INFECCIONES EN CIRUGIAINFECCIONES EN CIRUGIA

INFECCIONES EN CIRUGIA

INTRODUCCION

1. El manejo de las infecciones quirúrgicas es especialmente desafiante, debido a que éstas condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida se requieren intervención operatoria inmediata o son complicaciones luego de cirugía electiva para enfermedades orgánicas subyacentes.

2. Como en las infecciones intra-abdominales, los patógenos comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con cirugía gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aeróbica y anaeróbica simulando la del órgano en el cual fue realizada la cirugía.

DEFINICION

En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Commitee Trauma, estableció definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas.

Limpia: Herida planeada, cerrada de manera Primaria, sin rompimiento de la técnica Estéril. Tasa 1.5%.

Limpia Contaminadas: Caso no planeado rotura mínima de técnica estéril. Tasa 7.7%.

INFECCIONES EN CIRUGIA

DEFINICION

Contaminada: Se encuentra inflamación no purulenta aguda. Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15.2%.

Sucia : Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorios. Tasa 40%

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN:

1. Edad2. Enfermedad pre-existente3. Diabetes sacarina4. Obesidad5. Duración de la hospitalización6. Operación abdominales7. Lesiones malignas 8. Infecciones en sitios remotos9. Desnutrición10. Tabaquismo

A.- FACTORES ENDÓGENOS

B.- FACTORES EXOGENOS

1. Duración de la Operación

2. Perforación en los guantes

3. Procedimientos de urgencia

4. Contaminación por el aire

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN:

SINTOMATOLOGIA

Las infecciones en las heridas aparecen el 5to. Y 10mo día

La fiebre primer signo

Dolor, inflamación, edema o tumefacción localizada

Abscesos localizados

DIAGNOSTICO

1. Antecedentes : Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirúrgico.

2. Cuadro Clínico : Examen físico medio más simple y efectivo.

3. Exámenes de Laboratorio

4. Exámenes Radiológicos

5. Biopsia.

TRATAMIENTO

Administración de antibióticos: En infecciones invasivas.

Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.

Medidas higiénicas- dietéticas

Restitución de déficit proteicos y vitamínicos

Medicación antianémica

Terapéutica orientada y específica, según la localización

de la infección.

Tratamiento de shock si está presente

PREVENCION

1. Evitar la contaminación, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica y sala de hospitalización.

2. Eliminar focos sépticos y bucofaríngeos

3. Controlar la flora bacteriana de los órganos

4. Aislar los pacientes portadores de una infección postoperatoria

5. Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catéteres y sondas.

MANEJO DE LA HERIDA OPERATORIA

Identificar la infección en casos especiales como obesidad y edad avanzada.

El empleo de antibióticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada.

Si la infección es moderada o mínima quizá no sea necesario la utilización de antibióticos.

Debe retirarse todo cuerpo extraño de la herida infectada.

Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infección.

1. GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS ABDOMINALES

La miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 días.

Dolor se acentúa con edema y exudado seropurulento

parduzco que contiene burbujas.

Taquicardia intensa

Fiebre variable

Puede haber crepitación o no

Toxemia profunda, delirio e ictericia hemolítica

Necrosis muscular extensas.

PREVENCION

Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles.

Es valioso el tratamiento antibiótico temprano

Ningún antibiótico podrá prevenir la gangrena gaseosa sin

limpieza quirúrgica adecuada

TRATAMIENTO

a. Quirúrgico : Es esencial

b. Oxigenación hiperbárica: Es benéfica para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirúrgico.

c. Antibióticos: Penicilina G (20-40 mill/día EV), si es alérgico a la penicilina, administrar clindamicina o metronidazol.

2.- FASCIITIS NECROTIZANTE

DEFINICION:

-Infección necrotizante o gangrenosa de etiologia tipicamente polimicrobiana o mucormicotica, que en forma caracteristica produce necrosis masiva de la fascia subcutánea con erosión de los tejidos subdérmicos, pero sin afectar la fascia muscular ni el músculo.

ETIOLOGIA:

-La infección puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades degenerativas o malignas, en pacientes con antecedentes de trauma, en pacientes postoperados, pero también puede ocurrir en personas con trauma mínimo, después de inyecciones IM o después de operaciones limpias.

CLASIFICACION

1. TIPO I: “gangrena sinergística”, causada por flora mixta,

tipicamente anaerobios y aerobios facultativos. Este es el

tipo más común.

2. TIPO II: La producida por estreptococo A, y por una

combinación de estreptococo A y estafilococo aureus.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Solo el diagnóstico precoz salva la vida del paciente.

Aparece dolor intenso, signos tóxicos.

Eritema y edema local, crepitación (por el gas en el TCS),

vesiculas cutáneas.

Diseminación del área de infección 3 cm. por hora.

MEDIOS AUXILIARES

“Signo del Estilete”: El estilete corre libremente en el TCSC.

Local: Tinción Graham de vesículas o zonas afectada, Biopsia incisional por congelación.

Sistémicos: Hemocultivo seriado (2/día).

Radiología: en el 90% de casos es diagnóstica. Gas en el TCS (25%).

RMN: es muy útil.

Leucocitosis con desviación izquierda, trombocitopenia, CPK

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Celulitis

Mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa)

Miositis y otras celulitis por anaerobios.

TRATAMIENTOConsta de tres pilares fundamentales:

A. Tratamiento Antibiótico

B. Tratamiento Quirúrgico

C. Tratamiento en Cámara Hiperbárica

A. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO :

TIPO I:

Primera elección:

Ampicilina / sulbactam 1,5gr c/8h EV +

Metronidazol 500 mg c/ 8h EV

Segunda elección:

Ciprofloxacino 400 mg c/ 12h EV +

Metronidazol 500 mg c/ 8h EVTIPO II:

Penicilina G sodi 4’000,000 c/ 4h EV +

Clindamicina 600 a 900 mg c/8h EV

B. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Pocas entidades representan tan formidable desafio para un

cirujano.

Solo el diagnóstico precoz y una intervención quirúrgica radical

de urgencia, unidos a un excelente soporte de la función

orgánica en una buena unidad de cuidados intensivos, pueden

salvar la vida del enfermo.

El tratamiento quirúrgico radical y de emergencia debe ser

realizado sin consideraciones estéticas en el momento, por

cuanto se trata de un problema de vida o muerte.

MANEJO POSTOPERATORIO

El paciente debe ser luego admitido en la UCI, para instaurar monitoria

fisiologica, bioquímica y microbiológica y un buen soporte orgánico.

El uso de Nutrición Enteral Total o NPT debe ser considerado de

acuerdo a la gravedad del caso.

El paciente debe ser reexplorado en SOP a las 24 horas con la

finalidad de detectar y eliminar focos residuales.

Una vez que el proceso ha sido controlado, se realizan las curaciones

en hospitalización, hasta lograr cicatrización espontánea o preparar el

terreno para injerto u otros procedimientos de reconstrucción.

MANEJO EN CAMARA HIPERBARICA

Todo paciente con diagnóstico de fascitis necrotizante recibirá

tratamiento coadyuvante en cámara hiperbárica a pesar que su

uso es controvertido, pero razonable por todos los efectos que

brinda.

Oxigeno al 100% a 2,5 o 3 Atm

Duración: 90 minutos

Número de sesiones: 10 a 20

En Gangrena de Fournier reduce mortalidad del 42 al 7%

En FN reduce mortalidad del 67% al 23%, además disminuye

número de debridaciones

3. DEHISCENCIA DE HERIDAS ABDOMINALES Y EVISCERACIÓN

Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirúrgica.

Evisceración es la protusión de las vísceras abdominales después de la rotura de todas las capas de la pared abdominal.

La dehiscencia ocurre aproximadamente en el 1% de los procedimientos quirúrgicos abdominales.

FACTORES

1. FACTORES GENERALES DE RIESGO

Poco frecuente en pacientes < de 30 años.

Afecta al 5% de pacientes > de 60 años.

Mas frecuente en diabetes, uremia, inmuno supresión, ictericia, cáncer, abscesos y aquellos que reciben corticoesteroides.

2. FACTORES LOCALES DE RIESGO

a. Cierre Adecuado:

Capas aponeuróticas deben ser aproximadas y cerradas adecuadamente.

Practicar incisión limpia

Evitar desvitalización de los bordes aponeuróticos

Colocar y atar correctamente las suturas

Elegir material de sutura apropiado

b.- Presión intraabdominal:

En toda operación abdominal hay un grado mínimo de Ileo En EPOC hay de P.I.A., también obstrucción, obesidad, cirrosis.

c.- Curación deficiente de la herida:

Infección factor asociado en más de 50% de heridas dehiscentes. Drenes y hematomas retrasan la curación. La deshiscencia se observa entre el 5to y 8vo dia post –operatorio. El primer signo de dehiscencia es la liberación de líquido sero sanguinolento La dehiscencia sin evisceración se trata mejor curando la herida en forma rápida y electiva. Es poco frecuente la recurrencia de evisceración Se reducen heridas incisionales en el 20%

2. FACTORES LOCALES DE RIESGO

Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infeccion de herida

Lugar Aerobios Anaerobios

Boca y esófago

Estreptococo Bacteroides, peptoestreptococo, fusobacteria.

Estómago Bacilos entéricos Gram (-) estreptococo.

Tracto biliar Bacilos entéricos Gram (-) enterococo.

Clostridium

Ileon y colon Bacilos entéricos Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium

ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes

Antibiótico Dosis Vía

Aerobios Gram (+) y Gram (-)

Cefazolina 1 g IV

Paciente alérgico o gérmen resistente

Vancomicina 1 g IV

Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-)

Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucósido ( o su equivalente)

600 mg1 g1,5 mg/kg.

IVIVIV

Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-)

Cefoxitina 1 g IV

Absceso:

o Acumulación localizada de pus en una cavidad formada por la desintegración de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamación dolorosa local.

o Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos a catgut o de seda con cierta cantidad de pus teñido de sangre.

o No necesita tratamiento antibiótico.

Flemón:o Inflamación purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con síntomas generales graves y otros que recuerdan simultáneamente a la erisipela profunda

HERIDAS LAPAROTOMICASHERIDAS LAPAROTOMICAS

INFECCIONES ESPECIFICAS

FORUNCULO

Absceso cutáneo más común

Pueden ser graves cuando son múltiples y recurrentes

La forunculosis en adultos, jovenes y con cambios hormonales

Etiología : Estafilococos y difteroides anaeróbicos.

Empiezan por lo general en folículos infectados del pelo

1. Datos Clínicos: Producen dolor y prurito Los ganglios regionales están crecidos Hay necrosis sobre el absceso

2. Complicaciones: Flebitis supurativa

3. Tratamiento Incisión y drenaje Antibióticos En forúnculos recurrente La forunculosis asociada a acné responde a la

administración de TETRACICLINAS

ANTRAX

ABSCESO CUTÁNEO RARO

1.- Datos Clínicos:

Empieza por lo general como forúnculo, luego diseca la dermis y tejido subcutáneo en una miríada de túneles conectados entre si.

Un ántrax en la cara posterior del cuello, es visto en diabéticos.

Una fiebre y leve intoxicación.

Ántrax es un problema grave que requiere cirugía inmediata

2.- Complicaciones

Los ántrax sobre la cara posterior del cuello, puede producir abscesos epidurales y meningitis.

3.- Tratamiento

Deben tratarse con antibióticos y con escisión amplia hasta que las múltiples fístulas son extirpadas.

ANTRAX

HIDRADENITIS

Infección cutánea de axilas e íngles.

Abscesos múltiples de las glándulas apocrinas del sudor.

Padecimiento crónico e inválidamente.

La hidradenitis se diferencia de la furunculosis, mediante la biopsia cutánea, muestra glándulas sudoríparas apocrinas.

La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales.

Se trata mediante evacuación de absceso individual, seguida, de buena higiene.

LINFANGITIS

Proceso infeccioso de vasos linfáticos

Infección se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle.

El streptococus es el organismo causante

Tratamiento antibiótico

LINFADENITIS

La supurativa aguda sucede en lactantes y niños con infecciones virales de la parte alta del aparato respiratorio.

La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con streptococo S. áureos o anaeróbios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello

Tratamiento con penicilina en altas dosis clindamicina en casos graves.

GRACIASGRACIAS