Post on 31-Aug-2020
Juni 2018
Utförandeintyg för avloppsanläggning
Postadress: Uppsala kommun, miljöförvaltningen, 753 75 Uppsala
Besöksadress: Ulls väg 28 • Telefon: 018-727 00 00 (växel)
E-post: miljoforvaltningen@uppsala.se
www.uppsala.se
Protokollet ska fyllas i av den som utfört avloppsanläggningen. En kopia ska skickas till miljöförvaltningen senast en månad efter det att avloppsanläggningen färdigställts. Fastighetsägaren ansvarar för att protokollet skickas till miljöförvaltningen. BIFOGA ÄVEN FOTOGRAFIER!
Anläggningen
Fastighetsbeteckning Diarienummer
Tillstånd utfärdat, datum Anläggningen färdigställd, datum Villkoren i tillståndet har följts
Ja Nej
Avloppsanordningen
är utförd helt enligt meddelat beslut.
avviker från meddelat beslut på följande punkter:
Entreprenörens underskrift
E-postadress Telefonnummer
Datum Namnförtydligande
Underskrift
Sökandens utlåtande och underskrift
Jag godtar entreprenörens redogörelse.
Jag har följande invändningar mot entreprenörens redogörelse:
E-postadress Telefonnummer
Datum Namnförtydligande
Underskrift
Bifogas
Fotografier över anläggandet ska bifogas utförandeintyget
Fotografier enligt lista ”fotodokumentation”
Reviderad situationsplan (i förekommande fall)
Annat:
2 (3)
Kamerasymbolen betyder att du ska fotografera och skicka in bilderna till miljöförvaltningen.
Anläggningen
Infiltration Typ: Upplyft Förstärkt Moduler, fabrikat och antal
Markbädd Typ: Upplyft Tät Moduler, fabrikat och antal
Reningsverk
Sluten tank
Annan
Placering
Är avloppet placerat som på situationsplanen?
Ja Nej, ny situationsplan skickas in
Finns servitut
Ja Nej Behövs ej
Kommentar
Sluten tank
Sluten tank för
WC WC + BDT Urin
Volym
Larm
Ja Nej
Läckagekontroll
Ja Nej
Förankring
Ja Nej
Slamavskiljare
Är slamavskiljaren ny eller befintlig
Ny Befintlig
Beskriv typ Fabrikat
Har befintlig slamavskiljare kompletterats? (t.ex. byte av T-rör eller tätning av in- och utlopp). Beskriv
Volym
m3
Läckagekontroll
Ja Nej
Förankring (gäller plastbrunn)
Ja Nej
Kemfällning
Ja Nej
Kommentar
Pumpanläggning
Är anläggningen pumpbeskickad?
Pumpbrunn före slamavskiljare Pumpbrunn efter slamavskiljare Pump i slamavskiljare Nej
Beskriv typ Fabrikat
Kommentar
3 (3)
Reningsverk
Fabrikat och modellbeteckning Antal Pe
Driftlarm
Ja Nej
Serviceavtal tecknat
Ja Nej
Provtagningsmöjligheter vid utlopp
Ja Nej
Slamtömningsdel markerad
Ja Nej
Efterpolering
Infiltration Markbädd Storlek: m2 Annan:
Recipient (dike, vattendrag, sjö etc. för utgående vatten)
Kommentar
Infiltration och markbädd
Schaktbotten djup från ursprunglig markyta Fördelningsbrunn
Ja Nej
Spridningslager, typ Kornstorlek
16/32 Annan:
Tjocklek
cm
Moduler, typ Antal Moduler
Bäddens spridningsyta
m2
Villkorad minsta spridningsyta
m2
Längd
m
Bredd
m
Bäddens utformning
Separata diken Sammanhängande bädd
Antal spridningsledningar Längd
m
Luftning av spridningsledningar
Ja Nej
Förstärkt infiltration (med sand eller kross)
Ja Nej
Tjocklek
cm
Villkorad tjocklek
cm
Fraktion
mm
Kommentar
Kompletterande uppgifter för markbädd
Sandlagrets/krosslagrets tjocklek
cm
Sandlagrets/krosslagrets fraktion
mm
Är markbädden tät?
Ja Nej
Om ja, tätskikt typ Tätskikt finns på
Botten Sidor
Uppsamlings-/inspektionsbrunn finns
Ja Nej
Fosforavlastning
Kemisk fällning Fosforfälla
Recipient (dike, vattendrag, sjö etc. för utgående vatten)
Hantering av personuppgifterUppsala kommun behandlar dina personuppgifter enligt dataskyddsförordningen (GDPR). Miljö- och hälsoskyddsnämnden ansvarar för hanteringen av personuppgifter för denna blankett/tjänst. Vi samlar in uppgifterna för att kunna handlägga ditt ärende. Den rättsliga grunden för hanteringen är myndighetsutövning. Dina uppgifter lagras i en fysisk akt i enlighet med arkivlagen. Informationen lagras även i ärendehanteringssystemet. Läs mer om Uppsala kommuns hantering av personuppgifter och dina rättigheter som uppgiftslämnare på uppsala.se/gdpr.
Skicka kopia av blankett och bilder till: Uppsala kommun, miljöförvaltningen, 753 75 Uppsala E-postadress: miljoforvaltningen@uppsala.se Fotografier kan med fördel skickas in digitalt via e-post. Uppge diarienummer.