Post on 15-Sep-2018
La Ventilation La Ventilation en «en « structure d’urgencestructure d’urgence »»
Bénéfices et ContraintesBénéfices et ContraintesBénéfices et ContraintesBénéfices et Contraintes
Dr Pierre Michelet – Pôle RUSH
COPACAMU – Mars 2010
Déclaration d’intérêt obligatoire
Je déclare les informations suivantes :- je suis consultant pour la société Air Liquide Médical System
Objectifs Pédagogiques
• Rappeler l’intérêt et les contraintes de la ventilation
mécanique en structure d’urgence
• Définir l’importance du monitorage lors de la prise • Définir l’importance du monitorage lors de la prise
en charge « ventilatoire » d’un patient
– Pourquoi un monitorage
– Ce qu’il impose
– Ce qu’il apporte
VA en structure d’urgence : Quand, Pourquoi ??
• Détresses respiratoires• Détresses respiratoires
• Détresses neurologiques
• Détresses métaboliques
Avantages de la VA
• Contrôle des voies aériennes
• Contrôle de l’oxygénation
• Assurer l’épuration du CO2O2
CO2
• Amélioration du confort du
patient
• Amélioration du confort des
praticiens
Des indications potentielles de plus en plus fréquentes
• Réduction des places en réanimation
• Durée de séjour aux urgences
• Vieillissement de la population•• Pluripathologie
• Échec inacceptable
Incidence des DRA aux Urgences
Inconvénients de la VA
• Il faut l’intuber !!
• Il faut l’adapter à l’appareil.
– Passivité complète du patient
• Collapsus de ventilation• Collapsus de ventilation
• Il faut le maintenir sédaté (avec quoi ?)
• Il faut le transférer (Bloc ou Réanimation)
VA et modifications de la fonction respiratoire
diaphragme
0cmH2O
Zone déclive à risque d’atélectasie HYPOXEMIE
thorax abdomen
20cmH2O
rachis
En Bref
• La mise sous V.A. résous certains problèmes
• Mais elle est génératrice d ’autres
• La mise sous VA est un STRESS + + + +• La mise sous VA est un STRESS + + + +
• Demande des connaissances supplémentaires
• Masque des signes cliniques.
Évolution des nécessités … Avant
• Différentes contraintes
– Répondre aux normes de sécurité de l’anesthésie réanimation
• Matériovigilance, « check-list » de vérification• Matériovigilance, « check-list » de vérification
arrêté du 3 octobre 1995 sur la sécurité en anesthésie-réanimation
– Répondre aux exigences de la médecine d ’urgence
• ergonomie, solidité, facilité d ’utilisation...
• Comment adapter le patient au respirateur
Évolution des nécessités … Maintenant
• Quel sont les objectifs actuels de la Ventilation artificielle
• Assurer la fonction respiratoire• Le sujet comateux (AVC, TC)
• Le sujet agressé (polytraumatisme, choc septique, intoxication)• Le sujet agressé (polytraumatisme, choc septique, intoxication)
• contexte de défaillance multiple
– Assurer au patient la meilleure tolérance
• Préserver la ventilation spontanée• Modes d’assistance partielle
• CPAP, VNI Comment adapter la machine
au patient ??
Bonne Gestion de la Ventilation artificielle aux Urgences
Monitorage au sens large
• Connaître les indications.
• Connaître le matériel disponible.• Connaître le matériel disponible.
• Protocole d ’induction et de maintien de la sédation.
• Les réglages du respirateur.
• Le monitorage des paramètres
– Intérêt thérapeutique
– Qualité / sécurité
Ventilation Mécanique et Incidents en structures d’urgences
DRA InductionEntretien de l’anesthésieEntretien de l’anesthésie
IntubationRelais Induction - Entretien
Lésions induites par la VM
Brégeon F, Roch A et alRespir Physiol Neurobiol 2002
Structurelles
Inflammatoires
10 ml/kg sans PEP + poumon de lapin• Oedème pulmonaire• Augmentation de la transcription de protéines pro-inflammatoires
J Clin Invest 1997; 99:944-52
Comment le monitorage nous permet de mieux gérer la complexité de la
ventilation mécanique
Arguments physiologiques
Arguments Physiques
Volumétriques(débit)
Barométriques(pression)
Arguments de simplification
MixtesMixtes (combinés)
-PAV; PPS; ASV, VSV, APV…
ContrôléContrôlé
VCVC
ContrôléContrôlé
PC
PartiellePartielle
VACVACVACIVACI
PartiellePartielle
PAC
PAPA ou AI
BIPAPBIPAPAutonomisationdu patient
Autonomisationdu patient
Réglage d’un plateau
Arrêt de l’inspiration
Plateau = égalisation des pressions au sein des poumonReflet de la pression alvéolaire
Le Monitorage
• Des pressions :
– P de pic = bof !!
– P télé-inspiratoire = P de pic alvéolaire
– P télé-inspiratoire = risque barotraumatique
– Intérêt du réglage d’un plateau
• Des Débits :
– détection de l ’hyperinflation
Ventilation en volume contrôlé avec PEP
Paw (cmH20)
secondes
30
20
PEP = 10 cmH2O
0
10
Intérêt de la courbe des débits
20
40
secondes
40
20
0
Débit ( l.min-1 )
des débits
DétectionHyperinflation
Paw (cmH20)
secondes
30
20
PEP = 10 cmH2O
0
10
20
40
secondes
40
20
0
Débit ( l.min-1 )
Pression
Monitorage – Mode Barométrique
Débit
Le débit décélérant supprime le pic de pression au sein des Voies Aériennes Supérieures !!!
Différence de monitorage Volumétrique / Barométrique
FIXE
VOLUME courant
PRESSION
CONTROLEE
VOLUME
CONTROLE
Paramètres
ventilatoires
FIXE(assuré)
variable
DEBIT
FIXE(controlée = sécurité)
variablePression voies aériennes
Carré (constant) décélérant
Alarmes à surveiller Pressions
(Ppic, Pplat, Pmoy)
Volume (VT mini)Ventilation minute (VE)
EtCO2
En pratique : patient mal sédaté ou pneumothorax ou …
P (cm H2O)
+
-
t. (secondes)Q (L.min -1)
1 32 4 650 7 8 9
Le volume réglé est “bien délivré”, mais la pression est non controlée: risque barotraumatique
PRESSION CONTROLEEEffets d'une augmentation d'impédance du
système respiratoire
P (cm H2O)
20
En pratique : patient mal sédaté ou pneumothorax ou …La pression est “bien controlée” (pas de risque barotraumatique),mais le volume délivré chute à chaque cycle (moins de ventilation : PaCO2 ↑↑↑↑ )
Q (L.min -1)
1 32 4 650t. (secondes)
+
-
7 8 9
Les Réglages
• Le Mode VENTILATOIRE :
– Volume Contrôlé
– Pression Contrôlée (débit décélérant)
– VACI : assisté contrôlée intermittente– VACI : assisté contrôlée intermittente
– AI : Aide Inspiratoire (avec compensation des fuites)
– BiPAP, Bilevel : Assisté proportionnel
Le Futur
L’exemple de la ventilation du SDRA
HEART
Poumon « Normal » de volume réduit
Poumon oedémateux
Inégalités majeures de rapportsVentilation / Perfusion
SP
Poumon consolider (DV ?)
oedémateux recrutablepar la PEP
L’exemple de la ventilation du SDRA
• Objectifs
– Ventilation à petits volume courant, FR élevée
– PEP élevée
– Débit d’insufflation lent (I:E de 1/1)– Débit d’insufflation lent (I:E de 1/1)
– Monitorage de la pression plateau +++
Ventilation Conventionnelle
Ventilation ProtectriceSurdistension alvéolaire
Volu
me
Cou
rant
(m
l)
Collapsus alvéolaire
Pression (cm d’H2O)
Volu
me
Cou
rant
(m
l)
SecondesSecondes
PEP
Monitorage Courbe Pression Volume
30 –35 maximum
Intérêt diagnostique – thérapeutique – sécurité - qualité
PEP
Exemple du patient BPCO
• Risque majeur de surdistension alvéolaire
– Auto – PEP (hyperinflation dynamique)
– Réduction de la fréquence respiratoire
– Rapport I:E de 1/3 à 1/5– Rapport I:E de 1/3 à 1/5
– PEP adaptée afin de rester < auto-PEP
– Volume courant plutôt élevé (10 ml/kg)
– Nécessité d’un monitorage +++
La PEP intrinsèque ou auto-PEP
Paw (cmH20)
secondes
30
20
0
10
secondes
20
40
40
20
0
Débit ( l.min-1 )
Il persiste un débit expiratoire positif en fin
d’expiration
La PEP intrinsèque ou auto-PEP
Il persiste un débit expiratoire positif en fin
d’expiration
Paw (cmH20)
secondes
30
20
0
10
secondes
20
40
40
20
0
Débit ( l.min-1 ) La PEEP intrinsèque se mesure lors d’une pause
expiratoire prolongée
La préservation de la VS
Types de Détresse Respiratoire
Pathologie Obstructive BPCO
Emphysème
AsthmeAsthme
Obstruction VAS
Pathologie Restrictive Déformation thoracique
Pathologies Neuromusculaires
Obésité
Affections Parenchymateuses
SDRA
Pneumopathies infectieuses
Affections Cardiogéniques O. A. P.
Monitorage à tous les étages
• Des paramètres du respirateur
– Bien sur …
• De l’adéquation patient – interface – machine
– Consommation de temps ++– Consommation de temps ++
• De l’évolution clinique du patient
– Attention à l’apparition d’autres défaillances organiques
S’assurer de la tolérance du patient
Faire face à l’insuffisance respiratoireC’est d’abord s’occuper de l’interface !
Mode de ventilation - Spontané (VS-AI ou PSV ou PA)
Pression
Débit
PEPPEP
DEBUT ET FIN DE LA PHASE INSPIRATOIRE DECLENCHEE PAR DEBUT ET FIN DE LA PHASE INSPIRATOIRE DECLENCHEE PAR LE PATIENT (+++)LE PATIENT (+++)
� Le ventilateur suit le patient +++:- Ti variable
- FR variable
- I/E variable
- VT variable
Débit
C’est du Barométrique adapté !
Mode de ventilation - Spontané (VS-AI ou PSV ou PA)
Pression
(Paw)
DébitDébit
(Flow)
Trigger inspiratoire
Trigger expiratoirePente
Plateaude l ’AI
PEP
Capnographie
• Autrefois un luxe
• Désormais une obligation
– Pas toujours suivie
• Intérêt diagnostic
• Intérêt dans le monitorage
• Intérêt pronostic (ACR)
• Évolution vers l’intégration aux respirateurs de
« transport »
Conclusion
• Le monitorage de la ventilation en structure d’urgence
– Mieux comprendre la ventilation
– Mieux surveiller la ventilation– Mieux surveiller la ventilation
– Mieux diagnostiquer les pathologies respiratoires
– Le monitorage, c’est adapter la suppléance à la physiopathologie du patient qui en bénéficie.