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LA MALATTIA TROMBOTICA DELLE VENE
Trombosi Venosa ProfondaTromboflebite superficiale
Embolia polmonare
P.F. Tropeano Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza
Azienda Ospedaliera “S.M. degli Angeli”Pordenone
SACILE SACILE MercoledMercoledìì 26 Settembre 200126 Settembre 2001
EMBOLIA POLMONARE IN FRIULIEMBOLIA POLMONARE IN FRIULI--VENEZIA GIULIA VENEZIA GIULIA INCIDENZA NEI PAZ. RICOVERATI (anno 1999)INCIDENZA NEI PAZ. RICOVERATI (anno 1999)
ll UDINEUDINE………………………………………………241/38000ric.tot241/38000ric.tot…………6.3/1000ric.6.3/1000ric.ll PORDENONEPORDENONE--SacileSacile………… .175/26724.175/26724………………......……6.5/10006.5/1000ll TRIESTE (Ospedale Maggiore eTRIESTE (Ospedale Maggiore e CattinaraCattinara) )
………………………………………………………………..207/32000..207/32000……………………........6.4/10006.4/1000ll GORIZIAGORIZIA…………………………………………50/890050/8900…………………………... ... 5.5/10005.5/1000ll MONFALCONEMONFALCONE……………………... 31/11062... 31/11062…………………………....2.8/10002.8/1000ll SAN DANIELE SAN DANIELE -- CIVIDALE CIVIDALE
……………………………………....…………………………35/1012135/10121…………………………....3.4/10003.4/1000
EMBOLIA POLMONARE IN FRIULIEMBOLIA POLMONARE IN FRIULI--VENEZIA GIULIA VENEZIA GIULIA INCIDENZA NEI PAZIENTI RICOVERATI (anno 1999)INCIDENZA NEI PAZIENTI RICOVERATI (anno 1999)
ll SAN VITO AL TAGLIAMENTO SAN VITO AL TAGLIAMENTO ………………………………………………………………51/969751/9697………………........5.3/10005.3/1000
ll LATISANALATISANA………………………………...10/7810...10/7810……………………1.2/10001.2/1000ll TOLMEZZOTOLMEZZO……………………………….34/7425.34/7425……………………4.6/10004.6/1000ll SPILIMBERGO SPILIMBERGO -- MANIAGO MANIAGO
…………………………....………………………………...43/4925...43/4925……………………6.7/10006.7/1000ll GEMONAGEMONA……………………..………………40/413340/4133……………………9.6/10009.6/1000
MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN FRIULI VENEZIA GIULIA INCIDENZA CASI/ANNO FRIULI VENEZIA GIULIA INCIDENZA CASI/ANNO
(anno 1999)(anno 1999)
Embolia Polmonare 958 E.P. / 1183916 ab.Embolia Polmonare 958 E.P. / 1183916 ab.
E. P. 80/100000 ab.E. P. 80/100000 ab.
T.V.P 160 casi/T.V.P 160 casi/
100000 abitanti100000 abitanti
TromboflebiteTromboflebitesupsup. 200 casi. 200 casi100000 abitanti100000 abitanti
MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA incidenza stimata in Italiaincidenza stimata in Italia
Escludendo le elaborazioni ISTAT, Escludendo le elaborazioni ISTAT, del tutto inattendibili e quelle autoptichedel tutto inattendibili e quelle autoptichelegate alla maggiore o minore attenzionelegate alla maggiore o minore attenzione
posta nella ricerca della patologia, posta nella ricerca della patologia, le stime pile stime piùù attendibili mostrano attendibili mostrano
unun’’incidenza di 100 nuovi casi di E.P. anno per incidenza di 100 nuovi casi di E.P. anno per 100.000 abitanti100.000 abitanti e di 160 nuovi casi di TVP/anno e di 160 nuovi casi di TVP/anno
per 100000 abper 100000 ab..
Giuntini et collGiuntini et coll 19911991
LL’’embolia Polmonare embolia Polmonare èè responsabile del responsabile del 10% 10%
di tutte le morti in ospedale (di tutte le morti in ospedale (reprep. medici e . medici e chirurgici) e ne chirurgici) e ne èè concausa per un altro concausa per un altro
10%10%
P.F.P.F. TropeanoTropeano,, HaemostasisHaemostasis 19981998
EPIDEMIOLOGIA DELL’EMBOLIA POLMONARE CASISTICA AUTOPTICA A. O. DI PORDENONE
AnniAnni exitus exitus aut. E.P. E.P.aut. E.P. E.P.totali (%) (tot.) (totali (%) (tot.) (%)%)
7575--79 4263 96.2 506 12.379 4263 96.2 506 12.38282--86 5387 92.5 786 15.886 5387 92.5 786 15.89292--96 5082 37.1 239 12.796 5082 37.1 239 12.7
EMBOLIA POLMONARE IN FRIULIEMBOLIA POLMONARE IN FRIULI--VENEZIA GIULIA : VENEZIA GIULIA : INCIDENZA NEI PAZ. RICOVERATI (anno 1999)INCIDENZA NEI PAZ. RICOVERATI (anno 1999)
ll UDINEUDINE……………………………………………………....241/38000ric.totali....241/38000ric.totali……6.3/1000ric.6.3/1000ric.ll PORDENONEPORDENONE--SACILESACILE………………...175/26724...175/26724………………......……6.5/10006.5/1000ll TRIESTE (TRIESTE (MagMag.+.+CattCatt.).)……………….....207/32000.....207/32000……………………........6.4/10006.4/1000ll MONFALCONEMONFALCONE……………………………………..31/11062..31/11062…………………………2.8/10002.8/1000ll GORIZIAGORIZIA……………………………………………………..50/8900..50/8900…………………………..5.5/10005.5/1000ll SAN DANIELE SAN DANIELE -- CIVIDALECIVIDALE………….35/10121.35/10121…………………………3.4/10003.4/1000ll PALMANOVAPALMANOVA………………………………………….41/8906.41/8906…………………………....4.6/10004.6/1000
ll SAN VITO AL TAGLSAN VITO AL TAGL………………..…………51/969751/9697…………………………..5.3/10005.3/1000ll LATISANALATISANA……………………………………………………10/781010/7810…………………………..1.2/10001.2/1000ll TOLMEZZOTOLMEZZO………………………………………………..34/7425..34/7425…………………………..4.6/10004.6/1000ll SPILIMBERGO SPILIMBERGO -- MANIAGOMANIAGO……..43/4925..43/4925…………………………6.7/10006.7/1000ll GEMONAGEMONA……………………..………………………………..40/4133..40/4133…………………………9.6/1000 9.6/1000
SOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDASOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDADIAGNOSI ALTERNATIVEDIAGNOSI ALTERNATIVE
ll ErisipelaErisipelall Stiramento muscolareStiramento muscolarell DistorsioneDistorsionell Linfangite, Linfangite, linfedemalinfedemall Aumento di volume di arto Aumento di volume di arto plegicoplegicoll Reflusso venosoReflusso venosoll Ematoma Ematoma postpost--traumaticotraumaticoll Cisti popliteaCisti poplitea
ll Ginocchio valgoGinocchio valgo
PATOGENESI DELLA TVPPATOGENESI DELLA TVPEE’’ ancora attuale la triade di ancora attuale la triade di VirchovVirchov??
ll STASI VENOSA STASI VENOSA
ll IPERCOAGULABILITAIPERCOAGULABILITA’’
ll Danno parietaleDanno parietale
PATOGENESI DELLA TVP: LA STASI VENOSA PATOGENESI DELLA TVP: LA STASI VENOSA (condizioni di insufficienza della pompa muscolare del (condizioni di insufficienza della pompa muscolare del
polpaccio, insufficiente ritorno venoso)polpaccio, insufficiente ritorno venoso)
ll EtEtàà avanzataavanzatall Ridotta mobilitRidotta mobilitàà (allettamento prolungato, (allettamento prolungato, strokestroke, ,
ima, ima, insuffinsuff. cardiaca cong., chirurgia ortopedica). cardiaca cong., chirurgia ortopedica)ll Apparecchio gessato (fratture, distorsioni)Apparecchio gessato (fratture, distorsioni)ll Storia pregressa di Trombosi Venosa ProfondaStoria pregressa di Trombosi Venosa Profondall Vene varicose, Vene varicose, insuffinsuff. venosa cronica. venosa cronicall Gravidanza Gravidanza ll TraumiTraumill Sindrome da classe economicaSindrome da classe economica
PATOGENESI DELLA TVP: la stasi venosaPATOGENESI DELLA TVP: la stasi venosa(condizioni di insufficienza della pompa muscolare del (condizioni di insufficienza della pompa muscolare del
polpaccio, insufficiente ritorno venoso)polpaccio, insufficiente ritorno venoso)
ll Rischio Relativo (RR)* = 11 volteRischio Relativo (RR)* = 11 volte
ll Rischio attribuibile per tutte le TVP Rischio attribuibile per tutte le TVP (assoluto) = 15%(assoluto) = 15%
* Per rischio relativo si intende il rapporto dei rischi * Per rischio relativo si intende il rapporto dei rischi ((odds odds ratio) fra i soggetti esposti e quelli sani.ratio) fra i soggetti esposti e quelli sani.
PATOGENESI DELLA TVP: lPATOGENESI DELLA TVP: l’’ ipercoagulabilitipercoagulabilitàà
ll EtEtàà avanzata avanzata (aumento di alcuni fattori della coagulazione)(aumento di alcuni fattori della coagulazione)
ll TrombofiliaTrombofiliall CancroCancroll Estroprogestinici Estroprogestinici e terapia ormonale sostitutivae terapia ormonale sostitutivall Gravidanza e puerperioGravidanza e puerperioll IperviscositIperviscositàà, , policitemiapolicitemiall Malattie flogistiche (incremento delle proteine Malattie flogistiche (incremento delle proteine
della fase acuta)della fase acuta)
PATOGENESI DELLA TVP: il danno intimalePATOGENESI DELLA TVP: il danno intimale
ll CHIRURGIA ORTOPEDICA CHIRURGIA ORTOPEDICA -- chirurgia del femorechirurgia del femore
compressione e torsione della vena femorale da compressione e torsione della vena femorale da flessione e adduzione del femoreflessione e adduzione del femore
-- chirurgia del ginocchiochirurgia del ginocchioFlessione del ginocchio Flessione del ginocchio Prolungata compressione ed Prolungata compressione ed ischemia ischemia da laccioda laccio
ETAETA’’ E TVPE TVP
LL’’etetàà èè un fattore importante nella genesi della un fattore importante nella genesi della TVP, si caratterizza per un duplice TVP, si caratterizza per un duplice comportamento: comportamento:
-- scarsamente influente fino ai 60 anni;scarsamente influente fino ai 60 anni;-- Crescita esponenziale delle TVP dai 65 anni;Crescita esponenziale delle TVP dai 65 anni;Interagisce con tutti gli altri fattori visti in Interagisce con tutti gli altri fattori visti in
precedenza con effetto sinergico :precedenza con effetto sinergico :-- predisposizione genetica (predisposizione genetica (trombofiliatrombofilia, storia , storia
familiare)familiare)-- fattori acquisiti (fattori acquisiti (estroprogestiniciestroprogestinici, gravidanza, , gravidanza,
chirurgia, trauma, immobilizzazione).chirurgia, trauma, immobilizzazione).
TVP e CANCROTVP e CANCRO
TrousseauTrousseau (1865) aveva gi(1865) aveva giàà descritto la descritto la possibile associazione.possibile associazione.
In presenza di neoplasia la prevalenza di In presenza di neoplasia la prevalenza di TVP si aggira tra 5TVP si aggira tra 5--19%19%
((max max neoplasie del pancreas, neoplasie del pancreas, gastriche, intestinali, ginecologiche)gastriche, intestinali, ginecologiche)-- 19% alla diagnosi o in fase 19% alla diagnosi o in fase prediagnosticaprediagnostica-- 5% l5% l’’anno dopo anno dopo
Bordstrorm Bordstrorm BMJ 1994BMJ 1994
TVP e CANCROTVP e CANCRO
ll RISCHIO RELATIVO = 7 volteRISCHIO RELATIVO = 7 volte
ll RISCHIO ATTRIBUIBILE PER RISCHIO ATTRIBUIBILE PER TUTTE LE TVP = 10TUTTE LE TVP = 10--15%15%
TVP ed ESTROPROGESTINICITVP ed ESTROPROGESTINICI
ll RISCHIO RELATIVO degli RISCHIO RELATIVO degli estroprogestiniciestroprogestinicidi seconda generazione (di seconda generazione (levonorgestrellevonorgestrel) = 4.2 ) = 4.2 voltevolte
ll RISCHIO RELATIVO degliRISCHIO RELATIVO degli estroprogestiniciestroprogestinicidi terza generazione (di terza generazione (desogestreldesogestrel, , gestodengestoden) = 9.2 ) = 9.2 voltevolte
In Italia il consumo della In Italia il consumo della ““pillolapillola”” favorisce queste favorisce queste ultime:ultime:
-- 95% pillole di 3a generazione 95% pillole di 3a generazione -- 5% 2a generazione 5% 2a generazione In Olanda invece:In Olanda invece:-- 50% 3a generazione50% 3a generazione-- 50 % 2a generazione 50 % 2a generazione
TVP , ESTROPROGESTINICI (EP) TVP , ESTROPROGESTINICI (EP) e FATTORE V LEIDEN (FVL)e FATTORE V LEIDEN (FVL)
05
10
1520253035
non EP uso diEP
no EP,pos VL
uso diEP, pos
FVL
RR
TVP e TERAPIA ORMONALE TVP e TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVASOSTITUTIVA
Sicuramente meno dati bibliografici rispetto agliSicuramente meno dati bibliografici rispetto agliestroprogestiniciestroprogestinici, una recente , una recente metanalisi metanalisi evidenzia:evidenzia:
ll RISCHIO RELATIVO = 2RISCHIO RELATIVO = 2--3 volte3 volte
Sebbene un rischio basso esiste Sebbene un rischio basso esiste èè limitato dallimitato dalnumero modesto di eventi numero modesto di eventi tromboembolicitromboembolicitotali e dagli effetti positivi del trattamento.totali e dagli effetti positivi del trattamento.
Oger Oger e e Scarabin Drugs Scarabin Drugs 19991999
TVP e GRAVIDANZATVP e GRAVIDANZA
ll RISCHIO RELATIVO (RISCHIO RELATIVO (vsvs donne della donne della stessa etstessa etàà) = 10 volte) = 10 volte
ll RISCHIO ASSOLUTO = 1 RISCHIO ASSOLUTO = 1 -- 2 /1000 donne 2 /1000 donne in gravidanzain gravidanza
La TVP predilige la gamba La TVP predilige la gamba sx sx (l(l’’utero ingrossato utero ingrossato comprime la vena cava inferiore ed i vasi iliaci soprattutto comprime la vena cava inferiore ed i vasi iliaci soprattutto quelli di quelli di sx sx contro la colonna vertebrale ed il muscolo contro la colonna vertebrale ed il muscolo psoaspsoas).).
Tutti i trimestri della gravidanza possono Tutti i trimestri della gravidanza possono essere interessati in modo uguale. essere interessati in modo uguale.
TVP e PUERPERIOTVP e PUERPERIO
ll RISCHIO RELATIVO = 14 volteRISCHIO RELATIVO = 14 volte
Fare molta attenzione al rischio del Fare molta attenzione al rischio del puerperio in donne con puerperio in donne con trombofilia trombofilia ( es. portatrici di FVL), utile profilassi ( es. portatrici di FVL), utile profilassi nel primo trimestre post nel primo trimestre post partumpartum..
TVP e FARMACOTERAPIATVP e FARMACOTERAPIA
llContraccettivi oraliContraccettivi oralill Terapia ormonale sostitutivaTerapia ormonale sostitutivall TamoxifeneTamoxifenell AntifibrinoliticiAntifibrinoliticill Antipsicotici (meccanismo ancora sconosciuto)Antipsicotici (meccanismo ancora sconosciuto)ll Cortisonici Cortisonici
TVP e CHIRURGIA TVP e CHIRURGIA (incidenza senza profilassi)(incidenza senza profilassi)
ll CHIRURGIA ORTOPEDICA 50CHIRURGIA ORTOPEDICA 50--70%70%ll CHIRURGIA PER TUMORE 50%CHIRURGIA PER TUMORE 50%ll CHIRURGIA GENERALE 25%CHIRURGIA GENERALE 25%ll CHIRURGIA ARTROSCOPICA 12CHIRURGIA ARTROSCOPICA 12--24%24%ll ALTRA CHIRURGIA ALTRA CHIRURGIA
IN DAY SURGERY ? (10IN DAY SURGERY ? (10--30%)30%)
TVP e PAZIENTI MEDICI TVP e PAZIENTI MEDICI
Mentre in campo chirurgico lMentre in campo chirurgico l’’efficacia, la efficacia, la convenienza e le convenienza e le modalitamodalita’’ della profilassi della profilassi della TVP sono note e quantificate, nei della TVP sono note e quantificate, nei pazienti pazienti ““medicimedici”” si si èè lontani da queste lontani da queste certezze e paradossalmente lcertezze e paradossalmente l’’embolia embolia polmonare fatale si osserva pipolmonare fatale si osserva piùùfrequentemente neifrequentemente nei pazpaz. medici che . medici che chirurgici. chirurgici.
Recentemente uno studio internazionale Recentemente uno studio internazionale multicentricomulticentrico (MEDENOX) ha fornito (MEDENOX) ha fornito alcune chiare indicazioni. alcune chiare indicazioni.
TVP e PAZIENTI MEDICI TVP e PAZIENTI MEDICI
ll Pazienti Medici (incidenza totale ) 10Pazienti Medici (incidenza totale ) 10--26%26%ll StrokeStroke 1414--75%75%ll Infarto Infarto miocardicomiocardico acuto 17acuto 17--34 %34 %ll Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco congestizio congestizio 2020--40%40%ll Pazienti di terapia intensiva 25Pazienti di terapia intensiva 25--42% 42%
TROMBOFLEBITE SUPERFICIALETROMBOFLEBITE SUPERFICIALEE TROMBOSI VENOSA PROFONDA E TROMBOSI VENOSA PROFONDA
ll In primis In primis èè importante distinguere la importante distinguere la tromboflebite tromboflebite su vena sana dalla su vena sana dalla varicoflebite varicoflebite (quest(quest’’ultima giova ultima giova sicuramente di un approccio di tipo sicuramente di un approccio di tipo chirurgico).chirurgico).
ll In secondo luogo la sede della In secondo luogo la sede della tromboflebitetromboflebite; da valutare attentamente il ; da valutare attentamente il coinvolgimento della grande safena alla coinvolgimento della grande safena alla coscia per il rischio di propagazione alle coscia per il rischio di propagazione alle vene profonde (17vene profonde (17--40%), e per il rischio di 40%), e per il rischio di TVP (30%).TVP (30%).
MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA E CONDIZIONI TROMBOFILICHEE CONDIZIONI TROMBOFILICHE
ll EREDOFAMILIARIEREDOFAMILIARI-- Deficit AT IIIDeficit AT III-- Deficit proteina CDeficit proteina C-- Deficit proteina SDeficit proteina S-- Mutazione R506QMutazione R506Q : : mutazione puntiforme del mutazione puntiforme del gene del fattore V di gene del fattore V di LeidenLeiden, in grado di conferire , in grado di conferire resistenza alla funzione anticoagulante di una resistenza alla funzione anticoagulante di una proteina endogena , la proteina C (APC r).proteina endogena , la proteina C (APC r).-- Mutazione G20210AMutazione G20210A ((ProtrombinaProtrombina))
ll MISTEMISTE-- IperomocisteinemiaIperomocisteinemia-- Aumento fattore VIIIAumento fattore VIII
ll ACQUISITEACQUISITE-- LupusLupus anticoagulantanticoagulant (LAC)(LAC)
Infarto Infarto miocardicomiocardico, ictus cerebrale, , ictus cerebrale, arteriopatie arteriopatie degli arti inferioridegli arti inferiori…………....
…………..sono esempi molto conosciuti di ..sono esempi molto conosciuti di malattia malattia trombotica trombotica arteriosa, per le arteriosa, per le quali si attuano giquali si attuano giàà numerose misure numerose misure preventive; al contrario la malattia preventive; al contrario la malattia trombotica trombotica delle vene delle vene èè responsabile di responsabile di malattie, meno note, ma altrettanto malattie, meno note, ma altrettanto pericolose per le quali le misure pericolose per le quali le misure preventive e di sensibilizzazione sono preventive e di sensibilizzazione sono ancora scarse.ancora scarse.
PERCHEPERCHE’’ AL PAZIENTE AL PAZIENTE CON CON
MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA VA FATTA UNAVA FATTA UNA
PRONTA DIAGNOSI PRONTA DIAGNOSI ED INIZIATA UNAED INIZIATA UNA
TERAPIA ADEGUATA?TERAPIA ADEGUATA?
TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE TVP:TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE TVP:criteri di esclusione criteri di esclusione
ll Tvp Tvp prossimale con sospetto diagnostico o diagnosi prossimale con sospetto diagnostico o diagnosi confermata di embolia polmonare; confermata di embolia polmonare;
ll TvpTvp in in pazpaz. con precedenti di malattia . con precedenti di malattia tromboembolica tromboembolica venosa;venosa;
ll TvpTvp in in pazpaz. con . con trombocitopeniatrombocitopenia; ; ll Tvp Tvp in in pazpaz. gravide o puerpere; . gravide o puerpere; ll TvpTvp in in pazpaz. con . con miocardiopatiemiocardiopatie in labile compenso, in labile compenso,
insuffinsuff. renale, gravi . renale, gravi epatopatieepatopatie, severa ipertensione; , severa ipertensione; ll TvpTvp in in pazpaz. con anamnesi positiva per . con anamnesi positiva per sanguinamentisanguinamenti, ,
disordini acquisiti o congeniti di stati di disordini acquisiti o congeniti di stati di ipercoagulbilitipercoagulbilitàà;;
ll TvpTvp in in pazpaz. con scarsa . con scarsa compliancecompliance per disturbi del per disturbi del comportamento, alcolismo, comportamento, alcolismo, senectussenectus..
SOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDASOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDADIAGNOSI ALTERNATIVEDIAGNOSI ALTERNATIVE
ll ErisipelaErisipelall Stiramento muscolareStiramento muscolarell DistorsioneDistorsionell Ematoma Ematoma postpost--trumaticotrumaticoll Linfangite, Linfangite, linfedemalinfedemall Aumento di volume di arto Aumento di volume di arto plegicoplegicoll Reflusso venosoReflusso venosoll Cisti popliteaCisti poplitea
ll Ginocchio valgoGinocchio valgo
CORRETTO MANAGEMENT DELLACORRETTO MANAGEMENT DELLATROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
llEparina a basso peso Eparina a basso peso molecolare; molecolare; llDeambulazione precoce;Deambulazione precoce;llCompressione adeguata;Compressione adeguata;llEfficace profilassi.Efficace profilassi.
LA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA LA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA EE’’ UN INSIEME DI QUADRI PATOLOGICI UN INSIEME DI QUADRI PATOLOGICI
CARATTERIZZATI DA MECCANISMI EZIOLOGICI E CARATTERIZZATI DA MECCANISMI EZIOLOGICI E FISIOPATOLOGICI COMUNIFISIOPATOLOGICI COMUNI
ll trombosi venosa profonda distale e trombosi venosa profonda distale e prossimale prossimale
ll tromboflebitetromboflebite superficialesuperficialell tromboemboliatromboembolia polmonarepolmonare
che debbono essere visti da un punto di vista che debbono essere visti da un punto di vista unitario anche per quanto riguarda diagnosi e unitario anche per quanto riguarda diagnosi e strategiastrategia terapeuticaterapeutica
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALEGENERALE
““..... Il ruolo del medico di famiglia ..... Il ruolo del medico di famiglia èèfondamentale per il riconoscimento fondamentale per il riconoscimento tempestivo della malattia, il suo corretto tempestivo della malattia, il suo corretto trattamento e per la profilassi primaria e trattamento e per la profilassi primaria e secondaria secondaria ““