Intake formulier : Contra indicaties met betrekking tot Bodyslim RF & BodyShaping Cavitatie

waardoor wij geen behandelingen uitvoeren.

-Jonger dan 18 jaar. Ja/nee

-Tijdens de zwangerschap of borstvoeding. Ja/nee

-Pacemaker of defibrillator. Ja/nee

-Heft u hartproblemen of gelijkwaardige condities zoals hart afwijkingen. Ja/nee

-Heeft u en maagzweer of andere maagproblemen of een maag / darm operatie die ooit

uitgevoerd is . Ja/nee

-Heeft u metalen implantaten in het te behandelen gebied. Ja/nee

-Heeft u Kanker of een verleden hiermee, voornamelijk huidkanker, of onrustige moedervlekken.

Ja/nee

-Heeft u Verstoord immuun systeem door ziektes als: AIDS en HIV, of gebruik van medicijnen

hiervoor. Ja/nee

-Bent u overgevoelig voor warmte op de huid, zoals terugkomende Herpes in het behandelgebied.

Ja/nee

-Heeft u een huidstoornis in het te behandelende gebied, zoals psoriasis, eczeem en beschadigde

huid of onlangs een extreem verbrande huid door de zon. Ja/nee

-Historie van huid afwijkingen zoals keloid dit is een abnormale wondheling door overmatig

littekenweefsel dat zich uitbreidt buiten de grenzen van de oorspronkelijke wond , maar ook zeer

dunne of fragiele huid. Ja/nee

-Operatieve ingrepen die nog in de herstel fase verkeren of nog uitgevoerd dienen te worden.

Ja/nee

-Deze behandeling is niet geschikt voor mensen met obesitas, diabetici en/of lever/nier klachten.

Heeft u één van deze kenmerken. Ja/nee

De Client dient kennis genomen te hebben van bovenstaande indicaties en zal dit naar eer en

geweten invullen en ondertekenen voordat de behandelingen plaatsvinden en zal ons op de

hoogte brengen van veranderingen na verloop van tijd als dit afwijk van de bovenstaande

indicaties.

Naam cliënt : …………………………………………. Welke zone wilt u behandelen: ……………………………………..

Adres : …………………………………………………

Woonplaats : ………………………………………….

Email : …………………………………………………. Telefoon nr ……………………………..

Handtekening cliënt : ………………………………………. datum …..-…..-……….