Post on 28-Dec-2015
Tehnici de infiltratie Tehnici de infiltratie pentru sold – indicatii, pentru sold – indicatii, metodametoda
Daniela Poenaru
Infiltratii intra articulare
Infiltratii periarticulare
Infiltratiile intra articulare Infiltratiile intra articulare soldsoldProvocareArticulatia este profundaProximitatea pachetului vasculo-
nervos femuralTehnici de ghidare a infiltratieiFluoroscopieEcografie
FluoroscopiaEchipament
scump, sofisticatExpunere la
radiatiiNu vede pachetul
vasculo-nervosNu vede tesuturile
moiNecesita
substanta de contrast intraarticular
Ecografia Fara
contraindicatiiFara expunere la
radiatiiFara substanta
de contrastBine tolerata de
pacientiVede tesuturi
moi, contururi osoase
Abordul solduluiAbordul solduluiAnterior (injectarea colului)
Lateral (injectarea capului)
Abord anteriorAbord anteriorTehnica anatomica
Tehnica ecografica
Tehnica anatomicaTehnica anatomicaPacient in decubit dorsal, capul pe o
pernaMI usoara flexie si rotat intern (perna
mica sub genunchi si sac cu nisip pe partea laterala a piciorului sau cu picioarele legate)
Medicul de partea soldului afectatIdentificarea lig inghinalPalparea a femurale3 cm distal si apoi 3 cm lateral
SIAS
Simfiza pubiana
ombilic
Plica inghinala
Ecografic Ecografic
Lig iliofemural
Abord lateral – varianta 1 Abord lateral – varianta 1 (decubit dorsal)(decubit dorsal)
Abord lateral – varianta 2 Abord lateral – varianta 2 (decubit heterolateral)(decubit heterolateral)
Decubit heterolateralMI contralateral cu sold si genu
flectateMI heterolateral cu usoara RI
(10) si adductie , cu extensie de genu si sold
Abord medialAbord medialFoarte rar folositAbord : posterior de insertia m
adductor mare si anterior de m gracilis
Verificare “back flow”Verificare “back flow”Fluxul retrograd : fenomen de
succtiune retrograda a unui lichid injectat intr-o cavitate (suprafata concava a lichidului)
La cadavre80% din interventiile “oarbe”
sunt intraarticulareDe ce ?Patologia soldului (coxartroza)
modifica anatomia soldului
La omul viu :51% dintre interventiile “oarbe”
sunt intraarticulare (abord lateral)Fluxul retrograd :
◦Fals negativ 79% ◦Fals pozitiv 17%
76% dintre interventiile ghidate fluoroscopic sunt intraarticulare
100% dintre interventiile ghidate fluoroscopic si cu substanta de contrast sunt intraarticulare
Artroplastia soldului – Artroplastia soldului – provocare provocare Durerea post-operatorie imediata
care◦Intarzie mobilizarea◦Creste consumul de opioide
Analgezie intravenoasaAnalgezie epidurala continua
◦F eficienta◦Reactii adverse importante
Blocuri nevoase periferice◦Reactii adverse importante
Infiltratia analgezica locala : tehnica multimodala de control a durerii◦Intraoperator ◦Amestec de ropivacaina (100 ml 2
mg/ml) + ketorolac (1 ml 30 mlg/ml) + adrenalina (1 ml 0.5 mg/ml)
◦In tesuturile din jurul regiunii chirurgicale
O infiltratie intraarticulara la 8 ore dupa interventie ◦prin cateter montat intraoperator ◦ropivacaina 20 ml 7.5 mg/ml, ketorolac
1 ml 30 mg/ml, epinefrina 0.5 ml 1 mg/ml)
Artroplastia soldului - Artroplastia soldului - infectiainfectiaAc gros 18GAbord lateral / anteriorObligatoriu : contactul cu metalul
(pseudocapsula poate fi calcificata)
Injectarea a 10 ml ser fiziologic, aspirarea lichidului
Indicatii pentru abordul Indicatii pentru abordul intraarticular al soldului intraarticular al soldului Scop diagnosticBlocuri anestezice – sursa dureriiAspirarea lichidului (artrita
septica, cu microcristale)Scop terapeuticInjectii cu corticoiziVascosuplimentare
Procedura diagnostica Procedura diagnostica pentru sediul durerii pentru sediul durerii Anestezic + corticosteroidRepaus 20 – 30 minImediat : reducerea dureriiPrimele 2 – 3 zile : durerea poate
creste (dispare anestezicul) - aplicatie locala de rece
Dupa 2 – 5 zile apare ameliorarea = soldul este sediul durerii
Riscuri potentialeRiscuri potentialeReactii alergice la substantele
utilizateInfectia (risc sub 1 / 15 000)“Post-injection flare “ = tumefactie
articulara + durere cateva ore dupa injectarea corticosteroidului
Depigmentare Atrofia locala a tesutului gras
(subtierea tegumentului)Ruptura unui tendon situat pe
traseul de injectareLeziuni nervoase, arteriale
Contraindicatii Contraindicatii
Coagulopatie severaTrombocitopenie severaCelulita supraiacenta
Infiltratiile periarticulare Infiltratiile periarticulare ale solduluiale soldului
Infiltratia bursei Infiltratia bursei trohanterienetrohanteriene
Bursa gluteala medie
(Bursita trohanteriana)(Bursita trohanteriana)Sindrom dureros al marelui Sindrom dureros al marelui trohantertrohanter
Localizarea bursei : superficial de marele trohanter, deasupra fesierului mijlociu si tractului iliotibial si sub fascia lata
Durere laterala ce poate iradia pe fata laterala a coapsei
EpidemiologieIndivizi activi fizic / sedentariFemei barbatiUnilateral, bilateral
Cauze Traumatism acut localTraumatisme repetitive (frictiunea
tractului iliotibial) : alergatoriDiferente de lungime ale
membrelor inferioareChirurgia laterala a coapsei
Durere laterala la nivelul soluluiIradiere pe fata laterala a coapseiAgravare la decubitul heterolateralnocturnla miscarile de RI, RE
Examen clinicExamen clinicDurere la palparea marelui trohanter(obezi : marele trohanter este la 20
cm sub creasta iliaca)Durere la RE pasiva sau RE + ABD
pasive (NU si la RI pasiva)Durere la flexia sold urmata de
abductie contra rezistentaAtentie! Durerea la RI pasiva = suferinta articulara !
Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential
Coxartroza Durere la RI
Diagnostic imagisticDiagnostic imagisticRx : exclude leziunile osoase RMN, ecografie
◦Fac diagnosticul diferential cu tendinita fesierului mijlociu
Proba diagnostica si terapeutica :◦Injectarea bursei cu corticoid
Tratament Tratament Protectie localaFizioterapieKinetoterapia Infiltratii locale cu anestezic +
corticoid
Reguli de protectie Reguli de protectie
Repaus fizic (urcat scari, asezat / ridicat)
Evita presiunea localaCorectia tulburarilor de mers
Tratament recuperatorTratament recuperator
FizioterapieSonoforeza, masaj, TENSKinetoterapie Stretching lent : tract iliotibial,
tensor fascia lata, rotatorii externi ai soldului, cvadriceps, flexorii coapsei
Protectia locala
Infiltratia bursei (cortizon + Infiltratia bursei (cortizon + lidocaina)lidocaina)Ghidaj necesar (datorita sensibilitatii
locale diminuate) : obezi, traumatism local, inflamatie cronica, chirurgie preexistenta, injectii repetate
Lidocaina 5 ml 1 – 2% + metilprednisolon sau triamcinolon 40 – 80 mg
Se repeta la 4 – 6 saptamani daca ameliorarea este sub 50%
Rezultate Rezultate Este eficienta in 93% din cazuriIn 30% din cazuri necesita a
doua, respectiv a treia infiltratie
Decubit heterolateral cu perna de abductie intre genunchi.Sold flectat 30 – 50.Genu flectat 60 - 90In punctul de maxima durere, deasupra trohanterului mare, pana la contactul cu osul, apoi retrage acul 0.25 – 0.50 cm.Injecteaza ½ din cantitatea totala, restul se injecteaza in jurul trohanterului mare (“in cruce”).
Numai ecografic
Complicatii Complicatii Ale bursitei
◦Durere cronica, mers schiopatat, reducerea mobilitatii
Ale tratamentului local cortizonic◦Hemoragie locala, infectie, reactii alergice◦Fasciita necrotizanta◦Cresterea tranzitorie a glicemiei la
diabetic◦Atrofia subcutanata◦Disfunctii ale nervilor periferici
PrognosticBun cu tratamentAsocierea coxartrozei
inrautateste prognosticul
Evolutia ondulanta dupa infiltratie : terminarea efectului lidocainei inainte de inceperea efectului cortizonului
Evaluarea pacientului :O luna
Chirurgical ?Chirurgical ?Eliberarea longitudinala a
tractului iliotibial cu bursectomie subgluteala
Bursectomie + rezectia marelui trohanter
Tendinoaptiile structurilor Tendinoaptiile structurilor care se insera pe marele care se insera pe marele trohanter trohanter (fesier mijlociu, scurtii (fesier mijlociu, scurtii rotatori externi ai coapsei – piriform si rotatori externi ai coapsei – piriform si obturator extern, tractul iliotibial)obturator extern, tractul iliotibial)
Se presupune ca se trateaza prin injectarea bursei trohanteriene
Tendonite, bursite ale Tendonite, bursite ale solduluisoldului
Bursita / tendinoza Bursita / tendinoza iliopsoasuluiiliopsoasului
Bursita / tendinoza Bursita / tendinoza iliopsoasuluiiliopsoasului
EtiologiePoliartrita reumatoida, traumatism
acut, suprasolicitare, artroplastie sold
Manevra diagnosticaInfiltratia bursei cu anestezic +
cortizon
ClinicClinic
Durere inghinalaAgravata de flexia coapsei si
flexia intregului MI (“straight leg raise”)
Extensia coapsei dureroasa +/- durere lombara joasa, durere
fesiera+ iradiere pe fata anterioara a
coapsei
AFH
FH
IP
IP
Executie Executie Decubit dorsal, abord anteriorNivelul articulatiei – eminenta iliopectineePalparea a femurale, la jumatatea lig
inghinal5 cm distal, 5 cm lateral (marginea
mediala a m croitor) – sau 3 degeteAcul merge 45 medial si 45 proximalAcul atinge osul, apoi se retrage cativa
mmMai multe puncte (“in cruce”)Lidocaina 5 ml 1% + bupivacaina 2 ml +
triamcinolon 40 – 80 mg
PrecautiiPrecautii
Parestezii la introducerea acului = atinge n femural ◦Se retrage acum imediat◦Pacientul este invatat sa spuna
imediat daca are parestezii pe MI
Bursita fesierului mijlociuBursita fesierului mijlociu
Bursa subgluteala medieBursa subgluteala medie
Localizare : sub insertia tendonului fesierului mijlociu
Situata superior si profund fata de bursa trohanteriana
Provocata de pozitia sezand prelungita / traume locale
Localizata pe fata laterala a coapsei
Agravata de miscari pasive (totale) ale coapsei : flexia, abductia, adductia
Produsa de abductia si extensia contra rezistenta
DurereDurere
Decubit ventralLocul de maxima durere, deasupra trohanterului mare
Bursita ischiadicaBursita ischiadica
Cauze Sedere prelungita pe suprafata
duraSportivi (alergare, atletism)Clinic ( tendinoza de
ischiogambieri) : durere :pe tuberozitatea ischiadicala intinderea ischiogambierilorla flexia genu contra rezistentaprogresiva la alergareagravata de sedere
Tratament Tratament FizioterapieKinetoterapie : stretching de
ischiogambieriInfiltratii locale
Infiltratia bursei ischiadiceInfiltratia bursei ischiadiceDecubit ventralPalparea osului ischiadic la plica
fesieraInjectare lidocaina 4 ml 1% + 20
– 40 mg metilprednisolonSe introduce acul pana la
contactul cu osul, apoi se retrage 3 – 5 mm
Se injecteaza “in cruce”