Individualisation et adaptationdu traitement antihypertenseur

Pr Xavier GirerdService d’Endocrinologie Métabolisme

Hôpital de la Pitié, Paris

xavier.girerd@psl.ap-hop-paris tél : 01 42 17 79 07

24% 24% 25%

4%

16%

33%

42%

52%

12%

38%36%

12%

47%

40%

33%

15%

4%

24%24%24%

Total Homme Femme 35-44

ans

45-54

ans

55-64

ans

65-74

ans

75 ans

et +

Actifs Inactifs

FLAHS 2004

FLAHS 2002

French League Against Hypertension Survey Suivi d’un traitement antihypertenseur

3707 sujets âgés de plus de 35 ans – TNS Santé

FLAHS2004

Arch Mal Cœur 2005

%

French League Against Hypertension Survey Nature des traitements selon l’âge en 2004

FLAHS2004

Arch Mal Cœur 2005

%

FLAHS2004

Arch Mal Cœur 2005

French League Against Hypertension Survey Nature des traitements en 2002 et 2004

Histoires d’hypertendus

Aucun

Aucun FDRMère HTA

Découverte HTA160/110 (50)

42 ans

Père AVCSoeur diabèteIDMDécouverte

DiabèteIEC + BB

+ Statine + AASBB

17 ans HTA170/80 (90)

72 ans

5 ans HTA150/100 (50)

52 ans

HTA vasculaireHTA familiale HTA métabolique

Essais récents dans l’hypertension

92%

154/8866

79%24%29

42%

67VALUE

80%

164/9569

29%33%29

19%

63ASCOT

90%

146/8462

52%22%30

47%

67ALLHAT

7667Age

2728BMI

9%16%Tabac

9%25%Atteintevasculaire

52%

166/9076

64%

SCOPELIFE

54 %Femmes

Patients déjàtraités

174/9777

PAS/PADPP

Les patients inclus dans les essais del’Hypertension artérielle

PAS>140PP>60

Artériosclérose

HTA familiale < 50 ansPAD > 100

SurpoidsLipides, Glycémie

40 ans 60 ans50 ans

MRCAustralian

HDFP

NavigatorDream

ALLHATLIFE VALUEASCOT

L’Hypertension artérielleLes visages de la maladie

HTA vasculaireHTA familiale

HTA métabolique

40 ans 60 ans50 ansPP < 60 PP ≥ 60

Essai PA initiale PA finale Traitements

CAPPP 161 / 99 150 / 90 IEC, BBSTOP-2 194 / 98 159 / 81 IEC, AC, BBNORDIL 173 / 106 151 / 88 AC, BBLIFE 174 / 98 145 / 81 ARA+Diu, BB+DiuHOT 175 / 105 142 / 83 AC+IECINSIGHT 173 / 99 138 / 82 AC+BB, Diu+BBALLHAT 145 / 83 136 / 76 AC, Diu, IECVALUE 154 / 88 138 / 79 AC+Diu ARA+Diu,ASCOT 164 / 95 138 / 80 AC+IEC, BB+Diu

Essais cliniques et contrôle tensionnel

Baisse de la PAS/PADEssai VALUE

Lancet 2004;363:2022-31

Obtenir le contrôle tensionnel chezdes hypertendus vasculairesStratégie VALUE « ARA2 »

ARA 2ARA 2 ARA 2 ARA 2

DiurétiqueThiazidique

DiurétiqueThiazidique

Lancet 2004;363:2022-31

AntagonisteCalcique

DiurétiqueThiazidique

AntagonisteCalcique

AntagonisteCalcique

DiurétiqueThiazidique

AntagonisteCalcique

Obtenir le contrôle tensionnel chez deshypertendus vasculaires

Stratégie VALUE« Antagoniste calcique »

Lancet 2004;363:2022-31

Events in Treated Hypertensivesin VALUE study

rates per 1000 patient years, age 67 yrs

Lancet 2004;363:2022-31† p=0.02 * p=0.08 ‡ p=0.12

0

2

4

6

8

10

12

14

MI (F+NF) Stroke(F+NF) Heart Failure (F+NF)

Valsartan-based Amlodipine-based

†*

‡

‰

Baisse de la PAS/PADEssai ASCOT

Lancet 2005;366:895-906

Obtenir le contrôle tensionnel chezdes hypertendus vasculaires

Stratégie ASCOT « Bêta-Bloquant »

BBBB BB BB

DiurétiqueThiazidique

DiurétiqueThiazidique

Lancet 2005;366:895-906

Obtenir le contrôle tensionnel chez deshypertendus vasculaires

Stratégie ASCOT « Antagoniste calcique »

Ant CalcAnt Calc Ant Calc Ant Calc

IECIEC

Lancet 2005;366:895-906

Events in Treated Hypertensivesin ASCOT study

rates per 1000 patient years, age 63 yrs

Lancet 2005;366:895-906† p=0.105 * p=0.0003 ‡ p=0.126

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

MI (NF)+CHD (F) Stroke(F+NF) Heart Failure (F+NF)

Atenolol-based Amlodipine-based

†*

‡

‰

Traitement de l’HTA du sujet âgé

-25

-20

-15

-10

-5

0

Indapamide 1,5mg

LP HCTZ 25 mg Amlodipine 5 mg

PAS

PAD

Comparaison de l’éfficacité desthiazidiques et de l’amlodipine

72 ans, 12 semaines, double-aveugle

J Hypertens 2001;19:343

Stratégie AB/CDBritish Hypertension Society

BMJ 2004;328:634

Optimiser l’efficacité des associations

Quel deuxième choix chez l’hypertendu vasculaire?

Bêta-Bloquant ARA2 IEC

DiurétiqueThiazidique

AntagonisteCalcique

1+2

Quel deuxième choix chez l’hypertendu vasculaire?

Bêta-Bloquant ARA2 IEC

DiurétiqueThiazidique

AntagonisteCalcique 2 + 2

Passage à la bithérapie chez l’hypertenduâgé non contrôlé par thiazidique

Évaluation en Consultation

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

mmHg

Thiazidique + Anti

Calcique

Thiazidique + Bêta-

Bloquant

PAS

PAD

Étude Panier 2, CJH 2006PAS : p< 0,005PAD : NS

Passage à la bithérapie chez l’hypertenduâgé non contrôlé par thiazidique

Évaluation en Automesure

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

mmHg

Thiazidique + Anti

Calcique

Thiazidique + Bêta-

Bloquant

PAS

PAD

Étude Panier 2, CJH 2006PAS : p< 0,03PAD : NS

Passage à la bithérapie chez l’hypertenduâgé non contrôlé par thiazidique

Éffets sur la pression pulsée

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

mmHg

Thiazidique + Anti

Calcique

Thiazidique + Bêta-

Bloquant

PP consultation

PP automesure

Étude Panier 2, CJH 2006PP consultation : p< 0,001 PP automesure : p< 0,006

Stratégie du traitementHypertension vasculaire

40 ans 60 ans50 ans

1-2 Ant Cal Diu

T2-3 ARA2, IEC, BB

Hypertension familialeQuels moyens pour débuter ?

• La monothérapie• La bithérapie fixe à dose faible• La bithérapie

L’hypertendu jamais traitéEfficacité de la monothérapie

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20mmHg

Chez 42 % des sujets la baisse de PAS est de plus de 20 mmHg

Étude MonoCombi CJH 2002

L’hypertendu jamais traitéavec PAS/PAD > 160/100 mmHgEfficacité de la monothérapie

Étude MonoCombi CJH 2002

23,5% des sujets ont une PAS/PAD < 140/90 mmHg

-80

-60

-40

-20

0

20

mmHg

L’hypertendu déjà traitéEfficacité de la monothérapie

VALUE Lancet 2004;363:2022-31

MonothérapieBithérapie

Hypertension familialeQuels moyens pour débuter ?

• La monothérapie• La bithérapie fixe à dose faible• La bithérapie

Monothérapieou Bithérapie fixe faiblement dosée

Efficacité à 3 mois

0

20

40

60

80

100

%

Preterax Aténolol 50 Valsartan 40

<140/90

Monothérapie ou Bithérapie fixeEfficacité à 6 mois

0

20

40

60

80

100

%

Preterax ou

Biprétérax 1/2

Aténolol 50 ou

Losartan 50

Valsartan 40 ou

80

<140/90

75

80

85

90

95

100

105

120 130 140 150 160 170 180

PAS

PAD

J0

Totale

Normalisé S4

Répondeur S4

Non normalisé S4

S4

Bithérapie fixe faiblement doséeEfficacité à 4 semaines

Bisoprolol 2,5 + HCTZ 6,25

Arch Mal Cœur 2003;96:776-9 Normalisés 40%, Répondeurs 20%,

Prédiction du contrôle tensionnel à 4 semaines sous Bisoprolol 2,5+HCTZ 6,25

1,53

2,06

3,87

0,72

1,78

1,83

1,30

1,53

0,10 1,00 10,00ODDS RATIO

CONTRÔLE à S4 (40%) PAS < 140 mmHg etPAD < 90 mmHg

NON CONTRÔLE à S4 PAS >= 140 mmHg ouPAD >= 90 mmHg

Sexe féminin, IC 95 % = [ 1,08 ; 2,17 ]

PAD dichotomisée à J0 (<105 mmHg), IC 95 % = [ 1,2 ; 3,55 ]

PAS dichotomisée à J0 (<175 mmHg) , IC 95 % = [ 2,46 ; 6,08 ]

Surpoids, IC 95 % = [ 0,51 ; 1,02 ]

Patients nouvellement traités pour HTA , IC 95 % = [ 1,24 ; 2,54 ]

Age <= Q1 (50.1 ans), IC 95 % = [ 1,11 ; 3,02 ]

Age <= Q2 (57.1ans), IC 95 % = [ 0,81 ; 2,11 ]

Age <= Q3 (66.8 ans), IC 95 % = [ 0,94 ; 2,47 ]

Arch Mal Cœur 2003;96:776-9

Hypertension familialeQuels moyens pour débuter ?

• La monothérapie• La combinaison fixe à dose

faible• La bithérapie

Monothérapie ouBithérapie normalement dosée

Efficacité à 3 mois

Am J Hypert 2004;17:495

L’hypertendu avec PAS/PAD > 160/100baisse de la PAS ≥ 25 mmHg

Am J Hypert 2004;17:495

Stratégie du traitementHypertension familiale

40 ans 60 ans50 ans

1- ARA2, IEC, BB

⊥2-3 AC Diu

52 ans150/100 (50)

HTA depuis 5 ans, BMI 32Découverte Diabète

Traitement actuel : BBQuel traitement ?

Hypertensionmétabolique

L’apparition d’un diabète chezl’hypertendu traité

Effet défavorable des BB + diurétiques

Cumulative incidence of new-onset diabetes in ASCOT study

rates per 1000 patient years, age 63 yrs

Lancet 2005;366:895-906

Effet défavorable des BB par rapport aux AC

Stratégie du traitementHypertension métabolique

40 ans 60 ans50 ans

1- ARA2,IEC

⊥2-3 AC Diu

Une stratégie personnaliséeselon le forme de l’hypertension

HTA vasculaireHTA familiale

HTA métabolique

40 ans 60 ans50 ans

1- ARA2, IEC

⊥2-3 AC Diu

1- ARA2, IEC, BB

⊥2-3 AC Diu

1-2 AC Diu

T2-3 ARA2, IEC, BB