Ipertensione Arteriosa Polmonare:

Classificazione iter diagnostico e terapia.

Roberto Poscia Centro Ipertensione Polmonare

Dip.Malattie Cardiovascolari e Respiratorie Universita’ di Roma “La Sapienza”

Direttore Prof Francesco Fedele robertoposcia@gmail.com

PH mPAP PVR, Wood PVR, Dynes

Upper Limits 20 2 160

Borderline 21-24 2-3 160-240

Manifested > 24 >3 > 240

ESC Guidelines 2009

Ipertensione Polmonare Definizione emodinamica

Centro Ipertensione Polmonare Sapienza

Università di Roma

1. Ipertensione Arteriosa Polmonare

• Idiopatica

• Ereditaria (BMPR-II ; ALK-1)

• associata a :

– Malattie del connettivo

– Infezione HIV

– Ipertensione portale

– Anoressizzanti

– Cardiopatie congenite

– Schistosomiasi

- Anemia emolitica cronica

• Ipertensione persistente neonato

1A. IAP + venule/capillari

3. IP secondaria a

pneumopatie/ipossiemia

• BPCO

• Interstiziopatie

• Apnee notturne

• Esposizione cronica altitudine

• Alterazioni dello sviluppo

2. IP secondaria a cardiopatie sin

• Sistolica/Diastolica

• Valvulopatie

4. IP cronica tromboembolica

• Ostruzione prossimale

• Ostruzione distale

• Embolia non trombotica

5. Miscellanea

Classificazione Ipertensione Polmonare

3° Revisione 2008 – Dana Point

• Malattie Ematologiche, Vasculiti,

Sarcoidosi, Tesaurismosi (Gaucher)

IPERTENSIONE POLMONARE

classificazione emodinamica

ART POLM ATRIO SIN

ARTERIE VENE CAPILLARI

16 mmHg 8 mmHg Normale

IP precapillare 26 mmHg 8 mmHg

IP postcapillare 26 mmHg 18 mmHg

Centro Ipertensione Polmonare Sapienza

Università di Roma

Emodinamica nelle diverse forme

di Ipertensione Polmonare Precapillare

IAP BPCO INT IPCTE

n=44 n=141 n=32 n=12

Pad (mmHg) 11+6 ‡ 8+4 8+5 10+5

Pap (mmHg) 62+21 ‡ 31+6 34+9 54+14

RVP (WU) 24+11 ‡ 5.5+2 8+5 21+9

IC (L/min/m2) 2.4+0.8 ‡ 3.4+0.7 3+0.6 2.7+0.6

FE VD (%) 26+13 ‡ 42+11 40+10 28+10

Vizza CD, Chest 1998

‡ p=0.001 IAP e IPCTE vs BPCO e INT

Centro Ipertensione Polmonare Sapienza

Università di Roma

Ipertrofia ed iperplasia tonaca media

Arteriola pre-acinari Arteriola intra-acinari

Ipertrofia ed iperplasia tonaca intima

Arteriola pre-acinari Arteriola intra-acinari

Modificazioni istologiche nell’IAP

Arteriola normale

Trombosi in situ

Lesione plessiforme

Quando sospettare una ipertensione

arteriosa polmonare (IAP) ?

Soggetti con dispnea senza storia o evidenza

strumentale di cardiopatia sinistra o

pneumopatia

Pazienti a “rischio” (patologie associate a IAP)

Centro Ipertensione Polmonare Sapienza

Università di Roma

Patologie associate ad una alta incidenza di IAP nell’adulto

Popolazioni a rischio

- Malattie del Collageno (Sclerodermia, LES)

- Ipertensione Portale

- Infezione HIV

- Farmaci (anoressizzanti)

- Cardiopatie Congenite (DIA, DIV, Botallo)

non operate >2 aa

1-5%

0.5-0.8%

0.5-1%

0.006-0.01%

5-10%

Sottoporre indiscriminatamente tutti i pazienti ad

Ecocardiogramma non sembra una politica efficiente

Galiè N, Chest 1998

Familiari pazienti con ipertensione polmonare

L’indicazione all’ecocardiogramma deve essere guidata

dalla clinica e da semplici esami strumentali

Quale strategia adottare ?

• Comparsa o peggioramento di dispnea

• Presenza di cianosi

• Episodi lipotimici/sincope

• Precordialgie

• Segni obiettivi (II tono rinforzato o sdoppiato, turgore delle giugulari, epatomegalia, edemi)

• ECG: P polmonare, prevalenza VD, turbe fase ripolarizzazione V1-V3

• Rx Torace: dilatazione art.polm dex, ingrandimento ombra, cardiaca assenza di lesioni parenchimali

1/1999

10/2002

12/2003

Storia naturale delle modificazioni ECG

Eco nella diagnosi di ipertensione polmonare

Segni indiretti

Dilatazione sezioni dx e art. polmonare

Tempo di accelerazione flusso polmonare

Stima della Pap

Doppler rigurgito tricuspidale (Paps)

Doppler rigurgito polmonare

Gradiente di pressione = 4 x V2

sistolica

media diastolica

Possibilità di sovrastima della

pressione per velocità di rigurgito

elevate. (piccoli errori nella

misura della velocità

corrispondono a importanti

variazioni nel calcolo della Paps)

Limiti

P=4xV2

Eco nella diagnosi di ipertensione polmonare

Talvolta il segnale Doppler non è

adeguato per una misura accurata

Miglioramento del segnale

Doppler con mezzo di contrasto

Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:461-466

Relazione tra gradiente tricuspidale al Doppler e

pressione polmonare media cruenta

25

Falsi

positivi

Falsi negativi

Eco nella diagnosi di ipertensione polmonare

Valutazione shunt

Forame ovale pervio

Cardiopatia Congenita (DIA, DIV….)

Diagnosi Differenziale

Esclusione patologie sezioni sinistre

Disf ventr sin ,Valvulopatie

Iter Diagnostico: diagnosi differenziale

Sospetto clinico Anamnesi,Rx Torace, ECG

Eco 2D- Doppler Ipertensione Polmonare

Diagnosi Differenziale

Ipertensione

Polmonare sec.

Pneumpatie

Ipertensione

Polmonare Cronica

Tromboembolica Ipertensione

Arteriosa

Polmonare

Iter Diagnostico: diagnosi differenziale

Sospetto clinico Anamnesi,Rx Torace, ECG

Eco 2D- Doppler Ipertensione Polmonare

Diagnosi Differenziale

Ipertensione

Polmonare sec.

Pneumpatie

Ipertensione

Polmonare Cronica

Tromboemolica Ipertensione

Arteriosa

Polmonare

Severità ipertensione polmonare in pazienti

candidati a Tx Polmonare per pneumopatia

3

12

3327

15

62,30

5

10

15

20

25

30

35

'10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 >40

PAPm, mmHg

% p

azie

nti

n=374

Vizza CD, Chest 1998

Le prove di funzionalità

respiratoria possono essere utlili

nella diagnostica differenziale?

Ipertensione Arteriosa Polmonare: PFR

• Riduzione del FVC, FEV1, TLC, del predetto nel 50% dei

pazienti

•Deficit prevalentemente restrittivo

• Più marcata riduzione del DLCO

Diagnosi Differenziale:

IP sec. Pneumopatie vs IAP

Prove di funzionalità

respiratoria

TC

Alta risoluzione

Ipossiemia isolata e turbe

della diffusione possono

essere presenti sia nelle

IP Pneu che IAP

IP Pneu

Presenza di lesioni

parenchimali

IAP

Normale o aspetto

a vetro smerigliato:

sospetto di PVOD

IP Pneu

Deficit ventilatori

severi con Ipossiemia

Iter Diagnostico

Sospetto clinico Anamnesi,Rx Torace, ECG

Eco 2D- Doppler Ipertensione Polmonare

Diagnosi Differenziale

Ipertensione

Polmonare sec.

Pneumpatie

Ipertensione

Polmonare Cronica

Tromboemolica Ipertensione

Arteriosa

Polmonare

Embolia polmonare

Risoluzione

ostruzione vasale

Completa

75-85%

Parziale

25-15%

Terapia anticoagulante

Fred HL, JAMA 1966

Dalen JE, NEJM 1969

Sutton GC, Br H J 1977

Fedullo PF, NEJM 2001

Pengo V, NEJM 2004

Ipertensione Polmonare

0.1-0.5-3,8%

Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE o CTEPH)

Ipertensione Polmonare Cronica Tromboembolica

(IPCTE)

Am Resp Crit Care Med 2000

Prossimale Distale

lesioni plessiformi !!!!

Scintigrafia

Perfusionale

Diagnosi Differenziale:

IPCTE vs IAP

TC

Spirale

EP: difetti

segmentari multipli

IAP: normale o

difetti “sfumati”

EP: difetti riempimento

rami lobari e/o segmentari,

infarti polmonari

IAP: normale o

trombi stratificati

.

Segni TC di TEP Cronica

occlusione completa del lume con

riduzione del calibro del vaso

difetto di opacizz. eccentrico che forma

angoli ottusi con le pareti

difetto di riempimento circonferenziale

periferico con mdc al centro per

fenomeni di ricanalizzazione

Flap o lembi endoluminali o aspetto a

ragnatela per fenomeni di

ricanalizzazione

Arteria lobare inferiore

Diagnosi Differenziale: IPCTE vs IAP

Angiografia polmonare

IPCTE Normale IAP

Iter Diagnostico

Escludere malattia veno occlusiva polmonare

Cateterismo cardiaco

limiti:

- il distretto venulare coinvolto nella malattia si

mette in equilibrio con i distretti non coinvolti.

- catetere non perfettamente incuneato.

TC alta risoluzione

Il suo riconoscimento è fondamentale per le scelte

terapeutiche !

Malattia veno-occlusiva in IAP

fibrosi intimale venulare fibrosi intimale venulare

fibrosi intimale venulare

dilatazione v.linfatici

dilatazione v.linfatici

JACC 2004

HRTC torace

Escludere malattia veno occlusiva polmonare

• opacità a vetro smerigliato con pattern centrolobulare (max 1cm)

• ispessimento dei setti interlobulari

• adenopatia

Resten A, AJR 2004

Studio Emodinamico

Valutare severità dell’ipertensione polmonare

PAP media

Resistenze polmonari

P atriale destra

Portata cardiaca

Δ A-V ossigeno

Valutare vasoreattività circolo polmonare

Iter Diagnostico

Scintigrafia Perfusionale

Normale o

difetti sfumati

Normale Tromboembolia

Funzione respiratoria

Ipert Art Pol

Deficit

Mod-severo

TC Alta Ris.

PNEUMOPATIE

Rilievo ECO Doppler di

Ipertensione Polmonare

Normale

Difetti segmentali

TC Spirale o Angio

DIA, DIV

Studio emodinamico

Test Vasoreattività

Ricerca:

Auto-anticorpi

Capillaroscopia

HIV

ECO V Porta

Botallo

Lieve

Polisonno

grafia

OSAS

Diast VS

Studio ECO contrasto

Normale

Anormale IP Post-Capillare

Trattamento

Medico

• Anticoagulanti

• Diuretici

• Ossigeno

• Calcio Antagonisti

Risultati soddisfacenti

In circa 10% dei casi

Approccio Terapeutico nell’ Ipertensione

Arteriosa Polmonare (IAP) Fino al 1995

• Settostomia atriale

con pallone

• Trapianto polmonare

Trattamento

chirurgico

Calcio Antagonisti

Rich S. N Engl J Med 1992

Am J Cardiol 1995

Evitare uso empirico dei

calcio-antagonisti per il

rischio di exitus

Nei pazienti responders

possono essere usati

calcio-antagonisti ad alte

dosi con ottimi risultati.

Calcio antagonisti

Terapia standard

Nifedipina 120-240 mg

Amlodipina 10-20 mg

Diltiazem 240-360 mg

Ossido Nitrico inalazione

Epoprostenolo endovena

Adenosina endovena

Risposta acuta ad

un vasodilatatore

(riduzione della PAPm di almeno 10

mmHg e comunque al di sotto dei 40

mmHg con PC immodificata o

aumentata)

Come selzionare il paziente responder

ai calcio antagonisti ?

10 %

responders

Trattamento

Medico

•Anticoagulanti

• Diuretici

• Vasodilatori

Risultati soddisfacenti

In circa 10% dei casi

Approccio Terapeutico nell’ Iperetensione

Arteriosa Polmonare (IAP) Fino al 1995

• Settostomia atriale

con pallone

• Trapianto polmonare

Trattamento

chirurgico

1995-2007

• Prostanoidi

• Antagonisti recettoriali ET1

• Inibitori della PDE5

Processi cellulari potenzialmente coinvolti nell’IAP

J.H.Newman, Circ 2004

Humbert M, NEJM 2004

fattori vasodilatanti antimitogeni

fattori vasocostrittori mitogeni

Razionale della terapia specifica

Riduzione di NO,PGI2

Aumento ET1,TxA2

Rationale of specific PAH treatments

Decreased production

NO,PGI2

Increased production

ET1

Vasodilators anti-proliferative factors

Vasoconstrictor proliferative factors

PDE5-I ET-1 Antagonists Prostanoids

PAH specific Drugs

Half-life Route

Epopoprostenol 2-4 min

i.v.Iloprost 20-40 min i.v./inhal

Treprostinil 4-6 ore s.c.

Beraprost 40-120 min os

ET-1 Antagonists Bosentan 360-480 min os

Sitaxentan 10 ore os

Ambrisentan 9-15 ore os

PDE-5 Inhibitors Sildenafil 180-240 min os

Tadalafil 36-40 ore os

Prostanoids

Prostanoidi

Epoprostenolo Treprostinil

Infezioni

Effetti sistemici

- Dolori muscolari

- Diarrea

- Flushing

Infezioni

Dolore locale

Frequenti

Inalazioni

Intervallo notturno

Ilprost

PAH specific Drugs

Half-life Route

Epopoprostenol 2-4 min i.v.

Iloprost 20-40 min i.v./inhal

Treprostinil 4-6 ore s.c.

Beraprost 40-120 min os

ET-1 Antagonists Bosentan 360-480 min os

Sitaxentan 10 ore os

Ambrisentan 9-15 ore os

PDE-5 Inhibitors Sildenafil 180-240 min os

Tadalafil 36-40 ore os

Prostanoids

Antagonisti recettoriali ET-1 Bosentan

ETA/ETB 125 mg x 2

- Studi Clinici - Idiop/Connettiviti

- Congeniti

- NYHA II

- CTEPH

- Esperienza Clinica - 40.000 paz

- Transaminasi 10-12%

- Rischio teratogeno

- Interazioni

Farmacologiche

- Sildenafil

- Ciclosporina

- Glibenclamide

Sitaxentan

ETA 100 mg x 1

- Studi Clinici - Idiop/Conn

- Esperienza Clinica - 2.000/3.000

- Transaminasi 3-5 %

- Rischio teratogeno

- Interazioni Farmacologiche

- Warfarin

- Ciclosporina

Ambrisentan

ETA 5 o 10 mg x 1

- Studi Clinici - Idiop/Conn/HIV

- Esperienza Clinica - 3.000/4.000

- Transaminasi 1-2 %

- Rischio teratogeno

- Interazioni

Farmacologiche

Ritirato dal commercio

Dic 2010

PAH specific Drugs

Half-life Route

Epopoprostenol 2-4 min i.v.

Iloprost 20-40 min i.v./inhal

Treprostinil 4-6 ore s.c.

Beraprost 40-120 min os

ET-1 Antagonists Bosentan 360-480 min os

Sitaxentan 10 ore os

Ambrisentan 9-15 ore os

PDE-5 Inhibitors Sildenafil 180-240 min os

Tadalafil 36-40 ore os

Prostanoids

Inibitori della PDE-5

Sildenafil 20 mg x 3

80 mg x 3

- Studi Clinici - Idiop/Conn/CHD

- Pneumopatie

- CHF

- Esperienza Clinica - 10000/12000

- Visione colori

- Neuropatia ottica ischemica non

arteritica

- Interazioni Farmacologiche

- Nitrati

- Bosentan

- Ritonavir

Tadalafil 40 mg

- Studi Clinici - Idiop/Conn/CHD

- Esperienza Clinica - 1000/2000

- Visione colori

- Neuropatia ottica ischemica non

arteritica

- Interazioni Farmacologiche

- Nitrati

- Bosentan

- Ritonavir

- Estradiolo

Short-term Efficacy on 6-min walk distance

Control

Active Tx

Tx effect

P value

Mean

ch

an

ge i

n t

he 6

’W

D (

m)

Open trials

-40

-20

0

20

40

60

+ 47 m

< 0.003

+ 108 m

< 0.001

Double-blind trials

80

Epoprostenol PPH SSc

81 pts 111 pts

+ 18 m

0.005

+ 25 m

0.036

+ 36 m

0.004

+ 44 m

0.0002

+ 37 m

0.001

+ 46 m

0.001

+ 33 m

0.001

+ 47 m

0.001

Short-term Efficacy on Pulmonary Vascular Resistance

Control

Active Tx

Tx effect

P value

Mean

ch

an

ge i

n P

VR

(m

mH

g/L

)

Open trials

-4

-2

0

2

4

6

- 4.9

<0.001

- 5.5

< 0.001

Double-blind trials

8

Epoprostenol

-4.7

0.001

-1.6

ns

-4/-1.1

0.01 / ns

- 5.1

<0.001

- 3.3

<0.001

-1.5 -2 -3.2

0.01 0.001

-2.6

0.05

-2.6

<0.01

(PPH) (Scl)

#

Short-term Efficacy on Cardiac Index

Control

Active Tx

Tx effect

P value

Mean

ch

an

ge i

n C

ard

iac I

nd

ex (

L/m

in/m

2)

Open trials

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

(PPH)

+0.5

0.01

(Scl)

+ 0.6

0.01

Double-blind trials

0,8

Epoprostenol

+0.18

0.003

+ 0.2

ns

+0.75/0.25

0.001

+ 1.0

0.001

+ 0.4

0.001

+ 0.23/0.26/0.4

ns/0.03/0.001

(CO)

+ 0.36

0.05

+ 0.3

0.01

#

Reduction in short-term mortality

Mortality Reduction 43% (p=0.023)

after 12-16 wks of active treatment

Quali risultati sull’efficacia a

lungo termine ?

Epoprostenol: impact on

survival

Sitbon O. et al. JACC 2002;40:780-788 Mc Laughlin VV. et al. Circulation 2002;106:1477-82

epoprostenol

epoprostenol

36%

67%

38%

62%

Long-term Iloprost

Opitz C. Eur Heart J 2005; 26: 1895–1902

After 2 years only 20% of patients

Alive in monotherapy

Long-term Treprostinil

Lang I. Chest 2006;129:1636-1643

Epoprostenol

NIH formula

Treprostinil

Bosentan :Predicted survival vs

survival estimates

Event rate / year (exponential): 5.5%

0 6 12 18 24 30 36 Time (months)

169 167 163 153 113 23 16 IPAH patients at risk

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Cu

mu

lati

ve

su

rviv

al

(%)

Predicted (NIH)

Bosentan

69%

57%

48%

96% 89% 86%

McLaughlin, et al. Eur Respir J 2005; 25:244-9.

Ambrisentan long-term Survival in IPAH

1.00

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

(n=241) (n=231) (n=218) (n=191) (n=191) (n=158) (n=128) (n=117) (n=79) (n=54)

Pro

ba

bil

ity o

f s

urv

iva

l

NIH estimate of survival

1 year survival for combined ambrisentan 95.9 (95% CI 93.4, 98.5) [NIH estimate 72%]

2 year survival for combined ambrisentan 86.5 (95% CI 80.5, 93.8) [NIH estimate 61%]

Weeks 1. Oudiz RJ ATS 2007, oral presentation 2307

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550

Number of days since start of sildenafil treatment

Kapla

n-M

eie

r pro

babili

ty o

f event

Observed: sildenafil treated

Predicted: NIH

99%

78%

96%

71%

95%

65%

Predicted survival vs survival

estimates after sildenafil treatment

Associazione Terapeutica

Parametri clinici

Parametri di tolleranza allo sforzo

Parametri ecocardiografici

Parametri bioumorali

Parametri emodinamici

Clinical Worsening

Discordanza nei parametri clinici

Necessità di approfondimento

clinico

Per Clinical Worsening si intende: riduzione della NYHA, 6MWT, ospedalizzazione, necessità di nuovo farmaco, settostomia atriale, decesso, trapianto polmonare.

0

18

0

36

0

54

0

72

0

90

0

10

80

12

60

14

40

Time, days

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Cum

ula

tive

Pro

portio

n S

urv

ivin

g

no

CW

Vizza CD. Int.J.Cardiol. 2012

Tutte queste curve di sopravvivenza vanno lette come farmaco

orale + aggiunta di altra terapia in caso di peggioramento clinico

Breath-1 NEJM 2002

Mc Laughlin ERJ 2005

Provencher Thorax 2005

Nostra esperienza: 65 pts trattati con Bosentan.

Andamento del Peggioramento Clinico (CW)

La terapia orale non è la cura

della IAP !

A shift of strategy !

We do not have to wait for deterioration,

but combine treatments if the patient does not reach clinical meaningful targets

Treat to goals 2005

• 6MWT > 380 mt

• Peak VO2 10,4 ml/kg/m

• Exerc. BP > 120 mmHg

Hoeper MM, et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.

Treat to goals 2005-2009

• 6MWT > 380 mt

• Peak VO2 10,4 ml/kg/m

• Exerc. BP > 120 mmHg

• Clinical Stability

• NYHA II

• 6MWT > 400 mt

• Right Atrial Press. &

Cardiac Index normal

Hoeper MM, PH Forum 2009

ESC/ERS 2009 PAH guidelines

Galie N et al, Eur Heart J 2009;doi:10.1093/eurheartj/ehp297.

Terapeutic goals more and more ambitiuos

Test

acuto

Algoritmo terapeutico

Digitale ?

Diuretici

Anticoagulanti

O2 terapia

CalcioAnt

III + IC < 2,4 - IV NYHA

Treprostinil

Epoprostenolo

Trapianto

Polmonare

Settostomia

Atriale

Iloprost + Oral

Combo Oral

II o III NYHA + IC >2,4 l/min/m2

Bosentan Ambrisentan

Sildenafil/Tadalafil

-

Criticità

Quando si inizia a trattare un paziente

con terapia orale si deve programmare

un attento follow-up per decidere

quando iniziare terapie più complesse !

Mortalità dopo inizio Prostanoidi parenterali (58 pts)

Badagliacca R, et al. J Heart Lung Transplant 2012

Badagliacca R… Vizza CD. J Heart Lung Transplant. 2012; 31(4):364-72.

Epoprostenolo: Elezione vs Urgenza

Esistono terapie per la

Ipertensione polmonare cronica

tromboembolica (CTEPH) ?

CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION: SURGICAL TREATMENT

TYPE OF OPERATION

• Median sternotomy

• Cardio Pulmonary Bypass

• Deep hypotermia (16-18ºC)

• Circulatory arrest (25 min)

• Reperfusion period (10 min)

• Bilateral

J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:116-27

A. D’Armini – Policlinico S. Matteo Pavia

CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION: SURGICAL TREATMENT

P.A. – 66 yrs M – Jun 2001 – PEA #60

Before PEA 3 months

mPAP 50 15

CI 1.4 2.2

PVR 1385 293

A. D’Armini – Policlinico S. Matteo Pavia

Esistono terapie per la

Ipertensione polmonare

secondaria a pneumopatie?

Ipertensione polmonare “inappropriata”

nelle patologie ostruttive

Thabut G, Chest 2005

Studio multicentrico,

randomizzato

Sild 20 mg x 3 vs Pl

End-points.

– Emodinamica

– Test cammino

– Emogasanalisi

Fine arruolamento

previsto per 6/12

Drug Developing

company

Development status for

PAH

Other approved

indications

Tyrosine kinase inhibitors

Imatinib Novartis

Phase III

(EU filing expected in 2011;

launch 2013)

Chronic myelogenous

leukaemia (CML) and

gastrointestinal stromal

tumour (GIST)1

Endothelin receptor

antagonist (ERA)

Macitentan Actelion,

Nippon Shinyaku

Phase III

(EU filing expected in 2012;

launch 2013)

None identified

Soluble guanylate cyclase

stimulators

Riociguat Bayer

Phase III

(EU filing expected in 2012;

launch 2013)

None identified

Non-prostanoid IP

receptor agonist

Selexipag Actelion

Phase III

(EU filing expected in 2013;

launch 2014)

None identified

2

PAH, pulmonary arterial hypertension

1. Novartis. Glivec (imatinib) EU summary of product characteristics; May 2011

74

Conclusioni

L’introduzione dei farmaci specifici per il

trattamento della Ipertensione Arteriosa

Polmonare ha consentito un miglioramento

delle condizioni cliniche e verosimilmente

della mortalità

L’utilizzo dei farmaci orali andrebbe riservato

alle forme stabili in II-III NYHA con

conservato indice cardiaco

Conclusioni 2

Stretto follow-up dei pazienti per decidere

terapia di combinazione se risposta

clinica/emodinamica non soddisfacente

Considerare prostanoidi come prima linea se

III-IV classe

Non aspettare troppo per dare indicazione a

terapia con prostanoidi in pazienti in terapia

orale e scarsa efficacia

Conclusioni 3

Terapia chirurgica (endoarterectomia

polmonare) per la forma cronica

tromboembolica

Studi per verificare l’efficacia nelle altre forme

di IP

PH clinicians (Cardiology ward, CCU, consultation & outpatients management):

Senior Cardiologists Dr Vizza, Dr Badagliacca Dr. Poscia

Fellows: Dr Gambardella, Dr. Pezzuto, Dr Papa

In Training: Dr. Mezzapesa, Dr Nocioni

Dept. Of Cardiovascular and Respiratory

Disease Head Prof. F. Fedele

PH Unit La Sapienza, University of Rome

Head Carmine Dario Vizza

www.ipertensionepolmonare.it

PFTs-CPX Lab

Prof. Palange

Dott.Valli

CT & RNM Lab

Dott. Carbone

Dott. Francone

Reumathologists

Prof Valesini

Prof.Riccieri

Liver Transplant Unit

Prof. Rossi

Prof. Corradini

Lung Transplant Program

Prof.Coloni

Prof.Venuta

HIV clinic

Prof.Vullo

Echo Lab

Dr. Sciomer

Dr. Badagliacca

Right Cath Lab

Dott. Mancone

Dott. Stio

Pulmonologists

Prof. Parola