Post on 29-Jun-2015
XI CURSO INTERNACIONAL DENEURODESARROLLO DEL FETO Y
DEL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO
ASOCIACION PERUANA DE PERINATOLOGIA SERVICIO DE NEONATOLOGIA
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Lima, 16 y 17 de Febrero 2007
Infeccion Intrauterina y Lesion Cerebral fetal
Dr. Percy Pacora PortellaFacultad de Medicina-Instituto de PatologíaJefe de la Seccion de ObstetriciaDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.
Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” percypacora@terra.com.pe
“El Ser Humano se inicia
con la concepcion”
Williams SR.NEJM2002:347:610
Zigote
Oocito
Espermatozoide
0
75
100
20 24 28 40
Pe
rme
abi
lida
d P
lace
nta
ria (
por
cen
taje
de
máx
imo
)
0Duración del Embarazo (semanas)
Nutrición Fetal
Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981
25
32 364 168 12
50
plac
enta
ria
Ovu
laci
ón
Pa
rtoNutrición
trofoblástica Perm
eabi
lidad
MADRE FETOPLACENTA
Glucosa Glucosa
Aminoácidos Aminoácidos
Acidos grasos libres Acidos grasos libres
Cetonas CetonaGlicerol Glicerol
INSULINA InsulinaLactógeno Placentario
Adaptado de Freinkel N, 1980
Oxígeno Oxígeno
La madre es la fuente de alimento al feto
0 2 21 28 35 407 14
45 350
500
1000 20002500
32504000
1 añosem
Trimestre Primero Segundo Tercero
Concepción
Concepción
Edad Gestaciónal
Muerte infantil
Muerte perinatal
Aborto Muerte fetal
Prematuro Maduro
Muerteneonatal
Postmaduro
Nacimiento
gr
Peso delconcebido
Definiciones Perinatales
Modificado de Pernoll ML,1991
Nacimiento
0 20 40
Semanas de Gestación
Enfermedades del Ser Humano Antes de Nacer
Eventos
• Muerte • Teratogénesis• Aborto
• Muerte• Restricción/crecimiento acelerado• Defecto congénito• Parto pretérmino
• Muerte • Morbilidad• Anomalía congénita• Secuela neurológica• Discapacidad
Recién nacido e Infante
Embrión Feto
0
900
32 44
X1
000
na
cim
ien
tos
24
Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simplessin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999
50
362826 40 4230 34 38
300
8
X1
000
na
cim
ien
tos
10
100
300
600 600
900Multíparas (n=21,942)Nulíparas (n=25,703)
Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
0
400
32 44
X1
000
na
cim
ien
tos
24
Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima 1992-1999
50
362826 40 4230 34 38
150
50
X1
000
na
cim
ien
tos
10
100
150
200 200
400Muerte Fetal (n= 1,316)Muerte Neonatal (n= 193)
Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
10
100
0
400
32 44
X1
000
na
cim
ien
tos
24
Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de la Muerte Fetal en 25,703 Embarazos Simplessin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima 1992-1999
50
362826 40 4230 34 38
150
50
X1
000
na
cim
ien
tos
10
100
150
200 200
400Muerte Fetal (n= 977)Muerte Neonatal (n= 150)
Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
100
10
0
14
275 303
Nú
me
ro X
10
00
em
ba
razo
s
259
Numero de días del Embarazo
Frecuencia Acumulada de la Muerte Fetal y Neonatal en 656,134 Embarazos Simples sin Anomalías ,Suecia 1987-1996
4
283267263 291 295271 279 287
10
6
Nú
me
ro X
10
00 e
mb
ara
zos
2
6
8
10
12
14Muerte Fetal Muerte Neonatal
Dyvon MY et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:423-426
8
2
12
0
4
299 307
Placa Coriónica
Vaso fetal en
la vellosidad Trofoblasto
Decidua
I
II
IIIIV
“El inicio del parto pretérmino es un
mecanismo de sobrevivencia fetal..”
Romero R et al. Clin Obstet Gynecol, 1988
Manejo Clínico
Tocolisis
Parto Pretérmino
Observación
RPM Pretérmino
Prevalencia de la Infección Intra-amniótica
Trimestre medio 0.4%
Amenaza parto pretérmino
12%
RPM pretérmino 30%
Parto a término 18%
RPM a término 30%
Incompetencia cervical 50%
Romero R et al. Am J Obstet Gynecol, 1989
“El Feto y/o la Madre inicia el partopretérmino para salir de un ambiente intrauterino hostil que amenaza la vida del producto de la concepción”
Romero R et al. Am J Obstet Gynecol, 1989
• Estandar de Oro- Cultivo positivo (sangre, LCR, orina)
• Técnica Microbiológica- Mycoplasmas- Chlamydia trachomatis
• Cultivos neonatales positivos- Número- Volumen sanguineo
• Infección severa puede llevar a bacteremia- Neumonía- Meningitis
Diagnóstico del Estadio IV de la InfecciónIntra-amniótica: Problemas
• El diagnóstico de la sepsis neonatal es problemático
• Su Frecuencia es subestimada
Frecuencia de la Enfermedad Neonatal en
47,192 Recién Nacidos Vivos, Lima 2000-2006
Enfermos 5,414 11,5%
Total patologias 7,396 100,0%
Sepsis bacteriana 1169 15,8%
Neumonia Congenita 371 5,0%
Conjuntivitis neonatal 102 1,4%
Otras infecciones 42 0,6%
Sifilis congenita 30 0,4%
Meningitis 23 0,3%
Onfalitis 6 0,1%
23,6%
Respuesta del Huesped a la Infección
Bacteria
Macrófago
TNF IL-6 IL-1 IL-8
PCR
• Glucosa en líquido amniótico
• Cuenta de glóbulos blancos en LA
• Interleuquina- 6 en LA
Pruebas Recomendadas
Sindrome de Respuesta
Inflamatoria Fetal(FIRS)
Sindrome de Respuesta
Inflamatoria Fetal
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Sepsis sospechada
Sepsis
Choque
Muerte
Gelatina deWharton
Cordón umbilical
Arterias
Vena
Amnio
Membrana Extravellosa
Amnio Corion
Neutrofilo
Pacientes y Métodos
•
• 157 Parto pretérmino / 52 RPMP• Hutzel Hospital/ Wayne State University • Amniocentesis y Cordocentesis
• Aprobación Junta Científica
• Consentimiento informado
Transducer
Syringe
Morbilidad Neonatal Severa
• Sindrome de dificultad respiratoria• Sepsis neonatal probada /sospecha• Pneumonía• Displasia broncopulmonar• Hemorragia intraventricular
• Enterocolitis necrotizante
Concentración de IL-6 en Plasma Fetal y Morbilidad NeonatalSevera dentro de los 7 dias de la Cordocentesis
Sí NoMorbilidad Neonatal Severa
0
1
10
100
1000IL
-6 P
lasm
a F
etal
(p
g/m
l)
Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202
P <0.005
Analisis de la curva ROC en la Relación entre Morbilidad Neonatal Severa y la Concentración de IL-6 en Plasma Fetal
Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202
1 0.8 0.6 0.4 0.2 0
Especificidad
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Sen
sib
ilid
ad
Z = 3.91P <0.0001
34
11.3
5.54.6
Probabilidad Predictiva de la Morbilidad Neonatal Severa en Función de la Edad Gestacional al Nacimiento y la Presenciao Ausencia de IL-6 en Plasma Fetal > 11 pg/ml
20 24 28 32 36 40Edad Gestacional al Nacimiento (semanas)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Mo
rbili
dad
neo
nat
al s
ever
a
SiNo
FP IL-6 >11 pg/ml
Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202
Morbilidad Neonatal Severa de Acuerdo al Cultivo del Líquido Amniótico y la Concentración de IL-6 en Sangre Fetal
n
27
10
26
10
Morbilidad neonatalsevera
7(25.9%)
1(10.0%)
22(84.6%)
6(60%)
Edad gestacionalal nacimiento(sem, x ± DE)
32.1 + 3.1
31.9 ± 2.3
29.3 ± 2.9
30.1 ± 4.9
IL-6 en L.A.(pg/ml)
(mediana, rango)
1.2(0.1-60.7)
2.0
(0.08-19.8)
36.7(0.5-92.8)
22.0
(0.5-99.5)
Cultivo LA negativoFP IL-6 < 11 pg/ml
Cultivo L.A. positivoFP IL-6 < 11 pg/ml
Cultivo L.A. positivoFP IL-6 > 11 pg/ml
Cultivo L.A. negativoFP IL-6 > 11 pg/ml
Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202
Sindrome distrés resp
Sepsis (probada o sospechada)
Hemorrágia Intraventrricular (grado III y IV)
Leucomalacia periventricular
Enterocolitis necrotizante
Displasia broncopulmonar
Morbilidad total
Plasma FetalIL6 > 11 pg/ml
(n=36)
23 (63.9%)
12 (33.3%)
1 (2.4%)
2 (5.6%)
1 (2.8%)
4 (11%)
28 (77.8%)
Plasma Fetal IL6 < 11 pg/ml
(n=37)
9 (24.3%)
3 (8.1%)
4 (10.8%)
1 (2.7%)
2 (5.4%)
2 (5.4%)
11 (29.7%)
Valor de p
<0.005
<0.01
NS
NS
NS
NS
<0.001
Morbilidad Neonatal Severa y Concentración de IL-6 en Sangre de Fetos que Nacieron dentro de 7 dias de la Cordocentesis
Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202
Morbilidad Neonatal
Intervalo de Tiempo del Procedimiento- al- Parto de Acuerdo a la Concentración de IL-6 en Líquido Amniótico y en Sangre Fetal
n
14
5
6
5
Intervalo desde el Procedimiento al parto(mediana, rango, dias)
5(0.2-33.6)
7(1.5-32)
1.2(0.25-2)
0.75(0.13-10)
Cultivo deL.A.
positivo
4/14(29%)
3/5(60%)
6/6(100%)
4/5(80%)
ConcentraciónmaternaIL-6 (pg/ml)
(mediana, rango)
4.8(3.8-16.8)
7.5(4.2-12.2)
4.4(3.4-45.2)
4.8(3.2-18.3)
AF IL-6 < 7.9 ng/mlFP IL-6 < 11 pg/ml
AF IL-6 > 7.9 ng/mlFP IL-6 < 11 pg/ml
AF IL-6 > 7.9 ng/mlFP IL-6 > 11 pg/ml
AF IL-6 < 7.9 ng/mlFP IL-6 > 11 pg/ml
Romero R et al, Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 186-193
Parto pretérminoinminente
Morbilidad neonatalsevera
Compromiso fetal multisistémico
Sindrome deRespuesta InflamatoriaFetal (FIRS)
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS)
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal(FIRS)
Subclínica
Interleuquina-6 Plasma Fetal > 11 pg/ml
RPM pretérmino: 39%
Parto Pretérmino: 23%
Falla en la tocólisis
Parto pretérmino inminente
Alta morbilidad perinatal
•••••••
Gomez R et al, AJOG 1998;179: 194
FIRS
CSFs
MMPs
Glandula adrenal
Corazón
DigestiónEnzimáticaDigestión
EnzimáticaAnormalidadHematológicaAnormalidadHematológica
Activación EndocrinaActivación Endocrina
Disfunción Cardiaca
Disfunción Cardiaca
Macrófago
Bacteria
IL-6
IL-8
TNF
MembranaBasal
Epitelio
MMP-9MMP-9
Pla
s ma
ma t
e rn
o
FIRS (-) FIRS (+)0
100
200
300
400
500
p = NS
Líq
ui d
o A
mn
ióti
co
FIRS (-) FIRS (+)0
50
100
150
200
250
p < 0.001
MMP-9(ng/ml)
Pla
sm
a f
et a
lFIRS (-) FIRS (+)
0
50
100
150
200
p < 0.001
84.5(30-738)
160(28-1690)
2.3(0.3-1660)
208(0.8-2160)
462(13-13300) 395
(54-1973)
Neu
tro
fili
a fe
tal
FIRS (-) FIRS (+)0
10
20
30
40
50
60
70
67%(28/42)
28%(30/106)
p < 0.01
G-C
SF
en
Pla
ma
Fe t
al
(pg
/ ml)
FIRS (-) FIRS (+)0
200
400
600
800
p < 0.001
Factor estimulante de colonia de granulocitos G-CSF
55(7-411)
714(23-4229)
pH
Fe
tal
FIRS (-) FIRS (+)0
2
4
6
8
7.387.38
p < NS
pO
2 F
eta l
FIRS (-) FIRS (+)0
10
20
30
40
50
41.5(24-93.7)
41.3(12.8-78.3)
p < NS
Estado ácido-base fetal
MM
P-9
L.A
. (n
g/ m
l )
FIRS (-) FIRS (+)0
50
100
150
200
250
p < 0.001
2.3(0.3-1660)
208(0.8-2160)
FIRS (-) FIRS (+)0
20
40
60
80
100
p < 0.05 s
P-S
elec
tin
Pla
sma
feta
l (n
g/m
l)
76.6(5-409)
93(14-200)
FIRS (-) FIRS (+)0
0.5
1
1.5
2
2.5I n
di c
e G
RN
p < 0.05
1.3(0-63)
2.4(0-235)
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
Disfunción Cardiaca
Disfunción Cardiaca
• Fetos con RPMP tienen evidencia de
disfunción cardiaca
• Esta disfunción cardiaca se expresa por
un aumento del compliance bi-ventricular
• Esta manifestación es mayor en el lado
izquierdo del corazón
Romero et al. AJOG 1998; 179: 100
Disfunción Cardiaca Fetal en la Respuesta Inflamatoria
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
ActivaciónEndocrinaActivaciónEndocrina
GlandulaAdrenal
Intervalo de Tiempo Procedimiento-al- Parto según el
Cortisol Plasmático Fetal y Cultivo del Líquido Amniótico
GrupoEG al nacimiento
(semanas, media±DE)Intervalo1
al parto (h)
Parto espontáne
o( < 7 d)
Grupo A Cortisol PF > 7ug/mlCultivo LA (+)(n = 7)
34.6 (26.4-35.7) 35* (14-101) 100% (5/5) *
Grupo BCortisol PF > 7ug/ml
(n = 17)
33.6 (21.7-35.1) 6 (33%)*
Group C
(n = 3)
28.4 (24.7-29.0) 289 (84 - 428) 100% (1/1)
Group D
(n = 24)
31.7 (21.4-35.0) 405 (11-2590) 18% (3/17)
1 Valor en medias y rango
* P < 0.05 comparado con grupo D Yoon BH et al AJOG 1998; 179:1107-14
Cultivo LA (-)
Cortisol PF < 7ug/mlCultivo LA (+)
Cortisol PF < 7ug/mlCultivo LA (-)
53* (4-1849)
Una dramática elevación de la concentración
de cortisol en sangre fetal se produce en fetos
con RPMP y esta asociado con el inicio
espontaneo del parto pretérmino
Yoon BH et al AJOG 1998; 179:1107-14
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
DisfunciónPulmonar
DisfunciónPulmonar
Displasia Broncopulmonar (DBP)Displasia Broncopulmonar (DBP)
20% neonatos requieren ventilación mecánica
15-47% peso al nacer <1,500 grams
DBP confiere riesgo a desarrollar:
Paralisis cerebral
Infección respiratoria recurrente
Enfermedad cardiovascular
Retardo del crecimiento
Muerte
Frecuencia de la Displasia Broncopulmonar Según la Concentración de IL-6 en L.A. y Plasma Fetal
GrupoEG al nacimiento
(semanas, media±DE)Cultivo LA
positive Prevalencia de
la DBP (%)
Grupo AIL-6 LA >15 ng/mlIL-6 PF >25 pg/ml(n = 14)
29.8 + 2.3 6 (43%)* 7 (50%)*
Grupo BIL-6 LA <15 ng/mlIL-6 PF >25 pg/ml(n = 18)
30.7 + 2.1 3 (17%) 6 (33%)*
Group CIL-6 LA >15 ng/mlIL-6 PF <25 pg/ml(n = 9)
30.5 + 2.7 5 (56%)* 2 (22%)
Group DIL-6 LA <15 ng/mlIL-6 LA <25 pg/ml(n = 55)
32.2 + 1.2 8 (15%) 4 (7%)
* P < 0.05 comparado con grupo D Yoon BH et al AJOG 1997; 177:825-30
Infección/Inflamación y DBPInfección/Inflamación y DBP
Infección nosocomial : factor de riesgo para DBPRojas et al. J Pediatrics 1995;126:605.
Corioamnionitis histológica: factor de riesgo para DBPWatterberg et al. Pediatrics: 1996;97:210.
Exposición fetal a altas concentraciones de citoquinas
pro-inflamatorias aumenta el riesgo de DBPYoon et al. AJOG: 1997;177:825.
Ghezzi et al. AJOG:1998;78:5.
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
DisfunciónRenal
DisfunciónRenal
FIRS yDisfunción Renal
FIRS yDisfunción Renal
Líquido Amniótico- orina fetal
Disfunción renal :Oligohidramnios
Volumen de líquido amniótico:UltrasonidoIndice de líquido amniótico
Volumen del Líquido Amniótico Disminuido:Un Factor de Riesgo de Infección en la RPMP
CorioamnionitisSepsis
Neonatal
No oligohidramnios 9.2% 1.8%
Oligohidramnios 47.3% 31.5%
Vintzileos et al. Obstet Gynecol 1985; 66:162.
p < 0.05 para cada uno
Corioamnionitis Histológica (Respuesta Materna) y Volumen del Líquido Amniótico
Corioamnionitishistológica
Cultivo LAPositivo
Valor p
Oligohidramnios 100% (17/17) 79% (15/19) <0.01
No oligohidramnios 69% (2/35) 30% (12/40) <0.05
Yoon B H et al. AJOG 1999;181:784-8.
pretérmino se asocia con una
respuesta inflamatoria fetal y
materna
Oligohidramnios en RPM
Yoon B H et al. AJOG 1999;181:784-8.
Por qué el Oligohidramnios es un Factor de Riesgo para Infección?Por qué el Oligohidramnios es un Factor de Riesgo para Infección?
Líquido Amniótico
Propiedades Antimicrobianas
Inmunidad Natural
Ruptura de membranas
Perdida de líquido
amniótico
Infección intrauterina
Infección intrauterina
Infección Fetal
Sindrome de Respuesta Fetal Inflamatoria Sistémica
Redistribución del flujo sanguineo renal
Oligohidramnios
Infección intrauterina
Infección Fetal
Sindrome de Respuesta Fetal Inflamatoria Sistémica
Redistribución del flujo sanguineo renal
Oligohidramnios
CSFs
MMPs
Adrenal gland
DigestiónEnzimática
DigestiónEnzimática
AnormalidadesHematológicas
AnormalidadesHematológicas
Disfunción Pulmonar
DisfunciónPulmonar
DisfunciónRenal
DisfunciónRenal
ActivaciónEndocrina
ActivaciónEndocrina
Disfuncióncardiaca
Disfuncióncardiaca
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
MMP-9 , MMP-8
Número de granulocitos
Factor estimulante colonia gránulocitos (G-CSF)
Activación plaquetaria (s P-selectin )
Glóbulos rojos nucleados (GRN)
Cortisol plasmático fetal
Disfunción diastólica cardiaca
•••••••
Conclusiones
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como
Indice Diagnóstico del FIRS
102 gestantes con RPM
• Cultivo de bacterias• Coloración Gram• Glucosa• Cuenta de leucocitos• MMP-8 (ELISA)
Maymon E et al AJOG 2001; 184:1107-14
Los fetos que presentaron morbilidad neonatal
severa tuvieron mayor concentración de MMP-8
en líquido amniótico que los que no presentaron
morbilidad neonatal
Maymon E et al AJOG 2001; 184:1107-14
Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como
Indice Diagnóstico del FIRS
Sí NoMorbilidad Neonatal Severa
0
1000
MM
P-8
en
Líq
uid
o A
mn
ióti
co
(ng
/ml)
Maymon E et al. Am J Obstet Gynecol 2001;184:194-202
P <0.05
Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) comoIndice Diagnóstico del FIRS
1
10
100
Los fetos con mayor concentración de MMP-8
en el líquido amniótico presentaron el parto
espontaneo en menor tiempo comparado con
los fetos que presentaban menor concentración
de MMP-8
Maymon E et al AJOG 2001; 184:1107-14
Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como
Indice Diagnóstico del FIRS
La concentración de MMP8 en líquido amniótico
fue más sensible que la glucosa y la cuenta de
leucocitos en el diagnóstico de infección intra-
amniótica
Maymon E et al AJOG 2001; 184:1107-14
Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como
Indice Diagnóstico del FIRS
La determinación de colagenasa del neutrofilo
(MMP-8) en el líquido amniótico es un medio
diagnóstico del sindrome inflamatorio fetal
Maymon E et al AJOG 2001; 179:1107-14
Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como
Medio Diagnóstico del FIRS
Prevalencia del Sindrome de Respuesta Inflamatoria
Fetal
Causa de Muerte Perinatal USA1 Africa2
Número de necropsias 1,435 506
Inflamación Fetal (funisitis) 17% 33%
Desprendimiento Placenta 11% 9%
Defecto Congénito 9% 4%
1. Naeye R. JAMA 1977;238;3:228-229
2. Ross SM et al. S Afr Med 1982;61:405-8
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal:Primera Causa de Muerte Perinatal
Prematuridad Infección Anomalía Hipoxia
0
10
20
30
40
50
Causa de 83 Muertes Fetales con Autopsia
Hospital Madre-Niño "San Bartolomé", Año 2000 P
orc
enta
je
42.1% 18.1%
Dpto. Anatomía Patológica, Hospital San Bartolome,Lima , Peru
37.4% 2.4%
Dpto. Anatomía-Patológica, Hospital San Bartolome,Lima 1996-1999, Peru
Prematuridad PEG FIRS Defecto Asfixia
0
20
40
60
80
Po
rcen
taje
72%
(n = 155)
32.6%
(n = 70)
25.6%
(n = 55)42.8%
(n = 92)
27%(n = 58)
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal:Causa de Muerte Perinatal en Lima
Diagnóstico del Sindrome de Respuesta
Inflamatoria fetal (FIRS): Respuesta Materna
• Contracción Uterina Pretérmino
• Fiebre
• Foco infeccioso
Diagnóstico del Sindrome de Respuesta
Inflamatoria fetal (FIRS): Respuesta Fetal
• Ruptura Prematura de Membranas• Restricción del crecimieto fetal• Oligohidramnios • Disminución de movimientos respiratorios• Disfunción cardiaca• NST no reactivo• Taquicardia fetal • Líquido amniótico meconial
Diagnóstico del Sindrome de Respuesta
Inflamatoria fetal (FIRS): Pre-parto
Amniocentesis
• Determinación de MMP-8 en líquido amniótico
Cordocentesis
• Determinación de IL-6 en sangre plasmática
de cordón umbilical
Diagnóstico del Sindrome de Respuesta
Inflamatoria fetal (FIRS): Al Nacimiento
• Apgar bajo (<7) en 1 minuto
• Ausencia de Asfixia perinatal
• Placenta con cotiledones pálidos, con mal olor,
puede tener color amarillo-verdoso (meconio)
• Membranas fetales frágiles, opacas
(no visualización al trasluz)
• Neutrófilos en placa basal o aspirado gástrico
Placa basal
Cordónumbilical
LaminaAmnios Corion
Neutrofilo
Corioamnionitis
Le Blanc, 1980
Infiltrado leucocitario en:1) la membrana corioamniótica y placa basal (corioamnionitis)2) espacios intervellosos (villitis)3) vasos fetales umbilicales (funisitis) o vasos coriónicos (vasculitis coriónica)
Diagnóstico del Sindrome de Respuesta
Inflamatoria fetal (FIRS): Placenta
• Leucocitos PMN o bacterias en: - Aspirado gastrico - Hisopado de conducto auditivo externo • Sangre vena de cordón umbilical:
- IL-6- IL-8- MMP-8- proteina C-reactiva
Diagnóstico del Sindrome de Respuesta
Inflamatoria fetal (FIRS): Neonato
Diagnóstico del Sindrome de Respuesta
Inflamatoria fetal (FIRS): Postparto
• Hallazgos en placenta de :
• Corioamnionitis
• Funisitis
• Vasculitis coriónica • Sangre de plasmática de cordón umbilical : IL-8, IL-6, MMP-8, proteina C-reactiva
Caso Clínicos
• A.G.H. , Mujer, 28 años • Natural de Ancash• Tiempo en Lima : 10 años• Tia diabética• Acude por cefalea y escotomas• Gestante 39 semanas• Temperatura 38.4 ºC• Pulso materno 80 x min • Frecuencia respiratoria 20 x min
Caso Clínico
• Presión arterial 130/80 mmHg• Talla 150 cm , Peso 60 kg• AU 35 cm, Albuminuria 3+• LCF : 160 x min• Cx I 90%, D= 3 cm, M =I , C -2• Dx : 1. Gestante a término 2. Fiebre materna 3. Preeclampsia 4. Trabajo de parto
Caso Clínico
• Presión arterial 130/80 mmHg• Talla 150 cm , Peso 60 kg• AU 35 cm, Albuminuria 3+, ROT +++• LCF : 160 x min• Cx I 90%, D= 3 cm, M =I , C -2• Dx : 1. Gestante a término 2. Fiebre materna 3. Preeclampsia 4. Trabajo de parto
Caso Clínico
Seis horas y mediadespués...
• I 100%, D=9, M=R, C-1• Caput 1.5 x 1.5 cm• LCF : 90 x min, bradicardia• LA verde oscuro• Leucocitos 15,700/cc• Abastonados 15%• Segmentados 77%• Se indica Cesarea x SFA
Caso Clínico
Cuarenta minutosdespués se realiza
cesarea
• Cesarea segmentaria transversa• Varón natimuerto, • Peso 3,060 gramos• Talla 53 cm • LA verde meconial con mal olor• Se extirpa quiste paratubárico izquierdo
Cesarea : Hallazgos
Cuatros horas después...
• Paciente polipneica• Abdomen distendido y doloroso• Dx: Endometritis puerperal Ileo reflejo• Ecografía ( 5 horas más tarde):• Utero de 145 x 98 x 111 mm• Asas intestinales dilatadas• Se realiza laparatomía:• Histerectomía y • Salpingo-oforectomía bilateral
• Cervix: cervicitis aguda• Endometrio: Endomiometritis aguda• Ovario derecho: Ooforitis aguda cuerpo y quiste luteo Salpingitis aguda• Ovario izquierdo: Quiste folicular y seroso Salpingitis aguda
Anatomía- Patológica : Hallazgos
• Placenta : Placentitis aguda focal• Funisitis aguda• Corioamnionitis
Placenta :Anatomía- Patológica
Primer Caso: Lección a Recordar
El sindrome de respuesta fetal se debesospechar en toda gestante que presentefiebre durante el parto
:
• A.Q.I. , Mujer, 35 años • Natural de Chiclayo• Tiempo en Lima : 20 años• G1 P0• Acude por cefalea • Talla :155 cm• Peso : 58 Kg• Ganancia peso : 16.5 kg• AU 29 cm, No DU
Segundo Caso Clínico
• PA 140/80, FP 82 x min• T 36.7ºC, FR 18 xmin• Cx 1 cm de largo, C-4• Os dehicente 1dedo• Dx : 1) Getante 40 semanas
2) Hipertensión arterial 3) No Trabajo de parto
Plan : 1.Prueba de bienestar fetal 2. Inducción del parto
Segundo Caso Clínico
• NST : No reactivo• Recibe 6 dosis de Misoprostol (24 h)• Inducción con ocitocina por 6 h• Cx: I 100%, D=5,C-4, M=RAM• LA verde oscuro• Se indica cesarea por insuficiencia placentaria
Segundo Caso
• RNV varón 3020 gr• Apgar 3/7 a 1/5 min• T 50 cm, PC 35 cm• EG 40, AEG• Placenta 350 gr, LA verde espeso• RN presenta:
• Sindrome de aspiración meconial• Sepsis
Segundo Caso : Cesarea
• Corioamnionitis aguda severa• Funisitis
Hallazgos en Placenta :Anatomía- Patológica
Segundo Caso : Lección a Recordar
El sindrome de respuesta fetal se debesospechar en feto con:• Toxemia del embarazo• No reactividad (NST)• Líquido amniótico no transparente• Placenta pequeña/insuficiente
:
Sexto Caso: Lección a Recordar
El sindrome inflamatorio fetal se asociaa la presencia de :• Obesidad previa a la concepción (IMC>25)• Ganancia ponderal excesiva • Placenta pequeña/anormal
Casos ClínicosParalisis Cerebral
• J.P.V. , Mujer, 28 años• G1P0 • Madre hipertensa crónica Tratada por TBC hace 6 años• Hermana asmática• Talla 156 cm• Peso 78 kg• IMC : 32
Primer Caso
• PA 140/90 mmHg• T 38.5 ºC• FR 20 x min• AU 34 cm, Albuminuria (-)• LCF : 170 x min• Desaceleraciones espontaneas• Bradicardia de hasta 75 lat/min • Cx I 100%, D= 4 cm, M =I , C -3
Ingreso al hospital
• Dx : 1. Gestante a término 2. Fiebre materna 3. Hipertensión arterial
4. Obesidad 5. Trabajo de parto
Ingreso al hospital
Edad fetal, sem
ABB, 28 años, G1 P0, Talla:156 cm, IMC : 32,madre hipertensa crónica, Ganancia peso 10 kg.
9 26 34 39Peso, kg 75 78 84 85
PA, mmHg 100/80 110/70 110/70
G-1h,mg/dL85ND
ND108
Alt. uterina,cm 8 18 29 30
GA,mg/dLND ND
74
CA, mm ND ND NDND : No disponible
18 30 37
ND
8026
ND
81 85
ND ND
34 34
G-2h,mg/dL ND ND ND 81 ND ND ND
ND ND ND
261 ND303 ND
110/70 130/80
42mm/4 sem = 10.5 mm/sem
Laboratorio
Edad fetal, sem 9 18 40
Gardnerella
Leucocitos/mm3 20,000
T. vaginalis Presente
ND
Segmentados NDND : No disponible
9%Abastonados ND
65%
4%9,100
Turbia Leuc 2-3/cGermenes 1(+)
88%
Orina
Presente
Turbia Leuc 5-6/cGermenes 1(+)
37Creat 0.79Plaquet 372000Ac. Urico 2.7
0.74383000
2.40TGO 22 U/L
• Parto vaginal •RN mujer 3040 g• LA verde oscuro• Apgar 4/7 a 1/5 min• T 51 cm• PC 32 mm
Primer Caso: Parto
• Placenta : Placentitis aguda focal• Funisitis aguda• Corioamnionitis
Placenta :Anatomía- Patológica
• Tono muscular incrementado
Infante :A mes de Edad
• E.H.A. , Mujer, 26 años• G3P2002 • Usuaria de T cobre desde hace 4 años• Talla 164 cm, Peso 68 kg (IMC : 25.3) • G1: Parto vaginal, 3850 gr, mujer• G2: Parto vaginal, 3800 gr, mujer• Utero didelfo (Ecografía)• Recibe Dexametasona en semana 31
Segundo Caso
• Hematocrito : 27%• Grupo O Rh (+)• RPR y HIV : Negativo• Creatinina : 0.63 mg/dL• PAP :
• G. vaginalis• Monilia
• Examen de orina :•Leucocitos 4-5/c•Germenes 1(+)
Laboratorio (EG: 14 sem)
• Perdida L.A. claro por vagina• PA: 159/90 mmHg, FP:96 xmin• T36.8ºC, FR 20 x minuto• AU: 26 cm, LCF 156 x min,DU c/5’, 25”,1+• Cx 1.5 cm,blando,dehicente 1 dedo, C-3• Dx: 1. Gestante 32 sem x UR
2. Amenaza parto pretérmino 3. RPM 3 horas 4. Hipertensión arterial
Segundo Caso: Emergencia
Hemograma
Ingreso Emergencia
Dos dias después
Leucocitos
Hemoglobina
Abastonados
Segmentados
Plaquetas
16,700/cc
8%
18,500/cc
7.7 gr/dL 8 gr/dL
3%82% 62%
272,000/cc ND
• Parto vaginal, RPM 32 horas• RN mujer, 1890gr• EG: 35, PEG• Apgar 8/9 a 1/5 min• Grupo B Rh (-)• Hematocrito 51%• Leucocitos 27,800 (Abast 6%)• BT 6.9 : BD 0.1, BI 6.82 mg/dL• Proteina C reactivo: negativo
Segundo Caso: Parto (24 horas después de ingreso)
• Membranas fetales: Corioamnionitis
Segundo Caso: Anatomía Patológica
Evaluación neurológica(1 año)
• Retardo del desarrollo sicomotriz• Niño Hipertónico• Probable paralisis cerebral
• I.J.J. , Mujer, 26 años• G1P0 • LN: Chiclayo; LP: SMP• Talla 146 cm• Peso 60 kg • IMC : 28.1 • Madre hipertensa crónica y diabética• Ganancia ponderal 13.8 kg• Peso postparto: 71.2 kg
Tercer Caso
• PA: 130/80 mmHg, FP:82 xmin• T36.2ºC, FR 20 x minuto• AU: 33 cm, LCF 144 x min, No DU• PF 3200gr• Cx 1 cm,blando,dehicente 1 dedo, C-4• Dx: 1. Gestante 39 sem x UR
2. Pelvis gineco-androide 3. Hipertensión arterial 4. No T. de Parto
Tercer Caso: Emergencia
• T38ºC, FR 20 x minuto, FP 96 x min• LCF 165 x min, Sensibilidad uterina 3(+)• Cx I 80%, D=5 C-4 M=I• Amniocentesis: Abundantes PMN• Bacilos Gram (+), Glucosa 8 mg/dL • Dx: 1. Gestante 39 sem x UR
2. Corioamnionitis 3. Pelvis gineco-androide 4. T. de Parto
Tercer Caso: 6 horas después
• Hcto:39%, Glucosa 77 mg/dL • Leucocitos 11,100/mm3• Abastonados 6%• Segmentados 71%• Plaquetas 293,000/mm3• Orina: Cels epiteliales 20-25/c• Leucocitos 4-6/C• Hematies 35-40/C• Germenes móviles 1(+)
Tercer Caso: Laboratorio
• I 100%, D=10,C-1,OIDT, M=R• Caput 4 x 4 x 2 cm• Dx: 1) Gestante 39 sem x UR
2) Corioamnionitis 3) T. de parto : 2do periodo 4) Desproporción feto-pélvica
• Plan : Cesarea stat
Tercer Caso: 6 horas más tarde
• RNV,mujer, 3200 gr• Apgar 4/5 a1/5 min• Placenta 500 gr • LA caliente,volumen normal, no olor
Tercer Caso: Cesarea
• Placenta: Placentitis aguda por presencia intervillitis e intravillitis• Vasculitis corionica y áreas de infarto • Membranas fetales: Coriamnionitis aguda• Cordón umbilical: Funisitis aguda
Tercer Caso: Anatomía Patológica
Conclusión
El sindrome inflamatorio fetal constituye el proceso patogénicoque a largo plazo puede conducira defecto del desarrollo neurologicoDel recien nacido
Factores Estresores(Desencadenantes)
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta Adaptativa
Local/Específica General/Inespecífica(Sindrome del estrés)
Traumatismo Hemorragia Infección Emociones
Ruptura MembranaFetales Pretérmino
Contracción UterinaPrematura y Maduración Cervical
Muerte Fetal
Sindrome deRespuesta InflamatoriaFetal (FIRS)
Parto pretérminoinminente
Morbilidad neonatalsevera
Compromiso fetal multisistémico
Sindrome deRespuesta InflamatoriaFetal (FIRS)
Perinatal Research Branch, NICHD, NIH
Dr. Roberto Romero
RN. Virginia Sabo
Dr. Eli Maymon
Dra. Maria Teresa Gervasi
Dr. Giancarlo Conoscenti
AGRADECIMIENTO
Hospital Nacional Docente
“SanBartolomé”
Dr. Joaquín Fuentes
Dr. Horacio Polo
Dr. Julio Cano
Dra. Aurora Villar
Dr. Fernando Bautista
AGRADECIMIENTO