Intervencije za izboljšanje rabe antibiotikov v bolnišnicah

izr. prof. dr. Bojana Beović, dr. medUniverzitetni klinični center Ljubljana

3 cilji:

- povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici

- zagotavljanja kakovosti in varnosti čezmejnega zdravstvenega varstva

- vzpostavljanja formalnega sodelovanja med zdravstvenimi sistemi

Ambulantna poraba antibiotikov v Evropi 2008

http://www.esac.ua.ac.be/main.aspx?c=*ESAC2&n=50220&ct=50217&e=50459

Občutek, da bom v bolnišnici ali kot ambulantni bolnik utrpel škodo

Odpornost sevov bakterije Klebsiella pneumoniae, osamljenih iz krvi proti 3. generaciji cefalosporinov (ESBL)

Antibiotic stewardship (upraviteljstvo, nadzorstvo*)

Gre za dejavnost, ki je namenjena izboljšanju rabe antibiotikov za boljši učinek zdravljenja pri posameznem bolniku ob ustrezni stroškovni učinkovitosti in kar najmanjših neželenih stranskih učinkih med katere spada tudi razvoj bakterijske odpornosti.

Owens RC Jr. Diagn Microbiol Infect Dis 2008.*Grad A, in sod. 2000.

Učinki organizirane smotrne rabe antibiotikov

• Manjša poraba antibiotikov

• Manjši stroški za antibiotike

• Boljši izidi zdravljenja• Preprečevanje ali

zmanjšanje razvoja odpornih bakterij

Metode “antibiotičnega nadzorstva”(1)

1. večdisciplinarno delovno telo za antibiotično nadzorstvo (A III)

2. sodelovanje večdisciplinarnega telesa z dejavnostjo bolnišnične higiene, lekarno in komisijo za zdravila (A III)

3. sodelovanje z vodstvom bolnišnice, antibiotično nadzorstvo naj bo del zagotavljanja kakovosti in varnosti (A III)

4. program mora imeti avtoriteto, biti mora ustrezno nagrajevan in poročati mora o rezultatih svojega dela (A III)

5. nadzor nad porabo antibiotikov (A III)

Metode “antibiotičnega nadzorstva”(2)

6. dve glavni strategiji: • prospektivna presoja predpisovanja z

intervencijo in povratno informacijo (A I)• seznam antibiotikov z omejenim načinom

predpisovanja, potrebno je dovoljenje pooblaščene osebe (A II)

7. drugi dopolnilni elementi strategije: Izobraževanje (A III) smernice, klinične poti (A I, A III) usmerjanje antibiotičnega zdravljenja glede na rezultate

mikrobioloških preiskav (A II) prehod na peroralno zdravljenje (A III) kolobarjenje izkustveno izbranih antibiotikov (C II) izbiranje ustreznih odmerkov glede na farmakokinetične

in farmakodinamske lastnosti izbranih antibiotikov (A II) naročanje antibiotikov s posebnimi naročilnicami (B II) ustrezna raba antibiotičnih kombinacij (C II)

8. tehnološka podpora v obliki elektronskih popisov bolezni in podpore odločanju (A III)

9. računalniško podprt nadzor nad bakterijsko odpornostjo (B II)

10. klinični mikrobiološki laboratorij, ki zagotavlja podatke za obravnavo posameznega bolnika, podlago za ukrepe preprečevanja bolnišničnih okužb in analizo epidemij (A III)

11. merjenje rezultatov programa s pomočjo procesnih kazalnikov (spremembe v porabi antibiotikov) in kazalnike izidov (uspešnost zdravljenja, protibakterijska odpornost bakterij) (B III)

Prednosti in slabosti glavnih strategij

strategija prednost slabost

Prospektivni nadzor s povratno informacijo

•lahko zmanjša predpisovanje•edukacija, ki vpliva na predpisovanje v prihodnje•zdravniki zadržijo avtonomijo

•težavno je iskati bolnike, pri katerih je treba antibiotično zdravljenje prirediti•težavno komuniciranje s kolegi

Seznam antibiotikov z omejenim predpisovanjem

•lahko hitro zmanjša predpisovanje in stroške

•pomanjkanje izvajalcev•razvoj odpornosti proti antibiotikom, ki se pišejo namesto omejenih•občutek izgube avtonomnosti• zamuda pri predpisovanju

Septimus EJ, et al.

Prednosti in slabosti nekaterih dodatnih strategij

strategija prednost slabost

Edukacija Bi lahko vplivala na predpisovanje Malo učinkovita metoda

Klinične smernice, klinične poti

Lahko izboljšajo izide in zmanjšajo neenotnost obravnav

Neupoštevanje

Kolobarjanje z antibiotiki Lahko zmanjša odpornost proti določenim antibiotikom

Slabo dokazani učinki dolgoročnoMožno povečanje odpornostiMožni večji stroški

Deeskalacija Lahko zmanjša selekcijski pritisk širokospektralnih antibiotikov

Nemogoče, če nismo dokazali povzročitelja

Prehod na peroralno zdravljene

Krajša ležalna dobaManj zapletov

Pravi bolnik?Pravo zdravilo?

Septimus EJ, et al.

Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients (review)

Davey P, Brown E, Fenelon L, et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 4. Art.No

CD003543.

• 51/66 raziskav je pokazalo učinek raziskovanih metod.

• Intervencije za izboljšanje predpisovanja antibiotikov pri hospitaliziranih bolnikih so učinkovite in lahko zmanjšajo bakterijsko odpornost in/ali pogostnost bolnišničnih okužb.

• Več raziskav se je analiziralo uspešnost več intervencij hkrati

• 522 ameriških bolnišnic• 73% ima vpeljan ASP (pred 10 leti 50%)• Premik z ukrepov omejevanja v smer nadzora in

informiranja kolegov• Bistveno zmanjšanje nasprotovanja drugih strok• Pomanjkanje kadrov/sredstev predstavlja glavni

problem

Strategije za smotrno rabo antibiotikov v nacionalnih kazalnikih kakovosti

• Medicare National Pneumonia Project antibiotik v 4 urah po sprejemu izbira antibiotika skladna s smernicami

• Surgical Care Improvement Project (SCIP) (IHI)

profilaktični antibiotik dan v manj kot 1 uri pred rezom izbira antibiotika ustreza posegu antibiotik je ukinjen v 24 urah po posegu (48 za posege na srcu)

File TM Jr, et al.

Škotski model

Nathwani D, et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 16-26.

Področja dela SAPG• Obvladovanje okužb (C. diff.)

• Zunajbolnišnična pljučnica

• Spremljanje porabe antibiotikov

• Spremljanje protimikrobne odpornosti

• Dodiplomsko in podiplomsko izobraževanje

• Kazalniki kakovosti Skladnost s smernicami

(EU 2009:54%) Indikacija zabeležena v bolnikovi

dokumentaciji

Nathwani D, et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 16-26

Slovenija

• Kazalniki kakovosti, določeni z v prilogi BOL II/b Splošnega dogovora za leto 2010

Skladnost antibiotične kirurške profilakse s smernicami Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil

• Delovne skupine ali posamezniki v bolnišnici pooblaščeni za spremljanje porabe in za smotrno rabo protimikrobnih zdravil

UL2011; 21 (10): 1022-4, 1024-5.

Intervencije v UKC Ljubljana• Komisija za antibiotike 1976

• Pisna priporočila za predpisovanje protimikrobnih zdravil 1998, 2006

• Seznam protimikrobnih zdravil z omejenim predpisovanjem 1999 -

• Konziliarni infektologi dodeljeni posameznemu oddelku/stroki 1999 -

• Mesečni podatki o porabi protimikrobnih zdravil 2005 -

• Zbirni podatki o občutljivosti bakterij in gliv v rednih časovnih intervalih 2009 -

• Primerjava treh različnih pristopov (popoln nadzor infektologa, nadzor nad antibiotiki z omejitvijo, brez nadzora)

• Največje znižanje porabe pri popolnem nadzoru, manjši stroški, krajša ležalna doba

UMC (DDD/100 pt-days)

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

jan 09feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec jan 10feb mar apr maj jun jul avg sep10

okt nov10

dec jan.11feb mar apr maj jun

VSI

C1

C2

C3

C4

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

jan 09feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec jan 10feb.00mar apr maj jun jul avg sep oktnov.00decjan.11feb mar apr may jun

amoksi/klav

pip/tazo

karbapenemi

kinoloni

Omejevanje predpisovanja cefalosporinov v UKC Ljubljana

Dept. ADDD/100 pt-days

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

jan

09

feb

09

mar

09

apr 0

9

maj

09

jun

09

jul 0

9

avg

09

sep

09

okt 0

9

nov

09

dec

09

jan

10

feb

10

mar

10

apr 1

0

maj

10

jun

10

jul 1

0

avg

10

sep

10

okt 1

0

nov

10

dec

10

jan.

11

feb.

11

mar

.11

apr.1

1

maj

.11

jun.

11

amoksi/klav

pip/tazo

karbapenemi

kinoloni

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

jan

09

feb

09

mar

09

apr 0

9

maj

09

jun

09

jul 0

9

avg

09

sep

09

okt 0

9

nov

09

dec

09

jan

10

feb

10

mar

10

apr 1

0

maj

10

jun

10

jul 1

0

avg

10

sep

10

okt 1

0

nov

10

dec

10

jan.

11

feb.

11

mar

.11

apr.1

1

maj

.11

jun.

11

VSI

C1

C2

C3

C4

Dept. BDDD/100 pt-days

-5,00

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

jan

09

feb

09

mar

09

apr 0

9

maj

09

jun

09

jul 0

9

avg

09

sep

09

okt 0

9

nov

09

dec

09

jan

10

feb

10

mar

10

apr 1

0

maj

10

jun

10

jul 1

0

avg

10

sep

10

okt 1

0

nov

10

dec

10

jan.

11

feb.

11

mar

.11

apr.1

1

maj

.11

jun.

11

vsi cefalosporini

C1

C2

C3

C4

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

jan

09

feb

09

mar

09

apr 0

9

maj

09

jun

09

jul 0

9

avg

09

sep

09

okt 0

9

nov

09

dec

09

jan

10

feb

10

mar

10

apr 1

0

maj

10

jun

10

jul 1

0

avg

10

sep

10

okt 1

0

nov

10

dec

10

jan.

11

feb.

11

mar

.11

apr.1

1

maj

.11

jun.

11

amoksi/klav

pip/tazo

karbapenemi

kinoloni

Dept. CDDD/100 pt-days

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

jan

09

feb

09

mar

09

apr 0

9

maj

09

jun

09

jul 0

9

avg

09

sep

09

okt 0

9

nov

09

dec

09

jan

10

feb

10

mar

10

apr 1

0

maj

10

jun

10

jul 1

0

avg

10

sep

10

okt 1

0

nov

10

dec

10

jan.

11

feb.

11

mar

.11

apr.1

1

maj

.11

jun.

11

vsi cefalosporini

C1

C2

C3

C4

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

amoksi/klav

pip/tazo

karbapenemi

kinoloni

poznamo problem

vemo za učinkovite ukrepe

?