Post on 03-Mar-2019
LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH
/TAHUN AJARAN :
KEADAAN 31 AGUSTUS :
KODE KECAMATAN :
A. IDENTITAS Nomor Statistik Sekolah1. Nama Sekolah/Madrasah
2. Alamat Sekolah/Madrasaha. Jalan
b. Desa/Keluarahan
c. Kategori Wilayah
1.Desa 2.Kelurahan
1.Desa Terpencil3.Daerah Transmigrasi
2. Daerah Perbatasan (dengan negara lain)4.Tidak termasuk kategori 1,2 atau 3
d. Kecamatan
e. Kabupaten/Kota
f. Propinsi
g. Kode Pos
1.Kabupaten 2.Kota
h. Kode Area/No. Telp/Fax / /E-mail: Website:
3. Status Sekolah/Madrasah 1.Negeri 2.Swasta
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
*) Diisi oleh petugas kab/kotaDEPDIKNAS
Page 1 of 6
LI-SD/MI
4. Status Akreditasi Sekolah : A. Amat Baik B. Baik C. Cukup
5. Waktu Penyelenggaraan 1.Pagi 2.Siang 3.Kombinasi
6. Gugus Sekolah 1.Inti 2.Imbas 3.Belum ikut
7. Kategori Sekolah 1.Rujukan 2.SD-SMP satu atap 3.SD biasa (tidak termasuk kategori 1 atau 2)
:
:
:
8. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 1.Ya 2.Tidak
9. Apakah sekolah ini menyelenggarakan SD Bertaraf Internasional ? 1. Ya 2. Tidak
10. Apakah Identitas sekolah tahun ini sama dengan identitas tahun lalu? Jika identitas sekolah tahun ini sama dengan tahun lalu, langsung isi butir B. Jika identitas sekolah tahun ini tidak sama dengan tahun lalu (ada perubahan) maka tulislah identitas sekolah tahun lalu dengan rincian di bawah ini.
a. Nomor Statistik Sekolah
b. Nama Sekolah/Madrasah
c. Alamat Sekolah/Madrasah- Jalan
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten/Kota
- Propinsi
d. Status Sekolah/Madrasah 1.Negeri 2.Swasta
:
:
:
:
:
:
:
:
B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH1. Penerimaan Siswa Baru Tingkat I
2. Siswa Baru Tingkat I menurut Umur tiap Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
(1)1.Laki-laki
2. Perempuan
(2)
Siswa Baru Tingkat I menurut Umur
(3)6 Tahun 9 Tahun
(6)(4) (5) (7) (8)7 Tahun 8 Tahun > 9 Tahun
Jumlah
Jumlah
< 5 Tahun Siswa Baru
AsalSiswa
RencanaPenerimaan
(1)
1.Tamatan TK
2. Bukan TK
(2)
Siswa Baru yang Mendaftar
(3)L
Diterima di Tingkat IL
(6)(4) (5) (7) (8)P L+P P L+P
Jumlah
Sebelum mengisi bacalah Pedoman Pengisian Laporan Individu SD/MI
5910378148
3. Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Kelompok Umur
4. Siswa menurut Agama
5. Siswa Mengulang dan Putus Sekolah menurut Tingkat dan Jenis Kelamin
6. Jumlah Siswa SD yang juga bersekolah di MI menurut Jenis Kelamin (khusus diisi oleh SD)
(1) (3)
Tingkat II Tingkat VTIngkat III Tingkat IV Tingkat VI JumlahTingkat ISiswa
(14)L P
(12)L P
(10)L P
(8)L P
(6)L P
(4)L P
(2)L P
(5) (7) (9) (11) (13) (15)
2. Putus sekolah
1. Mengulang
Tahun
(1)
Jumlah Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin
(3)
Tingkat II Tingkat VTIngkat III Tingkat IV Tingkat VIJumlah
Tingkat IKelahiran(Umur)
(14)L P
(12)L P
(10)L P
(8)L P
(6)L P
(4)L P
(2)L P
(5) (7) (9) (11) (13) (15)
( 6 Th)
( 7 Th)
( 8 Th)
( 9 Th)
( 10 Th)
( 11 Th)
( 12 Th)
( 13 Th)
( 14 Th)
( 15 Th)
Jumlah
Islam Protestan Katolik Budha Hindu Konghuchu Jumlah(3) (4) (5) (6) (7)(1) (2)
Laki-laki Perempuan Jumlah(1) (2) (3)
(≤ 5 Th)
(≥ 16 Th)
7. Kelas (Rombongan Belajar) Menurut TingkatTingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8. Siswa Tingkat VI, Peserta Ujian Akhir Sekolah dan LulusanSiswa Tingkat VI Peserta Lulusan
L P L+P P L+PL P L+PL(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Page 2 of 6
9028378142
Page 3 of 6
N S S :
9. Daftar Nilai Ujian Sekolah tiap Mata Pelajaran
Mata PelajaranMinimum Rata-rata Maksimum Minimum Rata-rata Maksimum
(3) (4) (5) (6) (7)
Nilai Ujian Sekolah Tahun Sebelumnya Nilai Ujian Sekolah Tahun Sekarang
2. Matematika , , , , ,3. IPA , , , , ,4. Pend. Agama , , , , ,5. PPKn , , , , ,6. IPS , , , , ,7. KTK , , , , ,8. Penjaskes , , , , ,9. Lainnya , , , , ,10. Rata-rata , , , , ,
1. Bhs. Indonesia , , , , ,(1) (2)
,,,,,,,,,,
C. KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH Satu guru hanya dicatat sekali, guru kelas yang juga mengajar agama atau Penjas atau bahasa Inggris atau Mulok hanya dicatat sebagai guru kelas saja
1. Kepala Sekolah dan Guru menurut Jabatan, Jenis Kelamin dan Status KepegawaianJabatan
GuruKepalaSekolah Kelas Agama Penjas Bhs. Inggris Mulok
JumlahStatus
Kepegawaian
Jumlah
2. Bukan PNS
a. Tetap Yayasan
b.Tidak Tetap
c. Guru Bantu Pusat
d. Guru Bantu Daerah
1. PNS
L P L P L P L P L P L P L P L P+(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)(1)
2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin
Jabatan
Kepala Sekolah
Guru
T. Administrasi
< SLTABukan Keg.
(1)
KeguruanPGSLTP/ D1
PGSLTA/ D2
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)L P L P L P L P L P L P L P L P L P
SLTA
Ijazah Tertinggi
Tetap
Bantu Daerah
Tidak Tetap
Bantu Pusat
Jumlah Guru
L P(20) (21)
S1S2
Petugas Perpustakaan
Penjaga Sekolah
Sarmud/D3Keguruan Bukan Keg. Keguruan Bukan Keg.
2000378145
3. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin
Jabatan
Kepala Sekolah
Gol III
(1)
Gol II
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Tetap
Status Kepegawaian
Guru
Penjaga Sekolah
Tenaga Administrasi
Petugas Perpustakaan
Bantu DaerahTidak Tetap
JumlahGol I Gol IV Yayasan Tidak Tetap Bantu Pusat
4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja
Page 4 of 6
(lanjutan) 4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja
Jabatan
Kepala Sekolah
Tetap
Tidak Tetap
Bantu Pusat
Bantu Daerah
Guru
Jumlah Guru
Tenaga Administrasi
Petugas Perpustakaan
Penjaga Sekolah
Jumlah< 5 5 - 9 10-14 15-19 20-24 > 24
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)(1)
L P L P L P L P L PL P L P L PJabatan
Umur (Tahun)
Kepala Sekolah
Tetap
Tidak Tetap
Bantu Pusat
Bantu Daerah
Guru
Jumlah Guru
Tenaga Administrasi
Petugas Perpustakaan
Penjaga Sekolah
< 20 20-29 30-39 40-49 50-54 55-59 > 59 Jumlah
Masa Kerja Keseluruhan (Tahun)
D. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN DI SEKOLAH ( Beri tanda (√) di setiap kelas sesuai dengan kurikulum yang digunakan )
KurikulumNo
Kurikulum 1994
Kurikulum 2004 (KBK)
KTSP
Kelas / Rombongan BelajarIV
(2)(1) (3) (4) (5) (8)I
(7)(6)III V VIII
3.
2.
1.
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)(1) (17)
1770378148
Page 5 of 6
N S S :
E. KEUANGAN SEKOLAHPenerimaan dan Pengeluaran Biaya selama Tahun Pelajaran sebelumnya (dalam rupiah)
Rincian pengeluaran Biaya (dalam ribuan)Rincian Penerimaan Biaya (dalam ribuan)
Sumber Dana Jenis PengeluaranJumlah (ribuan)
Saldo Awal Tahun
Jumlah (ribuan)No No(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Gaji dan Kesra Guru dan Pegawai
Alat tulis Sekolah (ATS) meliputi : Pulpen,Penggaris, Buku Tulis, Buku Induk, dll.Bahan Habis Pakai meliputi : Kapur tulis,Spidol untuk white board, bahan praktekIPA / Komputer, cairan pembersih lantai, dll.Alat Habis Pakai meliputi : alat olah raga,alat kesenian, alat kebersihan, dll.Lain-Lain :
a. Daya dan Jasa (listrik, telp, air, dll.)
Jumlah Pengeluaran
Saldo Akhir Tahun
1.
2.
3.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Pemerintah
a. APBN (BOS)
b. APBD Provinsi (Bantuan Provinsi)
c. APBD Kab./Kota (Gaji, Kesra, dll.)
d. Block Grant
e. Lainnya
Masyarakat / Orang Tua
a. Uang pangkal siswa baru
b. SPP Bulanan
c. Lainnya
Lain-lain
Jumlah Penerimaan
b. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
c. Pembinaan Siswa (Keg. Ektrakurikuler)
d. Buku Perpustakaan
e. Rapat-Rapat
f. Proses Penerimaan Siswa Baru
g. Lainnya4. Donasi
a. Yayasan
b. Hibah, Bea Siswa, dll.
c. Lainnya
F. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi
2. Jumlah Buku Pegangan Guru dan Siswa menurut Mata Pelajaran
3. Jumlah Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas, ensiklopedia) yang ada di Perpustakaan
(3) (4)
Buku Sumber**)
Judul Eksemplar
(1) (2)
Buku Bacaan*)
Judul Eksemplar
Mata PelajaranBuku
Pegangan Guru(1) (2) (3)
1. PPKn Judul
Judul
Judul
Judul
Judul
2. Bahasa Indonesia
3. Matematika
4. IPA
5. IPS
Eksemplar
Eksemplar
Eksemplar
Eksemplar
Eksemplar
Pegangan Siswa(4) (5)
)Judul
Judul
Judul
Judul
Judul
Eksemplar
Eksemplar
Eksemplar
Eksemplar
Eksemplar
No. Jumlah Ruang
Ruang Kelas
Ruang Kepala Sekolah
Ruang Guru
Ruang Perpustakaan
Ruang UKS
Ruang Komputer
Kamar Mandi/WC Guru
Kamar Mandi/WC Anak
Milik
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Sub-JumlahBukan Milik
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
7311378145
4. Jumlah Alat Peraga/Prakti (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah)
(1)Bhs. IndonesiaPPKn Matematika IPA OlahragaIPS
(6)(5)(3) (4)(2)
5. Jumlah Perlengkapan Sekolah/Madrasah menurut Kondisi
, tgl - -Kepala Sekolah
NIP.Page 6 of 6
G. KHUSUS UNTUK SEKOLAH INKLUSIF YANG MEMBERIKAN PENDIDIKAN KHUSUS (PK) DAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS (PLK) (Sekolah Inklusif) adalah sekolah biasa yang mengakomodasi semua peserta didik baik anak normal maupun anak berkebutuhan khusus).
1. Apakah sekolah ini terdapat anak berkebutuhan khusus (ABK) ? 1. Ya 2. Tidak (√) 2. Jika ya, beri tanda pada kolom (1) sesuai dengan jenis kebutuhan khusus yang ada, kemudian tulis jumlah siswanya pada kolom (3) sampai (16)
Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Kelas (Rombongan Belajar) dan Jenis KelaminI II III IV V VI
PLJumlah
PLPLPLPLPL(2)(1)
(√)
BeriTanda Jenis
Kebutuhan Khusus
Tuna Grahita Ringan (C1)
Tuna Netra (A)
Tuna Rungu (B)
Tuna Grahita Sedang (C)
Tuna Daksa Sedang (D)
Tuna Daksa Ringan (D1)
Tuna Laras (E)
Tuna Wicara (F)
Tuna Ganda (G)
Hiperaktif (H)
Cerdas Istimewa (I)
Bakat Istimewa (J)
Kesulitan Belajar (K)
Narkoba (N)
Indigo (O)
Down Syndrom (P)
(3) (4) (5) (6) (7)PL
Autis (Q)
Terpencil/Terbelakang
Bencana Alam/Sosial
Tidak Mampu Ekonomi
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
SewaKondisi
Guru/TU Sewa Guru/TU(1) (6)(5)(3) (4)(2) (7)
Lemari Papan Tulis
Rusak
Baik
Meja Kursi
6. Luas Tanah menurut Status Kepemilikan
Status Kepemilikan Luas Tanah
M2
M2
M2
(2)(1)
Milik
Sewa
Pinjam
3618378141