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CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM CIRURGIA TORÁCICA E CARDIOVASCULAR
MÓDULO – AFECÇÕES DA AORTA
PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR
INDICAÇÕES, COMPLICAÇÕES E RESULTADOS
Guidelines - credenciamento para procedimementos endovasculares na aorta torácica
Todo novo procedimento introduzido
pressão para rápida adoção
desvios de princípios básicos
educação médica
treinamento técnico
indicações precisas da intervenção
Comprometer a qualidade e segurança do tratamento proposto ao paciente
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
Guidelines - credenciamento para procedimementos endovasculares na aorta torácica
* Médico deve conhecer a doença profundamente
Conhecimento e experiência com as opções terapêuticas existentes e da nova proposta
saber cuidar do paciente após o procedimento
saber lidar com possíveis complicações
Receber treinamento técnico específico
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
Guidelines - credenciamento para procedimementos endovasculares na aorta torácica
Habilidades necessárias - procedimentos endovasculares sobre a aorta torácica
Participar de programa de treinamento em cirurgia aberta
(ACGME)-Accreditation Council for Graduate Medical Education 10 SO Ao torácicas / 2anos
25 procedimentos com cateter / fio guia
10 procedimentos endovasculares AAA ou 5 na AAT (sucesso)
Experiência com cateteres dilatadores das artérias femoral/ilíaca
Experiência com o acesso retroperitoneal das artérias ilíacas e
capacidade de realização de procedimentos sobre elasAnn Thorac Surg 2006;81:1174-6
REVISÃO DAS DOENÇAS DA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE
“EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON THE TREATMENT OF DESCENDING THORACIC AORTIC DISEASE USING ENDOVASCULAR STENT-GRAFTS”
Document da Society of Thoracic Surgeons Endovascular Surgery Task Force
INTRODUÇÃO
Doenças de aorta e seus ramos USA
43.000 a 47.000 óbitos/ano
Doenças da aorta torácica descendente
não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos que comparem o tratamento clínico com a intervenção cirúrgica
não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos comparando o tratamento endovascular com a abordagem convencional
Consenso de especialistas para uniformizar as recomendações, porém a decisão final caberá exclusivamente ao médico do paciente em estudo – NÍVEL C
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
Aneurisma de aorta: diâmetro da aorta 2 vezes > que o segmento normal ± 5,6cm (arco distal=2,8cm)
Velocidade de crescimento dos aneurismas LENTO
pop idosa Ao ascendente = 0,07cm/ano
Ao descendente/TAA=0,19cm/ano
quando houver dilatação – velocidade de crescimento variacuidado com velocidades elevadas associado a erros de medida
Ann Thorac Surg 2002;73:17-28
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
na dissecção – velocidade de crescimento aumenta (menor número de lamelas para oferecer resistência a dilatação do vaso)Ao ascendente=0,14cm/ano (0,07cm/ano)
Ao descendente/TAA=0,28cm/ano (0,19cm/ano)
Quanto maior a aorta maior será a velocidade de crescimento (angio CT, angioiRM e ECO medem o diâmetro intraluminal, CT nl diâmetro transversal)
Ann Thorac Surg 2002;73:17-28
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
Taxas de ruptura, dissecção e morte
ASSINTOMÁTICOS
Ao ascendente 6cm (34% de risco de complicação fatal)
Ao descendente 7cm (43% de risco de complicação fatal)
sintomáticos = SO
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91
Descending Ascending
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
Taxas de ruptura, dissecção e morte
INTERVENÇÃO
Ao ascendente=5,5cm
Ao descendente=6,5cm
pacientes com S Marfan, VAo bivalvuladas, história familiar de ruptura na família – INTERVIR ANTES (±5cm)
15% das dissecções (SM e VAo bi) - ocorre antes dos 5cm
costuma-se aplicar a fórmula para indicar operação
maior diâmetro em cm2 / altura em metros se ≥ 10 = cirurgiaJ Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:892-3J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:360-1
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES AGUDAS DA AORTA
Tipo A = cirurgia
Tipo B não complicada - 85% a 90%
2/3 pacientes alta hospitalar com antipulsoterapia
1/3 pacientes podem necessitar de procedimento eletivo
Tipo B complicada – ruptura ou isquemia distal
mortalidade ≥ 50% cirurgia de emergência
stent em aorta descendente
interposição de tubo
fenestração da aorta cirúrgica / cateter
reperfusão por cateter ou bypass extra-
anatômico
Cirurgia da dissecção tipo B
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B
Tipo A operado = tipo B crônico
Mortalidade tardia comorbidades (insuficiência coronariana)
20% a 50% complicações da aorta
ruptura da falsa luz
dilatações saculares
taxa de crescimento=0,1-0,74cm/ano
diretamente relacionado ao diâmetro da aorta no momento da dissecção e controle pressórico
livre de eventos em 4,2 anos
80% PA controladas com β bloq
47% PA controladas sem β bloq
Circulation 1995;92:II113-21
Ann Thorac Surg 23;75:1781-4
Eur J Cardiothorac Surg 201;19:606-10
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B
Tamanho: é controverso o momento da indicação cirúrgicaAlguns sugerem que deva ser similar aos aneurismas Ao descendente ≥ 6cm
Crawford demonstrou 23% de ruptura quando entre 5cm e 6cm
Groupo de Mt Sinai apresentou diâmetro médio de ruptura=5,4cm
Pacientes que após7 o evento agudo apresentaram diâmetro > 4cm – preditor de evento aórtico (recomenda-se intervenção mais precoce)
Sem mencionar pacientes com doença do tecido conectivo
JAMA 199;264:2537-41Ann Thorac Surg 2002;74:S1833-5
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA
Falsa luz pérvia: não há consenso se acrescenta risco de evento
Juvonen mostrou que a falsa luz pérvia não estava associada a > risco de ruptura em pacientes clinicamente tratados, enquanto vários outros apresentaram que a falsa luz trombosada está associada a < velocidade de crescimento da aorta
J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:776-86Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:359-66
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA
Objetivo das intervenções são o mesmo (stent x convencional)
excluir o orifício de entrada proximal
remover ou excluir a dilatação aneurismática
manter a perfusão distal e para os ramos maiores
Tratamento endovascular – chance de promover trombose da falsa luz é maior na fase aguda
nas dissecções crônicas parece não alterar a história natural pelas inúmeras reentradas (redução do risco de ruptura e aumento da expectativa de vida)
A evolução da aorta delaminada com dilatação
ruptura ocorrerá em 1/3 até ½ dos pacientes
velocidades de crescimento são distintas
tratamentos conservadores visam retardar a progressão da doença
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA
Substrato morfológico que representa fator de risco para dissecção
Degeneração acentuada da média Síndrome de Marfan
VAo bivalvulada CoAo
Uso crônico de corticóide e cocaína Arco Ao p/direita
Rim policístico DPOC
Úlcera de aorta Transplante de órgãos
Cirurgia da aorta prévia, TVAo, cirurgia cardíaca Am Heart J 1981;101:195-214
HISTÓRIA NATURAL DOS HEMATOMAS INTRAMURAIS
5% das dissecções agudas admitidas em hospital
Mais freqüente na aorta descendente
Acomete pacientes mais idosos
Raro má perfusão ou diminuição de pulsos
16% a 36% evoluem para delaminação
Acometimento tipo B menos fatal que tipo A
Tipo A é cirúrgico
Tipo B é de tratamento clínico
complicado = dor recorrente, aumento do hematoma, orifício de entrada
tratamento endovascular ???Am J Cardiol 2000;85:792-5
HISTÓRIA NATURAL DAS ÚLCERAS DE AORTA
Ulceração da íntima que se projeta para média até adventícia, associada ou não ao HIM
Associada a doença aterosclerótica
Mais freqüente na aorta descendente
Únicas ou múltiplas, de 2 a 25mm de diâmetro e 4 a 30mm de profundidade
História natural é controversa – opção pela cirurgia (stent) é questionável
Muitos relatam que ela precede o HIM
Mayo Clinics 80% das úlceras estavam associadas ao HIM
Tratamento endovascular pode ser limitado pela arteriopatia periférica que freqüentemente está associada
J Thoracic Cardiovasc Surg 2004;127:1393-9Radiol Clin North Am 1999;37:575-89
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Sintomáticos cirurgia
Assintomáticos tamanho
etiologia“Não existe nível de evidência A ou B do momento para a indicação
cirúrgica em ralação ao tamanho do aneurisma (como ocorre para AAA)”
tamanho 5,5cm ou 2 vezes o diâmetro da aorta normal que precede a região dilatada
ruptura de aorta
dissecção tipo B complicada
pseudoaneurisma
aneurisma micótico
Coartação da aorta
aneurisma sacular ≥ 2cm ou 5cm de dilatação total fístula esôfago / vias aéreas
compressão esôfago / vias aéreas
Author No. of
Patients
Mortality Spinal Cord Event Renal
Failure
No. (%)
Survival
30-Day
No. (%)
Hospital No.
(%) Paralysis Paraplegia Paresis Immediate Delayed Stroke
3-Year (%) 5-Year (%) 10-Year (%)
Estrera 300 22 (7.3) 24 (8.0) 7 (2.3) 5 (1.6) 2 (0.7) 6 (2.1) 12 (4.2) 66 35
Coselli 387 11 (2.8) 11 (4.4) 10 (2.6) 29 (7.5)
Borst 132 4 (3) 4 (3) 6 (4.5) 4 (3) 2 (1.5) 2 (1.5) 2 (1.5) 2 (1.3)
Svensson 832 63 (8)a 63 (8) a 45 (5) 19 (2.3) 26 (3.1) 29 (3.5) 58 (6.9) 72 60 38
Verdant 267 39 (15) 0 (0) 0 (0) 1 (0.4)
Kouchoukos 65 2 (3) 1 (1.5) 0 (0) 1 (1.5) 1 (1.5) 1 (1.5) 1 (1.5) 0 (0)
Fehrenbacher
(in press)
63 2 (3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Table 1C: Results of Open Descending Aortic Repair According to Etiology and Urgency: Outcomes (a. 98% survival after 1986)
RESULTADOS
Author No. of PatientsOperative Mortality
No. (%) CVANo. (%)
ParaplegiaNo. (%)
Endoleaks1-Year Survival
Early Late
Bavaria 140 3 (2.1) 5 (3.6) 4 (2.9) 10% 0% N/A
Wheatley 156 6 (3.8) 7 (4.5) 1 (0.6) 11.5% N/A 76.6%
Ricco 166 17 (10.2) 2 (1.2) 6 (3.6) 16.2% N/A N/A
Glade 42 2 (5) 0 (0) 1 (2) N/A N/A N/A
Greenberg 100 7 (7) 3 (3) 2 (1) 10.3% 6% 83%
Riesenman 50 4 (8) 2 (4) 0 (0) 10% 10% 79.4%
Bortone 110 4 (3.6) 1 (1) 0 (0) N/A N/A N/A
Czemy 54 2 (3.7) 0 (0) 0 (0) 5.6% 8.9% 75%
Neuhauser 31 6 (19) 1 (3.2) 2 (6) 29% 28% 61.1%
Table 2B: Compiled Data from Published Series of Thoracic Aortic Endografting for Predominantly Aneurysmal Disease: Postoperative Data
RESULTADOS
TRATAMENTO ESPECÍFICOÚLCERA DE AORTA
Doença localizada na aorta (assim como pseudoaneurismas entre anastomoses, aneurismas miocóticos, falso aneurisma ou ruptura traumática da aorta)
1993-2000 26 pacientes sintomáticos operados23% rupturas54% dor refratária23% progrediram para HIM
Sucesso primário 92%Mortalidade 12%±7%Complicações 19% (0% paraplegia e AVC)Follow up 100% Sobrevida em 1 e 5 anos 85%±8% e 70%
±10%Ann Thorac Surg 2004;77:81-86
TRATAMENTO ESPECÍFICOFALSO ANEURISMA DE AORTA
Sobreviventes de ruptura traumática da aorta não diagnosticados e não tratados com diagnóstico acidental
1993-2000 15pacientes 54±13anostempo médio entre trauma e tratamento=18±14anos27% considerados inoperáveisdiâmetro entre 6,2cm ±1,5cm / colos 2,7cm / 2,6cmmortalidade operatória 7%±6%sucesso primário 87%sobrevida em 1 e 6 anos 93%±6% e 85%±10%livre de reintervenção em 6anos 51%±15%complicações graves 50%
Conduta o tratamento endovascular fica restrito aos casos considerados inoperáveis através da toracotomia
Eur J Cardiothoracic Surg 2004;25:394-400
TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU RETRO
ATipo B complicado mau prognóstico
Seguimento dos pacientes submetidos ao tratamento clínico e cirúrgico foi semelhante
Multicêntrico Europeu 768 pacientes
falsa luz trombosada evolui melhor que quando pérvia
1999 1ºtrabalho Stanford + Mei University 19 pacientes
15 tipo B complicados / 4 retro A
79% de trombose total da aorta
21% trombose parcial
Circulation1993;87:1604-15
16% mortalidade
N Engl J Med 1999;340:1546-52
TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU RETRO
APor que falha o tratamento nas dissecções?
na aguda isquemia distal
na crônica aumento da falsa luz o que o tratamento endovascular não resolve pelas múltiplas reentradas e manutenção da falsa luz pressurizada
delaminação endurecida não permitindo o retorno do diâmetro da luz verdadeira
isquemia distal secundária a oclusão dos vasos que saem da falsa luz
PORTANTO: As dissecções agudas tipo B complicadas ou as retro A, apesar de não curar o paciente salva a vida de pacientes em condições críticas N Engl J Med 1999;340:1546-52
TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
24 pacientes consecutivos não randomizados stent x open
stent 0% complicações ou óbitos
open 33% mortalidade
42% de complicações tardias
39 publicações recentes 609 pacientes - 42% tipo B crônico Sucesso procedimento 96% (2,3% conversão)
AVC / paraplegia 1,2% / 0,5%
Mortalidade cron X agudo 3% X 10% (p=0,015)
Complicações cron X agudo 9% X 22% (p=0,005)
Sobrevida em 1 ano cron X ag93% X 87% (p=0,09)
N Engl J Med 1999;340:1539-45
TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
Eurostar 131 pacientes dissecção tipo B
Sucesso 86%
AVC 3,2%
Experiência da Talent 344 pacientes tipo B
Sucesso 98% (0,7% conversão)
AVC 4%
Paraplegia 1,7%
Mortalidade hospitalar /tardia 5% / 8,5%
Sobrevida livre de procedimento 1,3 e 5anos 92%, 81%, 70%
INSTEAD Trial (prospectivo randomizado tratamento clínico X stent)
Mortalidade 1ano clin X stent 3% X 10%
stent “profilático” não parece ser justificado
J Vasc Surg 2004;40:670-80
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:332-9
In Press
Estudos prospectivos randomizados com o objetivo de comparar a evolução imediata e tardia dos pacientes não complicados tratados clinicamente com aqueles submetidos ao tratamento endovascular precisam ser realizados
Falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta dissecada maior que 40mm estão relacionados ao aumento de complicações durante o seguimento
Quando comparados o tratamento endovascular na fase aguda e crônica da dissecção tipo B, demonstrou-se ser mais freqüente a trombose da falsa luz quando o stent é colocado na fase aguda, em função do maior número de reentradas dos casos crônicos
Eur J Cardiothorac Surg 2006, 27:489-98
Ann Thorac Surg 2004, 78(4):1268-73
J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:776-86
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
A eficácia da trombose da falsa luz seguida da diminuição do diâmetro da aorta torácica nas dissecções crônicas do tipo B, após o tratamento com stent foi descrito, porém ocorreu em menos de 50% dos pacientes no período intra-hospitalar e em menos de um terço das vezes durante o seguimento tardio. Na porção abdominal da aorta o insucesso terapêutico é ainda maior, onde na maioria das vezes não se observa nem trombose da falsa luz nem redução dos seus diâmetros
O tratamento endovascular tem a baixa capacidade de levar a trombose completa da falsa luz das aortas delaminadas, e a necessidade de reintervenção precoce é elevada
Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:606-10
J Thorac Cardiovasc Surg 2006, 132(2):361-8
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
Na aorta torácica, no segmento com stent, ocorreu trombose da falsa luz em 80% dos pacientes, porém na porção distal da mesma sem o stent, 50% dos pacientes permaneceram com fluxo na falsa luz
Quando comparados pacientes com dissecções tipo B e fluxo na falsa luz com aqueles com o mesmo diagnóstico e falsa luz trombosada, a falsa luz patente foi fator de risco independente para morte e complicações relacionadas a dissecção, o que nos leva a pensar que se os stents são incapazes de levar a trombose completa da falsa luz da aorta delaminada e conseqüente redução de seus diâmetros, sua utilização não é justificável nas dissecções crônicas tipo B de Stanford
J Cardiovasc Surg (Torino) 2006, 47(5):503-8
Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2):359-66
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
TRATAMENTO ESPECÍFICOTRANSECÇÃO AGUDA DA AORTA
Operação convencional mortalidade de 6% a 23%
Primeiro stent de aorta Kato 1997Estudo multicêntrico 30 pacientes 100% sucesso
2 óbitos (6,7%)
1 AVC (3,3%)
1 colapso parcial do stent
2 anos de seguimento 0% endoleak, migração e pseudoaneurismaAnn Thorac Surg 2006;82:873-8
PROCEDIMENTOS HÍBRIDOS
Objetivos
Tratar doenças independentesDoença aorta ascendente e da
aorta descendenteDoença coronária e da aorta
descendente
Tratamento mais completo da dissecção aórtica
Ocluir orifício entrada na dissecção retrógrada
Ocluir orifício de reentrada
TRATAMENTO DA AORTA DESCENDENTE E TAAA COM STENTS
RAMIFICADOS E FENESTRADOS
Situações onde se faz necessário avançar nas porções da aorta de onde saem vasos importantes com o intuito de evitar vazamento e oferecer melhor fixação da prótese na aorta (arco e vasos abdominais)
O dispositivo ainda não é comercializado
Confecção do stent CT 3D (medidas precisas)
extensão da prótese
diâmetro da luz
relação dos vasos na aorta
Resultados ainda não publicados
OBRIGADO PELA ATENÇÃO !