Post on 18-Sep-2018
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Risiko- und Fehlermanagement im KHLinzer Forum 2010 - Manfred Zottl
Manfred ZottlKH Hietzing - Wien
Stabsstelle Risikomanagement
Landkarte„Risikomanagement im Krankenhaus“
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Landkarte „Risikomanagement imKrankenhaus“
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Risiko- und Fehlermanagement im KHLinzer Forum 2010 - Manfred Zottl
Grundsätzliches
• Fehler passieren
• Ziel: aus jedem Fehler lernen
• Ziel: Reduktion von Schäden (nicht von Fehlern)
• Anonymität und Sanktionsfreiheit so weit als möglich
• „Dein“ Fehler ist „mein“ Risiko
• Wenn kein Fehler passieren darf, werde ich auch nie
davon erfahren (und kann den nächsten auch nicht
verhindern)
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Fehler - Modell
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„Fehler“ nach James Reason
Eine geplante Handlungerreicht das erwünschteZiel nicht:
• die Handlung wirdnicht wie geplantdurchgeführt;
• der Handlung liegt einfalscher Plan zugrunde.
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Was verstehen wir unter Was verstehen wir unter „„RisikoRisiko““??
Unter Risiken werden „zukünftige Ereignisse“ verstanden,deren- Eintrittswahrscheinlichkeit (W) und- Schadensausmaß (A)
sich abschätzen lassen. Risiko = W x A
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Fehlermodell „alt“
Individuelles Versagen
Fehler(= Verstoß)(= Schuld)
Schaden
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Wie kommt es zu einem Fehler?
ORGANISATION &MANAGEMENT-
KULTUR
FEHLER-BEGÜNSTIGENDE
FAKTOREN
ÜBERGEORDNETERAHMEN-
BEDINGUNGENFehler
Schaden
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Landkarte Fehler- und Risikomanagement
M anagement-entscheidungen;
organisatorische Prozesse;
Fehler- u. Risikokultur
Patientenfaktoren
Aufgaben- und Prozessfaktoren
Individuelle Faktoren
Teamfaktoren
Arbeits- undUmfeldfaktoren
ORGANISATION &M ANAGEM ENT-
KULTUR
FEHLER-BEGÜNSTIGENDE
FAKTOREN
FEHLERHAFTEVORGÄNGE
BARRIERENAusw irkungen
Institutioneller Kontext;
Gesetze;
Vorgaben
ÜBERGEORDNETERAHM ENBEDINGUNGEN
Risiko
Near M iss
Fehler
BARRIERENEintrittsw ahrscheinlichkeit
Schaden
ProzessAnalyse
SzenarioAnalyse
Near Miss Analyse Fehleranalyse Schadensfall-
analyse
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Regelverstoß
• Nicht-Beachten von Regeln undHandlungsvorschriften
• Schaden nicht als Ziel!
• Zielkonflikt:Regel einhalten vs. Schnelligkeit, Einfachheit,Bequemlichkeit
• Regel nur wenn sinnvoll/notwendig,Überwachung, Konsequenz
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Identifikation
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Möglichkeiten derRisikoidentifikation
• CIRS (Critical Incidence Reporting System)• Risikowarnungen (Meldungen aus anderen Bereichen,
Organisationseinheiten, Organisationen etc.)• nicht-anonyme Meldungen (Mail, Formular, EDV-
Eingabemaske, ...)• Gefahrenlisten (Schadensdatenbank, Joint Comission,
eigene Checklisten, ...)• Beobachtung und Feedback durch Externe• Ergebnisse aus Fehleranalysen• Auswertung von Beschwerden• Erfahrungs-Workshops mit MitarbeiterInnen• ...
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Anonym vs. nicht-anonymVor- und Nachteile
anonym
• niederschwellig• sanktionslos• deckt auch „Tabubereiche“ ab• ...
• aufwändig (EDV)• lange Anlaufzeit• Nachfragen nicht möglich• problematisch bei tatsächlichen
Fehlern• ...
nicht-anonym
• systematisch• alle relevanten Informationen
zugänglich• nimmt Führung in die Verantwortung• ...
• aufwändig (vieles abzuarbeiten)• erfordert Bereitschaft zum „Outing“• problematisch in Tabubereichen• ...
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Risikomeldungen im KHR• anonym oder nicht-anonym
• per e-Mailpost khr risikomanagement@wienkav.atoder manfred.zottl@wienkav.atoder britta.formann@wienkav.at
• per Dienstpost„Stabsstelle Risikomanagement“
• telefonischKl. 2157 bzw. Diensthandy 13632
• persönlichDirektionsgebäude, 1. Stock, Zi. 18
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Analysen
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Auslöser und Methoden im klin. Alltag
ProzessAnalyse
SzenarioAnalyse
Near Miss Analyse
FehleranalyseSchadensfall-
analyse
Risiko Near Miss FehlerSchaden
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Verwechslung der Packungen bzw. der Ampullen vonNaloxon „OrPha“ und Nalbuphin „OrPha“.
Anmerkung: Insbesondere eine Verabreichung von Nalbuphin statt Naloxon (=ehemals Narcanti) kann unter Umständen zu lebensbedrohlichen Zuständenbis hin zum Tod führen. Alternativanbieter bzw. –präparate stehen nicht zurVerfügung.
SzenarioAnalyse
Risiko – SzenarioBeispiel
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Fehlermanagement - Grundlagen
Fehler - Pyramide
1xworst case
3xschwerer Schaden
30xleichter Schaden
300xFehler ohne Schaden
3000xNear Miss
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5 katastrophalTod des Patienten; schwere Körperverletzung mitDauerpflege
5 tritt wöchentlich oder öfter auf
4 kritischschwere Körperverletzung mit Dauerfolgen undBerufsunfähigkeit
4 tritt monatlich auf
3 spürbarschwere Körperverletzung(Schaden > 24 Tage)
3 tritt jährlich auf
2 geringleichte Körperverletzung(Schaden < 24 Tage)
2 bereits einmal aufgetreten
1 unbedeutendkeine nachvollziehbaren schädlichen Auswirkungen
1 noch nie aufgetreten
SchadensausmaßWahrscheinlichkeit
Risikoeinschätzung„PatientInnen- und MitarbeiterInnensicherheit“
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W 5
W 4
W 3
W 2
W 1
A 1 A 2 A 3 A 4 A 5
R1
R1
Risiko: IST/SOLL-Einschätzung
SzenarioAnalyse
Fragen:
Wie wirksam werdendie Maßnahmen sein?
Was reduzieren sie?
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Risikobewältigung planen Ursachen erheben
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VermeidenVermindern
BegrenzenÜbertragen
Selbst tragen
Ges
amtr
isik
o
Res
tris
iko
Aktive Risikosteuerung
Gestaltung der Risikostrukturen- Verringerung der - Eintritteswahrscheinlichkeit und/od. des - Schadensausmaßes
Passive Risikosteuerung
Beibehaltung derRisikostrukturen- Abwälzung der Konsequenzen und/od.- finanzielle Vorsorge
Risikobewältigungplanenvgl. Denk 2005
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- ! GP- KHR Risiken Operative und postoperative Phase 0.1 khlanadev 15.04.2009, 14:45
- fehlende Übergabe von Pfelegeperson an Transportdienst- falsche KG- keine Patientenidentifikation
- fehlende Übergabe von Transportdienst an OP/PP- unvollständige Befunde/KG- fehlende Reverse- Behandler identifiziert nicht
- Zuweisung/Ausschreibung falsch- unbekannte Person - zusätzliche nicht geplante Eingriffe- Akut-OP- Entfernung des Identifikationsbandes- Patientenidentifikation nicht durchgeführt- Seitenkennzeichnung nicht durchgeführt
fehlende Übergabe- AN/beh. PP oder Arzt- PP/PP- Fehlen der KG- Fehlen des Identifikationsbandes- viele Entlassungen gleichzeitig- Einordnung der Befunde in falsche KG- Patientenverwechslung, Namensgleichheit
- Medikation, Darreichungsform- Eingriff
Risiken inOperativer undPostoperativer
Phase im Herz-OP
1
Transport in OPorganisieren
2
Patientidentifizieren,
übernehmen undfreigeben
3
Pat. am OP-Tisch auflegen,
Narkoseeinleiten,Lagerung,
Abdeckung
6
Ende
10
Krankentransport
Krankentransport
OP-Termin fürPatient liegt vor
OP durchführen
7
PostoperativePhase
8
ProzessAnalyse
- Gefahrenliste
- Ableiten von Risikoszenarien
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Risk Map IST / SOLL
W 5
W 4
W 3
W 2
W 1
A 1 A 2 A 3 A 4 A 5
1
2 5
3
7
6
4
2
5
1
3
4
6
7
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Bewertungskriterien
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Kriterien für „Schadensausmaß“
• Patientensicherheit• Mitarbeitersicherheit• Image / Presseecho• Schadenssumme in €• Prozessziele• Strategische Ziele der Organisation• Ethik
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5 katastrophalkomplexe Abläufe werden massiv unterbrochen, ungeplanteSchnittstellen treten auf in Verbindung mit ungenügendemInformationsfluss
5 tritt wöchentlich oder öfter auf
4 kritischkomplexe Abläufe werden unterbrochen, ungeplanteSchnittstellen treten auf; massive Bindung von Personal-und Zeitressourcen
4 tritt monatlich auf
3 spürbarrelevante Störung von Abläufen und/oder Aufmerksamkeit;Bindung von Personal- und Zeitressourcen
3 tritt jährlich auf
2 geringleichte Störung von Abläufen und/oder Aufmerksamkeit
2 bereits einmal aufgetreten
1 unbedeutendkeine nachvollziehbare Auswirkung auf Abläufe und/oderAufmerksamkeit
1 noch nie aufgetreten
SchadensausmaßWahrscheinlichkeit
Risikoeinschätzung„Sicherheit von Abläufen und Aufmerksamkeit“
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Was verstehen wir unterFehlermanagement?
Auswirkungen begrenzen
Kommunikation mit Patienten(umfeld)
DokumentationMeldung
Kommunikation mit Mitarbeitern
Analyse
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Was erwarten Patienten/Angehörige nacheinem Fehler?
(Quelle: Stiftung Patientensicherheit Schweiz)
• Sie wollen Empathie spüren und offen, ehrlichund rasch darüber informiert werden, wennetwas schief lief. Sie wollen Respektgegenüber Ihrem Wissensbedürfnisverspüren.
• Sie wollen aufrichtiges Bedauern seitens derZuständigen spüren und gegebenenfalls eineEntschuldigung hören.
• Sie wollen verstehen, was schief gelaufen ist.
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• Sie wollen wissen, was das Ereignisgesundheitlich für sie bedeutet und wie dieBehandlung angesichts des Zwischenfallsweiter geht.
• Sie wollen vor weiterem Schaden bewahrtwerden.
• Sie wollen wissen, welche Hilfe siebekommen können und welche Alternativenes gibt.
• Sie wollen sicher sein, dass die Institutionaus dem Vorgefallenen lernt und sichgleiche Fehler nicht wiederholen.
Was erwarten Patienten/Angehörige nacheinem Fehler?
(Quelle: Stiftung Patientensicherheit Schweiz)
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Ablauf der FehleranalyseÜberblick
• Vorbereitung und Organisation Entscheidung und Auftrag zur Untersuchung Zusammenstellen eines Teams Zeit- u. Ressourcenplan; Organisation der Datensammlung
• Beschreibung des Ereignisses Chronologie Fehlerhafte Vorgänge Fehlerbegünstigende Faktoren
• Analyse, Empfehlungen, Bericht Ursachen Risikominimierende Maßnahmen Vorgehens- und Umsetzungsplan
FehleranalyseLondon
Protokoll
Entscheidung zur UntersuchungAuftrag
Team zusammenstellen
Überblick verschaffenVorbereitung Datensammlung
Interviews planenInterviewpartner informieren
Interviews durchführen
Ablauf / ChronologieFehlerhafte Vorgänge
Fehlerbegünstigende Faktoren
BerichtMaßnahmenplan
Risikokommunikation
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Chronologie Darstellungsformen
Schritt 1
Schritt 2
Schritt 3
Schritt 4
Schritt 1
Schritt 3
Schritt 4
SOLL IST
Fehlerhafter Vorgang 1
• Flussdiagramm
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Interview
• Vorinfo an Interviewpartner (z.B. durch Abteilungsführung)• ausreichend Zeit und geeigneten Ort vereinbaren• Ablauf
Information über Auftrag und Rahmenbedingungen Information über festgelegte Vertraulichkeit Information über vereinbarten Umgang mit den Ergebnissen Vorstellen des Fehler-Modells Chronologie, Fehlerhafte Vorgänge und Faktoren erarbeiten mögliche Maßnahmen erarbeiten persönliche Unterstützung sicher stellen Erreichbarkeit bzw. Folgegespräche vereinbaren Danke!
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Hilfreiches und Behinderndesbeim Interview
• Achtsamkeit Verachtung• Respekt Besser wissen• Ruhe Kalte Hektik• Verstehen wollen Urteilen• Hand Zeigefinger• Chance Strafe
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Analyse der fehlerbegünstigendenFaktoren
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Bewältigung
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Evaluierung
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RM - System
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Risikomanagement im KHR
Beschwerde
Beschwerde-mgmt
akutes Risiko?
Planung weiteres
Vorgehen
Nein
Risiko-analyse akut
Ja
RISIKOÜBERWACHUNG/-STEUERUNG
Prioritäten festlegen
Analyse
Maßnahmen planen
Maßnahmen umsetzen
Maßnahmen evaluieren
Risiko-meldungextern
akut?Nein
Ja
Aufträge GD(z.B. U-RM)
KOFÜ Stabs-stelle RM
RM Steuer-gruppe
Risiko-managerMeeting
Fehler-analyse akut
Maßnahmen akut
Schadens-fallanalyse
akut
FEEDBACK
Abteilungen, Bereiche, etc.
CIRS Ergebnisse
Risiko-meldung intern
Near Miss, Fehler
Schadens-fall
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RISIKOÜBERWACHUNG/-STEUERUNG
KOFÜ StabsstelleRM
RM Steuerungs
-gruppe
Risiko-managerMeeting
• KOFÜEntscheidungen, Aufträge, Ressourcen, Rückhalt
• Stabsstelle RM„Das Rad in Bewegung halten“, Kommunikation
• RM SteuergruppeEvaluierung, Planung, Entscheidungsvorbereitung
• RisikomanagerInnen-MeetingWissensdrehscheibe, operative Weiterentwicklung
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Entwicklung
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Riskmaps und Prozessmanagement
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ProzessLandschaft
Referenz-prozess
Prozess"Customized"
StrategischeRisikofelder
Strategische Risikofelder zugeordnet
Referenz-Risikoszenarienliste
IST-Risikoszenarienliste
Risiko- und Fehlermanagement
Befragung +Workshops
Wissensträger
Risiko- und Gefahrenlisten
Szenario-Prozess-Fehler-Analyse
Befragung +Workshops
Prozess-verantwortliche
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RM - Wissen und Kompetenz
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RM Interventionen „Kulturentwicklung“
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RM „Swiss Cheese Shop“
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RM im Internet / Intranet
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Unterstützung nach Fehlern / Schäden
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Arzneimittelsicherheit
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Erfahrungswerte
• RM ist unangenehm und nimmt die Führung in dieVerantwortung
• RM ist Vertrauenssache – und das braucht Zeit• RM ist „systematisch“:
klares Konzept Ressourcen (personell, Ausbildung, Zeit, Unterstützung) Ergebnissicherung durch Verbindlichkeit
• RM ist keine Momentaufnahme, sondern ein dauerhafterProzess
• Nur „ernst gemeintes“ RM motiviert die MitarbeiterInnen aufallen EbenenFehler vermeidet man, indem man Erfahrung sammelt,
Erfahrung sammelt man, indem man Fehler macht