Post on 04-Apr-2015
LA TECHNIQUE D'ABLATHERMIE
HYPERFRÉQUENCE
F. Marchal
Département de Chirurgie Centre Alexis Vautrin Vandoeuvre-lès-Nancy
INTRODUCTION
• 35 000 nouveaux cas CCR / an• 50 à 65% auront des MH au cours
évolution• Métas synchrones 15 à 25 %• Métas métachrones 50 %• Traitement de référence: chirurgie.
INTRODUCTION
• Patients éligibles pour la chirurgie: 5 à 17 %
• 25 à 40% seront guéris• 60 à 75% récidiveront, dont 20-
30% confinés au foie, 10-18% seront opérables
• 100 --> 50 --> 5 --> 2
COMMENT AMÉLIORER RÉSULTATS
• Diminuer taux récidive après hépatectomie
• Augmenter taux résécabilité
DIMINUER RÉCIDIVES APRÈS HÉPATECTOMIE
- Chimiothérapie adjuvante (cellules dormantes): une étude 33% vs 29% (1)
- Chimiothérapie intra-artérielle adjuvante
--> diminution récidive de 50% à 2 ans (2)
- Chimiothérapie intraportale. 1. KS Hugues ASCO 1991
2. N Kemeny N Engl J Med 1999;341:2039-48
AUGMENTER TAUX RÉSÉCABILITÉ
- Embolisation portale (3, 4)- Chimiothérapie néoadjuvante:+
16% résections (5)- Radiofréquence.
3. D Azoulay Ann Surg 2000;231:480-6
4. D Elias Br J Surg 1999;86:784-8 5. H Bismuth Ann Surg
1996;224:509-22
HISTORIQUE
– Bistouri électrique (1911)– Algies faciales (1970)– Arythmies cardiaques (1985)– Tumeurs hépatiques (1995).
PRINCIPE
• Électrode délivre courant sinusoïdal 400 à 500 kHz --> agitation ionique des tissus, la friction des particules provoquant chaleur
• 60 °C, sphère 20 mm diamètre, 5-10 min.
PRINCIPE
• Dommages cellulaires à partir 42°C
• À 60°C, dénaturation des protéines cellulaires
• À 70°C coagulation des protéines et à 100°C nécrose de coagulation avec destruction tissulaire.
PRINCIPE
• 3 procédés pour augmenter diamètre sphère:
- refroidissement interne (charbon) (Radionics)
- électrodes dépliables (Rita, Radiotherapeutics)
- infusion intratumorale sérum salé (Berchtold).
RADIONICS
RITA
RADIOTHERAPEUTICS
BERCHTOLD
COÛT
• Générateur: 23 - 38 000 Euros(150 - 250 000 Francs)
• Aiguilles: 760 - 1525 Euros(5 - 10 000 Francs)
• Aiguilles Berchtold: 137 Euros (900 Francs).
PROCÉDURE
– Sous AG, parfois sous AL – Repérage écho ou scanner– Per-opératoire (laparotomie ou
coelioscopie) ou percutané– Clampage du pédicule hépatique
ou ballonets percutané.
PROCÉDURE
ÉCHOGRAPHIE
• Appareil disponible, faible coût• Guidage • Mais nodule pas toujours visible• Pas fiable pendant la procédure• Apport des produits de contraste?
TDM
• Quand échec échographie• Scopie TDM• Mais moins disponible, asepsie• Absence de visibilité action
courant• Suivi à partir 6ème semaine
IRM OUVERTE
• Très bonne visibilité nodule• Guidage multiplanaire• Apprécie la nécrose pendant geste• Mais matériel non
ferromagnétique, coût et disponibilité
• Très fiable pour le suivi
SÉRIES LITTÉRATURE
• 4 décès (thrombose portale, hémorragie, abcès et nécrose du diaphragme), 0,5 %
• Taux nécrose 45 - 75 % --> 98 %• Taux récidive locale 1,8 --> 38 %,
fonction de la taille tumorale.
SÉRIES LITTÉRATURE
Abord Nombrepatients
Diamètretumeurs
(cm)Siperstein C 43 4
De Baère L + P 68 3,1
Bilchik L+ P 68 3
Livraghi P 42 1,2
Curley L + P 110 1,3
To tal 454
C : coelioscopie ; L : laparotomie ; P : percutanée
SÉRIES LITTÉRATURECHC (%) Suivi
(mois)Échec
local (%)Tumeur àdistance
(%)Siperstei
n26 14 12 39
De Baère 19 14 9 65
Bilchik 29 12 7 41
Livraghi 100 10 10 -
Curley 100 12 3,6 46
To tal 50 12 5,7 -
SÉRIES LITTÉRATURE
• Morbidité : 3 à 14%, 9 % (1)• hémorragie, pb pleuraux,abcès,
douleurs, brûlures cutanées, faux anévrismes, cavernome portal, ensemencement, cholécystite aiguë, hématome sous capsulaire, problèmes techniques.
1. S.Mulier Br J Surg 2002 89: 1206-22 (3670 patients, 82 séries)
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS
TECHNIQUES CONCURRENTES
• Alcoolisation (CHC)90 vs 80% nécrose tumorale en
faveur RF pour lésions < 3 cm (6)• Micro-onde (microwave)
Aiguille coaxiale, 2450 MHz, 30 à 60 sec.--> nécrose de 10-12 mm de diamètre
10 fois plus cher que RF. 6. T Livraghi Radiology 1999;210:655-61
TECHNIQUES CONCURRENTES
• Laser (YAG ou diode) (7) nécrose tumorale de 8 à 75%, morbidité de
8 à 15%, IRM, échec pour grosses lésions• Cryothérapie (8)
mortalité 1,5% (cryochoc), morbidité 6-33%, plus efficace pour lésions > 3 cm / RF?
7. J Heisterkamp Br J Surg 1999;86:675-84 8. AJ Bilchick Arch Surg 2000;135:657-64
AVANTAGES
• Mini-invasif (percutané)• CHC et métastases• Nécrose plus importante / laser• Peu morbidité.
COELIOSCOPIE
• Exploration péritonéale (10-15% carcinomatose localisée)
• Échographie plus performante• Lésions du dôme• Éloigner organe creux (9).
9. A Siperstein Ann Surg Oncol 2000;7:106-13
COELIOSCOPIE
ASTUCES
• Clampages vasculaires• Injection sérum salé hypertonique• Délivrance pulsée de l'énergie RF• Chimiothérapie intra-artérielle
(augmente la sensibilité des cellules à la chaleur).
QUESTIONS
• Lésions de grande taille (risque récidive)
• Lésions au contact des voies biliaires ou des veines sus-hépatiques, proche diaphragme.
QUESTIONS
• Évaluation radiologique de l’efficacité : comment (écho, IRM, TDM), quand ?
• % nécrose tumorale < hépatectomie (100%)
--> répétitions des séances ?
INDICATIONS
• Lésions bilobaires• Patients inopérables
– Récidives après hépatectomie– CI médicales à chirurgie
• Étude EORTC chimiottt vs chimiottt + radiofréquence.
Non C.I. et C.I.• Les « non contre-indications »
– Proximité du diaphragme ou de la vésicule biliaire – Clips – Topographie sous capsulaire de la tumeur – Pacemaker (sonde bipolaire , déconnexion temporaire )
• Les contre-indications– Troubles de l'hémostase – Ascite abondante – Anastomose bilio digestive – Proximité colon: injection d’air– Proximité de la convergence biliaire : refroidissement– CHILD C
BUTS RADIOFRÉQUENCE
• Amener à la chirurgie 5 % patients ? 10 à 20 % patients ?
• Quid de la chirurgie ?
Work in Progress
• Technique bipolaire , Habib sealer
• Monitorage IRM
• Associations thérapeutiques :– Doxorubicine IV ou intra tumorale avant la RF– Alcoolisation + RF– RF et clampage portal– RF et chimio- embolisation
QuickTime™ et undécompresseur codec YUV420
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AUTRES INDICATIONS
• Rein (4 à 5 cm de diamètre)• Poumon (diminuer les puissances,
air)• Os (ostéome ostéoïde, métastase)• Sein• Surrénale, rate, pancréas.
Tumeurs rénales
• 30 000 nouveaux cas/ an EU dont 2/3 asymptomatiques (< 4 cm)
• Alternative chez les patients inopérables– Antcdt néphrectomie, IRC, AEG…
• 100 % destruction locale pour les tumeurs < 4 cm
• Place / néphrectomie partielle
Tumeurs pulmonaires
• Air isolant thermique: puissance plus faible
• Complications– Hémoptysies– Pneumothorax, pneumopathies
• Métastases ou primitifs inopérables
• Suivi par MorphoTEP
• Cyberknife?
De Baere 2005
Autres indications
• Tumeurs osseuses douloureuses– Après échec radiothérapie– +/- cimentoplastie
• Tumeurs pelviennes– Chordome, récidive rectale…
MP Goetz JCO 2004;22:300-6A Nakatsuka J Vasc Interv Radiol 2004;15:707-12
CONCLUSIONS
• Nouvelle arme dans traitement MH• Élargir le nombre de patients
traités à visée curative, par RF +/- associée à hépatectomie
• Préciser modalités procédure en fonction taille, nombre, situation et nature des lésions.
CONCLUSIONS
• Évaluer fiabilité par rapport chirurgie dans cadre études prospectives bien conduites
• Préciser sa place / autres traitements (chimiothérapie, cryothérapie, laser).
CONCLUSIONS
• Intégration dans prise en charge globale et multidisciplinaire de la maladie cancéreuse
• Étroite collaboration médicale et radio- chirurgicale, plateau technique performant.
CONCLUSIONS
• Résection basée sur l'anatomie, la RF sur la lésion
• Distinction entre lésion résécable ou non est en passe de devenir caduque
• RF inaugure ère ablathermie• Développement nouvelles
indications.
• Diapositive 30