Post on 26-Dec-2015
description
LAPORAN KASUS
Tumor Mammae Sinistra Suspect Malignancy Suspect
Metastase ke Vertebrae
Oleh:
Firdaus
06.06.0020
Pembimbing:
dr. Agus Sp.B
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK
MADYA BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
RSUD KOTA MATARAM
2013
1
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. R
Umur : 38 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Alamat : Ampenan
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Suku : Sasak
Agama : Islam
Tanggal MRS : 07 April 2014
Tanggal Pemeriksaan : 10 April 2014
B. ANAMNESA
a. Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Kota Mataram dengan keluhan terdapat benjolan
pada payudara kiri sejak ± 4 tahun yang lalu. Benjolan awalnya berbentuk
seperti kutil dengan ukuran ± 0,5 cm x 0.5 cm, yang semakin lama semakin
besar. Sejak ±1 tahun yang lalu pada benjolan keluar darah, darah keluar terus
menerus, dan berbau. Tidak ada keluhan nyeri dan tidak ada keluar cairan dari
puting susu.
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut sejak sekitar 1 minggu yang
lalu. Nyeri dirasakan pada seluruh bagian perut, seperti diremas-remas, nyeri
perut dirasakan hilang timbul tiba-tiba tanpa dipengaruhi perubahan posisi.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan terasa cepat kenyang jika makan. Pasien
juga mengatakan tidak ada keluhan mual dan muntah.
2
Selain itu pasien mengeluh nyeri pada punggung ± 3hari sebelum
keluhan nyeri perut. Nyeri punggung dirasakan tiba-tiba, nyeri punggung
membuat pasien sulit bergerak, pasien sulit bangun dari tidur, tidak ada
keluhan terdapat benjolan pada punggung.
Nafsu makan semakin menurun sejak sakit, namun sebelumnya pasien
mempunyai riwayat makan yang tidak teratur. Tidak ada keluhan berat badan
pasien turun atau bertambah. Demam saat ini juga tidak dikeluhkan pasien.
Pasien mengaku tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi
alkohol.
BAK (+) normal 5- 6x/hari warna kekuningan, darah (-), nyeri saat
BAK (-), tidak ada keluhan BAK keluar tiba-tiba tanpa disadari. BAB (+)
normal 1x/hari, nyeri saat BAB (-), darah (-), lendir (-).
c. Riwayat Obstetri dan Ginekologis:
Riwayat Mentruasi
Pasien mengaku pertama kali haid saat berusia 15 tahun. Pasien mengaku
sejak remaja haidnya teratur, satu bulan sekali, lama haid 5 – 7 hari.
Riwayat Obstetri
Pasien belum pernah menikah dan tidak memiliki anak.
d. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien menyangkal pernah mengalami benjolan sebelumnya.
Riwayat trauma (-).
Asma (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-), Alergi (-).
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien mengekuhkan terdapat benjolan pada payudara.
Asma (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-), Alergi (-).
3
f. Riwayat Pengobatan:
Pasien mengaku belum pernah melakukan pengobatan apapun terhadap
penyakitnya
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran/GCS : Composmentis / E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit, irama teratur, kuat angkat
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
II. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kepala
- Kepala : Normocephali, bentuk simetris
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
isokor
uk 3mm/ 3mm
- Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-)
- Telinga : Otorrhea -/-
b. Leher : Pembesaran KGB (-)
c. Thorax
- Inspeksi : Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding
dada kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada
(-), iktus kordis tidak tampak
4
Tampak massa pada mammae sinistra, perdarahan
aktif, pus (+) minimal, terdapat luka terjahit bekas
operasi eksisi biopsi.
- Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,
iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra
Teraba massa pada mammae sinistra, nyeri tekan
pada daerah sekita massa (-)
- Perkusi : Sonor di lapangan paru
- Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
d. Abdomen
- Inspeksi : Terlihat distensi (-), hematom (-), luka bekas operasi
(-), darm contour (-), darm steifung (-), tak tampak
massa.
- Auskultasi : Bising usus (+) normal, borborygmus (-), metalic
sound (-)
- Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
- Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien, dan renal tidak teraba
e. Genitalia Eksterna
Inspeksi: tak tampak adanya kelainan
f. Anal - perianal
Inspeksi: fistula (-), hemorrhoid (-), tanda – tanda abses (-)
g. Extremitas
- Akral hangat (+) pada kedua telapak tangan dan kaki
- Edema (-) pada kedua tangan dan kaki
5
Regio Mamme Sinistra
Inspeksi: Tampak benjolan pada kuadran kiri atas sampai kiri bawah, berjumlah
1 buah, ukuran sekitar 8 x 8 cm, warna kemerahan, batas tegas, tampak
berdungkul – dungkul, perdarahan aktif (+), retraksi putting (-), ulkus (+)
Palpasi: teraba massa pada kuadran kiri atas sampai kiri bawah, berjumlah 1
buah, ukuran sekitar 8 x 8cm, konsistensi keras, permukaan berdungkul –
dungkul, batas tegas, terfiksir, nyeri tekan (-).
6
Regio Mamma Dekstra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
KGB Axilla Sinistra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
KGB Axilla Dekstra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
KGB Supraklavikula & Infraklavikula Sinistra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
KGB Supraklavikula & Infraklavikula Dekstra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
KGB Mammaria Interna Dekstra et Sinistra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
D. RESUME
Pasien perempuan, 38th, datang ke Pasien datang ke RS Kota Mataram
dengan keluhan benjolan pada payudara kiri sejak ± 4 tahun yang lalu.
Awalnya berbentuk seperti kutil dengan ukuran ± 0,5 cm x 0.5 cm, yang
semakin lama semakin besar. Sejak ±1 tahun keluar darah dari benjolan secara
7
terus menerus dan berbau. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut sejak
sekitar 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan pada seluruh bagian perut,
seperti diremas-remas, nyeri hilang timbul tiba-tiba tanpa dipengaruhi
perubahan posisi. Selain itu pasien mengeluh nyeri pada punggung ± 3hari
sebelum keluhan nyeri perut. Nyeri punggung dirasakan tiba-tiba, nyeri
punggung membuat pasien sulit bergerak, pasien sulit bangun dari tidur.
Pasien tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
Pasien mengaku pertama kali haid saat berusia 15 tahun. Pasien
mengaku sejak remaja haidnya teratur, satu bulan sekali, lama haid 5 – 7 hari.
Pasien belum pernah menikah dan tidak memiliki anak.
Pada pemeriksaan status lokalis mammae sinistra didapatkan benjolan
pada kuadran kiri atas sampai kiri bawah, berjumlah 1 buah, ukuran sekitar 8
x 8 cm, warna kemerahan, batas tegas, tampak berdungkul – dungkul,
perdarahan aktif (+), ulkus (+), konsistensi keras, terfiksir
E. DIAGNOSIS KERJA
- Tumor Mammae sinistra suspect Malignancy suspect metastase ke vertebrae
post operasi eksisi dan biopsi hari pertama
- Suspect metastase ke organ intra abdomen
F. USULAN PEMERIKSAAN
- Biopsi massa mammae (menunggu hasil)
- CT scan abdomen
- Bone scanning
8
G. HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 07 April 2014)
Darah Rutin
Wbc : 7,2 [103/µL] (4.0 – 10.0)
Rbc : 4,98 [106/µL] (3.50 – 5.50)
Hgb : 11,3 [g/dl] (11.0 – 15.0)
Hct : 35,2L [%] (36.0 – 48.0)
Mcv : 70,0L [fL] (80.0 – 99.0)
Mch : 22,7L [pg] (26.0 – 32.0)
Mchc : 32,1 [g/dl] (32.0 – 36.0)
Plt : 303 [103/µL] (150 – 380)
Kimia Klinik
SGOT/AST : 28 U/L (<31 U/L)
SGPT/ALT : 21 U/L (<31 U/L)
Ureum : 27,5 mg% (17 – 43 mg%)
Kreatinin : 0,5 mg% (0,6 – 1,1 mg%)
GDS : 112 mg/dl (80 – 120 mg/dl)
Albumin : 3,67 g/dl (3.5 – 5 g/dl)
9
USG Abdomen
Kesan:
- Tak tampak metastasis pada organ – organ intraabdomen
- Tak tampak kelainan lainnya pada sonografi organ – organ intraabdomen
10
USG Mammae
Mammae kanan :
- Kutis dan Subkutis tak menebal
- Tak tampak retraksi papilla
- Jaringan fibroglanduler padat homogen
- Ligamentum couperi normal
- Tak tampak massa, abses, kista
Mammae kiri :
- Kutis dan subkutis sebagian menebal
- Tak tampak retraksi papilla
- Jaringan fibroglanduler padat inhomogen
- Ligamentum couperi normal
- Tak tampak massa padat besar irreguler, taller than whiter di kuadran kiri atas
dan bawah ukuran tak terjangkau probe, pada doppler tampak vaskularisasi.
Kesan :
Massa padat ireguler di mammae sinistra ukuran tak terjangkau probe
Malignansi (BIRAS US V)
Tak tampak limfadenopati regio axilla kanan kiri.
11
Rontgen Thorax AP:
Kesan:
- Tak tampak kelainan pada jantung dan paru
Rontgen thorax Lateral:
12
Kesan :
- Tampak pengecilan tulang cervical 7
Tissue : swelling (-)
Trachea : deviasi (-)
Scapula-klavikula : fraktur(-)
Costa : intercostalis space dbn,
pengecilan ruas vertebrae pada cervikal
7
Cor/pulmo : dbn
Rontgen Lumbal AP/Lateral :
Kesan: Lumbal dan lumbal space dbn
H. RENCANA TERAPI
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3% tiap 8 jam
Kaltrofen supp (k/p)
I. PROGNOSIS
Dubia
13
PAYUDARA
Anatomi Payudara
Mamma dextra dan mamma sinistra berisi glandula mammaria, dan terdapat
dalam fascia superfisialis dinding thorax ventral. Pada bagian mamma yang paling
menonjol terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah kulit yang lebih gelap yang
disebut areola. Mamma berisi sampai 20 glandula mammaria yang masing-masing
memiliki saluran dalam bentuk duktus lactiferus. Ductus lactiferus bermuara pada
papilla mammae. Alas mamma wanita berbentuk lebih kurang seperti lingkaran yang
dalam arah kraniokaudal terbentang antara costa II sampai VI dan dalam arah
melintang dari tepi lateral sternum sampai linea medioclavicularis.
Sebagian kecil glandula mammaria meluas ke arah kraniolateral sepanjang tepi
kaudal musculus pectoralis major ke axilla untuk membentuk ekor aksilar. Dua
pertiga bagian mamma bertumpu pada fascia yang menutupi musculus pectoralis
major, sisanya bertumpu pada fascia yang menutupi musculus serratus anterior.
Antara glandula mammaria dan fascia profunda terdapat jaringan ikat longgar dengan
sedikit lemak, dikenal sebagai ruang retromamer, yang memungkinkan mamma
bergerak sedikit terhadap dasarnya. Glandula mammaria ditambatkan dengan kokoh
kepada dermis kulit di atasnya melalui septa fibrosa (pita) yang disebut ligamentum
suspensorium Cooper. Ligamentum ini terutama terbentuk baik sekali pada bagian
kranial glandula mammaria dan membantu menunjang jaringan glandula mammaria. 3
14
Gambar 1. Potongan Sagital Payudara Wanita
Gambar 2. Kuadran Payudara
(Sumber : Moore et al. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates)
Vaskularisasi arterial mamma berasal dari rami intercostales anteriores dari
arteria thoracica interna yakni salah satu cabang arteria subclavia, arteria thoracica
lateralis dan arteria thoracoacromialis yakni cabang arteria axillaris, dan arteria
15
intercostalis posterior (cabang pars thoracica aortae dalam spatia intercostalia II, III,
dan IV). 3
Penyaluran darah vena dari thorax (terutama) terjadi ke vena axillaris dan vena
thoracica interna.
Gambar 3. Vaskularisasi Payudara
(Sumber : Moore et al. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates)
Penyaluran limfe dari mamma sangat penting karena perannya pada metastasis
(penyebaran) sel kanker. Limfe disalurkan ke plexus lymphaticus subareolaris dan
dari sini:
a. Bagian terbesar (kira-kira 75%) disalurkan ke nodi lymphoidei axillares,
terutama ke kelompok pektoral tetapi ada juga limfe yang disalurkan ke
kelompok apikal, subskapular, lateral, dan sentral.
b. Bagian terbesar dari sisanya disalurkan ke nodi lymphoidei infraclaviculares,
supraclaviculares, dan parasternales (sepanjang arteri thoracica interna).
c. Sedikit limfe disalurkan melalui pembuluh limfe yang menampung limfe dari
mamma sebelahnya dan pembuluh limfe dinding abdomen veneral.
16
Gambar 4. Aliran Limfe Payudara
(Sumber : Moore et al. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates)
Saraf mamma berasal dari ramus cutaneus ventralis dan ramus cutaneus lateralis
dari nervi thoracica IV, VI. Saraf-saraf ini membawa serabut sensoris ke kulit
mamma dan serabut simpatis ke otot polos dalam dermis papilla mammae dan areola
mammae serta dalam pembuluh darah.3
Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormone,
perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa
fertilitas, masa klimacterium, sampai masa menopause. Sejak pubertas, pengaruh
estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan hormone hipofisis
menyebabkan duktus laktiferus berkembang. Perubahan kedua adalah perubahan
yang sesuai dengan siklus menstruasi, sekitar hari ke delapan menstruasi, payudara
menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi terjadi pembesaran
maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa
hari menjelang menstruasi ini payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pada
pemeriksaan fisik terutama palpasi, tidak dilakukan. Pada waktu ini pemeriksaan foto
17
mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar, tetapi setelah
menstruasi pemeriksaan ini dapat dilakukan. Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil
dan menyusui, pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus
lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon
prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi, air susu diproduksi oleh sel
alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting
susu.2
18
Gambar 5. Stadium fisiologis pada payudara (makroskopis dan mikroskopis). A.
Masa pubertas. B. Masa kehamilan. C. Masa laktasi. D. Masa senses
KANKER PAYUDARA
Definisi
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran
kelenjar, dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara.5
Patofisiologi
Faktor resiko utama yang berhubungan dengan perkembangan kanker payudara
adalah faktor hormonal dan genetik (riwayat keluarga). Kanker payudara juga bisa
terjadi secara sporadis, berkaitan dengan paparan hormonal, kasus herediter, dan
riwayat mutasi germ sel pada keluarga. Dari faktor genetik, berkaitan dengan mutasi
gen BRCA 1 pada kromosom nomor 17q21 dan BRCA 2 pada kromosom nomor
13q12. Adanya mutasi pada gen BRCA1 akan menyebabkan penurunan atau
terhentinya produksi dari protein BRCA1. Mutasi BRCA1 sangat erat kaitannya
dengan kejadian kanker payudara herediter dan sindrom kanker ovarium. Pada suatu
penelitian di Negeri Belanda, mutasi gen BRCA1 terdapat pada 10.000 dari setiap 4
juta wanita Belanda yang berumur 25-55 tahun. Namun hingga saat ini, penyebab
kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker payudara termasuk
multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa
faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker
payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen.
19
Faktor Resiko
Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui. Namun banyak
faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara
adalah:
a. Faktor reproduksi
Hal-hal yang berhubungan dengan resiko terjadinya kanker payudara adalah:
nuliparitas, menarch sebelum usia 12 tahun, kehamilan pertama pada usia tua dan
bertambahnya umur. Periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat
kehamilan pertama merupakan windows of initation perkembangan kanker payudara.
Sebab secara anatomi payudara akan mengalami atrofi (penyusutan jaringan atau
organ) dengan bertambahnya umur. Sekitar dari 25 % kanker payudara terjadi pada
masa sebelum menopause. Sehingga awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum
terjadinya klinis.
b. Pemakaian hormon
Penggunaan hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker.
Laporan dari Harvard Scool of Public Health menyatakan bahwa terdapat
peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi estrogen
replancement. Kandungan estrogen dan progesteron pada kontrasepsi oral akan
memberikan efek proliferasi berlebih pada duktus ephitelium payudara. Berlebihnya
proliferasi bila diikuti dengan hilangnya kontrol atas proliferasi sel dan pengaturan
kematian sel yang sudah terprogram (apoptosis) akan mengakibatkan sel payudara
berproliferasi secara terus menerus sehingga dapat mengakibatkan kanker.
20
Hormon estrogen adalah hormon yang berperan dalam proses tumbuh
kembang organ seksual wanita. Hormon estrogen justru sebagai penyebab awal
kanker pada sebagian wanita. Hal ini disebabkan adanya reseptor estrogen pada sel-
sel epitel saluran kelenjar susu. Hormon estrogen yang menempel pada saluran ini,
lambat laun akan mengubah sel-sel epitel tersebut menjadi kanker. Penggunaan KB
hormonal seperti pil, suntik KB dan susuk yang mengandung banyak dosis ekstrogen
meningkatkan resiko kanker payudara.
c. Kegemukan
Obesitas atau kegemukan ternyata berpengaruh menyebabkan kanker. Resiko
pada kegemukan akan meningkat karena meningkatnya sintesis estrogen pada
timbunan lemak yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan payudara. Hal
ini ada sebuah korelasi antara berat badan dan bentuk badan dengan kanker payudara
pada wanita pasca menopause. Adanya variasi terhadap kekerapan kanker
menunjukan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
d. Riwayat keluarga yang terkena kanker payudara
Adanya riwayat keluarga yang terkena kanker merupakan salah satu penyebab
adanya kanker payudara. Studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara
berhubungaan dengan gen tertentu. Apabila terdapat gen BRCA (gen breast
cancer/gen kanker payudara), yaitu suatu gen suseptibilitas kanker payudara,
probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60 % pada umur 50 tahun dan
sebesar 85 % pada umur 70 tahun. Badan kesehatan dunia (WHO) menyebutkan
bahwa 8-9 % wanita akan mengalami kanker payudara dalam hidupnya. Kanker
21
payudara bisa disebabkan oleh banyak hal walaupun sebenarnya penyebab kanker
hanya bersandar pada faktor resiko saja, penyebabnya belum diketahui pasti. Meski
begitu dengan menjahui faktor resikonya, resiko terkena pun berkurang.
Genetik merupakan faktor penting karena kejadian kanker payudara akibat
kelainan genetik sebesar 5-10%. Untuk mengenalinya cukup mudah yaitu dengan
mengumpulkan riwayat keluarga yang terkena kanker payudara dan memetakanya
dalam bentuk silsilah. Riwayat keluarga yang perlu dicatat diantaranya adalah kanker
payudara pada ibu atau saudara perempuan yang terkena kanker payudara pada umur
di bawah 50 tahun atau pada bibi atau keponakan dengan jumlah lebih dari dua.
e. Periode menstrual
Periode menstrual juga mempengaruhi kanker payudara. Periode yang
menjadi pemicu terjadinya kanker payudara adalah:
1) Wanita yang mendapat menstruasi pertama lebih awal (kurang dari 11 tahun).
2) Wanita yang terlambat memasuki menopause (diatas usia 60 tahun).
Pada wanita yang riwayat menarchenya lambat insidensinya lebih rendah akan
tetapi pada menarche awal (di bawah 12 tahun) termasuk dalam faktor resiko
terjadinya kanker payudara.
f. Umur
Kanker sering menyerang wanita yang berusia di atas 50 tahun. Jarang terjadi
pada perempuan sebelum mengalami masa menopause. Menurut The American
Cancer Society (ACS) hampir 80 % pada diagnosis awal kasus penyebaran sel kanker
payudara terjadi pada perempuan di atas 50 tahun atau lebih (Suryaningsih, 2009).
22
Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun mempunyai resiko kanker payudara
lebih besar dibandingkan umur kurang dari 40 tahun. Hal ini dikarenakan pada umur
dibawah usia 40 tahun ini kebanyakan wanita melakukan sadari (pemerikaan
payudara sendiri) dirumah secara rutin, mamografi, atau USG pada program
pemeriksaan payudara setempat. Banyak kasus kanker payudara yang ditemukan
terjadi pada wanita berumur antara 40-64 tahun.
Pada wanita yang berumur lebih dari 50 tahun secara anatomi payudara akan
mengalami atrofi (penyusutan jaringan atau organ), ini yang menyebabkan banyak
wanita diatas usia 50 tahun terkena kanker payudara dibandingkan yang berusia
dibawah 50 tahun.
g. Paritas
Berdasarkan penelitian, wanita nulipara mempunyai resiko kanker payudara
sebesar 30 % dibandingkan dengan wanita yang multipara. Hal ini disebabkan karena
wanita nullipara tidak pernah menyusui, karena wanita yang menyusui kadar
esterogen dan progesterone akan tetap rendah selama menyusui sehingga mengurangi
pengaruh hormon tersebut terhadap proses poliferasi jaringan termasuk jaringan
payudara.
Paritas merupakan keadaan yang menunjukkan jumlah anak yang pernah
dilahirkan. Wanita yang tidak mempunyai anak (nullipara) mempunyai resiko
insidensi 1,5 kali lebih tinggi daripada wanita yang mempunyai anak (multipara).
h. Kepadatan payudara
Kepadatan payudara memang berpengaruh. Sebab jika perempuan yang
lemaknya sedikit maka payudaranya padat. Jadi tidak beresiko terkena kanker.
23
Sedangkan wanita yang banyak lemak akan lebih berpeluang terkena kanker
payudara. Payudara cenderung lebih padat seiring pertambahan usia.
i. Konsumsi alkohol
Beberapa penelitian telah menyebutkan bahwa semakin banyak alkohol yang
dikonsumsi perempuan, resiko terkena kanker payudara lebih besar. Hal ini
disebabkan karena alkohol berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan payudara
sehingga menyebabkan kanker payudara.
j. Merokok
Ternyata merokok secara signifikan meningkatkan resiko berkembangnya
kanker payudara. Rokok mengandung nikotin yang berpengaruh terhadap proses
proliferasi jaringan payudara sehingga menyebabkan kanker payudara. Apalagi bila
perempuan yang memiliki riwayat penderita mengidap kanker payudara. Oleh sebab
itu jika dalam keluarga ada salah satu yang mengidap penyakit ini harus berhenti
merokok.
k. Mempunyai riwayat kanker payudara
Wanita yang pernah menderita kanker invasive memiliki resiko tertinggi
untuk menderita kanker payudara karena pengaruh peningkatan hormon esterogen.
Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada
payudara yang sehat meningkat 0,5-1 % / tahun. Hal ini terjadi karena payudara
merupakan organ berpasangan yang dilihat dari suatu sistem dan dipengaruhi oleh
faktor-faktor yang sama.
24
Gejala Klinis
Karsinoma payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai berikut :
a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
b. Tarikan pada kulit di atas tumor.
c. Ulserasi atau koreng.
d. Peau’d orange.
e. Discharge dari puting susu.
f. Asimetri payudara
g. Retraksi puting susu.
h. Elevasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim pada puting susu.
l. Edema.5
Jalur Penyebaran
1. Invasi lokal
Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada
mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke
sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke
dinding toraks.
2. Metastasis kelenjar limfe regional
Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data di
China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi
awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya,
diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar
limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Metastasis
di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria interna dapat lebih
lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.
25
3. Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah,
juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau
sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil
autopsi menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura,
dan adrenal.
Kanker Payudara Metastase ke Vertebrae
Kanker payudara merupakan kanker yang paling sering menyebar ke tulang.
Sebanyak 50% dari fraktur patologis disebabkan oleh kanker payudara. Dulu
prognosis penderita kanker payudara disertai metastase ke tulang adalah buruk, tetapi
saat ini penderita bisa bertahan hidup lebih lama dan merasa jauh lebih baik karena
adanyaperkembangan yang dramatis dalam hal pengobatan dan pembedahan untuk
keadaan tersebut.
Tulang-tulang yang sering ditempati metastasis adalah pelvis, kolumna
vertebra, iga, femur bagian proksimal, humerus bagian proksimal, dan tengkorak.
Distribusi ini sesuai dengan daerah sumsum tulang. Metastasis jarang dijumpai pada
tulang distal dari sendi siku dan sendi lutut.
Kanker pada tulang belakang dapat menyebabkan hancurnya sel-sel sehat
tulang penderita. Tumor kanker tidak hanya merusak tulang tulang belakang tetapi
juga merusak sumsum tulang belakang penderitanya. Gejala kanker tulang di tulang
belakang termasuk rasa sakit, patah tulang dan mati rasa atau kelemahan.
Rasa sakit
Tanda paling umum dari kanker tulang di tulang belakang adalah nyeri pada
leher atau punggung. Rasa sakit akan terus-menerus dan disertai dengan gejala
lainnya. Nyeri ini bisa hanya di daerah belakang, bisa juga menyebar ke anggota
badan lain. Pengembangannya tergantung hanya pada lokasi pertumbuhan abnormal.
Jika kanker menyebabkan sejumlah kecil peradangan dan iritasi, rasa sakit biasanya
26
tetap di belakang. Jika kanker menekan saraf, rasa sakit berdifusi keluar ke "dahan"
yang terkait. Tidak peduli sumber rasa sakit, kanker tulang belakang menyebabkan
ketidaknyamanan kronis.
Kelemahan
Jika kanker tempat cukup tekanan pada saraf, seseorang akan menderita
kelemahan. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh gangguan pada impuls dari tulang
belakang. Jika kanker menyebabkan peradangan besar di belakang, otak tidak lagi
mampu berkomunikasi dengan baik dengan kaki. Akibatnya, penderita mungkin
merasa sulit untuk berjalan, membawa, meraih sesuatu, atau berpegangan.
Kepekaan berkurang
Kanker tulang belakang dapat mempengaruhi sensasi sentuhan. Karena
sumsum tulang belakang adalah saraf pusat, peradangan atau tekanan di daerah ini
dapat mengakibatkan pengurangan sensasi. Objek mungkin tidak lagi merasa panas
atau dingin untuk disentuh. Serupa dengan ketidakmampuan otak untuk
berkomunikasi dengan anggota badan, anggota badan menjadi tidak sepenuhnya
berkomunikasi dengan otak.
Inkontinensia
Kanker tulang belakang juga dapat menyebabkan inkontinensia. Gejala ini
sangat mirip dengan kelemahan, karena tekanan pada saraf tertentu dalam tulang
belakang yang bertanggung jawab untuk mengontrol kinerja kandung kemih dan
usus. Jika impuls terganggu, dapat menyebabkan seseorang kehilangan kontrol
kandung kemih mereka, usus, atau keduanya.
Kelumpuhan
Seiring perkembangan kanker tulang belakang, seseorang mungkin menderita
kelumpuhan. Tergantung pada beratnya kanker, kelumpuhan dapat diisolasi untuk
27
satu anggota badan. Ukuran dan lokasi pertumbuhan menentukan jumlah
kelumpuhan, karena kanker bisa sampai ke titik di mana saraf tampaknya putus atau
lesi telah terbentuk pada saraf itu sendiri.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:
Bone scan (skintigrafi tulang)
Foto sinar-X
MRI (Magnetik Resonance Imaging)
CT Scan (Computed Tomography)
PET (Positron Emission Tomography)
Gambaran radiologik metastasis ada 3 jenis yaitu :
osteolitik
osteoblastik
campuran.
Pada karsinoma mammae kira-kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang.
Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, dan 10% campuran.
Pengobatan
Terapi yang dapat diberikan untuk tumor tulang metastasis antara lain berupa
obat – obatan, terapi radiasi, dan pembedahan. Pemberian terapi tergantung dari jenis
kanker yang menyebar ke tulang dan kondisi spesifik masing – masing penderita.
Beberapa kanker memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi, beberapa lagi
terhadap penyinaran, dan ada juga yang berespon baik dari kombinasi keduanya.
Namun ada juga kanker yang tidak berespon terhadap kemoterapi dan penyinaran.
28
1. Obat
Obat – untuk membentuk tulang. Obat – obat yang biasa digunakan pada
osteoporosis. Penghancuran jaringan tulang dapat menyebabkan timbulnya
rasa nyeri dan rantan mengalami fraktur. Untuk meminimalkan digunakan
terapi radiasi dan obat – yang dapat mencegah penghancuran tulang.
Obat kemoterapi.
Terapi hormonal. Terapi ini dapat diberikan pada untuk kanker yang
sensitif terhadap hormon tertentu, seperti kanker payudara dan kanker
prostat.
Obat pereda nyeri. Obat golongan NSAID sampai morfin.
2. Terapi penyinaran (Terapi Radiasi Eksternal)
Terapi radiasi menggunakan sinar energi tinggi, seperti sinar – X, untuk
membunuh sel – sel kanker. Terapi radiasi bisa menjadi pilihan jika
penyebaran kanker ke tulang menimbulkan rasa nyeri yang tidak dapat diatasi
dengan obat – obatan.
3. Pembedahan
Tindakan bedah bisa membantu menstabilkan tulang yang beresiko
mengalami fraktur atau untuk memperbaiki tulang yang patah.
Beberapa lesi tulang metastatik perlu diangkat melalui pembedahan. Terapi
bedah terkadang peerlu dikombinasi dengan terapi radiasi, kemoterapi, atau
keduanya. Pada kasus yang jarang, terapi bedah bisa bersifat kuratif, tetapi
juga bisa sangat memperbaiki kualitas hidup dengan memperbaiki fungsi atau
penampilan anggota gerak tubuh.
4. Pemanasan atau bekuan sel – sel kanker
Tindakan untuk menghancurkan sel – sel kanker dengan pemanasan atau
pendinginan. Bisa membantu untuk mengatasi rasa nyeri akibat penyebaran
sel kanker ke tulang.
Pada radiofrequency ablation, sebuah jarum yang mengandung probe elektrik
di masukkan ke tumor tulang. Listrik yang mengandung probe akan
29
menghangatkan jariingan sekitar. Jaringan kemudian didinginkan dan proses
ini diulang kembali.
Tindakan serupa disebut sebagai cyroblation. Tindakan ini membekukan
tumor dan membiarkannya mencair. Tindakan ini diulang beberapa kali.
Efek samping yang bisa terjadi adalah kerusakan pada struktur – struktur
didekatnya, seperti saraf, dan kerusakan pada tulang yang dapat meningkatkan
resiko terjadinya patah tulang.
5. Radiasi intravena
Untuk penderita dengan metastase tulang yang banyak, bisa dilakukan terapi
radiasi yang diberikan melalui vena. Tetapi ini dilakukan dengan cara
memberikan zat radioaktif dosis rendah yang memiliki ikatan kuat dengan
tulang.
Klasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer Society4
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan :
WHO Histological classification of breast tumors.
Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast
tumors.
Malignant ( Carcinoma )
1. Non invasive carcinoma
a) Non invasive ductal carcinoma
b) Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a) Invasive ductal carcinoma
a1. Papillobular carcinoma
a2. Solid-tubular carcinoma
a3. Scirrhous carcinoma
30
b) Special types
b1. Mucinous carcinoma
b2. Medullary carcinoma
b3. Invasive lobular carcinoma
b4. Adenoid cystic carcinoma
b5. Squamous ceel carcinoma
b6. Spindel cell carcinoma
b7. Apocrine carcinoma
b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
b9. Tubular carcinoma
b10. Secretory carcinoma
b11. Others
Tipe Histopatologi
Pathology Evolution of Preinvasive Breast Cancer : The Atypical Ductal Hyperplasia
Pathology of In Situ Breast Cancer
Lobular Carcinoma In Situ
Pleomorphic LCIS
Ductal carcinoma In Situ(DCIS) grades/Van Nuys Prognostic Score
Paget’s disease (of the nipple)
Pathology of Invasive Breast Cancer
Invasive Ductal Carcinoma
Invasive Lobular Carcinoma
Pathology of Special Forms of Breast Cancer
Tubular carcinoma
Cribriform carcinoma
Medullary carcinoma
Mucinous carcinoma
Apocrine carcinoma
31
Micropapillary carcinoma
Metaplastic carcinoma
Mammary carcinoma with osteoclast-like giant cell
Lipid rich carcinoma
Glycogen rich carcinoma
Secretory carcinoma
Neuroendocrine carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Inflammatory carcinoma
Pylloides tumor
Sarcoma
Angiosarcoma
Malignant lymphoma
Metastatic Tumors to the Breast (melanoma, adenocarcinoma, carcinoid)
Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined Histologic
Grade yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat
berdasarkan “pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah mitosis/mitotic
rate” sehingga gradasi histologis dapat dibagi atas :
G I : berdiferensiasi baik
G II : berdiferensiasi sedang
G III : berdiferensiasi buruk
Dikatakan gradasi X, apabila karena sesuatu hal gradasi histologis tidak dapat
dinilai. Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis (Manuaba,
2010).
Infiltrative Lobular Carcinoma (ILC)
32
Kanker payudara yang dimulai di lobulus dan menyebar ke jaringan payudara di
sekitarnya. ILC ditandai dengan penebalan daerah payudara, biasanya bagian atas
puting dan ke arah lengan. ILC juga cenderung tidak muncul pada mammogram. Jika
muncul, tampak massa dengan paku baik memancar dari tepi atau tampak asimetri
dibandingkan dengan payudara lainnya. Gambaran histologis : sel ganas yang
mengikuti garis dan menyerang jaringan di sekitarnya. 7
Infiltrative Ductal Carcinoma (IDC)
IDC muncul pada duktus payudara dan menyerang jaringan payudara di
sekitarnya. Jika tidak diobati pada tahap awal, IDC dapat menyebar ke bagian lain
dari tubuh melalui aliran darah atau sistem limfatik.
IDC ditandai dengan benjolan keras dengan batas iregular. Benjolan IDC akan
terasa lebih keras, lebih kencang dari benjolan jinak pada payudara. Kulit di atas
daerah yang terkena atau retraksi putting susu. Pada mammogram, IDC biasanya
terlihat seperti massa dengan paku memancar dari tepi, kadang-kadang muncul
sebagai benjolan halus bermata atau sebagai kalsifikasi di daerah tumor. 7
Squamous C ell C arcinoma
SCC adalah tumor yang sangat jarang, dengan kejadian yang dilaporkan sekitar
0,1% dari seluruh karsinoma duktal, lebih dari 0,5% dari semua kanker payudara
invasif dan 68% dari semua karsinoma metaplastic. Dalam SCC, semua atau sebagian
besar dari sel-sel, adalah tipe skuamosa dengan keratinisasi, dan adanya beberapa
fitur kelenjar. kanker payudara terjadi pada dua situasi klinis: (1) metaplasia
skuamosa jinak pada tumor jinak payudara tanpa adanya bukti karsinoma intraductal,
dan (2) metaplasia skuamosa yang luas dan menonjol pada karsinoma duktus
infiltrasi.8
Makroskopik, SCC sering ditemukan sebagai tumor besar (> 4 cm) saat
diagnosis, ukuran tumor rata-rata adalah 7,3 cm, dengan kisaran 3,5-18 cm.
Mikroskopis, SCC seluruhnya terdiri dari sel-sel skuamosa metaplastik keratinisasi,
33
non-keratinisasi, dan sedikit sel spindle dan jenis akantolitik, beberapa menunjukkan
kombinasi dari pola-pola ini. SCC dapat dinilai berdasarkan pada gambran nukleus
dan, pada tingkat lebih rendah, diferensiasi sitoplasma. Sistem grading karsinoma
duktal biasa (Nottingham modifikasi dari Bloom-Richardson system) tidak berlaku
untuk tumor ini. 8
Stadium, Sistem TNM, dan Jalur Penyebarannya
Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak
dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang
direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau
World Health Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang
disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).
Klasifikasi Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on Cancer
(AJCC, 2002)
T = ukuran primer tumor.
Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam
cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dnilai.
To : Tidak terdapat tumor primer.
Tis : Karsinoma in situ.
Tis (DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ.
Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma In Situ.
Tis (Paget’s) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.
Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan
ukuran tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang.
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
34
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm
sampai 5 cm.
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit.
T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit
yang terbatas pada 1 payudara.
T4c : Mencakup kedua hal di atas.
T4d : inflammatory carcinoma.
N = kelenjar getah bening regional.
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).
N0 : Tidak terdapat metastasis KGB.
N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobil.
N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran KGB ke mamaria interna ipsilateral
(klinis) tanpa adanya metastasis ke KGB aksila.
N2a : Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara
klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila.
N3 : Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB
aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila/mamaria interna.
N3a : Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral.
N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila.
N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula.
35
Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara
imaging (di luar scintigrafi).
M = metastasis jauh.
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.
M1 : Terdapat metastasis jauh.
Tabel Klasifikasi Stadium Carcinoma Mammae
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC T (semua) N3 M0
Stage IV T (semua) N (semua) M1
Diagnosis (Berdasarkan Kasus)
Dari anamnesis, wanita, 38 tahun, mengeluh nyeri perut sejak sekitar 4 bulan yang
lalu. Nyeri dirasakan terutama pada ulu hati dan perut kanan bawah, seperti disayat -
sayat dan terus – menerus. Nyeri dirasakan bersamaan dengan munculnya benjolan di
perut. Benjolan awalnya berasal dari perut kanan bawah, dan dengan cepat membesar
36
sampai hampir ke seluruh bagian perut. Sebelum muncul benjolan pada perut, pasien
mengaku terdapat benjolan pada payudara kirinya sejak sekitar 10 bulan yang lalu.
Bersamaan dengan benjolan pada perut, pasien mengaku muncul juga benjolan pada
dada tengah atas. Mual (+), muntah (+), dan badan terasa lemas. Nafsu makan
semakin menurun, berat badan semakin menurun, dari yang awalnya sebelum sakit 46
kg sekarang menjadi 33 kg. Mata dan kulit menguning.
Pasien haid pertama kali saat berusia 14 tahun. Pasien mengaku sejak remaja
haidnya teratur, satu bulan sekali, lama haid 5 – 7 hari. Pasien mengandung anak
pertama saat berusia 33 tahun. Pasien memiliki 1 anak berusia 5 tahun. Riwayat
menyusui (+), riwayat penggunaan KB suntik (+).
Pada pemeriksaan kepala tampak sclera ikterik pada kedua mata. Pada
pemeriksaan status lokalis regio mamae sinistra teraba massa pada kuadran kanan
atas, berjumlah 1 buah, ukuran sekitar 7 x 6cm, konsistensi keras, permukaan
berdungkul – dungkul, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-). Regio suprasternal teraba
massa tunggal pada regio suprasternal, ukuran 5 x 4cm, konsistensi padat keras, batas
tegas, permukaan rata, terfiksir, NT (-). Pada regio abdomen teraba massa tunggal
pada hampir seluruh regio abdomen, dari epigastrium hingga 2 jari di bawah
umbilikus, ukuran 20 x 15 x 10cm, konsistensi padat, batas tegas, permukaan rata,
terfiksir, NT (+). Pada KGB axilla sinistra teraba massa tunggal, konsistensi padat
kenyal, ukuran 2 x 1cm, mobile.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan faktor resiko, tanda dan
gejala yang mengarah ke Ca mammae yang berlokasi di payudara sinistra. Untuk
stadium dari Ca mammae didapatkan T3 yaitu ukuran tumor diameter >5 tanpa tanda
– tanda infiltrasi ke dinding dada ataupun ke kulit, N1 dengan ditemukannya KGB
linea axila ipsilateral yang masih dapat digerakkan. Untuk M masih belum bisa
diketahui, namun kemungkinan sudah terjadi metastase ke hepar. Jadi untuk kasus
pasien diatas didiagnosis dengan Ca mammae sinistra stadium IIIA (T3N1Mx), dan
bila terbukti kelainan pada hepar pasien diakibatkan oleh metastase dari payudara,
stadium Ca mammae sinistra menjadi stadium IV (T3N1M1)
37
Diagnosis kanker payudara dibuat berdasarkan triple diagnostic procedures
(clinical, imaging, and pathology/cytology or histopathology). Ketiga hal tersebut
jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan-pemeriksaan:
a. Pemeriksaan radiodiagnostik (imaging)
Pemeriksaan radiodiagnostik ada dua macam yaitu pemeriksaan yang
direkomendasikan dan pemeriksaan atas indikasi. Pemeriksaan yang
direkomendasikan terutama untuk kanker payudara yang tidak terpalpasi meliputi
mamografi dan USG mamma (untuk keperluan diagnostik dan staging), foto
thorak, dan USG abdomen untuk mendeteksi metastasis. Sedangkan pemeriksaan
atas indikasi meliputi bone scanning (diameter kanker payudara > 5 cm,
T4/LABC, klinis dan sitologi mencurigakan), bone survey (bila tidak tersedia
fasilitas untuk bone scaning), CT scan, dan MRI (penting untuk mengevaluasi
volume tumor).
b. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitologi yaitu FNAB (find needle aspiration biopsy) dilakukan pada
lesi atau tumor payudara yang klinis dan radiologis atau imaging dicurigai ganas.
Di negara maju akurasi FNAB adalah sangat baik, sehingga dapat dijadikan
standar diagnosis pasti kanker payudara. Di Indonesia akurasi FNAB sudah
semakin baik (>90%), sehingga pada beberapa senter dapat direkomendasikan
penggunaan FNAB. Biopsi terbuka akan lebih memberikan informasi lebih detail
terutama sebagai faktor prediktor dan prognostik.
c. Pemeriksaan histopatologi (gold standard)
Pemeriksaan histopatologi yang merupakan gold standard diagnostic terdiri dari
beberapa macam yaitu stereotatic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram
pada lesi non palpable, core needle biopsy (micro specimen), vacuum assisted
biopsy (mammotome), biopsi incisional yang digunakan untuk kanker payudara
operabel dengan diameter > 3cm, sebelum operasi definitif; biopsi eksisional,
spesimen mastektomi disertai pemeriksaan kelenjar getah bening regional, dan
pemeriksaan imunohistokimia (IHC).
38
d. Mammografi
Suatu tehnik pemeriksaan soft tissue teknik. Untuk melihat tanda primer berupa
fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan
rontgenologik dan adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik
dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit,
bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola. Mammografi ini
dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik
untuk diagnosis dini dan screening.
e. Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis, stadium
tumor dan persiapan pengobatan.
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan
dan informasi kemungkinan adanya metastatis (transaminase, alkali fosfatase,
calcium darah, tumor marker penanda tumor “CA 15 – 3;CEA”). Pemeriksaan
enzim transaminase penting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastasis
pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium memprediksi adanya metastase
pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin dikerjakan terutama pada
kanker payudara stadium lanjut dan merupakan keadaan kedaruratan onkologis
yang memerlukan pengobatan segera. Pemeriksaan penanda tumor seperti CA
15– 3 dan CEA (dalam kombinasi) lebih penting gunanya dalam menentukan
rekurensi dari kanker payudara, dan belum merupakan penanda diagnosis maupun
skrining.
Screening (Penapisan Kanker Payudara)
Penapisan atau skrining terhadap kanker payudara merupakan prioritas
nomor dua dari program penanggulangan kanker dari WHO yaitu deteksi dini
kanker. Terhadap kanker payudara maka yang disebut sebagai diagnosis dini
adalah stadium dimana kanker payudara masih bersifat lokal dan belum
bermetastasis. Jika diketemukan dalam stadium ini maka angka kesembuhan akan
mendekati 100%. Deskripsi dari stadium dini berubah dari waktu ke waktu.
39
Metode yang digunakan untuk skrining yaitu,
a. Mamografi dan USG
b. MRI terutama untuk wanita dengan familial cancer antara lain dengan
BRCA1 dan BRCA2 gene mutation
c. SADARI dan pemeriksaan fisik oleh dokter bukan merupakan
prosedur deteksi dini, melainkan suatu usaha untuk mendapatkan kanker
payudara pada stadium yang lebih awal, terutama digunakan pada tempat
dimana skrining masal untuk kanker payudara belum tersedia, seperti
Indonesia.
Mamografi dilakukan secara periodik dengan interval sebagai berikut
sesui dengan rekomendasi dari American Cancer Society:
a. Wanita berusia 35 - 39 tahun dilakukan 1 kali sebagai basal mamogram
b. Wanita berusia 40 - 49 tahun dilakukan setiap 2 tahun
c. Wanita berusia 50 - 60 tahun dilakukan setiap 1 tahun
d. Wanita > 60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah tetapi
dianjurkan setiap 1 tahun
Gambar 12. SADARI
40
(Sumber : www.kankerpayudara.org)
SADARI (periksa payudara sendiri) merupakan usaha untuk mendapatkan
kanker payudara pada stadium yang lebih dini (down staging). Diperlukan
pelatihan yang baik dan evaluasi yang regular. SADARI direkomendasikan
dilakukan setiap bulan, 7 hari sesudah menstruasi bersih. Pemeriksaan fisik secara
regular oleh dokter, juga merupakan usaha mendapatkan kanker payudra pada
stadium lebih awal.
Berikut merupakan cara melakukan SADARI :
a. Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua
payudara simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan
dalam bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain
dari biasanya. Dan lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan,
cawak atau pengelupasan kulit. Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan
ke atas sambil memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris.
b. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan
dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri
Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan
payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian
luar, tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil,
bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian
ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau
sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah
sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri.
c. Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan.
Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan
cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi
bagian pemeriksaan payudara di depan cermin.
41
d. Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di
bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan
dengan tangan kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan
adanya benjolan. Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh
payudara.
e. Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu.
Caranya dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan
yang keluar.
f. Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan
kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara
sebelah kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri
ke dokter.
Penatalaksanaan
a. Modalitas Terapi
1. Operasi
Terapi untuk kanker payudara stadium awal. Jenis operasi untuk terapi :
BCS (Breast Conserving Surgery)
segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide local excision dengan
atau tanpa diseksi aksila. Pasien dengan BCT akan menjalani radioterapi
adjuvant baik pada seluruh payudara yang terkena dengan booster pada
lapang pembedahan.
Simpel mastektomi
(tidak dilakukan eksisi aksila) : adapun rasional untuk melakukan
mastektomi adalah adanya pertimbangan multifokalitas dan
multisentrisitas ataupun kalsifikasi yang difus pada mamografi. Hal ini
42
terlihat pada mamografi. Mastektomi juga sebaiknya dilakukan pada
tumor dengan diameter > 4 cm, dan grading histologis yang tinggi.
Radikal mastektomi
Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi
radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak
minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor,
m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar
secara kontinyu enblok reseksi.
Radikal mastektomi modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan
m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan
m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola
operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca
operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. 6
2. Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker
dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel
kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Pada saat ini, radiasi
post mastektomi (postmastectomy radiation) dilakukan pada wanita dengan
tumor primer T3 atau T4, serta telah mengenai 4 atau lebih limfonodi . Efek
pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di
sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun
sebagai akibat dari radiasi.
Radioterapi dapat dilakukan sebagai :
a. Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan)
b. Radioterapi adjuvant (sesudah pembedahan)
c. Radioterapi palliative
43
3. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam
bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel
kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh.
Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut
rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.
Kemoterapi yang diberikan setelah dilakukan terapi operatif dikenal sebagi
kemoterapi ajuvan (adjuvant chemotherapy). Kemoterapi ajuvan berfungsi
membunuh atau menghambat mikrometastasis carcinoma mamma setelah
operasi primer. Pemberian kemoterapi ajuvan dengan atau tanpa pemberian
terapi hormonal telah diketahui meningkatkan angka harapan hidup pada
penderita. Kemoterapi ajuvan dapat meningkatkan harapan hidup 10 tahun
penderita berkisar antara 7%-11% baik pada wanita premenopausal dengan
stadium dini dan sebesar 2%-3% pada wanita lebih dari 50 tahun.
Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah
menjadi standar adalah :
a. CMF (Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil)
b. CAF, CEF (Cyclophosphamide-Adriamycin/Epirubicin-5 Fluoro Uracil)
c. T-A (Taxanes/Pacliatel/Doxetacel – Doxorubicin)
d. Gapecetabin (Xeloda-oral)
e. Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+ cisplatinum)
digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3.
Pemberian kemoterapi dapat dilakukan :
a. Neoadjuvant (sebelum pembedahan)
b. Adjuvant (sesudah pembedahan)
c. Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer
dengan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang
survival
d. Paliatif untuk usaha memperbaiki kualitas hidup
44
e. Sebagai metronomic chemotherapy (Cyclophosphamide) anti
angiogenesis
4. Hormonal terapi
Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis
jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek
terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita
pramenopause. Hal ini disebabkan adanya reseptor esterogen pada sel
karsinoma mammae pada sebagian besar wanita dengan ca mammae.
Reseptor tersebut dapat dimasuki oleh hormon esterogen yang diproduksi
ovarium. Akibat pengaruh esterogen tersebut, dapat memacu proliferasi sel
tumor mammae, sehingga wanita pre menopause dengan ca mamma
mempunyai prognosis yang buruk. Esterogen dapat menstimulasi
pertumbuhan sel kanker payudara, namun dapat berefek sebaliknya jika
diberikan dengan dosis tinggi.
Pemberian terapi hormonal dapat bersifat :
a. Ablative (memberikan terapi hormonal tambahan)
b. Additive (menghilangkan sumber hormone tertentu)
Beberapa obat-obatan tertentu yang dipergunakan sebagai terapi hormonal
adalah :
a. Tamoxifen
b. Aromatase Inhibitor
c. GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb.6
b. Terapi
1. Kanker payudara non invasif
a. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS)
Dengan adanya program skrining masal terhadap payudara, maka insiden
DCIS semakin meningkat yaitu mencapai 58.000 kasus akan
45
didiagnosis pada tahun 2006 dan akan terus meningkat. DCIS adalah
suatu keadaan dimana sel kanker (yang berasal dari epitelium TDLU)
belum menembus membrana basalis, atau jika telah menembus
mikroskopis tidak mencapai 1 mm. Terdapat subtipe comedo, solid,
cibriform, micropapillary, dan papillary. Beberapa hal yang
menjadi pertimbangan terapi DCIS adalah adanya lesi multifokal dan
multisentris. Prognostic score berdasarkan pada van nuys prognostic
index (2003, silverstein) berdasarkan ukuran tumor, margin eksisi, umur
penderita, dan klasifikasi patologi. Beberapa terapi untuk DCIS yaitu:
1) Mastectomy simple (tidak dilakukan eksisi aksila) : adapun
rasional untuk melakukan mastektomi adalah adanya pertimbangan
multifokalitas dan multisentrisitas ataupun kalsifikasi yang difus
pada mamografi. Hal ini terlihat pada mamografi. Mastektomi juga
sebaiknya dilakukan pada tumor dengan diameter > 4 cm, dan
grading histologis yang tinggi.
2) Breast corserving therapy/surgery (BCT/BCS): termasuk
BCT adalah segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide
local excision dengan atau tanpa diseksi aksila. Pasien dengan BCT
akan menjalani radioterapi adjuvant baik pada seluruh payudara yang
terkena dengan booster pada lapang pembedahan. Pada non palpable
DCIS, untuk melakukan BCS/BCT diperlukan lokalisasi lesi atau
tumor dengan jarum (Kopan’s wirea) dan identifikasi jaringan yang
diangkat (dengan x ray) apakah sudah tepat.
Syarat untuk BCS/BCT:
a. Informed concent
b. Dapat dilakukan follow up yang teratur
c. Tumor sebaiknya di perifer (tumor letak sentral perlu
pembedahan yang khusus)
d. Besar tumor proporsional dengan besarnya payudara. Jika
46
tidak harus dilakukan rekonstruksi langsung untuk mencapai
kosmetik yang baik.
e. Tumor tidak multifokal atau multisentris (mamografi, MRI)
f. Pasien belum pernah mendapat redioterapi di dada dan tidak
menderita penyakit kolagen.
g. Terdapat sarana dan fasilitas yang baik untuk
pemeriksaan patologi (konvensional dan pengecatan
imunohistokimia), dan radioterapi.
3) Terapi adjuvant: terapi adjuvant hanya diberikan pada pasien
dengan resiko tinggi terjadi rekurensi, antara lain usia muda (< 35
tahun), reseptor hormon negatif, HER2 overekspresi, metastasis
KGB aksila. Radioterapi diberika pada pasien dengan BCS/BCT,
kecuali dengan petimbangan khusus - diameter <1cm, margin bedah
yang cukup dan grade yang rendah. Terapi hormonal diberikan pada
pasien dengan ER dan atau PR positif, tanpa riwayat gangguan
tromboembolism.
b. Lobular Carcinoma Insitu (LCIS)
Diagnosis seringkali insidental, biasanya nonpalpable, lebih sering
pada wanita premenopause. Adanya LCIS ini dianggap sebagai faktor
resiko untuk terjadinya invasif karsinoma. Penemuan dari Alpino (2004)
adanya LCIS syncronous dengan invasif karsinoma sebanyak 0 - 10% dan
0 - 50% synchronous bersama dengan DCIS maka terapi yang
dianjurkan adalah eksisi dari tumor dan follow up yang baik. Terapi
adjuvant pada LCIS adalah pemberian tamoxiven yang menurunkan resiko
terjadinya invasif sampai 56%. Pemberian radioterapi masih belum jelas.
Surveillance marupakan hal penting pada LCIS antara lain
pemeriksaan fisik setiap 6 bulan sampai 1 tahun dan mamografi.
2. Kanker Payudara Invasif
Karsinoma mamma invasif adalah karsinoma dari epitel mamma yang
47
telah infiltratif keluar dan menembus membrana basalis duktal. Adanya
infiltrasi keluar membrana basalis duktal menunjukkan bahwa karsinoma
invasif mempunyai kemampuan untuk terus melakukan infiltrasi jaringan
sekitar dan bermetastasis pada kelenjar getah bening regional maupun
bermetastasis ke organ jauh. Pada umumnya termasuk pada karsinoma
invasif adalah karsinoma mama familial dengan adanya mutasi pada gen
BRCA1 dan BRCA2.
a. Terapi bedah stadium dini (T1,T2,N0,N1)
BCS/BCT: biasanya dilakukan dengan tumor yang relatif kecil <3 cm
dengan tanpa pembesaran KGB. BCS/BCT dapat dilakukan dengan
atau tanpa diseksi KGB aksila, tergantung pada klinis, USG
ataupun dengan teknik lympatic mapping dan sentinel lymph node
byopsi jika ada fasilitas.
1) Mastektomi radikal modifikasi (patey/maaden dan
uchincloss): dipertimbangkan jika tumor besar, adanya faktor
resiko yang tinggi untuk rekurensi seperti usia muda, high
nuclear grade, comedo type necrosis, margin positif, DNA
aneuploidy.
2) Rekonstruksi bedah: dapat dipertimbangkan pada senter yang
mampu ataupun ahli bedah yang mempunyai kemampuan
rekonstruksi pembedahan payudara tanpa mengorbankan prinsip
bedah onkologi. Rekonstruksi pada bedah onkologi dapat
dikerjakan oleh ahli bedah plastik, ahli bedah onkologi atau ahli
bedah umum yang kompeten.
3) Terapi adjuvant: radioterapi adjuvant diberikan pada BCS/BCT,
baik diberikan pada seluruh payudara ataupun hanya pada area
pembedahan (on going trial). Pemberian terapi sistemik adjuvant
bersifat individual dan dibedakan berdasarkan status KGB, umur,
ukuran tumor primer, performance status, ekspresi onkogen
48
HER2/NE2, status dari steroid reseptor (ER/PR) dan grade nuklear.6
b. Karsinoma payudara lanjut lokal (karsinoma mama
stadium III (IIIa, IIIb, IIIc)).
Presentasi atau insiden LABC di indonesia masih cukup tinggi dan
bervariasi dari daerah yang berbeda. Biasanya berkisar antara 40 -
80%. Yang termasuk pada LABC adalah T3 dengan N2 dan atau N3.
1) Terapi bedah: peran modalitas bedah pada LABC adalah
terbatas, terutama pada stadium IIIa dan pada bebrapa
penelitian, pemberian neoadjuvant systemic therapy pada
stadium ini pun perlu dipertimbangkan. Pembedahan yang
dianjurkan adalah mastektomi radikal modifikasi ataupun
dengan mastektomi radikal standar.
2) Terapi neoadjuvant (sistemik): adalah pemberian modalitas
terapi lain selain bedah dengan tujuan untuk mengeradikasi
mikrometastasis yang diasumsikan telah ada pada saat
diagnosis karsinoma payudara ditegakkan. Dengan demikian
diharapkan terapi neoadjuvan (sistemik) secara teknis
memudahkan pembedahan dan pada beberapa laporan dapat
dilakukan pembedahan konservasi payudara (BCS/BCT).
Beberapa obat yang dapat diberikan pada terapi neoadjuvant
(sistemik) adalah kemoterapi A.C (adriamycin,
cyclophosphamide), CAF (cyclophosphamide, adriamycin, 5
Fluoro Uracil) /CEF (cyclophosphamide, epirubicin, 5 Fluoro
Uracil), T-A (taxanes-doxorubicin), sedangkan terapi hormonal
hanya diberikan pada ER/PR+ dan obat yang diberikan adalah
golongan Ais (Aromatase inhibitors).
c. Karsinoma payudara inflamatoir (IBC)
Tipe karsinoma payudara di atas oleh beberapa pengarang
49
dimasukkan
dalam tipe LABC, tetapi penelitian dan hasil terapi menunjukkan
bahwa IBC merupakan karsinoma mamma yang agresif dan
mempunyai prognosis lebih buruk. Terapi pada umumnya
neoadjuvant chemotherapy, surgery or radiation therapy, dan
adjuvant chemotherapy. Komponen terapi pada bedah IBC
memberikan kontrol loko-regional yang lebih baik dibandingkan
radioterapi saja.
d. Karsinoma payudara bermetastasis/stadium lanjut
Pada stadium ini terapi bedah bukan merupakan pilihan lagi.
Pemberian terapi sistemik baik kemoterapi maupun terapi hormonal
menjadi pilihan utama. Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan
utama pada viseral metastasis (life threatening metastasis),
agressive breast cancer (high grade, HER2 overexspression
ER/PR- P53 overekspression), umur muda. Sebaliknya terapi
hormonal diberikan pada karsinoma payudara yang lebih indolen,
ER/PR+, bone metastasis, low gradees. Peran bedah hanya
sebagai tindakan adjuvant atau paliatif, untuk mengambil sisa
tumor, menghentikan perdarahan, dengan sarat bahwa pembedahan
tetap harus memenuhi sarat pembedahan yang onkologis. 9
Pengobatan paliatif kanker payudara stadium lanjut :
1. Intervensi pembedahan
2. Radioterapi :
External beam radiotherapy : untuk nyeri metastasis, kompresi
venacava superior & sumsum tulang belakang
Brachytherapy : Strontium-89 untuk metastasis tulang yang
menyakitkan pada karsinoma payudara.
3. Agen farmakologis:
50
Analgesik seperti NSAIDS, opiate dll tunggal atau
dikombinasikan.
Bifosfonat: pamidronate, clodronate untuk mengurangi
destruksi tulang osteoklastik untuk meredakan nyeri tulang
kanker payudara
4. Teknik Anestesi : blok Simpatetik dan agen neurolitik seperti etil
alkohol
5. Prosedur neurosurgikal : dekompresi neuronal.
6. Kemoterapi paliatif: tergantung pada tolerabilitas pasien.
Prognosis
Karakteristik dari beberapa tumor sangat penting untuk dikenali karena dapat
menentukan prognosis secara signifikan dan dapat dipertimbangkan sebagai acuan
dalam penentuan strategi terapi pada tiap individu penderita. Prognosis Ca mamae
tergantung dari :
Usia
Ukuran tumor.
Adanya metastasis ke kelenjar limfe. Hal ini sangat panting dalam memprediksi
rekurensi penyakit dan harapan hidup. Dimana pasien tanpa metastase ke kelenjar
limfe angka harapan hidup 10 tahun mencapai 70%-80%, dan prognosis akan
mebih buruk pada pasien dengan metastase ke kelenjar limfe.
Derajat kanker secara histologis.
Adanya reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR). Pasien dengan
tumor dengan reseptor positif memiliki resiko kekambuhan yang lebih rendah dan
harapan hidup yang lebih panjang dibandingkan dengan tumor reseptor negatif.
HER2-neu (C-erb B2). 9
Namun Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk
menentukan prognosis. Menurut National Cancer Data Base, berdasarkan jumlah
51
penderita kanker payudara pada tahun 2001 dan 2002 didapatkan persentase harapan
hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam tabel five-year
survival rate berikut:
Stage 5-year survival rate
0 93%
I 88%
IIA 81%
IIB 74%
IIIA 67%
IIIB 41%
IIIC 49%
IV 15%
(Sumber : American Cancer Society, 2011)
DAFTAR PUSTAKA
1. Saladin. 2007. Anatomy & Physiology: The Unity of Form and Function, 4th
edition. McGraw Hill Co, New York. Chapter 26: Nutrition and Metabolism,
p1016-p985
2. Manuaba, Tjakra Wibawa. 2010. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid
Peraboi 2010. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.
3. Moore, Keith I.N Agur Anne M.R. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta:
Hipokrates.
4. Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2004. Payudara. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi
kedua. Jakarta : EGC
5. Depkes, 2010. Pedoman Teknis Pengendalian Kanker Payudara dan Kanker
Leher Rahim. Available from : http://depkes.go.id.
6. College of American Pathologists. 2011. Breast Cancer Invasive Ductal
Carcinoma. Available from : www.cancer.org
52
7. Znati et al. 2010. Pure Primary Squamous Cell Carcinomas of the Breast.
Journal of Medical Cases, Vol. 1, No. 1
8. Suhag, Virender. 2005. Palliative Therapy in Cancer Patients: An Overview.
JK SCIENCE. Vol. 7 No. 2
9. WHO-Regional Office for the Eastern Mediterranean. Treatment policy. In:
Guidelines for management of breast cancer. Egypt : EMRO Technical
Publications Series 31, 2006. p. 16-25.
10. Cunnick GH, Jiang WG, Jones TD, Watkins G et al. Lymphangiogenesis and
lymph node metastasis in breast cancer. Molekular cancer 2008, 7:23.p 1-10.
53