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Investigación efectiva de Incidentes
Presentaciones ofrecidas por:
Ing. Carlos Rojas Ciudad
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Titu Cusi Hualpa N° 261 Urb. Santa María – TrujilloCel: 949748074 – Cel: 103*8029
Algunos aspectos legales (D.S.009-2005-TR):
Artículo 31º.- La investigación de los
accidentes, enfermedades e incidentes
relacionados con el trabajo y sus efectos
En la seguridad y salud , debe permitir
identificar los factores de riesgo en la
Organización, las causas inmediatas
(AS y CS), las causas básicas (FP y FT) y
Cualquier deficiencia del SGSS, para la
planificación de la acción correctiva
Pertinente.
Artículo 48º.- El empleador debe
realizar una investigación, cuando
se hayan producido daños en la
salud de los trabajadores o
cuando aparezcan indicios de que
las medidas de prevención
resultan insuficientes, a fin de
detectar las causas y tomar las
medidas correctivas al respecto.
Artículo 54º.- El empleador debe informar por escrito a
la Autoridad Administrativa de Trabajo, ... Los resultados
de la investigación practicada.
Algunos aspectos legales (D.S.009-2005-TR):
La organización debe EIM uno o varios
procedimientos para registrar, investigar
y analizar incidentes en orden a:
a) Determinar las deficiencias subyacentes
de SySO y otros factores que pueden
ser la causa o que contribuyan a la ocurrencia de incidentes.
b) Identificar la necesidad de la acción correctiva
c) Identificar las oportunidades para la acción preventiva
d) Identificar las oportunidades para la mejora continuae) Comunicar los resultados de tales investigaciones
Los resultados de las investigaciones de incidente debenser documentados y mantenidos.
Que dice OHSAS
4.5.3.1 Investigación de incidentes
Que es un incidente
Evento(s) relacionados con el
trabajo que dan lugar o tienen el
potencial de conducir a lesión,
enfermedad (sin importar
severidad) o fatalidad.
Nota 1: un accidente es un incidente con
lesión, enfermedad o fatalidad.
Nota 2: un incidente donde no existe lesión,
enfermedad o fatalidad, puede
denominarse, cuasi-pérdida, alerta, evento
peligroso
Nota 3: Una situación de emergencia es un
tipo particular de incidente.OHSAS 18001:2007
Que es un accidente
Todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión
del trabajo y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional, una
invalidez o la muerte. Es también
accidente de trabajo aquel que se
produce durante la ejecución de
ordenes del empleador, o durante la
ejecución de una labor bajo su
autoridad, aún fuera del lugar y
horas de trabajo. D.S. 009-2005-TR
Reglamento de Seguridad y
Salud en el Trabajo
G E M A
Gente
Materiales
Ambiente
Equipo
Fuentes generadoras de accidentes
.
.
.
• Determinar las deficiencias subyacentes
de SySO y otros factores que pueden
ser la causa o que contribuyan a la
ocurrencia de incidentes.
• Identificar la necesidad de la acción correctiva.
• Identificar las oportunidades para la acción
preventiva
• Identificar las oportunidades para la mejora
continua.
• Comunicar los resultados de tales investigaciones
¿ Por qué Investigar los Accidentes?
Recolección de
información
Análisis de los hechos
Implementación de soluciones
Paso 1. Asegurar la escena del accidente
Paso 2. Recolectar los hechos de lo sucedido
Paso 3. Desarrollar la secuencia de eventos
Paso 4. Determinar las causas
Paso 5. Recomendar soluciones
Paso 6. Redactar el informe
Cuáles son los pasos básicos para conduciruna investigación de accidentes?
Asegurar la escena del accidente:
• Inspeccione la escena buscando otros
peligros que puedan causar mas perdidas.
•Mantenga a los demás lejos
del área.
• Preserve las evidencias.
• Identifique y haga una lista
de los testigos.
¿Qué sucedió ? ¿Cómo sucedió?
¿Por qué sucedió?
El más grande desafío de un investigador de accidentes es determinar:
I. Documentando la escena del accidente:
¿Qué es lo que debo observar?
A. Observaciones personales:
• Observaciones personales.
• Declaraciones iniciales
• Tomar fotografías
• Grabar la escena del accidente.
• Diagramas
• La entrevista.
II. Análisis del proceso del Accidente:
La separación de
un todo en sus partes
para su estudio individual
¿Qué es
el Análisis?
Cuando sucede un accidente necesitamos
separar o “romper” el proceso del
accidente (todo) en sus partes o
componentes (eventos) para su estudio
Develando la secuencia de eventos:
En esta etapa debemos develar acuciosamente
la secuencia de eventos en el proceso del accidente,
para su análisis y relación entre.
•Condiciones Inseguras
•Actos Inseguros
•Factores personales/trabajo.
•Debilidades del sistema
...Análisis del proceso del Accidente:
...Determinación de las Causas
Falta de Control
• Programas Inadecuados
• Estándares Inadecuados del programa.
• Cumplimiento Inadecuado de Estándares.
Causas Básicas
• Factores Personales
• Factores de Trabajo
Causas Inmediatas
• Actos Subestándares
• Condiciones Subestándares
Incidente
• Contacto con Energía
• Contacto con Sustancia
Pérdidas
• Personas
• Propiedad
• Proceso
PRE CONTACTO CONTACTOPOST
CONTACTO
IV. Recomendación de soluciones
Equipos de protección personal (EPP)Solamente cuando los otros controles han sido
inefectivos, o pueden usarse de manera conjunta
con otros controles.
Controles administrativos:Reducir la exposición al peligro a través de
procedimientos, instrucciones y entrenamiento .
Controles de ingeniería:Cambios estructurales en el ambiente de trabajo.Procesos que forman una barrera adicional de
protección entre el peligro y el trabajador
Sustitución:Reemplazar el sistema o proceso peligroso
con uno que presente menor riesgo
Eliminación:El peligro es removido totalmente
(La jerarquía de control)
• Identificación de la información.
• Evaluación
• Descripción
• Análisis de causalidad
• Plan de acción
La investigación no estará completa hasta que el
informe no se haya terminado y remitido a las
instancias competentes.
V. Redacción del Informe:
Estructura del informe:
• En esta sección se proporciona detalles, emplee números y términos claros.
Identificación de la información..
• Potencial real de la pérdida,
probabilidad de ocurrencia.
Evaluación:
... Redacción del Informe:
• Explique lo sucedido, las acciones que
ocasionaron el incidente, el contacto y lo
que se hizo en el post-contacto para reducir
las pérdidas.
Descripción
• Enumere los síntomas
(actos y condiciones inseguras).
• Las causas básicas
(factores personales y del trabajo)
Análisis de causalidad
... Redacción del Informe:
• Describe las acciones a tomar
(reparación equipos, maquinarias,
capacitación y adiestramiento,
revisión de políticas etc.).
• Se incluye las personas
responsables para llevar
acabo las acciones correctivas.
• Si las recomendaciones incluyen ordenes de trabajo, de compra u otras, adjuntarlas.
Plan de acción:
... Redacción del Informe: