Post on 04-Jul-2019
L’algoritmo terapeutico nella neoplasia della prostata
Dr Matteo Santoni - Oncologia di Macerata
Tumore della prostata metastatico alla
diagnosi
• Incidenza1-5:
– ~3% negli USA, in incremento
– ~6% in Europa
– ~4-10% in America Latina
– ~60% in Asia
• Storicamente, standard of care è sempre stata la terapia con deprivazione androgenica
1. Weiner AB, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2016;19:395-397. 2. Buzzoni C, et al. Eur Urol. 2015;68:885-890. 3. Chen R, et al. Asian J Urol. 2014;1:15-29. 4. Ito K. Nat Rev Urol. 2014;11:15-29. 5. Nardi AC. Int Braz J Urol. 2012;38:155-166.
Narayanan S, et al. Nat Rev Urol. 2016;13:47-60, with permission from Nature Publishing Group.
Matteo Santoni – L’algoritmo terapeutico nella neoplasia della prostata
Come scegliere la miglior sequenza?
Matteo Santoni – L’algoritmo terapeutico nella neoplasia della prostata
Sequenza terapeutica: Settings
Metastatic HSPC
M0 CRCP
Metastatic CRPC
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Matteo Santoni – L’algoritmo terapeutico nella neoplasia della prostata
Elderly patients
Metastatic HSPC
Matteo Santoni – L’algoritmo terapeutico nella neoplasia della prostata
ADT + docetaxel: nuovo standard dal 2015 nella malattia metastatica con alto volume
1. Gravis G, et al. Eur Urol. 2016:70:256-262. 2. Sweeney C, et al. N Engl J Med. 2015;373:737-746; Sweeney C, et al. Ann Oncol. 2016;27(Suppl 6):243-265. 3. James N, et al. Lancet. 2016;387:1163-1177. and Vale C, et al. Lancet Oncol 2016;17:243-256.
62.1 48.6 0.88 (0.68-
1.14) 0.3
57.6 47.2 0.73 (0.59-
0.89) 0.0018
60 45 0.76 (0.62-
0.92) 0.005
ADT + DOC
ADT
Median (mos)
Median (mos)
HR (95% CI) P Value
GETUG-151
CHAARTED2
STAMPEDE3
Overall
Survival
Matteo Santoni – L’algoritmo terapeutico nella neoplasia della prostata
• Risultati basati su 2,993 uomini / 1,254 decessi
10% di incremento assoluto della sopravvivenza (dal 40% al 50%) a 4 anni
Review sistematica e metanalisi
Vale CL et al. Lancet Oncol 2016;17:243-56
Trial name
Overall STAMPEDE (SOC + ZA +/- DOC) STAMPEDE (SOC +/- DOC) GETUG 15 CHAARTED
HR=0.77 (0.68, 0.87); P<0.0001
.5 1 2
Heterogeneity:2=4.80, df=3, P=0.187, I2=37.5%
Favors SOC + DOC
Favors SOC
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Alto volume, ormono-naive
Paziente giovane, fit per docetaxel trisettimanale
Con o senza metastasi viscerali alla diagnosi
Sintomatico?
Gleason 10 (5+5)?
ADT + docetaxel: a chi?
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CABAZITAXEL
…. nel paziente che progredisce post-docetaxel nel setting HSPC?
SCENARIO 1 Paziente CRPC con alto carico asintomatico o poco sintomatico e lunga
durata ormonosensibilità (> 18 mesi)
ADT +
DOCETAXEL RADIUM 223 ABI/ENZA
SCENARIO 2
Paziente CRCP con alto carico sintomatico o progressione in sede viscerale o con breve risposta all’ADT (<18 mesi)
ABIRATERONE/ENZALUTAMIDE
CABAZITAXEL o RADIUM 223 (solo osseo e
unfit CT)
ADT +
DOCETAXEL
Matteo Santoni – L’algoritmo terapeutico nella neoplasia della prostata
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Latitude study N Engl J Med. 2017 June 4
[Epub ahead of print]
Stampede study N Engl J Med. 2017 June 3
[Epub ahead of print]
Questi sono i fatti HS alla M+ diagnosi
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ADT alone
ADT+AA+P
In LATITUDE and STAMPEDE addition of AA+P
to ADT significantly improved OS
1. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2017 Jul 27;377(4):352-360; 2. James N, et al. ASCO 2017. LBA5003 and Oral Abstract Session; 3. James N, et al. N Engl J Med. 2017 Jul 27;377(4):338-351
LATITUDE1
• STAMPEDE: 39% reduction in the risk of death in patients with mHSPC
Hazard ratio, 0.61 (95% CI 0.49-0.75)
STAMPEDE - M1 Disease2,3
• LATITUDE: 38% reduction in the risk of death in patients with NDx HR mHSPC
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In LATITUDE and STAMPEDE addition of AA+P
to ADT significantly delayed progression
1. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2017 Jul 27;377(4):352-360; 2. James N, et al. ASCO 2017. LBA5003 and Oral Abstract Session; 3. James N, et al. N Engl J Med. 2017 Jul 27;377(4):338-351
LATITUDE - rPFS1
• STAMPEDE: 69% reduction in the risk of FFS in patients with mHSPC
Hazard ratio, 0.40 (95% CI 0.34-0.47) P<0.001
STAMPEDE – FFS 2,3
ADT alone
ADT+AA+P
• LATITUDE: 53% reduction in the risk of radiographic progression or death in patients with NDx HR mHSPC
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• Riduzione del rischio di morte del 36% nel braccio ABI
• Mediana OS non raggiunta
nel braccio ABI vs 36.7 mesi nel braccio ADT
• Piu’ del 50% dei pazienti ancora in vita a 41.4 mesi di mediana di follow up
FOLLOW UP MEDIANO 41.4 MESI
Fizazi K. et al, Poster presented at ASCO 2018, abstact 5023
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Studies comparing AA+P+ADT with Doce+ADT in mHSPC – HRQoL/FACT-P
Feyerabend S, et al. Poster presented at ASCO-GU 2018; abstract 200.
HRQoL: ITC study showed Bayesian probabilities of AA + P + ADT being better than Doc + ADT for FACT-P ranging from 92.3% to 99.7%.
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Studies comparing AA+P+ADT with Doce+ADT in mHSPC – Pain/BPI
Feyerabend S, et al. Poster presented at ASCO-GU 2018; abstract 200.
Pain: ITC study showed Bayesian probabilities of AA + P + ADT being better than Doc + ADT for BPI ranging between 88.0% and 100%.
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STAMPEDE: CONFRONTO DIRETTO ADT+AA+P vs ADT+DOC
ESMO 2017
Pazienti: 189 ADT+DOC 377 ADT+AA+P
566 pazienti randomizzati contemporaneamente in ciascuno dei due bracci di
trattamento
STAMPEDE
al. Abstract LBA31 presented at ESMO 2017
Adapted from: Sydes M, et al. Abstract LBA31 presented at ESMO 2017
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Strong evidence favouring AA+P
Toxicity profiles quite different and well known
Weak evidence favouring AA+P
No good evidence of a difference
Favours ADT+AA+P
Favours ADT+DOC
Hazard ratio
Metastatic progression-free
survival
Progression-free survival
Failure-free survival
Symptomatic skeletal events
Cause-specific survival
Overall survival
Head-to-head data in 566 pts (Nov-
2011 to Mar-2013)
Proportionately different time spent in each disease state
STAMPEDE
Sydes M, et al. Abstract LBA31 presented at ESMO 2017
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Alto volume, ormono-naive
Paziente giovane, ma anche anziano, fit ma anche non fit per docetaxel trisettimanale
Con o senza metastasi viscerali alla diagnosi
ADT + Abiraterone: a chi?
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….e nel paziente che progredisce post-abiraterone nel setting HSPC?
SCENARIO 1 Paziente CRPC con alto carico asintomatico o poco sintomatico o lunga durata
ormonosensibilità
ADT +
ABI ENZALUTAMIDE
DOCETAXEL Non dati con
ENZA
CABAZITAXEL O
RADIUM 223 (solo osso)
SCENARIO 2
Paziente CRCP con alto carico sintomatico e/o con breve risposta all’ADT
CABAZITAXEL
DOCETAXEL o RADIUM 223
(solo osso e unfit per CT)
ADT +
ABI
ENZALUTAMIDE
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M0 CRPC
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Matteo Santoni – CONTRA: which place for no treatment options?
Matteo Santoni – CONTRA: which place for no treatment options?
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Matteo Santoni – L’algoritmo terapeutico nella neoplasia della prostata
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Ongoing
Discontinued and subsequent
therapy
Discontinued without
subsequent therapy
61%
19%
20%
Possibilità di ricevere trattamenti successivi con apalutamide?
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Primary Endpoint: MFS
Presented By Maha Hussain at 2018 Genitourinary Cancers Symposium: Translating Evidence to
Multidisciplinary Care
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Ongoing
Discontinued and
subsequent therapy
Discontinued without
subsequent therapy 17%
15% 68%
Possibilità di ricevere trattamenti successivi con enzalutamide?
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Metastatic CRPC
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48%
20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1° line 2° line 3°line
% Drop Off Italy
Italy
Drop off in daily clinical practice
0%20%40%60%80%
100%
1°line
2°line
3°line
% Drop Off USA
USA
0%20%40%60%80%
100%
1° line2° line3° line
% Drop Off Germany
Germany
0%20%40%60%80%
100%
1°line
2°line
3°line
% Drop Off Spain
Spain
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Cross-Resistance Between
AR-Targeted Agents
• Poor response to Enza if progression on Abi
• Poor response to Abi if progression on Enza
• NICE (UK) does not permit the use of sequential ART if there is progression on first ART
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36
Phase 2 randomized cross-over trial of abiraterone vs enzalutamide for patients with mCPRC: Results for 2nd-line therapy. D Khalaf (Abs 5015)
D Khalaf ASCO, 2018
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Phase 2 randomized cross-over trial of abiraterone vs enzalutamide for patients with mCPRC: Results for 2nd-line therapy. D Khalaf (Abs 5015)
Despite a PSA reduction of 31% for abiraterone followed by enzalutamide, median time to PSA progression was relatively limited (2.7 months), suggesting back to back AR-targeted agents may not be clinically useful
D Khalaf ASCO, 2018
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Compliance
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Compliance
Remember the “Drop off phenomenon”
FIRSTANA Docetaxel – 1 Line Post Doc treatment: drop off 23%
Oudard et al. JCO 2017
Ryan CJ et al. Lancet Oncol 2015
COU AA 302 – 1 Line drop off 33% Post AA treatment: 67% • Docetaxel 48% of ITT • AA 2,4%, Enza 3,7%, Keto
6,6 % of ITT
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Systematic Review of 13 Studies
Sonpavde et al. Clinical Genitourinary Cancer 2015
Delanoy N et al. Poster A267 ASCO GU 2017
US Daily Clinical Practice
Flac Study
Maines et al. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2015
Algoritmo potenziale mCRPC nel patiente in progressione con ADT
SCENARIO 1
mCRPC asintomatico o poco sintomatico e malattia non aggressiva dopo ADT standard (>12 mesi)
ADT CABAZITAXEL DOCETAXEL ABI/ENZA ABI/ENZA
SCENARIO 2
mCRPC sintomatico dopo ADT standard o breve durata ADT
ADT DOCETAXEL o RADIUM
223 (solo se unfit)
CABAZITAXEL (se
progressione sintomatica/breve durata docetaxel)
ABI/ENZA
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Conclusioni
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Conclusioni
• Il trattamento dei pazienti anziani e non affetti da neoplasie prostatiche è in rapida e continua evoluzione
• La valutazione del carico della malattia, delle comorbilità e della compliance sono elementi fondamentali al fine di ottimizzare l’outcome dei nostri pazienti e ridurre l’impatto delle terapie sulla loro qualità di vita
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Grazie per l’attenzione