Post on 09-Mar-2016
description
Slide 1
Laporan kasusCHF Pemimbing : dr H abdul wahid usman, Sp.PDIDENTITAS PASIENNama:Ny. MUsia:67 tahunJenis Kelamin:PerempuanPekerjaan:IRTAlamat:pamoyanan - cianjurTgl Masuk RS:15-08-13Anamnesis (Autoanamnesis)Keluhan UtamaSesak nafas sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit SekarangOs mengeluh sesak sejak 3 hari SMRS. Sesak hilang timbul. Timbul terutama jika terlalu capek beraktivitas, bila istirahat dan duduk sesak agak berkurang. Nyeri dada disangkal. Os juga mengeluh sering terbangun pada malam hari karna sesak, dan lebih nyaman tidur jika bersandar atau dengan di tinggikan.os juga mengeluh batuk kering terutama pada malam hari,sering lemas, mual (+), muntah(-). pusing, demam disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit DahuluPernah mengalami keluhan sesak yg sama sebelumnya.Asma, Hipertensi dan DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluargadi keluarga tidak pernah ada yg mengalami hal yg samaAsma, HT dan DM disangkal
Riwayat psikososialPasien jarang olahraga, riwayat merokok, minuman keras disangkal Riwayat Alergialergi makanan, obat-obatan, debu disangkal
Riw. Pengobatapasien belum berobat untuk keluhan yg sekarangPasien tidak dalam masa pengobatan penyakit lain
PEMERIKSAAN FISIKKU:tampak sakit sedangKesadaran:composmentis
Tanda vitalTD: 110/70 mmHgN: 84x/menitRR: 28x/menitS: 36,7 cSTATUS GENERALISKepala:normocephal, rambut putih, panjang, distribusi merata, tidak mudah rontokMata:sklera ikterik -/- konjuctiva anemis -/-Hidung:septum deviasi (-)sekret -/- epistaksis -/-
Mulut:bibir sianosis (-),faring hiperemis (-)
Leher:pembesaran KGB (-)
Thorax ParuI : simetris, bagian dada yang tertinggal (-), retraksi subcostal (-)P : vocal premitus simetris, bagian dada yang tertinggal (-)P : sonor dikedua lapang paruA : vesikular, rh +/+, wh -/-
JantungI:ictus cordis tidak terlihatP:ictus cordis tidak terabaP:batas kanan jantung : linea parasternalis dekstrabatas kiri jantung : linea midclavicularis sinistrabatas atas jantung : linea parasternum ICS 3 sinistraA:BJ1 & BJ2 tunggal, murni, regular, murmur (-), gallop (-)
AbdomenI:datar (+), massa (-), bekas luka operasi (-)P:nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), asites (-), splenomegali (-), hepatomegali (-)P:timpaniA:peristaltik normal
EkstremitasAtas:akral hangat +/+, sianosis -/-, udem -/-Bawah:akral hangat +/+, sianosis -/-, udem -/-
Hasil Lab. Tgl. 15-8-13 PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANHEMATOLOGI
HemoglobinHematokritEritrositLeukosittrombosit
MCVMCHMCHCRDW-SDPDWMPV
GDP13,342,74,957,5152
86,326,931,144,216,210,4
10212-1637-474,2-5,44,8-10,8150-450
80-9427-3133-3710-159-148-12
74-106Hasil Lab. Tgl. 16-8-13PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANLED (auto)
KIMIA KLINIK
Gula Darah PuasaSGOTSGPTUreum DarahKreatinin DarahAsam urat
lekosit
Colesterol totalHDLLDLTrigliserida16
93402736,01,114,8
4-5
13724,693,296P 0-20
70-110