Post on 18-Jan-2021
LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS
TENTANG
PENYELENGGARAAN USAHA PARIWISATA
DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
KABUPATEN BOJONEGORO
2019
i
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran I.........................................................................................................................1
Glosarium..........................................................................................................................1
Lampiran II.1 Formulir Permohonan Pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata..................3
Lampiran II.2 Formulir Permohonan Pendaftaran Usaha Kawasan Pariwisata................5
Lampiran II.3 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata..........7
Lampiran II.4 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata.............9
Lampiran II.5 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Makanan & Minuman....11
Lampiran II.6 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Penyediaan Akomondasi........13
Lampiran II.7 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Penyelenggaraan Kegiatan
Hiburan & Rekreasi...........................................................................................................16
Lampiran II.8 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Penyelenggaraan Pertemuan,
Perjalanan Insentif, Konferensi Dan Pameran...................................................................19
Lampiran II.9 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Informasi Pariwisata.........21
Lampiran II.10 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Konsultan Pariwisata......23
Lampiran Ii.11 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Pramuwisata....................25
Lampiran II.12 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Wisata Tirta............................27
Lampiran II.13 Formulir Permohonanan Pendaftaran Usaha Spa.....................................29
Lampiran III.1 Formulir Pernyataan Kesanggupan Usaha Dermaga Wisata.....................31
Lampiran III. 2 Formulr Pernyataan Kesanggupan Jasa Makanan Dan Minuman............32
Lampiran III. 3 Formulir Pernyataan Kesanggupan Penyediaan Akomodasi...................34
Lampiran III.4 Formulir Pernytaan Kesanggupan Usaha Hiburan Dan Rekreasi.............36
Lampiran III.5 Formulir Pernyataan Kesanggupan Usaha Tirta........................................38
Lampiran III.6 Formulir Pernyataan Kesanggupan Usaha Spa.........................................39
Lampiran IV. 1 Formulir Model 1 ( Daya Tarik Wisata, Kawasan Pariwisata )...............41
Lampiran V. 1 Formulir Pemerikasaan Dokumen Permohonan Pendaftra Usaha Daya
Tarik Wisata.......................................................................................................................43
Lampiran V.2 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha
Kawasan Pariwisata...........................................................................................................44
Lampiran V.3 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha Jasa
Transportasi Wisata............................................................................................................45
Lampiran V.4 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha Jasa
Perjalanan Wisata...............................................................................................................46
Lampiran V.5 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha Jasa ii
Makanan Dan Minuman.....................................................................................................47
Lampiran V.6 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha
Penyediaan Akomondasi....................................................................................................48
Lampiran V.7 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha
Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan Dan Rekreasi............................................................49
Lampiran V. 8 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha
Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi Dan Pameran....................50
Lampiran V.9 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha Jasa
Informasi Pariwisata..........................................................................................................51
Lampiran V.10 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha Jasa
Konsultan Pariwisata..........................................................................................................52
Lampiran V.11 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha
Pramuwisata.......................................................................................................................53
Lampiran V.12 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha
Wisata Tirta........................................................................................................................54
Lampiran V.13 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha Spa. .55
Lampiran VI. Formulir Pemberitahuan Kekurangan Dokumen Pendaftaran....................56
Lampiran VIII Formulir Penyesuaian Tdup.......................................................................57
Lampiran IX Formulir Permohonan Pemutakhiran Daftar Usaha.....................................58
Lampiran X Sanksi Administratif ( Data Tidak Absah/Benar ).........................................60
Lampiran X.1 Sanksi Administratif ( Data Tidak Absah/Benar )......................................61
Lampiran X.2 Sanksi Administratif ( Data Tidak Absah/Benar )......................................62
Lampiran XI.1 Sanksi Administratif ( Data Berubah )......................................................63
Lampiran XI.2 Sanksi Administratif ( Data Berubah )......................................................64
Lampiran XI.3 Sanksi Administratif ( Data Berubah )......................................................65
Lampiran XII Formulir Pembatasan Kegiatan Usaha Pariwisata......................................66
Lampiran XIII Formulir Pencabutan Tanda Daftar Usaha................................................67
Lampiran XIV.1 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Daya Tarik Wisata..........68
Lampiran XIV.2 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Daya Tarik Pariwisata....71
Lampiran XIV.3 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Jasa Transportasi Wisata 74
Lampiran XIV.4 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Jasa Transportasi Wisata 77
Lampiran XIV.5 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Jasa Makanan Dan
Minuman............................................................................................................................80
Lampiran XIV.6 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Penyediaan Akomondasi 83
iii
Lampiran XIV.7 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Penyelenggaraan
Kegiatan Hiburan Dan Rekreasi........................................................................................86
Lampiran XIV.8 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Penyelenggaraan
Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi Dan Pameran................................................88
Lampiran XIV.9 Formulir Laporan Perkembangan Atau Kemajuan Usaha Jasa
Informasi Pariwisata..........................................................................................................91
Lampiran XIV.10 Formulir Laporan Kemajuan Usaha ( Lku ) Jasa Konsultan
Pariwisata...........................................................................................................................94
Lampiran XIV.11 Formulir Laporan Kemajuan Usaha ( Lku ) Jasa Pramuwisata............96
Lampiran XIV.12 Formulir Laporan Kemajuan Usaha ( Lku ) Wisata Tirta....................99
Lampiran XIV.13 Formulir Laporan Kemajuan Perkembangan/Kemajuan Spa.............102
Lampiran XV Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen.........................................105
Lampiran XVI Checklist Persyaratan Pemenuhan Komitmen Sektor Pariwisata...........107
Lampiran XVII Rekomendasi Pemenuhan Usaha Jasa Pariwisata..................................109
Lampiran XVII Persetujuan Pemenuhan Komitmen Tanda Daftar Usaha Pariwisata....111
Lampiran XVIII Ketentuan Bagi Pemegang Tanda Daftar Usaha Pariwisata.................113
iv
1
LAMPIRAN I
GLOSARIUM
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Kabupaten).
BKPM : Badan Koordinasi Penanaman Modal.
Badan Usaha : Kesatuan organisasi yang terdiri dari modal dan tenaga kerja yang
bertujuan untuk mencari keuntungan atau kesatuan yuridis dan ekonomi untuk mencari
laba, serta kekayaan, hak dan kewajiban yang tidak terpisah dari kekayaan, hak dan
kewajiban para pendiri maupun pemilik badan usaha tersebut.
Badan Usaha Berbadan Hukum : Badan usaha dengan status badan hukum yang
memiliki kekayaan, hak dan kewajiban tersendiri yang terpisah dari kekayaan, hak dan
kewajiban para pendiri maupun pemilik badan usaha tersebut.
Izin Lingkungan : Izin yang diberikan kepada setiap orang yang melakukan usaha
dan/atau kegiatan yang wajib Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup
(AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UKL-UPL) dalam rangka perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup sebagai persyaratan memperoleh izin usaha dan/ataukegiatan.
IMB : Izin Mendirikan
Bangunan. IPB : Izin Penggunaan
Bangunan. KTP : Kartu Tanda
Penduduk.
NPWP : Nomor Pokok Wajib Pajak.
Online : dalam jaringan, menggunakan sistem elektronik.
Offline : manual.
DPMPTSP :Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pembatasan
Kegiatan Usaha : Membatasi kegiatan usaha di salah satu atau beberapa lokasi (bagi
pengusaha yang memiliki kegiatan di beberapa lokasi dan/atau membatasi lingkup jenis
usaha dan/atau sub-jenis usaha).
Pemutakhiran TDUP : Pembaharuan atas perubahan kondisi atau data usaha pariwisata
yang harus dilaporkan kepada Unit PTSP sekurang – kurangnya 30 hari kerja setelah
terjadi perubahan.
PMDN : Penanaman Modal Dalam Negeri.
PMA : Penanaman Modal Asing.
Perjanjian Penggunaan Gedung/Bangunan Tempat Usaha :
Perorangan : Warga Negara Indonesia.
Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air : Bukti tertulis yang dikeluarkan oleh instansi yang
berwenang mengenai keterangan mutu air, meliputi air minum (air yang kualitasnya
memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum), air bersih (air yang
digunakan untuk keperluan sehari – hari yang kualitasnya memenuhi syarat dan dapat
diminum apabila telah dimasak), air kolam renang (air di dalam kolam renang yang
digunakan untuk olahraga renang dengan tujuan wisata dan kualitasnya memenuhi
syarat kesehatan) dan air pemandian umum (air yang digunakan pada tempat pemandian
umum dengan tujuan wisata, tidak termasuk pemandian untuk pengobatan tradisional
dan kolam renang yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan).
Sertifikat Laik Sehat (Sertifikat Laik Hygiene dan Sanitasi) : Bukti tertulis yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang terhadap usaha makan minum atau usaha
pariwisata lain yang menyelenggarakan usaha makan minum dan telah memenuhi
persyaratan sesuai peraturan perundang – undangan.
SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah.
TDUP : Tanda Daftar Usaha Pariwisata.
SPPL : Surat Pernyataan Pemantauan Lingkungan.
STPT : Surat Terdaftar PengobatTradisional.
UMKM : Usaha Mikro, Kecil danMenengah.
2
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan)
3
LAMPIRAN II.1
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA DAYA TARIK WISATA
Nomor : …….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kabupaten BojonegoroDiBojonegoro
Dengan hormat,Yang bertanda-tangan di bawah ini:
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :8. Lokasi berada di antara Provinsi :
Ya, Provinsi ….. dan Provinsi …… Tidak
9. Lokasi Berada di antara Kabupaten/Kota Ya, Kabupaten/Kota …… dan Kabupaten/Kota…….. Tidak
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata,
jenis usaha pengelolaan daya tarik wisata, sub jenis usaha: Pengelolaan pemandian air panas alami Pengelolaan gua
Pengelolaan peninggalan sejarah dan purbakala berupa candi, keraton, prasasti, pertilasan dan bangunan kuno;
Pengelolaan museum Pengelolaan pemukiman dan/ atau lingkungan adat Pengelolaan objek ziarah Wisata agro
(Beri tanda silang pada pilihan sub-jenis usaha)
V. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau
Fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak pengelolaan daya tarik wisata;4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat
Laik Sehat paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan untuk usaha Pemandian Air Panas yang memiliki restoran/rumahmakan/kafe;
5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan, untuk usaha pemandian air panas alami yang tidak memiliki restoran/rumah makan/kafe;dan
6. Fotokopi ijin dasar sesuai peraturan perundang-undangan:a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau Tempat Usaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala
Desa/Lurah dan camat.c. Izin Lingkungan ( SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
VI. PernyataanBahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan
tidak benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata
Pemohon
4
matera
5
( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
LAMPIRAN II.2
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA KAWASAN PARIWISATA
Nomor : …….……………..,2019Lampiran :Perihal : Permohonan PendaftaranUsaha
Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.BojonegoroDi Bojonegoro
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :8. Lokasi berada di antara Provinsi :
Ya, Provinsi ….. dan Provinsi …… Tidak
9. Lokasi Berada di antara Kabupaten/Kota Ya, Kabupaten/Kota …… dan Kabupaten/Kota…….. Tidak
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Kawasan Pariwisata.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan
KOP SURAT PERUSAHAAN
Materai
permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau
Fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atas tanah;4. fotokopi bukti hak pengelolaan dari kawasan pariwisata; dan5. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :
a. IMB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala
Desa/Lurah dan camat.c. Izin Lingkungan SPPL/UKL-UPLd. Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang
V. PernyataanBahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan
tidak benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata
Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
(.......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro
6
LAMPIRAN II.3
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA TRANSPORTASI WISATA
Nomor : …….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.BojonegoroDi
Tempat
Dengan hormat, Yang bertanda-tangan dibawah ini
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III.Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata, jenis usaha:
Angkutan Jalan Wisata : …… Unit, dengan kapasitas…… Angkutan Wisata dengan Kereta Api : …… Unit, dengan kapasitas…… Angkutan Wisata di Sungai dan Danau : …… Unit, dengan kapasitas…… Angkutan Laut Wisata Dalam Negeri : …… Unit, dengan kapasitas……
7
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum
atau tidak berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan)
Materai
Angkutan Laut Internasional Wisata : …… Unit, dengan kapasitas …… (Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha)
.IV. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau
Fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan; dan3. Fotokopi izin dasar sesuai dengan peraturan perundang-undangan:a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala
Desa/Lurah dan camat.c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
Untuk ijin teknis pengoperasian transportasi wisata akan kami lampirkan kemudian setelah permohonan kami dapat disetujui dan memperoleh TDUP sebagai dasar pengurusan ijin teknis/ pengoperasian dari instansi yang berwenang.
V. PernyataanBahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan
tidak benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata
Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
(.......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro
8
LAMPIRAN II.4
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA PERJALANAN WISATA
Nomor : …….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.BojonegoroDi
Bojonegoro
Dengan hormat,Yang bertanda-tangan dibawah ini :
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata, jenis usaha:
Biro PerjalananWisata Agen PerjalananWisata
9
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum (Biro Perjalanan Wisata) atau tidak berbadan
hukum))atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan)
Materai
(Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha)
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau Fotokopi
KTP bagi pengusahaperorangan;2. NPWPPerusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atas tanah; dan4. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :
a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
dan camat.c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
V. PernyataanBahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata
Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( …………………………)Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro
10
11
LAMPIRAN II.5
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN
Nomor : …….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
KepadaYth:Kepala DPMPTSP Kab. BojonegoroDiBojonegoro
Dengan hormat, yang bertanda-tangan di bawah ini, I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III.Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman, jenis usaha:
Restoran, jumlah kursi : buah Rumah Makan, jumlah kursi : buah
41
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum
atau tidak berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan)
Materai
Bar/ Rumah Minum, jumlah kursi : buah Kafe, jumlah kursi : buah Pusat Penjualan Makanan,jumlah stand : buah Jasa Boga, jumlah kapasitas produksi/pack : / bulan(Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha)
V. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;
2. NPWPPerusahaan/Perorangan;3. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus SertifikatLaik
Sehat paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan, dikecualikan untuk usaha Bar/Rumah Minum dan Pusat Penjualan Makanan; dan
4. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a. IMB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala
Desa/Lurah dan camat;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
VI. Pernyataan
Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata
Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:
12
13
1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro
LAMPIRAN II.6
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI
Nomor : …….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :Kepala DPMPSP Kab. Bojonegorodi
Bojonegoro
Dengan hormat, Yang bertanda-tangan dibawahini :
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III.Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Penyediaan Akomodasi, jenis usaha :
Hotel (termasuk losmen, penginapan, pesanggrahan)41
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum
(Hotel, Motel) atau tidak berbadan hukum) atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan (Pondok Wisata))
Kondominium Hotel Jasa ManajemenHotel ApartemenServis Hunian Wisata Senior/LanjutUsia BumiPerkemahan PersinggahanKaravan Vila (termasuk cottage, bungalow, guesthouse) Pondok Wisata Rumah Wisata Motel(Beri tanda silang pada pilihan jenis/ sub-jenis pengelolaan usaha)
Usaha akomodasi yang kami ajukan memiliki kapasitas ….. kamar dengan fasilitas penunjang berupa:1. …………………2. …………………3. …………………
V. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi :
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;
2. NPWPPerusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atastanah;4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus SertifikatLaik
Sehat paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan untuk usaha jasa penyediaan akomodasi yang memiliki restoran/rumah makan/kafe, dikecualikan untuk usaha jasa manajemen hotel;
5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan, untuk usaha jasa penyediaan akomodasi yang tidak memiliki restoran/rumah makan/kafe, dikecualikan untuk usaha jasa manajemen hotel;dan
6. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a. IMB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. IPB atau rekomendasi / keterangan dari instansi yang berwenang (khusus untuk
usaha ApartemenServis)c. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
dan camat;d. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
VI. Pernyataan
Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai 14
15
Materai
ketentuan dalam Peraturan.3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap
masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata
Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro.
41
LAMPIRAN II.7
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum
(Lapangan Golf, Hiburan Malam, Jasa Impresariat/ promotor) atau tidak berbadan
hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan)
NomorLampiran Perihal
::: Permohonan Pendaftaran Usaha
…….…………….., 2019
Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.Bojonegoro
Di Bojonegoro
Dengan hormat, yang bertanda-tangan di bawah ini :I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Penyelenggaraan Kegiatan
16
17
Usaha Hiburan dan Rekreasi, jenis usaha:
Gelanggang Olahraga, dengan sub-jenis: Lapangan Golf Rumah Bilyard Gelanggang Renang Lapanga ntenis Gelanggang bowling
Gelanggang Seni, dengan sub-jenis: Sanggar seni Galeri Seni Gedung Pertunjukkan seni
Arena Permainan Hiburan Malam, dengan sub-jenis:
Kelab Malam Diskotik Pub
Rumah Pijat Taman Rekreasi dengan sub-jenis:
Taman Rekreasi Taman Bertema
Karaoke Jasa Impresariat/ Promotor Wisata Ekstrim(Beri tanda silang pada pilihan Jenis/ sub-jenis usaha)
V. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau
Fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atastanah;4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus STPT bagi
terapis pemijat rumah pijat dari instansi terkait, paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan (untuk usaha rumah pijat);
5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan, untuk usaha gelanggang renang, taman rekreasi dan taman bertema apabila produk utamanya menggunakan air;dan
6. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a.IMB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Untuk usaha karaoke harus mendapatkan Izin warga yang dibuktikan dengan
berita acara musyawarah yang menunjukkan persetujuan warga paling sedikit 0,5% ( setengah persen) dari jumlah penduduk desa/kelurahan di tempat usaha diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat.
c. Untuk usaha Kelab malam, Diskotik dan Pub harus mendapatkan Izin warga yang dibuktikan dengan berita acara musyawarah yang menunjukkan persetujuan warga paling sedikit 3% ( tiga persen ) dari jumlah penduduk desa/kelurahan tempat usaha diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat.
d. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)41
Materai
VI.Pernyataan
Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata
Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro
18
19
KOP SURAT PERUSAHAAN
LAMPIRAN II.8
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN
Nomor…….…………….., 2019
Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.Bojonegoro Di
Bojonegoro
Dengan hormat, Yang bertanda-tangan dibawahini :
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha penyelenggaraan pertemuan, perjalanan insentif, konferensi dan pameran.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau
Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;dan
41
Materai
3. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala
Desa/Lurah dan camat;;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
V. Pernyataan
Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata.
Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro
20
21
LAMPIRAN II.9
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA INFORMASI PARIWISATA
Nomor : …….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.Bojonegoro Di Bojonegoro
Dengan hormat,Yang bertanda-tangan dibawahini : I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha informasi pariwisata
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau
Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;dan
3. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :41
KOP SURAT PERUSAHAAN
Materai
a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala
Desa/Lurah dan camat;;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
V. Pernyataan
Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.
2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Bojonegoro
22
23
LAMPIRAN II.10
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA KONSULTAN PARIWISATA
Nomor : …….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.Bojonegoro Di Bojonegoro
Dengan hormat,Yang bertanda-tangan dibawahini : I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Konsultan Pariwisata.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;
41
KOP SURAT PERUSAHAAN
Materai
2. NPWP Perusahaan/Perorangan;dan3. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :
a. IMB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
dan camat;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
V. Pernyataan
Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata
Pemohon
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Bojonegoro
24
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum
atau tidak berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan)
25
LAMPIRAN II.11
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA PRAMUWISATA
Nomor : …….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.BojonegoroDi Bojonegoro
Dengan hormat,Yang bertanda-tangan dibawahini : I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Pramuwisata.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau
Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;41
Materai
2. NPWP Perusahaan/Perorangan;dan3. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :
a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
dan camat;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
V. Pernyataan
Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata.
Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Bojonegoro;
26
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum (Dermaga Wisata))
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perseorangan)
27
LAMPIRAN II.12
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA WISATA TIRTA
Nomor : ….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth:Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro Di Bojonegoro
Dengan hormat,Yang bertanda-tangan dibawah ini I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Wisata Tirta, jenis usaha:
Wisata selam Wisata memancing Wisata selancar Dermaga wisata Wisata arung jeram
41
Materai
Wisata dayung Wisata olahraga tirta
(Beri tanda silang pada pilihan Jenis/ sub-jenis usaha)
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau
Fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atastanah;4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus
Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan, untuk usaha dermaga wisata;dan
5. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
dan camat;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
V. Pernyataan
Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata Pemohon
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Bojonegoro.
LAMPIRAN II.13
28
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum
atau tidak berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan)
29
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA SPA
Nomor : …….……..,2019Lampiran :Perihal : Permohonan PendaftaranUsaha
Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro Di Bojonegoro
Dengan hormat, yang bertanda-tangan di bawah ini, I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :
II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :
III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :
IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Spa.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau
Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;2. NPWPPerusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atastanah;4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus
Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUPditerbitkan;
41
Materai
5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Rekomendasi penggunaan alat kesehatan dari instansi terkait (untuk usaha spa, bila menggunakan), paling lama 3 bulan sejak TDUPditerbitkan;
6. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus STPT bagi terapis spa dari instansi terkait, paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan;dan
7. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
dan camat;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
V. Pernyataan
Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.
3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata
Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Bojonegoro
LAMPIRAN III.130
Materai 6000
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak
berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
31
FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN USAHA DERMAGA WISATA
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
BIDANG USAHA : Wisata Tirta
JENIS USAHA : Dermaga Wisata
SUB-JENIS USAHA :
JABATAN : Direktur Utama / Pimpinan Usaha
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sanggup mengurus sertifikat / rekomendasi kualitas air paling lama 3 (tiga) bulan
sejak TDUP diterbitkan untuk usaha dermaga wisata
2. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran usaha
pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.
4. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai
ketentuan dalamPeraturan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
…………, ….. 2019
(………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
41
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak
berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
LAMPIRAN III.2
FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN JASA MAKANAN DAN MINUMAN
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
BIDANG USAHA : Jasa Makanan dan Minuman
JENIS USAHA : Restoran
Rumah Makan
Kafe
Jasa Boga
SUB-JENIS USAHA :
JABATAN : Direktur Utama / Pimpinan Usaha
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sanggup mengurus sertifikat laik sehat paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP
diterbitkan untuk usaha jasa makanan dan minuman
2. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran usaha
pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.
3. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai
ketentuan dalam Peraturan.
32
Materai 6000
33
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
…………, ….. 2019
(………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
41
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak
berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
LAMPIRAN III.3
FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYEDIAAN AKOMODASI
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
BIDANG USAHA : Penyediaan AKomodasi
JENIS USAHA : Hotel
Kondominium
Apartemen
Hunian wisata senior/lanjut usia
Bumi Perkemahan
Persinggahan Karavan
Vila
Pondok Wisata
Rumah Wisata
Motel
SUB-JENIS USAHA :
JABATAN : Direktur Utama / Pimpinan Usaha
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sanggup mengurus sertifikat laik sehat paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP 34
Materai 6000
35
diterbitkan untuk usaha penyediaan akomodasi
2. Sanggup mengurus sertifikat kualitas air paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP
diterbitkan untuk usaha penyediaan akomodasi
3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran usaha
pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.
4. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai
ketentuan dalam Peraturan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
…………, ….. 2019
(………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
41
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak
berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
LAMPIRAN III.4
FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN USAHA HIBURAN DAN REKREASI
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah
ini : NAMA :
ALAMAT :
BIDANG USAHA : Penyediaan Hiburan dan Rekreasi
JENIS USAHA : Panti Pijat
Taman Rekreasi
Gelangang Renang
Taman Bertema
SUB-JENIS USAHA :
JABATAN : Direktur Utama / Pimpinan Usaha
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sanggup mengurus sertifikat STPT bagi terapis usaha panti pijat paling lama 3
(tiga) bulan sejak TDUP diterbitkan untuk usaha hiburan dan rekreasi
2. Sanggup mengurus sertifikat kualitas air paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP
diterbitkan untuk usaha penyediaan akomodasi
3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran usaha
pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.
36
Materai 6000
37
4. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai
ketentuan dalam Peraturan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
…………, ….. 2019
(………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
41
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak
berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
LAMPIRAN III.5
FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN USAHA WISATA TIRTA
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah
ini : NAMA :
ALAMAT :
BIDANG USAHA : Wisata Tirta
JENIS USAHA : Dermaga Wisata
Arung Jeram
Wisata Dayung
Wisata Olah Raga Tirta
SUB-JENIS USAHA :
JABATAN : Direktur Utama / Pimpinan Usaha
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sanggup mengurus sertifikat kualitas air paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP
diterbitkan untuk usaha wisata tirta
2. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran usaha
pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.
3. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai
ketentuan dalam Peraturan.
38
Materai 6000
39
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
…………, ….. 2019
(………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
41
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak
berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
LAMPIRAN III.6
FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN USAHA SPA
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah
ini : NAMA :
ALAMAT :
BIDANG USAHA : SPA
JENIS USAHA : SPA
SUB-JENIS USAHA :
JABATAN : Direktur Utama / Pimpinan Usaha
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sanggup mengurus sertifikat kualitas air paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP
diterbitkan untuk usaha Spa
2. Sanggup mengurus rekomendasi penggunaan alat kesehatan paling lama 3 (tiga)
bulan sejak TDUP diterbitkan untuk usaha Spa
3. Sanggup mengurus STPT bagi terapis SPA paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP
diterbitkan untuk usaha Spa
4. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran usaha
pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.
5. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak
benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai
ketentuan dalam Peraturan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
40
41
(………………………………..)
41
LAMPIRAN IV.1
Formulir Model 1 (Daya Tarik Wisata, Kawasan Pariwisata)
BUKTI PENERIMAAN PENDAFTARAN USAHA PARIWISATA
NamaUsaha :
Bidang Usaha :
JenisUsaha :
Subjenis Usaha :
NO URAIAN KETERANGAN
1 Nomor pendaftaran usaha pariwisata
2 Tanggal pendaftaran usaha pariwisata
3 Nama pengusaha
4 Alamat pengusaha
5 Nama pimpinan pengurus badan usaha (untuk yang berbentuk
badan usaha)
6 Nama usaha
7 Alamat kantor/ lokasi Usaha Pariwisata
8 Nomor dan Tanggal akta pendirian badan usaha dan
perubahannya/ Nomor Kartu Tanda Penduduk (untuk usaha
perseorangan)
9 Nama dan nomor ijin teknis
42
Usaha Mikro dan Kecil:
- IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau
Tempat Usaha.SPPL,dan
- SPPL
Usaha Menengah dan Besar:
- IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau
TempatUsaha.
- Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh
Kepala Desa/Lurah dan camat;
- Izin Lingkungan, dikecualikan untuk usaha yang beradadi
kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan.
10 Sarana yang tersedia
11 Kapasitas yang tersedia
Tanggal :……………….
Pemeriksa
(…………………….…………..)
Terang dan Jabatan
41
44
44
LAMPIRAN V.1
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA DAYA TARIK WISATA
Nama Pemohon :
AlamatTempatTinggal :
BentukUsaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecil dan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usaha besar
NamaPerusahaan :
Jabatan :
Lokasi Daya Tarik Wisata :
Alamat Kantor Pengelola :
Sub-Jenis Usaha :
No Dokumen
Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan
2. Fotokopi bukti hak pengelolaan dari
pemilik daya tarik wisata
3. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
4. Surat Pernyataan
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
LAMPIRAN V.2
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA KAWASAN PARIWISATA
Nama Pemohon :
AlamatTempatTinggal :
BentukUsaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecildan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usaha besar
NamaPerusahaan :
Jabatan :
Lokasi Kawasan Pariwisata :
Alamat Kantor Pengelola :
Jenis Usaha :
No Dokumen Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akte pendirian badan usaha
2. Fotokopi bukti hak atas tanah
3. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
4. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
45
46
LAMPIRAN V.3
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA JASA TRANSPORTASI WISATA
Nama Pemohon :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikrokecil
dan menengah, dan badan usaha berbadan hukum untuk
usaha besar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
AlamatKantor :
Jenis Usaha :
No Dokumen
Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha
atau fotocopy KTP untuk usaha
perorangan;
2. Fotokopi izin teknis,
a.…..
b. …..
c. …..
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
LAMPIRAN V.4
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA JASA PERJALANAN WISATA
Nama Pemohon :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecil dan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usahabesar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Kantor/Gerai Penjualan :
Jenis Usaha :
No Dokumen
Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha
atau fotokopi kartu tanda penduduk
untuk pengusahaperorangan
2. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ……
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
47
48
LAMPIRAN V.5
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecil dan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usaha besar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
LokasiUsaha :
Lokasi Kantor (khusus untuk Jasa Boga) :
Jenis/Sub-jenis Usaha :
No Dokumen Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha
atau fotokopi kartu tanda penduduk
untukperorangan;
2. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkapTanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
49
LAMPIRAN V.6
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI
Nama pemohon :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecil dan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usahabesar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Jenis/Sub-Jenis Usaha :
LokasiUsaha :
No Dokumen
Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha
atau fotokopi kartu tanda penduduk
untuk pengusahaperorangan;
2. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
LAMPIRAN V.7
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI
Nama pemohon :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha
mikro kecil dan menengah, dan badan
usaha berbadan hukum untuk usaha besar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Jenis/Sub-Jenis Usaha :
LokasiUsaha :
Kantor Usaha Penyelenggara
(Khusus Usaha Impresariat) :
No Dokumen Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akta pendirian badan usaha
atau fotokopi kartu tanda penduduk
untuk pengusahaperorangan;dan
2. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah50
51
LAMPIRAN V.8
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF,
KONFERENSI DAN PAMERAN
Nama Pemohon :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecil dan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usahabesar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No Dokumen
Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan.
2. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
LAMPIRAN V.9
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA JASA INFORMASI PARIWISATA
Nama Pemohon :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecil dan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usahabesar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No Dokumen
Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan
2. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
52
53
LAMPIRAN V.10
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA JASA KONSULTAN PARIWISATA
Nama Pemohon :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecil dan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usahabesar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No Dokumen
Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan
2. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
LAMPIRAN V.11
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA JASA PRAMUWISATA
Nama Pemohon :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecil dan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usahabesar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No Dokumen
Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan
Fotokopi kartu tanda Penduduk Tanda
Penduduk bagi pengusaha perorangan
2. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
54
55
LAMPIRAN V.12
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA WISATA TIRTA
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecil dan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usahabesar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
AlamatKantor :
Lokasi (Khusus dermaga wisata) :
Jenis Usaha :
No Dokumen
Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan ,
atau fotokopi kartu tanda penduduk
untuk pengusaha perorangan
2. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
3. Dokumen Lingkungan Hidup
................... (sebutkan)
4. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
LAMPIRAN V.13
FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN
USAHA SPA
Nama Pemohon :
Alamat Tempat Tinggal :
Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro
kecil dan menengah, dan badan usaha
berbadan hukum untuk usaha besar
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Lokasi Usaha :
No Dokumen
Lampiran Nomor dan
TanggalSesuai Tidak
1. Fotokopi akte pendirian perusahaan atau
fotocopi kartu tanda penduduk untuk
pengusaha perorangan.
2. Fotokopi izin teknis
a. ….
b. ….
c. ….
d. ….
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan
Kebenaran Dokumen
Hasil pemeriksaan:
Lengkap
TidakLengkap
Tanggal :
Pemeriksa :
Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang
sama namun hanya untuk data yang berubah
56
57
LAMPIRAN VI
FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN DOKUMEN PENDAFTARAN
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Kekurangan kelengkapan dokumen
Kepada Yth :
Sdr.
Di
……………………………………………
1. Menunjuk surat permohonan Pendaftaran Usaha Pariwisata Saudara
Nomor…..….Tanggal…..….. Perihal Permohonan Pendaftaran Usaha:
NamaUsaha :
BidangUsaha :
Jenis Usaha :
Sub Jenis Usaha :
Dengan ini disampaikan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap dokumen
permohonan pendaftaran usaha pariwisata masih terdapat kekurangan yang harus
dilengkapi yaitu:
a. …
b. …
c. …
2. Kekurangan dokumen sebagaimana dimaksud diatas dapat kami terima untuk
waktu yang tidak terlalu lama untuk proses lebihlanjut.
3. Demikian disampaikan, untuk dilaksanakan.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepala DPMPTSP
(…….....…………………………..)
LAMPIRAN VIII
KOP SURAT DINAS
FORMULIR PENYESUAIAN TDUP
Nomor : -
Lampiran : -
Perihal : Penyesuaian TDUP
Kepada Yth :
1. Dengan hormat, menunjuk Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Pariwisata. sebagai tindak lanjut pasal 15 Undang- Undang no. 10 tahun 2009
tentang Kepariwisataan, bersama ini dimohon Saudara segera melakukan
penyesuaian TDUP dalam rangka perubahan ijin usaha pariwisata menjadi
pendaftaran usaha pariwisata dengan membawa dokumen TDUP yang
masihberlaku.
2. Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun Kepala
DPMPTSP Kab.Bojonegoro
(…………………………………..)
Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Bojonegoro
58
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum
atau tidak berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan)
59
LAMPIRAN IX
FORMULIR PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN DAFTAR USAHA
Nomor : …….…………….., 2019
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemutakhiran Daftar Usaha
Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP Kab.Bojonegoro
Di
Bojongoro
Dengan hormat, kami yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
BidangUsaha :
Jenis Usaha :
Sub-JenisUsaha :
NomorPendaftaran :
TandaDaftarUsaha : Nomor :
Tanggal:
Dengan ini mengajukan permohonan pemutakhiran TDUP sesuai perubahan di bidang
usaha kami yaitu :
1. ……………………………
2. ..…………………………..
3. dst……………………….
Bersama ini terlampir kami sampaikan perubahan dokumen dimaksud.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018.
Pemohon
(………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
60
61
LAMPIRAN X
SANKSI ADMINISTRATIF (DATA TIDAK ABSAH/BENAR)
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Teguran Tertulis Pertama
Kepada Yth :
Sdr….
di
……………………...
1. Dengan ini diberitahukan kepada Saudara, dokumen yang Saudara sampaikan dalam
rangka pendaftaran usaha pariwisata Daftar Usaha Pariwisata:
BidangUsaha :
Jenis Usaha :
Sub-JenisUsaha :
Sesuai hasil pemeriksaan kami, ternyata dokumen tersebut tidak memenuhi syarat
keabsahan sebagaimana pernyataan tertulisSaudara.
Dokumen yang dimaksud adalah :
1)………………
2)……………...
3)………………
Apabila dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja Saudara tidak memenuhi
persyaratan yang telah diminta, maka sesuai Peraturan Menteri Pariwisata Nomor
10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik Sektor Pariwisata.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepala DPMPTSP
(…………………………………..)
LAMPIRAN X.1
SANKSI ADMINISTRATIF (DATA TIDAK ABSAH/BENAR)
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Teguran Tertulis Kedua
Kepada Yth :
Sdr. …….
di
………………………………
1. Sehubungan dengan diabaikannya surat teguran tertulis pertama nomor ….
tanggal…… sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, Saudara belum
memenuhi ketentuan tentang keabsahan / kebenaran dokumen yang disampaikan,
dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera memenuhi kekurangan dokumen
dimaksud dalam waktu 5 (lima) hari terhitung sejak diterimanya teguran tertulis
keduaini.
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak memenuhi
persyaratan yang telah diminta, maka sesuai Peraturan Menteri Pariwisata Nomor
10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik Sektor Pariwisata., akan diberikan teguran tertulis ketiga.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepala Unit/Badan/Dinas PelayananPTSP
(…………………………………..)
62
63
LAMPIRAN X.2
SANKSI ADMINISTRATIF (DATA TIDAK ABSAH/BENAR)
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Teguran Tertulis Ketiga
Kepada Yth :
Sdr. …….
Di …………………..
1. Sehubungan dengan diabaikannya surat teguran tertulis kedua, nomor ….
tanggal…… sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, Saudara belum
memenuhi ketentuan tentang keabsahan / kebenaran dokumen yang disampaikan,
dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera memenuhi kekurangan dokumen
dimaksud dalam waktu 3 (tiga) hari terhitung sejak diterimanya teguran tertulis
ketigaini.
Apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) hari tersebut Saudara tidak memenuhi
persyaratan yang telah diminta, maka sesuai Peraturan Menteri Pariwisata Nomor
10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik Sektor Pariwisata., akan dilakukan pembatasan kegiatan usaha.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepala Unit/Badan/Dinas PelayananPTSP
(…………………………………..)
LAMPIRAN XI.1
SANKSI ADMINISTRATIF (DATA BERUBAH)
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Teguran Tertulis Pertama
Kepada Yth :
Sdr. …
di ………
1. Sehubungan dengan terjadinya perubahan data perusahaan Saudara:
Bidang Usaha
Jenis Usaha
Sub-Jenis Usaha
Tanda Daftar Usaha
:
:
:
: Nomor
: ……..
Tanggal : ……..
Dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera mengajukan permohonan
pemuktahiran Daftar Usaha Pariwisata sesuai Peraturan Menteri Pariwisata
Nomor 18 Tahun 2018, selambat-lambatnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari
kerja setelah diterimanya surat teguran ini.
Demikian disampaikan untukdilaksanakan.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepala Unit/Badan/Dinas PelayananPTSP
(…………………………………..)
64
65
LAMPIRAN XI.2
SANKSI ADMINISTRATIF (DATA BERUBAH)
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Teguran Tertulis kedua
Kepada Yth :
Sdr. …
di
……………………………………………
1. Sehubungan surat teguran tertulis pertama Nomor :…… Tanggal …….. , dengan
ini kami ingatkan, bahwa sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan
Saudara belum mengajukan permohonan pemuktahiran Daftar UsahaPariwisata.
2. Dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera mengajukan permohonan
pemuktahiran Daftar Usaha Pariwisata selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja
setelah diterimanya surat teguran tertulis kedua ini.
3. Demikian disampaikan untukdilaksanakan.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepala Unit/Badan/Dinas PelayananPTSP
(…………………………………..)
LAMPIRAN XI.3
SANKSI ADMINISTRATIF (DATA BERUBAH)
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Teguran TertulisKetiga
Kepada Yth :
Sdr. …
di
……………………………………………
1. Sehubungan surat teguran tertulis kedua Nomor :…… Tanggal …….. , dengan ini
kami ingatkan, bahwa sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan Saudara
belum mengajukan permohonan pemuktahiran Daftar UsahaPariwisata.
2. Dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera mengajukan permohonan
pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga)
hari kerja setelah diterimanya surat teguranini.
Apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja tersebut, Saudara tidak juga
mengajukan permohonan pemuktahiran Daftar Usaha Pariwisata, maka sesuai
Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata., dikenakan sanksi
pembatasan kegiatan usaha paling lama 30 hari kerja.
3. Demikian disampaikan untukdilaksanakan.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepala Unit/Badan/Dinas PelayananPTSP
(…………………………………..)
66
67
LAMPIRAN XII
FORMULIR PEMBATASAN KEGIATAN USAHA PARIWISATA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pembatasan Kegiatan Usaha Pariwisata
Kepada Yth :
Sdr. Direktur Utama/Pimpinan Usaha…
di
……………………………………………
1. Sehubungan dengan sanksi diabaikannya teguran tertulis 1, 2 dan 3 serta tidak
diselenggarakannya usaha pariwisata selama lebih dari enam bulan berturut –
turut, terhadap usaha/perusahaanSaudara:
NamaUsaha :
LokasiUsaha :
Bidang/JenisUsaha :
Tanda Daftar Usaha
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami beritahukan bahwa kegiatan usaha Saudara dikenakan sanksi
pembatasan kegiatan usaha di salah satu atau beberapa lokasi (bagi pengusaha
yang memiliki kegiatan usaha di beberapa lokasi) dan/atau membatasi lingkup
jenis dan/atau subjenis usaha.
2. Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepala Unit/Badan/Dinas PelayananPTSP
(…………………………………..)
Tembusan :
1. Dinas Kebudayaan dan PariwisataKabupaten Bojonegoro
LAMPIRAN XIII
FORMULIR PENCABUTAN TANDA DAFTAR USAHA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pencabutan TDUP
Kepada Yth :
Sdr. Direktur Utama/Pimpinan Usaha…
di
……………………………………..
1. Sehubungan dengan tidak diindahkannya sanksi pembatasan kegiatan usaha
terhadap usaha/perusahaanSaudara:
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Bidang/JenisUsaha :
Tanda Daftar Usaha
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata
Nomor 10 Tahun 2018, TDUP yang dimiliki dinyatakan dicabut dan tidak
berlaku.
Saudara dapat mengajukan permohonan pendaftaran usaha setelah 1 (satu) tahun
sejak pencabutan.
2. Demikian disampaikan untukdilaksanakan.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Kepala Unit/Badan/Dinas PelayananPTSP
(…………………………………..)
68
69
LAMPIRAN XIV.1
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN DAYA TARIK WISATA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kabupaten Bojonegoro
di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. Tanggal TDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd. :
B. Klasifikasi Usaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak
berbadan hukum)atau
NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perorangan)
2. GolonganUsaha
Mikro
Kecil
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
D. Teknis
1. Jumlah Sarana :
2. Jenis Sarana :
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
3. Kapasitas Usaha :...orang
4. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
JabatanTeknis : ... orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah Tenaga KerjaTidak Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
JabatanTeknis : ... orang
b. WNA : ...orang
6. Jumlah Pengunjung/Tamu
Nusantara : ...orang
70
71
Mancanegara : ...orang
7. Harga Tiket Masuk : Rp. ……….
8. Harga Sewa Lahan : Rp. ……….
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan
Pariwisata Provinsi Jatim
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
LAMPIRAN XIV.2
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN KAWASAN PARIWISATA
Nomor :-
Lampiran : -
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun …
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro
di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. Tanggal TDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd. :
B. Klasifikasi Usaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
2. GolonganUsaha
Mikro
Kecil
Menengah
72
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
73
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
D. Teknis
1. Jumlah Sarana :
2. Jenis Sarana :
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
3. Kapasitas : .......... ha …….. penyewa(tenant)
4. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
Asisten Manager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah Tenaga Kerja Tidak Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
6. JumlahPengunjung/Tamu
Nusantara : ...orang
Mancanegara : ...orang
7. Harga Sewa Lahan/m2 : Rp. ……..
8. Ketersediaan Lahan : Rp. ……..
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi Jatim
74
75
LAMPIRAN XIV.3
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN JASA TRANSPORTASI
WISATA
Nomor :-
Lampiran : -
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan ….. Tahun…..
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro
di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. NomorTDUP :
2. TanggalTDUP :
3. NomorSertifikasi :
4. TanggalSertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd.:
B. Klasifikasi Usaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
2. GolonganUsaha
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
Mikro
Kecil
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
D. Teknis
1. JumlahSarana :
2. JenisSarana :
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
3. KapasitasUsaha : ...orang
4. Jumlah TenagaKerjaTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
JabatanTeknis : ... orang (Kapten Kapal, Masinis,dll)
b. WNA : ...orang
5. Jumlah Tenaga KerjaTidakTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
JabatanTeknis : ... orang (Kapten Kapal, Masinis,dll)
b. WNA : ...orang
5. JumlahPelanggan/Penumpang
Nusantara : ...orang
Mancanegara : ...orang
76
77
6. TarifTransportasi : Rp. …………
7. PendapatanperBulan : Rp. …………
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan
Pariwisata Provinsi Jatim
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
78
LAMPIRAN XIV.4
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN JASA PERJALANAN
WISATA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kab.Bojonegoro
di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. NomorTDUP :
2. TanggalTDUP :
3. NomorSertifikasi :
4. TanggalSertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd.:
B. Klasifikasi Usaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
79
Badan Usaha Berbadan Hukum
2. GolonganUsaha
Mikro
Kecil
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha :
BPW
APW
D. Teknis
1. JumlahSarana :
2. JenisSarana :
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
3. KapasitasUsaha : ... penjualan paket wisata, … penjualantiket,
…penjualan kamar hotel
4. Jumlah TenagaKerjaTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah Tenaga KerjaTidakTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
80
6. Jumlah Pelanggan/PenggunaJasa
Nusantara : ...orang
Mancanegara : ...orang
7. JumlahPenjualan : Rp. ... penjualan paket wisata(inbound)
Rp. …penjualan paket wisata (outbound)
Rp. …penjualan tiket
Rp. …penjualan kamar hotel
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan
Pariwisata Provinsi Jatim
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
81
LAMPIRAN XIV.5
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN JASA MAKANAN DAN
MINUMAN
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kab.Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. Tanggal TDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd. :
B. Klasifikasi Usaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
82
2. GolonganUsaha
Mikro
Kecil
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
D. Teknis
1. KapasitasUsaha
Restoran,jumlahkursi : unit
Rumah Makan,jumlahkursi : unit
Bar/ Rumah Minum,jumlahkursi : unit
Kafe,jumlahkursi : unit
Pusat Penjualan Makanan, jumlah stand : unit
Jasa Boga, jumlah kapasitas produksi/pak: / bulan
2. Jumlah TenagaKerjaTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
JabatanTeknis : ... orang (Chef, Pastry, Bartender,dll)
b. WNA : ...orang
3. Jumlah Tenaga KerjaTidakTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
JabatanTeknis : ... orang (Chef, Pastry, Bartender,dll)
b. WNA : ...orang
4. JumlahPengunjung/Tamu
Nusantara : ...orang
Mancanegara : ...orang
83
5. JumlahPenjualan : Rp. …….
6. Spesialisasi Makanan &Minuman : ……….. (Jepang, Korea, Mandarin,dll)
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi Jatim
84
LAMPIRAN XIV.6
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN PENYEDIAAN
AKOMODASI
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kab.Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. Tanggal TDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd. :
B. Klasifikasi Usaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
85
2. GolonganUsaha
Mikro
Kecil
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
D. Teknis
1. JumlahSarana :
2. JenisSarana :
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
3. Kapasitas Usaha (tidak termasuk manajemen hotel) : ...kamar
4. Jumlah TenagaKerjaTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah Tenaga KerjaTidakTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah Pelanggan
Nusantara : ...orang
Mancanegara : ...orang
6. OkupansiKamar : ……. %
7. Rata-rataHargaKamar : Rp. ……
86
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi Jatim
87
LAMPIRAN XIV.7
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN
PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kab.Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. Tanggal TDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd. :
B. KlasifikasiUsaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
2. GolonganUsaha
Mikro
Kecil
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
D. Teknis
1. Jumlah Sarana :Jenis Sarana :
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
2. Kapasitas Usaha : ...orang
3. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
Asisten Manager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
4. Jumlah Tenaga Kerja Tidak Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
Asisten Manager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah Pengunjung/Tamu
Nusantara : ...orang
Mancanegara : ...orang
6. Jumlah Penjualan : Rp. ………
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi Jatim88
89
LAMPIRAN XIV.8
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN PENYELENGGARAAN
PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kab.Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. Tanggal TDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd .:
B. Klasifikasi Usaha :
1. Bentuk Usaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
2. Golongan Usaha
Mikro
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
Kecil
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
D. Teknis
1. Jumlah Sarana :
2. Jenis Sarana :
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
3. Kapasitas Usaha : ...even
4. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
Asisten Manager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah Tenaga Kerja Tidak Tetap :
a. WNI
Manager
AsistenManager
Penyelia/Supervisor
: ...orang
: ...orang
: ...orang
Staf : ... orang
b. WNA : ... orang
6. Jumlah Peserta
Nusantara : ... orang
Mancanegara : ... orang
7. Nilai Kegiatan MICE : Rp…… Meeting
Rp……. Insentive
Rp……. Convention
Rp……. Exhibition
90
91
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dnPariwisata Provinsi Jatim
LAMPIRAN XIV.9
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN ATAU KEMAJUAN USAHA
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
JASA INFORMASI PARIWISATA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kab.Bojonegoro
di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. Tanggal TDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd. :
B. Klasifikasi Usaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
2. GolonganUsaha
Mikro
Kecil
Menengah
92
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
93
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
D. Teknis
1. Jumlah Sarana :
2. Jenis Sarana :
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
3. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
Asisten Manager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
4. Jumlah Tenaga Kerja Tidak Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah Pelanggan Jasa Informasi
Nusantara : ..... orang
Mancanegara : ..... orang
6. Nilai Kontrak/Proyek Jasa Informasi :Rp………..
7. Nilai TransaksiJasaInformasi : Rp………..
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dnPariwisata Provinsi Jatim
94
95
LAMPIRAN XIV.10
FORMULIR LAPORAN KEMAJUAN USAHA (LKU) JASA KONSULTAN PARIWISATA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. Tanggal TDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd. :
B. Klasifikasi Usaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
2. GolonganUsaha
Mikro
Kecil
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
D. Teknis
1. Jumlah Studi :
2. Jenis Studi :
Destinasi : ...paket
Pemasaran : ...paket
Industri : ...paket
Kelembagaan : ...paket
3. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
Asisten Manager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
4. Jumlah Tenaga Kerja Tidak Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
Asisten Manager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah PenggunaJasa
Nusasntara : ...instansi/orang
Mancanegara : ...instansi/orang
6. Nilai Kontrak/Proyek : Rp………..
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
96
97
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Prov.Jatim
LAMPIRAN XIV.11
FORMULIR LAPORAN KEMAJUAN USAHA (LKU) JASA PRAMUWISATA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun …
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kab.Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. TanggalTDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd. :
B. Klasifikasi Usaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
2. GolonganUsaha
Mikro
Kecil
98
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
99
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
D. Teknis
1. Jumlah Pemandu :
2. Jenis Pemandu :
......................................... : ....orang
......................................... : ...orang
......................................... : ...orang
......................................... : ...orang
3. Kemampuan Bahasa Asing :
Inggris : ...orang
Mandarin : ...orang
Jepang : ...orang
Lainnya : ...orang
4. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
Asisten Manager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah Tenaga KerjaTidakTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
Asisten Manager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
6. Jumlah Mitra Pengguna Jasa Usaha Jasa Pramuwisata
BPW/APW : ..... orang
Perorangan : ..... orang
7. Nilai Pendapatan : Rp. ………
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan
Pariwisata Provinsi Jatim
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
100
101
LAMPIRAN XIV.12
FORMULIR LAPORAN KEMAJUAN USAHA (LKU) WISATA TIRTA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kab.Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. Tanggal TDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd.:
B. Klasifikasi Usaha :
1. Bentuk Usaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
2. GolonganUsaha
Mikro
Kecil
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : Bahari Sungai, Danau, danWaduk
………………………………………………(KBLI : ……….)
D. Teknis
1. JumlahSarana :
2. JenisSarana :
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
3. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
Asisten Manager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
4. Jumlah Tenaga KerjaTidakTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
b. WNA : ...orang
5. Jumlah PenggunaJasa
Nusantara : ...orang
Mancanegara : ...orang
6. Nilai Penjualan Paket Wisata Tirta : Rp.…….
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
102
103
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi Jatim
LAMPIRAN XIV.13
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN SPA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kab.Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai
berikut:
A. Administrasi
1. Nomor TDUP :
2. Tanggal TDUP :
3. Nomor Sertifikasi :
4. Tanggal Sertifikasi :
5. Masa Berlaku Sertifikasi sd. :
B. Klasifikasi Usaha :
1. BentukUsaha
Perorangan
BadanUsaha
Badan Usaha Berbadan Hukum
2. GolonganUsaha
104
KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atauNAMA DAN ALAMAT USAHA
(untuk usaha perorangan)
105
Mikro
Kecil
Menengah
Besar
C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)
D. Teknis
1. JumlahSarana :
2. JenisSarana :
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
......................................... : ... unit
3. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
Tenaga Kerja Teknis : ... orang (Therapist dll)
b. WNA : ...orang
4. Jumlah Tenaga KerjaTidakTetap :
a. WNI
Manager : ...orang
AsistenManager : ... orang
Penyelia/Supervisor : ...orang
Staf : ...orang
Tenaga Kerja Teknis : ... orang (Therapist dll)
b. WNA : ...orang
5. Jumlah PenggunaSpa
Nusantara : ...orang
Mancanegara : ...orang
6. Nilai Penjualan Paket Spa : Rp. …….
Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)
Tembusan:
Kepala Dinas Kebudayaan dan
Pariwisata Provinsi Jatim
( .......……………....……… )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
106
107
LAMPIRAN XV
FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Model
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bojonegoro
Di – BOJONEGORO
Yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional sebagaimana dimaksud dan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik dan Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 33 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan Bupati di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah dan Camat:I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab :
1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Alamat :
5. Email/HP :II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi/dimohonkan :
1. Izin Usaha
2. Izin Komersial/OperasionalIII. Keterangan Perusahaan/Usaha :
1. Nomor Induk Berusaha : 2. Nama Perusahaan :3. Jenis Pemodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : . , , - .5. Alamat Perusahaan : Jl.
RT. RW. Desa/Kel. Kec. Kab. Prov.
6. Email Perusahaan :7. No. Telp/Fax :
IV. Bidang Usaha yang dimohonkan Izin Usaha dan/atau Izin Operasionalnya : N0. Uraian Bidang Usaha KBLI Lokasi Usaha Status Tanah
(Sewa/Bukan) Rencana Nilai
Investasi *)Rp.
V. Keterangan Izin Dasar N
o. Dokumentasi/Surat Keterangan Nomor Surat Tanggal
Surat SKPD
PemberiKeterangan
1. Rr Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang
2. Rekomendasi Dokumen Lingkungan (SPPL?UKL-UPL/AMDAL)
3. Izi Izin Mendirikan Bangunan Gedung Tempat Usaha
4. Lain-LainVI. Pernyataan Bahwa saya , nama : ......................................................., dalam kapasitas saya sebagai
Pimpinan Perusahaan PT/CV/Kop/UD..........................................dengan ini menyatakan :1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak
negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak diatas materai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas :a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopo data yang disampaikan dengan dokumen
aslinya; danb. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan
Demikian surat permohonan pemenuhan komitmen ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini serta lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dicabut/dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bojonegoro,..........................................PemohonStempel PerusahaanMaterai Rp. 6.000,-
Nama :..................................Jabatan
108
109
:..................................LAMPIRAN XVI
CHECLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN SEKTOR PARIWISATA (Permenpar No. 10 Tahun 2018 Tgl. 28 Agustus 2018)
Izin Komersial/Operasional
Izin UsahaPENYELENGGARA PERTEMUAN/PAMERAN
I DAYA TARIK WISATA VIII JASA INFORMASI PARIWISATA
II KAWASAN PARIWISATA IX JASA KONSULTAN PARIWISATA
III JASA TRANSPORTASI WISATA X JASA PRAMUWISATA
IV JASA PERJALANAN WISATA XI WISATA TIRTA
V JASA MAKANAN DAN MINUMAN XII SPA
VI PENYEDIAAN AKOMODASI XIII RUMAH KOS
VII HIBURAN DAN REKREASI XIV SALON KECANTIKAN
No Lampiran Persyaratan
Petugas Loket Petugas BO
v : Ada v : Sesuaix : Tidak
Adax : Tidak
SesuaiPersyaratan Umum :
1 Rekaman Kartu Tanda Penduduk pelaku usaha;
2 Rekaman Nomor Induk Berusaha dengan status "aktif";
Validasi
Data
Sistem OSS
3 Surat pernyataan kesediaan mematuhi dan menyelesaikan perizinan prasarana usaha;
4 Notifikasi perizinan dan fasilitas;
5 Rekaman Izin Lokasi yang diterbitkan sistem OSS dengan status "efektif"
6Rekaman Izin Lingkungan yang diterbitkan sistem OSS dengan status "efektif"
7 Rekaman IMB Tempat Usaha;
8 Rekaman Izin Usaha/Izin Komersial/Operasional dari sistem OSS;
9
Kuasa mengurus (hanya kepada penerima delegasi sesuai data pada sistem OSS); (MELAMPIRKAN Surat Kuasa dan Rekaman Tanda Pengenal)
10
Foormulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai RP. 6.000,-;
I. Persyaratan Teknis/Sektoral untuk Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) :
1 Rekaman Legalitas Perusahaan (Akta & Pengesahannya);
2 Rekaman Bukti Hak atas Tanah di lengkapi bukti pelunasan PBB;
3
Persetujuan Tetangga yang terkena dampak langsung kegiatan usaha di lampirkan foto copy KTP yang bersangkutan, mengetahui Kepala Desa/Kelurahan dan Camat setempat
4 Rekomendasi Dinas Pariwisata Kabupaten Bojonegoro
5 SK TDUP lama asli yang telah dimiliki sebelum penetapan OSS;
TANGGAL PETUGAS KETERANGAN TANDA TANGAN
Petugas Loket/Penerima Berkas
Petugas Back Office
Kasi Pelayanan Perizinan/Non
Kabid Pelayanan
Sekretaris
Kepala Dinas
110