Infection et chirurgie ambulatoire

Pablo ORTEGA DEBALLON

Aucun conflit d’intérêt concernant des produits ou dispositifs en lien avec la préparation cutané ou la prévention de l’infection

Mes propos n’engagent personne d’autre que moi même

Chirurgie ambulatoire• Définition• Ses bénéfices ne sont plus à montrer• Philosophie de la « démédicalisation »• LE nouveau paradigme• France: dernier pays de la OCDE• Protocole de soins (parcours, passeport)• Equipe: de A à Z• Technique chirurgicale identique

« Probablement » moins d’infection

• Pathologie, durée d’hospitalisation, moins de gestes

• « On pense » et « il est logique », mais:– INCISO – Interrégion Nord– AMBU-KISS – Allemagne

• Seule l’ISO importe… parlons-en!

« La foi » et « la peur »:peu de science

L’historique• Dévernissage, démaquillage, « débijoutage »• « Tenue printanière »• 2 douches + shampooing à la Bétadine• Tonte abdominale complète• 1 détersion• 2 badigeons• 1 changement de gants après champage • Incision au bistouri froid• Jupe pour laparotomies• (1 changement de gants si prothèse)• 1 changement de gants et d’instruments avant fermeture• 1 badigeon avant fermeture• Rechampage avant fermeture• Pansements refaits tous les jours, avec antiseptique• Pratiques autochtones: trampage treillis, « antibioprophylaxie »

après laparotomie en urgence, stérilité pour proctologie, etc

Le principe de précaution• « En cas de risque de dommages graves ou irréversibles, l'absence de

certitude scientifique absolue ne doit pas servir de prétexte pour remettre àplus tard l'adoption de mesures effectives visant à prévenir la dégradation de l'environnement» (Rio, 1992)

• « … mesures effectives et proportionnées … à un coût économiquement acceptable » (Loi Barnier, 1995)

• Une suspicion généralisée provoquée par une hypothèse « plausible »• Le principe de précaution oblige à exagérer la menace

• La gestion rationnelle du risque est remplacée par une lutte d'influences(gestion de la peur)

• L'évaluation du risque, quand elle a lieu, est souvent biaisée

• Une fois que le principe devient procédure, on est moins contraint à lui chercher un fondement: le principe comme élément de preuve…scientifique!

• « La peur est au dessus de nos moyens » (Jean de Kervasdoué)

La procédure

Effets indésirables

• La mort de l’esprit original • La baisse de la vigilance• « Nul n’est censé ignorer LA LOI » - le

flicage• Grosse difficulté à déroger la procédure• Immense difficulté à changer les pratiques• Risque judiciaire

De l’évidence à l’éminence

Demande du « public »

« Principe de culpabilité »

Flicage

Le risque principal reste le type d’intervention

• Chirurgie propre (A): ISO rare (<1%) et préparation cutanée importante

• B, C et D d’Altemeier: ISO par germes non cutanés – préparation cutanée peu importante

• Tenue de bloc pour le patient• Oxygénation péri opératoire• Antibioprophylaxie• Lavage des mains• Draps collants• Protection pariétale• Gestion des gants (double? Changements?)• Douche, shampooing• Maquillage, vernis, bijoux• Epilation• Détersion/Badigeon• Bistouri froid vs électrique• Lavage avant fermeture• Pansements• Stérilité pour proctologie

• 5 EPR, 3001 patients• 80% O2• Reduction brute de risque de 12 à 9%

• Risk ratio: 0.74 [IC 95%: 0.60-0.92; P= 0.006]Plus pour la chirurgie colorectale: 0.56 [IC 95%: 0.38-0.81; P= 0.002]

> 200 millions €

LE PROTOCOLE

• Protocole institutionnel pansements –2009

• Préparation cutanée en chirurgie générale et digestive - 2011

• DANS LES 12 HEURES AVANT LA CHIRURGIE, UNE DOUCHE AVEC DU SAVON ET DU SHAMPOING, BROSSAGE DES DENTS, PUIS HABILLAGE AVEC DES VETEMENTS PROPRES, SONT INDIQUES CHEZ TOUS LES PATIENTS

• PAS REALISEE CHEZ LES PATIENTS OPERES EN URGENCE• TONDRE SEULEMENT QUAND CELA EST INDISPENSABLE.

UTILISER UNE MACHINE ELECTRIQUE DE TONTE. En pratique, cela sera fait chez toutes les cures de hernie inguinale par voie ouverte ; pour les autres patients, sur demande du chirurgien

• CHEZ LES PATIENTS AYANT PRIS LEUR DOUCHE AU SAVON (normalement tous les patients programmés), UN SEUL BADIGEON D’ANTISEPTIQUE (POVIDONE OU CLORHEXIDINE) PAR L’EQUIPE CHIRURGICALE EN CONDITIONS STERILES. ON NE FERA DONC PAS DE DETERSION A LA BETADINE SAVONNEUSE AVANT L’INTERVENTION

• CHEZ LES PATIENTS N’AYANT PAS PRIS LEUR DOUCHEPREOPERATOIRE (chirurgie en urgence), LE LAVAGE A LA BETADINE SAVONNEUSE AVANT L’INTERVENTION RESTE A L’APPRECIATION DE L’EQUIPE

• EN CAS D’URGENCE VITALE AUCUNE PREPARATION CUTANE• Pas de Stéri-Drap ou assimilé• Le protecteur de paroi pourrait être utile en chirurgie digestive

PAR AILLEURS, IL EST RAPPELE QUE :• En l’absence de faute ou de doute sur une faute

pendant la mise en place des champs, il n’est pas nécessaire de changer de gants avant d’inciser

• Il est recommandé d’utiliser 2 paires de gants• Le lavage de la plaie et/ou rebadigeonnage des

berges en fin d’intervention n’ayant pas prouvéleur intérêt, cela reste au choix du chirurgien

Les difficultés

• La méconnaissance du protocole• Les « habitudes »• La peur, l’impression de « mal faire »• Le bloc des urgences (transversal)• Les chirurgiens

Les avantages

• Confort pour le patient• Gain de temps• Economie de matériel• Un début d’intervention plus « serein »• La simplicité améliore l’adhérence

Pour le futur

• Revoir le protocole institutionnel de préparation cutanée

• Etendre ces pratiques à d’autres spécialités• Pas de tenue de bloc systématique pour

certains patients en ambulatoire• Avec surveillance systématique des ISO

Conclusion

• Les données scientifiques justifient d’alléger les protocoles actuels

• Changer les pratiques demande un effort de communication majeur

• Une routine simple est « l’âme » de l’Ambulatoire

« Appuyez vous bien sur vos principes…

ils finiront par céder! »

Sacha Guitry