Post on 12-Dec-2015
description
Laporan
PARTUS MANDIRI
Disusun Oleh:
Sri Utari Masyitah
140865725
Pembimbing:
dr. Renardy , Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
PEKANBARU
2015
BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU /
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
STATUS OBSTETRI
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Erni Erudin Nama Suami : Tn. Budi HeriantoUmur : 22 tahun Umur : 32 tahunPendidikan : SMP Pendidikan : SMPPekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : SwastaAgama : Islam Agama : IslamSuku : Melayu Suku : MelayuAlamat : Jl. Teuku umar Alamat : Jl. Teuku umarNo. MR : 894400
II. ANAMNESA
Seorang pasien masuk VK CAMAR RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 26 Juni 2015, Jam
15.20 WIB, datang sendiri dengan G2P0A1H0 gravid 42 minggu inpartu kala 1 fase laten
janin presentasi kepala tunggal hidup intrauterin.
II.1. Keluhan Utama :
Mules-mules
II.2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan muncul mules-mules sejak kurang lebih 4 hari SMRS. Pasien
merasakan mules-mules yang menjalar ke belakang. Mules dirasakan semakin kuat dan
disertai keluar lendir darah sejak 12 jam SMRS. Keluhan keluar air-air yang tidak
tertahankan dari jalan lahir disangkal oleh pasien.. Pasien kemudian datang ke Poliklinik
Kebidanan RSUD AA.
Pasien mengaku hamil 9 bulan, HPHT 02-09-2014, dengan TP 09-06-2015. Gerakan
janin aktif dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan dan masih dirasakan aktif sampai
sekarang.
II.3. Riwayat Hamil Muda :
Terdapat mual dan muntah yang dirasakan hingga usia kehamilan 3 bulan, ibu tidak
mengeluhkan penurunan nafsu makan, tidak mengganggu aktivitas, tidak pernah
mengalami perdarahan dari kemaluan.
II.4. Riwayat Hamil Tua :
Tidak terdapat mual dan muntah.
II.5. Prenatal Care :
Pasien mengaku rutin ANC setiap bulan dengan bidan.USG 2 kali dengan dokter
spesialis obgsyn, dikatakan janin baik kepala berada di bawah dengan TBJ lebih dari 3
Kg.
II.6. Riwayat Minum Obat :
Selama kehamilan pasien hanya meminum obat berupa vitamin dan pil tambah darah
yang diberikan oleh bidan.
II.7. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelum hamil dan selama hamil riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit
jantung dan alergi disangkal.
II.8. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, dan alergi dalam keluarga
disangkal.
II.9. Riwayat Haid :
Menarche usia 14 tahun, siklus teratur 28 hari, lama haid 5-6 hari, 2-3 kali ganti
pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.
II.10. Riwayat Perkawinan :
Menikah 1 kali, pada tahun 2014, usia saat menikah: 21 tahun
II.11. Riwayat Persalinan
G2P0A0H0
I. Tahun 2013/ Abortus/ UK 2 bulan/ Tidak dikuret
II. Kehamilan ini
II.13. Riwayat KBPasien mengaku tidak menggunakan KB
II.12. Riwayat Obstetri Sosial
Pasien ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMP, imunisasi lengkap, suami bekerja
sebagai swasta.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frek. Nadi : 84 x/menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,0 0C
Gizi:
TB : 155 cm
BB : 58 kg (sebelum hamil), hamil 68 kg
IMT : 28,3 kg/m2 (normoweight)
Kepala :
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher :
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran KGB (-)
Dada :
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus kordis teraba di SIK V, 2 jari medial LMCS
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler
Abdomen : status Obstetrikus
Genitalia : status Obstetrikus
Ekstremitas : edema tidak ditemukan, akral hangat, CRT < 2’’
IV.STATUS OBSTETRIKUS
Muka : kloasma gravidarum tidak ada
Mammae : hiperpigmentasi areola mammae (+/+), mammae membesar dan menegang (+/+)
Abdomen :
Inspeksi : tampak membesar, sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (-), scar (-)
Palpasi : supel
L1 : TFU teraba 3 jari di bawah Proc. xypoideus, bagian teratas teraba massa
kurang bulat, lunak, tidak melenting
L2 : tahanan terbesar teraba di sebelah kiri, bagian-bagian kecil janin teraba di
sebelah kiri
L3 : bagian terbawah teraba massa bulat, keras, melenting dan terfiksir
L4 : ujung-ujung jari tangan pemeriksa tidak dapat disatukan (divergen),
bagian terbawah sudah masuk PAP, 4/5 bagian
TFU : 34 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak) : (TFU-12) x 155
(34-12) x 155 = 3410 gram
His : 2x/10’/25’’
Auskultasi : BJA = 130 x/ menit, teratur.
Genitalia eksterna :
Inspeksi / Palpasi : vulva-uretra tenang
perineum: scar (-)
bloody show (+)
Genitalia interna
Inspekulo: tidak dilakukan
VT (VK IGD)
Panggul Dalam:
Promontorium : Tidak teraba
Linea innominata : Teraba 1/3 – 1/3 anterior
Sacrum : teraba cekung
Spina ischiadica : sulit dinilai
Arcus pubis : > 90%
Os. Cocygeus : Mobile
Kesan : Panggul adekuat
Janin:
Presentasi : Kepala
Situs : Memanjang
Penurunan kepala : Hodge I-II
Posisi : UUK kanan depan
Ketuban : (+)
Portio:
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 2 cm
Penipisan : 50 %
Arah sumbu : anterior
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
V.1. Darah Lengkap :
Hb : 11,1 g/dL MCV : 75,5 fL
Ht : 33,6 vol% MCH : 25,0 Pg
Leukosit : 19.100/µL MCHC : 33,1 g/dL
Trombosit : 383.000/uL RDW : 18,6 %
V.2. Urine :
Tidak dilakukan pemeriksaan.
III. RESUME PEMERIKSAAN :
Ny. E, 22 tahun, datang dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan kuat sejak
12 jam SMRS. Dari anamnesis pasien mengaku hamil 9 bulan, HPHT: 02-09-2014, TP: 09-
06-2015, didapatkan tanda – tanda inpartu, ANC teratur setiap bulan, USG 2x, saat ini
hamil anak kedua. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD= 110/80 mmHg. Pada
pemeriksaan Leopold didapatkan: TFU: 3 jari di bawah Proc. Xypoideus, punggung pada
sisi kiri, bagian terbawah kepala, belum masuk PAP. His adekuat, DJJ normal. Pada
pemeriksaan VT tidak didapatkan panggul sempit, janin presentasi kepala, penurunan
kepala hodge I-II, ketuban utuh, pembukaan 2 cm, arah sumbu anterior.
IV. DIAGNOSIS
G2P0A0H0 gravid aterm 42 minggu inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup intrauterin
letak memanjang presentasi kepala.
V. TERAPI
- Menjaga hemodinamik ibu dan janin agar tetap stabil dengan observasi tekanan darah,
nadi, suhu, His, DJJ/jam
- Observasi ulang kemajuan persalinan tiap 4 jam
- Observasi tanda-tanda fetal distress
VI. RENCANA TINDAKAN
Jika CTG kategori 1 : Rencana persalinan pervaginam, ikuti kemajuan persalinan. Nilai
ulang jam 18.00
Jika CTG kategori 2/3 : Rencana persalinan perabdomninal/SC cito
VII. PROGNOSA : Bonam
Kronologis Proses Persalinan
Tanggal Jam Laporan Proses Persalinan
26 Juni 2015 (VK CAMAR)
18.00 WIB S: Mules-mules, gerak janin aktif
O: Keadaan umum : Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Frek. Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan
cukup.
Frek. Nafas : 20 x / menit, teratur.
Suhu : 36,00C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : 3x /10’/25”
DJJ : 150 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang
Genitalia interna:
VT :
Portio : Lunak
Arah sumbu : posterior
Pembukaan : 3 cm (lengkap)
Selaput ketuban : positif
Terbawah : Kepala
Penurunan : hodge I-II
Penunjuk : UUK depan
Diagnosis :
G2P0A1H0 gravid aterm 42 minggu inpartu kala 1 fase
laten, janin tunggal hidup intrauterin letak memanjang
presentasi kepala.
- Sikap :
Observasi hemodinamik ibu dan janin stabil : Keadaan umum,
TTV, His, DJJ/jam.
Observasi tanda-tanda fetal distress
Rencana persalinan pervaginam
22.00 WIB S: Mules-mules, gerak janin aktif
O: Keadaan umum : Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Frek. Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup.
Frek. Nafas : 20 x / menit, teratur.
Suhu : 36,00C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : 3x /10’/35”
DJJ : 148 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang
Genitalia interna:
VT :
Portio : Lunak
Arah sumbu : Axial
Pembukaan : 5 cm
Selaput ketuban : positif
Terbawah : Kepala
Penurunan : hodge I-II
Penunjuk : UUK depan
Diagnosis :
G2P0A1H0 gravid aterm 42 minggu inpartu kala 1 fase aktif, janin
tunggal hidup intrauterin letak memanjang presentasi kepala dengan
leukositosis.
- Sikap :
Observasi hemodinamik ibu dan janin stabil : Keadaan umum, TTV,
His, DJJ/jam.
Observasi tanda-tanda fetal distress
Nilai ulang jam 02.00 WIB
Cegah infeksi : Ceftriaxon 1 gr/12 jam
27 Juni 2015 02.00 WIB S: Mules-mules yang semakin kuat, gerak janin aktif
O: Keadaan umum : Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup.
Frek. Nafas : 18 x / menit, teratur.
Suhu : 36,00C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : 2x /10’/20”
DJJ : 152 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang
Genitalia interna:
VT :
Portio : Lunak
Arah sumbu : anterior
Pembukaan : 6 cm
Selaput ketuban : positif
Terbawah : Kepala
Penurunan : hodge I-II
Penunjuk : UUK depan
Diagnosis :
G2P0A1H0 gravid aterm 42 minggu inpartu kala 1 fase aktif,inersia
uteri hipotoni, janin tunggal hidup intrauterin letak memanjang
presentasi kepala.
- Sikap :
Observasi hemodinamik ibu dan janin stabil : Keadaan umum, TTV,
His, DJJ/jam.
Observasi tanda-tanda fetal distress
Rencana augmentasi : Oksitosin 5 IU dalam 500 cc Ringer Laktat
mulai 5 tpm, naikkan 5 tpm /30 menit sesuai protap. Nilai ulang
persalinan jam 06.00 WIB
04.30 WIB S: Mules-mules yang semakin kuat, gerak janin aktif
O: Keadaan umum : Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 78 x / menit, isi dan tegangan cukup.
Frek. Nafas : 18 x / menit, teratur.
Suhu : 36,00C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : 4x /10’/45”
DJJ : 144 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang
Genitalia interna:
VT :
Portio : Lunak
Arah sumbu : anterior
Pembukaan : 7 cm
Selaput ketuban : positif
Terbawah : Kepala
Penurunan : hodge I-II
Penunjuk : UUK kanan depan
Diagnosis :
G2P0A1H0 gravid aterm 41-42 minggu inpartu kala 1 fase aktif, janin
tunggal hidup intrauterin letak memanjang presentasi kepala.
- Sikap :
Observasi hemodinamik ibu dan janin stabil : Keadaan umum, TTV,
His, DJJ/jam.
Observasi tanda-tanda fetal distress
Rencana augmentasi : Oksitosin 5 IU dalam 500 cc Ringer Laktat
mulai 5 tpm, naikkan 5 tpm /30 menit sesuai protap.
Terpasang Oksitosin 20 tpm
06.00 WIB S: Mules-mules yang semakin kuat, gerak janin aktif, Keluar air-air
O: Keadaan umum : Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup.
Frek. Nafas : 20 x / menit, teratur.
Suhu : 36,00C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : 4x /10’/50”
DJJ : 146 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang
Genitalia interna:
VT :
Portio : tipis
Arah sumbu : anterior
Pembukaan : 9 cm
Selaput ketuban : negatif, sisa jernih
Terbawah : Kepala
Penurunan : hodge I-II
Penunjuk : UUK depan
Diagnosis :
G2P0A1H0 gravid aterm 42 minggu inpartu kala 1 fase aktif, janin
tunggal hidup intrauterin letak memanjang presentasi kepala.
- Sikap :
Observasi hemodinamik ibu dan janin stabil : Keadaan umum, TTV,
His, DJJ/jam.
Observasi tanda-tanda fetal distress
Terpasang Oksitosin 20 tpm
06.45 WIB S: Mules-mules yang semakin kuat, gerak janin aktif, Ibu mengedan
O: Keadaan umum : Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 82 x / menit, isi dan tegangan cukup.
Frek. Nafas : 20 x / menit, teratur.
Suhu : 36,00C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : 4-5x /10’/50”
DJJ : 148 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang
Genitalia interna:
VT :
Portio : tipis
Arah sumbu : anterior
Pembukaan : 10 cm (lengkap)
Selaput ketuban : negatif, sisa jernih
Terbawah : Kepala
Penurunan : hodge III-1V
Penunjuk : UUK depan
Diagnosis :
G2P0A1H0 gravid 41-42 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup
intrauterin letak memanjang presentasi kepala.
- Sikap :
Pimpin persalinan
Urutan persalinan
(Kala II)
Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang
paha.
Siapkan peralatan (partus set, oksitosin, spuit, perlengkapan jahit
episiotomi, sarung tangan steril, cairan DTT dan alat resusitasi
untuk bayi)
Meletakan handuk bersih di perut ibu
Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan
Memakai perlengkapan pelindung diri, sarung tangan DTT pada
kedua tangan, dan persiapan tempat dan lingkungan untuk bayi.
Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT
Lakukan pimpinan persalinan: ibu mengejan sesuai datangnya
his.
Kepala bayi ekspulsi 5-6 cm dari introitus vagina maka lakukan
perasat ritgen (tangan kanan dengan kain menahan di perineum
dan tangan kiri menekan kepala bayi di pubis untuk mencegah
defleksi).
Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas
dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak
dililit tali pusat. Kemudian tunggu terjadi putar paksi luar
(eksternal rotasi).
Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his
(beritahu ibu untuk mengejan saat his) dengan posisi tangan kiri
di atas kepala dan tangan kanan di bawah kepala kemudian
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga
bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan
penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk
melahirkan bahu posterior.
Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior
kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi (sanggah susur) dari arah anterior hingga
kaki lahir dan menangkap kedua kaki bayi dibagian mata
kakinya.
Baringkan bayi dihanduk dekat perut ibunya sehingga kepala
bayi lebih rendah dari tubuhnya.
Melakukan penilaian apakah bayi menangis kuat/ bernapas tanpa
kesulitan dan bergerak aktif.
Kemudian mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan
bagian tubuh lainnya kecuali tangan tanpa membersihkan
verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang bersih.
Biarkan bayi di atas perut ibu.
Pastikan tidak ada janin kedua
Jepit tali pusat dengan jarak 3 cm dari pusat bayi, melakukan
urutan pada tali pusat ke arah ibu, kemudian dengan klem kedua
dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari jepitan pertama.
Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri,
kemudian memotong tali pusat diantara 2 klem, melindungi kulit
bayi.
08.15 WIB Telah lahir bayi dengan jenis kelamin perempuan secara spontan,
langsung menangis kuat. BBL 3445 gram, PB 46 cm, APGAR skor
8/9
Diagnosis : P2A1H1 post partus pervaginam
Ibu baik , anak dalam perawatan.
Penatalaksanaan: lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu.
Urutan persalinan
(Kala III)
Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan
disuntik dibagian paha untuk mencegah perdarahan.
Suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal
lateral pada 1 menit setelah anak lahir. Kemudian berdiri
disamping kanan ibu.
Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga
jaraknya ± 15 cm kemudian ditekan dengan jari dan jepit dengan
klem. Lakukan peregangan tali pusat.
Lakukan perasat Kustner untuk memastikan lepasnya plasenta.
Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap
dilakukan peregangan tali pusat dan tangan lainnya mendorong
uterus ke arah dorso-kranial secara hati-hati. Jika tali pusat
bertambah panjang pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10
cm dari vulva dan lahirkan plasenta. Setelah plasenta tampak di
introitus vagina maka dengan kedua tangan memegang plasenta
dan lakukan putaran searah arah jarum jam dengan lembut
hingga lahir seluruhnya.
Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit dengan klem dan
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan dan lembut.
Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan
kelengkapan dari kotiledon dan selaput plasenta.
Dilakukan masase uterus
08.20 WIB Plasenta lahir kesan lengkap dalam waktu 15 menit, perdarahan
pervaginam ± 200 ml, kontraksi uterus (+), perdarahan normal.
TFU 2 jari bawah pusat, pada eksplorasi jalan lahir didapatkan
intak.
Diagnosis : P2A1H1 post partus spontan pervaginam
Penatalaksanaan: Observasi kala IV
Observasi 2 jam
Jam
ke
Waktu Tekanan
darah
Nadi
per
Suhu Tinggi fundus uteri Kon
traksi
Kandung
kemih
Perdarah
an
(mmHg) menit uterus
1 08.30 120/80 84 36,2 2 jari dibawah pusat Baik kosong 10 cc
08.45 120/70 82 36,3 2 jari dibawah pusat Baik kosong -
09.00 120/70 82 36,2 2 jari dibawah pusat Baik kosong -
09.15 120/70 86 36,4 2 jari dibawah pusat Baik kosong 5 cc
2 09.45 120/80 84 36,5 2 jari dibawah pusat Baik kosong -
10.15 120/80 86 36,6 2 jari dibawah pusat Baik kosong 5 cc
VIII.LAPORAN TINDAKAN
Kala I
06.45
Pemeriksaa VT :
Portio : tipis
Arah sumbu : anterior
Pembukaan : 10 cm (lengkap)
Selaput ketuban : negatif, sisa jernih
Terbawah : Kepala
Penurunan : hodge III-1V
Penunjuk : UUK depan
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 82 x / menit, isi dan tegangan cukup.
Frek. Nafas : 20 x / menit, teratur.
Suhu : 36,00C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : 4-5x /10’/50”
DJJ : 148 x/ menit
Kala II
Dilakukan pimpinan persalinan, ibu mengedan sesuai datangnya his.
Lama = 60 menit
Dilakukan episiotomy mediana
Telah lahir bayi dengan jenis kelamin perempuan secara spontan, langsung menangis kuat. BBL
3445 gram, PB 46 cm, APGAR skor 8/9
Kala III
Lama = 15 menit
Jumlah perdarahan ±200 cc
Dilakukan pemberian oksitosin 10 IU(i.m), peregangan tali pusat terkendali dan masase
fundus uteri.
Plasenta lahir kesan lengkap dalam waktu 15 menit, perdarahan pervaginam ± 200 ml,
kontraksi uterus (+), perdarahan normal. TFU 2 jari bawah pusat, perineorafi
Kala IV
(partograf)
Mengetahui :
Dokter Pembimbing Mahasiswa yang memeriksa
(dr. Renardy Reza Sp.OG) (Sri Utari Masyitah)