegah gangguan elektrolit dan asam
basa, membantu proses enzimatik dan sintesis protein,
mendukung terapi primer, dan memacu penyembuhan.
(http://portal.saude.gov.br/portal/saude/deciframeoudevorot
e/files/sabermais/materiais/dengue%204[1].pdf, 2008)
BAB III
KESIMPULAN
Dari skenario yang berjudul “Menembak Penyakit” dengan Learning
Objective :
Mencari bukti ilmiah tentang Diagnosis dan terapi Demam Berdarah
Dengue sesuai dengan prinsip Evidence-Based Medicine
Kami telah melakukan diskusi tutorial dan telah mencapai Learning
Objective dengan poin-poin hasil diskusi sebagai berikut :
Terapi cairan
Oral Parenteral
KoloidKristaloid
DBD
Terapi
Diagnosis
Klinis
Laboratoris
Demam tinggi
Nyeri
Perdarahan
SyokIsolasi virus
Kadar Hb, Ht, leukosit, trombosit
Uji serologis
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan NS1
BAB IV
SARAN
Setelah melakukan diskusi tutorial untuk skenario II, kami mengalami
beberapa hambatan, antara lain :
1. Tidak semua anggota kelompok berpartisipasi secara aktif
2. Mengalami kendala dalam memahami artikel/referensi berbahasa inggris
3. Kurang dapat mengatur waktu dalam diskusi tutorial
4. Perbedaan presepsi tutor pada hari pertama dan kedua.
Oleh karena itu, kami memiliki beberapa saran agar dalam diskusi tutorial
selanjutnya hambatan-hambatan di atas dapat diperbaiki, antara lain :
1. Setiap anggota sebaiknya lebih aktif menyampaikan pendapat atau
pertanyaan
2. Membiasakan mencari arti kata-kata dalam Bahasa Inggris yang belum
diketahui artinya dalam kamus
3. Membuat batas-batas waktu pada setiap tahap dalam pelaksanaan diskusi
tutorial
4. Anggota dapat beradaptasi dalam menghadapi tutor yang berbeda
DAFTAR PUSTAKA
http://journal.unair.ac.id/filerPDF/IJCPML-12-2-10.pdf, 2010
http://upikke.staff.ipb.ac.id/files/2011/06/Penyakit-Tular-Vektor-Demam
Berdarah-Dengue1.pdf , 2011
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1110265
www.library.upnvj.ac.id
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1110265
Dengue Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention And Control. TDR and
WHO, 2009, page 91-132
www.cebm.net, 2011
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2009, Aru W. Sudoyo, dkk, Interna Publishing,
Jakarta
www.dexa-medica.com, 2009
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/deciframeoudevorote/files/sabermais/
materiais/dengue%204[1].pdf, 2008
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16366/2/ChapterII.pdf , 2010
etd.eprints.ums.ac.id/9033/2/K100060097.pdf , 2007