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SOMMARIO
SOMMARIO..................................................................................... 1
ABSTRACT...................................................................................... 3
LA POSTURA................................................................................... 5
Una postura corretta...................................................................... 8
Il sistema tonico posturale............................................................ 12
Elaborazione delle informazioni...................................................... 16
Il recettore podalico..................................................................... 18
ANOMALIE PODALICHE E LORO CONSEGUENZE POSTURALI................. 24
Il piede piatto valgo..................................................................... 24
Il piede cavo varo........................................................................ 26
VALUTAZIONE DEL RECETTORE PODALICO........................................ 28
CARATTERISTICHE TECNICHE ...................................................... 28
Strumentazione ....................................................................... 28
Procedura per l'anaIisi .............................................................. 29
Indagine Statica ...................................................................... 30
Descrizione di S - C - D............................................................. 32
Superficie d'appoggio................................................................ 32
Valori numerici......................................................................... 33
Analisi isobarica statica.............................................................. 34
Indagine Dinamica.................................................................... 36
Grafico d'appoggio ................................................................... 36
Pag. 1
Valori numerici......................................................................... 39
Analisi isobarica dinamica........................................................... 40
PLANTARI..................................................................................... 42
PIEDE PIATTO BILATERALE........................................................... 43
Primo esame statico e dinamico senza calzature............................ 43
Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi.. 45
Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo
dei plantari)............................................................................. 46
PIEDE CAVO............................................................................... 48
Primo esame statico e dinamico senza calzature............................ 48
Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi.. 49
Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo
dei plantari)............................................................................. 51
DISMETRIA................................................................................. 53
Primo esame statico e dinamico senza calzature............................ 53
Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari correttivi.. 54
Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di utilizzo
dei plantari)............................................................................. 56
CONCLUSIONI............................................................................... 58
Pag. 2
ABSTRACT
Il controllo della postura rappresenta una funzione di estrema
importanza che permette di ottimizzare il movimento
rendendolo funzionale e minimizzando il consumo energetico.
Tutto questo è possibile grazie ad un complesso sistema di vie e
centri nervosi, gerarchicamente ordinato, che comprende
recettori, centri nervosi di controllo ed effettori in grado di
correggere eventuali variazioni garantendo comunque la
condizione di equilibrio.
I principali recettori sono rappresentati dall’occhio, dall’orecchio,
dal piede, dalla pelle, dai muscoli, dalle articolazioni e
dall’apparato stomatognatico; le varie afferenze vengono
elaborate dal Sistema nervoso che svilupperà, attraverso le
catene muscolari e gli apparati esecutori, la strategia più
funzionale.
Lo scopo di questo lavoro è quello di esaminare il ruolo del piede
nel controllo posturale utilizzando una raccolta compilativa, ma
anche attraverso la baropodometria come mezzo valutativo.
Sono stati presi come esempio tre casi reali di esame
baropodometrico:
• un piede piatto
• un piede cavo
Pag. 3
• una dismetria
Ogni caso presenta una valutazione statica e dinamica iniziale,
una valutazione con calzature dotate di plantare compensativo
ed una valutazione dopo due mesi di utilizzo del plantare.
Pag. 4
LA POSTURA
Per postura si intende la posizione complessiva del corpo e degli
arti, l’uno rispetto agli altri ed il loro orientamento nello spazio.
Per l’esecuzione di ogni atto motorio occorre compiere degli
aggiustamenti posturali che devono essere integrati con il
movimento posturale.
Per mantenere una posizione stabile e restare eretti, tenendo le
varie parti del corpo allineate tra di loro, occorre eseguire una
serie di aggiustamenti; questi svolgono tre funzioni
comportamentali.
Innanzitutto essi sostengono il capo ed il corpo contro la forza di
gravità ed altre forze esterne.
In secondo luogo mantengono il centro della massa corporea
allineato ed equilibrato all’interno della base di appoggio al suolo.
In terzo luogo, stabilizzano le parti corporee che fungono da
supporto quando altre parti sono in movimento.
Gli aggiustamenti posturali vengono compiuti per mezzo di due
principali tipi di meccanismi:
• I meccanismi anticipatori o a feed-forward che, sulla base di
previsioni dei disturbi che insorgeranno nell’esecuzione dei
movimenti, generano risposte preprogrammate che assicurano il
mantenimento della stabilità. Le risposte anticipatorie vengono
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modificate con l’esperienza e la loro efficacia aumenta con
l’esercizio. Un ruolo fondamentale svolto dalle risposte anticipatorie
è quello di generare aggiustamenti posturali prima dell’inizio dei
movimenti volontari. Quando sono assenti, il corpo diventa instabile
e finisce con il cadere a terra.
• I meccanismi del secondo tipo, le risposte compensatorie o a feed-
back, vengono evocati da stimoli sensoriali a seguito della perdita
dell’equilibrio. Questi aggiustamenti posturali automatici, che
compaiono tipicamente a seguito di oscillazioni del corpo, sono
estremamente rapidi e, al pari dei riflessi, hanno un’organizzazione
spazio – temporale relativamente stereotipata. A differenza dei
riflessi, tuttavia, queste risposte posturali hanno intensità
appropriata al raggiungimento dello scopo di rendere stabile la
postura; se il sistema non fornisce una risposta adeguata in una
determinata situazione, vengono compiuti ulteriori aggiustamenti
per evitare di finire a terra.
Gli aggiustamenti posturali vengono perfezionati dall’esercizio e
dall’apprendimento.
Nella stazione eretta e nel cammino la stabilità posturale è
assicurata sia dai meccanismi di controllo anticipatori a feed-
forward che di correzione compensatorie rapide a feed-back.
Per analizzare il modo in cui gli esseri umani regolano il loro
equilibrio nella stazione eretta, Lewis Kasher e coll. hanno
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studiato il controllo posturale in soggetti che stavano in piedi su
una piattaforma mobile; è stato visto che inducendo attraverso la
piattaforma una inclinazione in avanti o all’indietro, veniva
richiamata una risposta posturale rapida e stereotipata in molti
muscoli implicati nel mantenimento del centro di gravità al di
sopra del centro della base d’appoggio. Inoltre la contrazione dei
vari muscoli che contribuiscono alle risposte posturali avviene
secondo una caratteristica sequenza disto-prossimale; i primi
muscoli che si contraggono sono quelli vicini alla base di
appoggio.
Le risposte posturali vengono innescate da tre tipi di afferenze
sensoriali:
• I propriocettori muscolari, che rilevano le variazioni di lunghezza o
di tensione dei muscoli della caviglia. Queste presentano la latenza
più breve in risposta ad uno stimolo, infatti possono comparire
dopo 70-100ms.
• I recettori vestibolari, che rilevano le inclinazione del corpo sulla
base del movimento del capo. Queste compaiono dopo circa 150-
200ms dallo stimolo.
• Le afferenze visive, che trasmettono informazioni sul movimento
del campo visivo. Hanno la stessa latenza di risposta dei recettori
vestibolari.
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Una postura corretta
La statica normale può essere definita secondo i seguenti criteri
di valutazione. Solo un 10% della popolazione rientra in questi
parametri, ed è rappresentata da quei soggetti che manifestano
raramente una sintomatologia dolorosa.
Fig. 1
Su un piano sagittale l’asse verticale del corpo passa per (Fig.1):
• L’apice del cranio
• L’apofisi odontoidea di C2
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• Il corpo vertebrale della III vertebra lombare
• Si proietta al suolo nel centro del quadrilatero di sostegno, ad egual
distanza dei due piedi
• I piani scapolare e gluteo sono allineati.
Su un piano frontale le linee devono essere orizzontali (Fig. 2):
• La linea bi-pupillare
• La linea bi-tragalica
• La linea bi-mammillare
• La linea bi-stiloidea
• La linea bi-scapolare
• La linea bi-pelvica.
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Fig. 2
Certi posturologi considerano una leggera bascula delle cinture
come normale e fisiologica.
La nostra lateralità e la nostra educazione destrimane ci
spingono nel disequilibrio, ma non è giusto considerare questo
fenomeno come normale.
I piedi appoggiano a terra in modo simmetrico ed armonioso; un
leggero valgismo legato all’appoggio bipodalico può essere
considerato come fisiologico e scompare in appoggio
monopodalico.
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Su un piano orizzontale non c’è né avanzamento, né
arretramento di un gluteo o di una spalla in rapporto all’altra
(Fig. 3).
Fig. 3
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Il sistema tonico posturale
Il sistema tonico posturale è un’insieme strutturato a entrate
multiple e con numerose funzioni complementari:
• Lottare contro la gravità e mantenere una stazione eretta
• Opporsi alle forze esterne
• Situarci nello spazio-tempo strutturato che ci circonda
• Permetterci l’equilibrio nel movimento, guidarlo e rinforzarlo.
Per realizzare questo exploit neuro-fisiologico, l’organismo
utilizza differenti risorse:
• Gli esterocettori: ci posizioniamo in rapporto al nostro ambiente
(tatto, visione, udito)
• I propriocettori: posizionano le differenti parti del nostro corpo in
rapporto all’insieme, in una posizione prestabilita
• I centri superiori: integrano i selettori di strategia, i processi
cognitivi e rielaborano i dati ricevuti dalle due fonti precedenti.
Questo è possibile grazie all’apporto complementare del sistema
tonico che aiuta il lavoro delle fibre fasiche durante il
movimento; sono le fibre rosse, toniche e tonico fasiche, gli
elementi motore di questo sistema; esse sono dipendenti dal
sistema extrapiramidale, quindi totalmente involontarie.
Il sistema tonico posturale utilizza un insieme di catene
muscolari, che adattano il loro tono reciproco, in base
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all’evenienza, per permettere al sistema di conservare la
posizione verticale, nella completa economia energetica.
Infatti, l’uomo frazionato può essere rappresentato da un’insieme
di differenti pendoli (Fig. 4).
Fig. 4
A livello posturale due triangoli opposti rappresentano un doppio
pendolo rovesciato. L’individuo è sospeso ad un braccio di
sostegno attraverso le sue fasce che si inseriscono sull’occipite
(osso occipitale); il punto di sospensione è costituito dall’atlante
e dall’apofisi odontoidea di C2, ma può essere esteso all’insieme
occipite\ atlante\ epistrofeo.
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Il braccio di sostegno costituisce il secondo pendolo rovesciato:
l’individuo è sospeso al suolo per mezzo dei suoi piedi.
Questa oscillazione vicendevole dei due triangoli inversi, l’uno in
rapporto all’altro, ci permette di comprendere che l’uomo è in
grado di equilibrarsi nel suo stesso squilibrio.
In caso di squilibrio tonico, le due parti sono sempre coinvolte.
I recettori che intervengono principalmente nell’aggiustamento
posturale statico e dinamico sono il piede e l’occhio.
L‘orecchio interno, considerato per molto tempo l’elemento
primordiale della regolazione, è un accelerometro destinato a
coordinare la posizione della testa e degli occhi durante il
movimento.
I piedi e gli occhi sono sia esorecettori che endorecettori
attraverso la pelle, i muscoli e le articolazioni.
Il sistema centrale ha il compito di regolare l’equilibrio dei
muscoli posturali; esso è attivato dalle informazioni che arrivano
dai diversi recettori, ma poiché i muscoli posturali sono essi
stessi dei recettori, siamo in presenza di un sistema cibernetico
auto regolato.
Quando le informazioni ricevute dai recettori sono asimmetriche
o patologiche, causano a livello del computer centrale, una
relazione di adattamento che provoca un nuovo aggiustamento
posturale patologico, che l’organismo considera come corretto.
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Lo squilibrio di un recettore provoca immancabilmente uno
squilibrio tonico posturale, l’insieme si adatta a questo stesso
squilibrio.
Il sistema può adattarsi una volta, eventualmente due, ma se si
aggiungono altre cause di compensazione, il sistema non può più
adattarsi e sopraggiunge il dolore.
Fig. 5
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Elaborazione delle informazioni
I dati ricevuti dai differenti recettori, sono integrati da un sistema
che comprende:
• I nuclei vestibolari
• I gangli della base con i nuclei grigi centrali e lo striatum
• Il cervelletto
• Il sistema reticolare con i nuclei mesencefalici ed i nuclei rossi
• Il collicolo
Tutti questi sistemi si trovano sottomessi alle strutture corticali
motrici ed in particolare alla corteccia frontale premotrice.
Le formazioni associative e commisurali, come il corpo calloso, le
commessure bianche e la bandelletta longitudinale posteriore,
intervengono permettendo gli scambi destra sinistra.
Vediamo più nel dettaglio il compito specifico delle differenti
formazioni.
• I nuclei vestibolari: essi elaborano i dati ricevuti dall’orecchio
interno, in particolar modo le accelerazioni lineari ed angolari.
Esistono delle relazioni strette con il cervelletto; i nuclei vestibolari
e la reticolare circostante sono alla base del tono antigravitario del
corpo.
• I gangli della base: intervengono nel tono muscolare, nella gestione
dei differenti automatismi e nell’attivazione corticale.
• Il cervelletto: elabora i dati, stabilizza e regola il risultato di
differenti formazioni ed anticipa gli avvenimenti. Il suo compito è
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prevalentemente quello di intervenire nell’accomodamento dei
movimenti rapidi.
• Il sistema reticolare: è una massa di neuroni che si estende lungo
tutto il tronco cerebrale fino alla base del diencefalo. Può essere sia
inibitrice che facilitatrice.
• I lobi frontali: la corteccia frontale promotrice, interviene nella
regolazione dell’equilibrio, del cammino e degli schemi promotori.
• Il collicolo superiore: guida i movimenti oculari e permette agli
occhi di fissare il bersaglio, con un lavoro sinergico desta sinistra.
• Il corpo calloso e le commissure: sono deputati al trasferimento
delle informazioni immagazzinate in un’area corticale, verso
un’area controlaterale.
Possiamo dire che il sistema della regolazione tonico posturale è
un sistema a contorni multipli organizzati gerarchicamente e a
controllo automatico, che utilizza le informazioni che provengono
da ingressi afferenti diversi.
Il livello più basso del sistema è basato sul riflesso propriocettivo
che assicura la correzione immediata delle perturbazioni continue
dell’equilibrio.
Il sistema più alto modula la sensibilità di questi riflessi
modificando l’eccitabilità del fuso neuromuscolare sulla base delle
informazioni che provengono dai differenti recettori del sistema
posturale.
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L’attività tonica viene attivata molto prima del movimento; essa
lo prepara, contribuisce al suo sganciamento, lo guida, lo rinforza
e gli serve da contrappoggio.
Il recettore podalico
Perché lo scheletro del piede è complesso e le articolazioni così
numerose?
• Per presentare la pianta del piede correttamente al suolo,
qualunque sia la posizione della gamba e l’inclinazione del terreno;
• Per modificare la forma e la curvatura della volta plantare per poter
adattare il piede alle asperità del terreno e creare, anche tra il
suolo e la gamba che trasmette il peso del corpo, un sistema di
ammortizzatori che diano al passo plasticità e sicurezza.
Il piede deve essere in grado di assorbire informazioni e
trasmettere sollecitazioni senza danneggiarsi, quindi deve essere
in grado di modificare in maniera rapida ed immediata le sue
caratteristiche.
Inoltre deve poter adattare l’arco plantare alle irregolarità del
pavimento e quindi creare un rapporto di compensazione.
E’ quindi come un ammortizzatore che distribuisce in maniera
ampia e non danneggiante le sollecitazioni sulla parte scheletrica.
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Il piede deve restituire tali sollecitazioni in maniera variabile, ma
nello stesso tempo deve consentire, una volta appoggiato, la
possibilità di tutte le funzioni corporee indipendentemente dalla
sua forma, per cui noi possiamo stare su un piede sia in totale
appoggio sia in parziale appoggio perché le sollecitazioni di
informazioni che riceve il piede in appoggio, indipendentemente
da questo, devono inviare informazioni ai centri superiori.
Fig. 6
Lo sviluppo funzionale del piede evolve nell’uomo dalla nascita
fino alla fine dello sviluppo scheletrico attraverso una serie di
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adattamenti e correzioni graduali e progressive. Quando il
neonato esce dall’utero materno i piedi li usa come elementi
sensitivi “portandoli in bocca”; oltre a questo lo sviluppo
morfologico funzionale del piede è legato allo sviluppo
scheletrico, alla trasformazione, perché le funzioni muscolari e le
funzioni articolari all’inizio non sono in grado di sopportare
sollecitazioni meccaniche importanti.
E’ insieme all’occhio, un recettore fondamentale del sistema
posturale.
A livello del piede possono intervenire differenti informazioni: la
propriocezione muscolare ed articolare del piede e della caviglia,
ma soprattutto l’esterocezione cutanea della pianta del piede.
Questa infatti è estremamente ricca di elementi esterocettivi; i
fusi neuromuscolari sono abbondanti a livello dei muscoli del
piede, i recettori articolari sono numerosi a livello della caviglia.
Tutti questi elementi fanno del piede, un mezzo di informazione
fondamentale per il sistema posturale; è contemporaneamente
un eso-recettore che un endo-recettore.
È ugualmente il punto di sospensione del pendolo rovesciato, che
il tampone terminale del sistema posturale, punto di unione tra
gli squilibri ed il suolo.
In clinica il piede può presentarsi in tre modi diversi:
• Come elemento causativo, è il responsabile dello squilibrio
posturale che provoca la sua patologia.
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• Come elemento adattativo, tampona uno squilibrio che viene
dall’alto. In un primo tempo l’adattamento è reversibile, poi si fissa,
alimentando lo squilibrio.
• Come elemento misto,presentando contemporaneamente un
versante adattativo e un versante causativo.
Il piede causativo ha molte origini; può essere congenito,
acquisito o iatrogeno.
Congenito: sono le famiglie di piedi cavi, di piedi piatti, i
metatarsi vari, le asimmetrie etc.
Acquisito: causato da diversi traumatismi come ad esempio
scarpe inadeguate, da un inizio prematuro del cammino. Le
distorsioni di caviglia possono portare adattamenti patologici
soprattutto della coppia cuboide\scafoide e provocare lesioni
anche minime, o riduzioni di mobilità che in seguito
destabilizzeranno il piede e l’insieme posturale.
Iatrogeno: concorrono due grandi cause, come le solette
ortopediche e le scarpe con la volta plantare sostenuta. Lo scopo
delle solette classiche era quello di bilanciare o di spostare dei
segmenti ossei attraverso l’utilizzo di grossi rilievi (alle volte più
di due centimetri).
I propriocettori muscolari sono sensibili a delle differenze di
stiramento che possono variare da 3 a 24 grammi, e certi
esterocettori sono in grado di percepire differenze di tensione
che si aggirano a 1/100 di millimetro.
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Questo tipo di podo ortesi distrugge tutta la propriocezione fine
del piede e può provocare un ritardo nella maturità del sistema
propriocettivo.
L’arco interno del piede ha un compito fondamentale legato alla
sua elasticità ed alla distribuzione delle pressioni.
Ogni pressione sugli esterocettori ed i propriocettori di questa
zona che non è abitualmente adibita a questa funzione,
provocherà uno squilibrio iatrogeno del piede che diventerà o
varo o a doppia componente.
Il piede adattativo rappresenta la conferma che il piede è il
tampone terminale, che si deforma, si torce, si bilancia per
riarmonizzare lo squilibrio posturale al suolo.
Nel caso di piedi reversibili adattativi, la correzione della causa
primaria è sufficiente per correggere il sistema posturale.
Alla fine di dieci mesi, un anno, le deformazioni adattative
finiscono per fissarsi e si è in presenza di un piede adattativo
fissato la cui correzione è indispensabile per riprogrammare il
sistema tonico posturale.
L’assenza di correzioni provocherà un nuovo squilibrio del
sistema posturale a partire dal piede, le cui deformazioni sono
irreversibili naturalmente.
Il piede misto associa una componente causativa ad una
adattativa.
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È l’insieme dei due tipi precedenti e deve essere sempre corretto
anche se la componente adattativa si rileva reversibile.
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ANOMALIE PODALICHE E LORO CONSEGUENZE
POSTURALI
Il piede piatto valgo
Sul piano posturale è un piede causativo ed è caratterizzato da
un indebolimento, da un cedimento e da una caduta dell’arco
interno.
Fig. 7
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Il piede piatto è accompagnato da disordini posturali a vari livelli,
che si propagano dal basso verso l’alto:
• Valgo calcaneare
• Rotaziona interna della gamba e della coscia
• Le rotule sono posizionate più all’interno
• Divergenza articolare interna, tendenza alla flexum
• Apertura del bacino
• Antiversione iliaca
• Basculla posteriore del sacro
• Aumento della lordosi lombare
• Proiezione di L3 e dell’ombellico in avanti
• Ipercifosi dorsale compensatoria
• Piano scapolare posteriore
• Iperlordosi cervicale
I dolori a livello del piede, del ginocchio, dell’anca e del rachide
sono dovuti sia a fattori meccanici che a sollecitazioni muscolari
anomale.
Le catene muscolari posteriori sono accorciate, le anteriori
rilasciate.
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Il piede cavo varo
Su un piano posturale è un piede causativo.
È per definizione accompagnato da un talo varo, caduta astragalo
– calcaneare esterna che trascina la gamba in rotazione esterna.
Le conseguenze posturali sono in tutti i loro punti contrarie alle
precedenti.
Fig. 8
Procedendo dal basso verso l’alto:
• Varo calcaneare
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• Rotazione esterna della gamba e della coscia
• Posizionamento esterno delle rotule che potrà portare ad umento
della pressione femoro – patellare esterna.
• Tendenza alla divergenza articolare esterna ed al recurvatum
• Rotazione esterna del femore
• Retroversione iliaca
• Verticalizzazione del sacro e diminuzione della lordosi lombare
I soggetti portatori di piede varo cominciano a soffrire a livello
degli arti inferiori prima di soffrire a livello del rachide dorsale.
Prevalgono due patologie:
• l’aumento della pressione esterna della rotula sul femore.
• difetto di copertura della testa femorale.
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VALUTAZIONE DEL RECETTORE PODALICO
La valutazione del piede è quindi molto importante anche per
problematiche posturali in segmenti distanti da questo.
L’esame baropodometrico rappresenta un efficace mezzo di
valutazione per poter esaminare le strategie o gli squilibri
podalici.
CARATTERISTICHE TECNICHE
Strumentazione
Piattaforma di rilevazione baropodometrica modulare,
camminamento deambulatorio (ingombro cm. 320x75
comprensivo di piattafonna), software di acquisizione in italiano
denominato Physical Gait
Software per acquisizioni statiche, dinamiche e della postura ed
interpretazione dati in automatico e scheda interfaccia con cavo
di collegamento.
Sistema computerizzato Baropodometro Elettronico per la
rilevazione delle forze di carico e degli atteggiamenti di equilibrio
in posizione statica, dinamica e posturografica.
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Procedura per l'anaIisi
Il sistema consiste in una metodica che misura la distribuzione
delle pressioni plantari in stazione eretta, sia in fase statica che
durante la deambulazione, fornendo a colori i valori delle
pressioni, il punto di massima pressione, la superficie di
appoggio, il baricentro corporeo, quello passante sulla
perpendicolare di ogni singolo arto (per valutare rotazioni o
dismetrie della sovrastruttura) e quello dinamico ("risultante
delle forze").
Il paziente viene fatto salire sulla piattaforma a piedi nudi o con
le calzature, assumendo una posizione naturale e rilassata
(fermo per 5/10 secondi) per valutare l'appoggio statico.
Tale appoggio viene visualizzato dopo aver calcolato la media
delle oscillazioni del soggetto durante il tempo di acquisizione.
Successivamente il paziente viene invitato a camminare sulla
pedana modulare costituita da 1600/4800/9600 sensori per
effettuare l'esame dinamico.
L'acquisizione inizia quando il piede tocca la piattaforma e, dopo
aver memorizzato più passi consecutivi, termina quando il
paziente esce dalla piattaforma. Durante lo svolgimento del
passo vengono, quindi, elaborati i centri di pressione di ciascun
piede, suddivisi in 100 fasi dell'appoggio (dal retropiede allo
stacco dell'avampiede).
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L'esame posturale può essere effettuato mediante sei test
differenti in appoggio bipodalico e monopodalico, sia ad occhi
aperti che chiusi: i dati presentano le oscillazioni dell'equilibrio
sui piani antero/posteriori e latero/laterali.
Indagine Statica
La Baropodometria acquisisce l'immagine statica calcolando la
media delle piccole oscillazioni del corpo negli ultimi 5 secondi.
L'immagine Baropodometrica statica è verosimilmente la
riproduzione della media dello Standing Static. Dopo aver
effettuato l'acquisizione statica, sarà possibile visualizzare le
immagini e confrontarle con i valori di normalità descritti (Tab.1).
I valori standard di normalità sono da ritenere validi solo se
l'esame è stato effettuato controllando l'esatta postura del
paziente e il suo buon posizionamento sulla pedana.
Fig. 9
Pag. 30
Colore P. Max %
Rosso 100-91
Arancio 90-81
Verde chiaro 80-71
Verde scuro 70-61
Blu scuro 60-51
Blu chiaro 50-41
Azzurro 40-31
Beige 30-21
Marrone chiaro 30-21
Marrone scuro 10-0
Tab. 1
L'appoggio bipodalico statico, mostra le pressioni plantari
esercitate dal paziente (Fig. 9) in dieci livelli di pressione per
evidenziare le differenti intensità di carico in percentuale della
pressione massimale, rappresentata dal punto di massimo carico
M (gr/cm2). Le percentuali di carico espresse dai punti di
pressione sono quantificate..da una scala cromatica [Tab. 1].
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Descrizione di S - C - D
Il centro delle pressioni dell'appoggio bipodalico, rappresentato
con la lettera C, corrisponde al baricentro corporeo del soggetto
proiettato sulla perpendicolare al suolo.
I centri delle pressioni di ciascun arto (S e D) ed il baricentro (C)
devono essere allineati ed equidistanti tra loro e passare
approssimativamente all'altezza dell'articolazione mediotarsica, o
interlinea di Chopard (apice della volta).
Il baricentro può essere anteposto o retroposto sul piano
saggittale (anteposto se la massa è spostata in avanti, retroposto
se spostata indietro).
Se i centri di spinta sono disallineati (uno avanti e l'altro indietro)
sono indici di uno squilibrio pelvico.
Superficie d'appoggio
L'appoggio plantare deve essere uniforme e mostrare un'equità
di superficie tra piede sinistro e piede destro nonché tra i due
retropiedi e i due avampiedi.
L'impronta digitale ha una rappresentazione puntiforme con
valori numerici minimi in quanto, in posizione bipodalica, non si
ha la contrazione dei flessori delle dita.
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L'avampiede, completamente appoggiato dal I al V metatarso
(trasversalmente) non deve presentare pressioni forti: si
considera normale un lieve ipercarico del III - IV metatarsale.
Il mesopiede deve avere una superficie di appoggio
approssimativamente tra 1/3 e 2/3 della superficie
dell'avampiede ed una pressione inferiore a quella del retropiede
e dell'avampiede, comunque localizzata prevalentemente sul
bordo esterno.
Il punto di massima pressione "M" deve essere situato nel
retropiede centralmente (sull'avampiede o sul mesopiede può
essere indice di eventuali problematiche).
Valori numerici
Per quanto riguarda i valori numerici relativi alla statica
confrontare con i valori di normalità sotto riportati: sono
riferimenti utili per agevolare la comprensione dei dati.(Tab.2)
II peso corporeo del soggetto deve essere globalmente
equilibrato fra l'arto destro e quello sinistro ed il carico analitico
deve essere ben distribuito sulle superfici dell'avampiede e del
retropiede.
Distribuzione
carico tra
ARTO SN ARTO DX
Valori normali 50% 50%
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Tolleranza +/- 3% +/- 3%
Media retro-
avampodalica
RETROPIEDE AVANPIEDE
Valori normali
(senza calzature)
60% 40%
Valori normali (con
calzature)
55% 45%
Tolleranza +/- 4% +/- 4%
Tab.2
In statica le superfici dei singoli piedi devono essere comparabili
tra di loro (massima differenza +/- 10%). Di norma, il piede che
presenta maggior numero di punti d'appoggio, è quello sul quale
grava il maggior carico. Le singole zone di carico/superficie di
ciascun retropiede/avampiede non sono importanti da analizzare.
Quando un paziente sovraccarica uno dei due retropiedi,
normalmente per atteggiamento antigravitario, carica
maggiormente sull'avampiede controlaterale.
Analisi isobarica statica
Le isobare rappresentano tutti i punti della stessa intensità di
carico e visualizzano le caratteristiche più evidenti del carico.
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I tre livelli di,pressione,.esprimono in ordine: i carichi forti, quelli
medio/forti ed i carichi medi.
• Il I livello di carico è caratterizzato da punti ROSSI. Questi
dovranno essere situati solo nel retropiede, completamente
riempito.
• Il II livello è caratterizzato dai punti VERDI. Questi dovranno essere
localizzati trasversalmente sull'avampiede mostrando i raggi
metatarsali dal I al V.
• Il III livello è evidenziato da punti BLU. Questi dovranno essere
situati sul bordo laterale del mesopiede. Altri punti BLU sono
presenti, inoltre, intorno alle zone di colore VERDE e ROSSO. Di
normale dita sono sempre evidenziate da punti inferiori ai BLU
(GRIGIO)
Se in una delle aree (retropiede/mesopiede/avampiede/dita)
sono presenti valori di pressione relativi al livello isobarico
superiore od inferiore sotto descritti, tale rilevazione è indicativa
di zone di ipercarico od ipocarico.
Colore Livello Superficie %
Rosso I 10-14
Verde II 30-35
Blu III 50-55
Tab.3
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Indagine Dinamica
I valori di normalità si riferiscono all'immagine globale,
rappresentazione della media dei carichi evidenziati in ogni
singola fase d'appoggio.
La comparazione di un esame con i valori standard di normalità è
possibile solo se l'esame è stato condotto controllando che il
paziente abbia eseguito una deambulazione spontanea.
Grafico d'appoggio
Durante lo svolgimento del passo viene evidenziata, dall'impatto
allo stacco, per ogni singola fase di appoggio, la risultante delle
forze (Fig. 10) (baricentro corporeo proiettato al suolo sulla
perpendicolare). II vettore è fisiologico se ha un andamento tale
da:
• partire ad 1/3 posteriore del retropiede,
• avanzare spostandosi in direzione del V,
• passare sul IV,
• continuare sul III,
• poi sul II,
• terminare sull'alluce.
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Fig. 10
Se la risultante delle forze inizia a visualizzarsi ad 1/3 anteriore
del retropiede, indica che la massa corporea è proiettata in
avanti (Fig. 11);
Fig. 11
Se è lateralizzata (Fig. 12):
Fig. 12
o mediatizzata (Fig. 13), può indicare disallineamenti
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Fig. 13
Se la risultante delle forze si dirige lateralmente al secondo dito o
termina sulle teste metatarsali (Fig. 14) può essere indice di
patologie dell'avampiede.
Fig. 14
Se la risultante delle forze ha un andamento troppo lineare è
indice di rigidità podalica (muscolo scheletrica) (Fig. 15)
Fig. 15
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se ha un andamento frastagliato è indice di instabilità nel
rotolamento.( Fig. 16)
Fig. 16
Valori numerici
Per quanto riguarda i valori numerici relativi alla statica
confrontare con i valori di normalità appresso riportati (Tab. 4):
riferimenti utili per agevolare la comprensione dei dati.
II peso corporeo del soggetto deve essere globalmente
equilibrato fra l'arto destro e quello sinistro ed il carico analitico
deve essere ben distribuito sulle superfici dell'avampiede e, del,
retropiede.
Distribuzione carico tra ARTO SN ARTO DX
Valori normali 50% 50%
Tolleranza +/- 3% +/- 3%
Media retro-avampodalica RETROPIEDE AVANPIEDE
Valori norm. (senza calzature) 60% 40%
Valori normali (con calzature) 55% 45%
Tolleranza +/- 4% +/- 4%
Tab. 4
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Analisi isobarica dinamica
Le isobare rappresentano tutti i punti della stessa intensità di
carico e visualizzano le caratteristiche più evidenti del carico
(Fig.9).
I tre livelli di,pressione,.esprimono in ordine: i carichi forti, quelli
medio/forti ed i carichi medi.
• Il I livello di carico è caratterizzato da punti ROSSI. Questi
dovranno essere situati solo nel retropiede, nell’avanpiede (in
ambedue centralmente) e sull’alluce.
• Il II livello è caratterizzato dai punti VERDI. Questi dovranno essere
localizzati trasversalmente su tutto l’avampiede dal I al V (intorno
ai punti rossi) su tutto il retro piede (intorno ai punti rossi) e
sull’alluce.
• Il III livello isobarico è evidenziato da punti BLU. Questi dovranno
essere situati sul bordo laterale del mesopiede (incrementi rispetto
alla statica), sulle dita ed intorno al perimetro di appoggio
• Se in una delle aree (retropiede/mesopiede/avampiede/dita) sono
presenti valori di pressione relativi al livello isobarico superiore od
inferiore sotto descritti, tale rilevazione è indicativa di zone di
ipercarico od ipocarico.
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Fig. 17
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PLANTARI
L’impronta per la realizzazione dei plantari può essere ricavata
attraverso quattro metodi:
• Esame baropodometrico
• Plastilina
• Bende gessate
• Schiuma fenolica
Quella maggiormente utilizzata e che garantisce una corrette
tridimensionalità è la tecnica con la schiuma fenolica.
Il soggetto appoggia il piede in una vasca preparata di schiuma
fenolica. Il paziente imprime la forma del piede mimando il
passo.
L’impronta viene presa in piedi, se si tratta di un piede cavo o
normale; da seduto se si tratta di un piede piatto.
I materiali utilizzati per la realizzazione dei plantari sono di
materiali diversi per densità e rigidità. Sono polietileni espansi.
Il plantare viene sviluppato sul piede e successivamente viene
scelta la calzatura più adatta al plantare.
L’esame baropodometrico statico e dinamico viene effettuato
senza plantari, subito dopo la realizzazione dei plantari.
Dopo due mesi di utilizzo di questi, viene effettuata un’ulteriore
indagine baropodometrica senza plantari e calzature.
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PIEDE PIATTO BILATERALE
Primo esame statico e dinamico senza calzature
Fig. 18
In questo caso possiamo notare come l’analisi isobarica evidenzi
una maggiore distribuzione di carico sul piede sinistro; la
superficie globale di appoggio è superiore alla norma.
Il carico è maggiore nel retro piede ma possiamo notare una
zona di ipercarico sulle teste metatarsali mediali.
La M (il punto di massima pressione) è sul retropiede.
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Su entrambi i piedi, comunque osserviamo una distribuzione di
carico generalizzata, con assenza della diminuzione di pressione
nel mesopiede, data generalmente dall’arco plantare.
Fig. 19
Durante l’analisi dinamica, questo risulta più evidente.
La superficie d’appoggio globale è aumentata rispetto alla norma
ed alla statica.
Il carico durante la deambulazione viene ripartito maggiormente
sul piede sinistro. Analizzando la sua distribuzione attraverso i
punti isobarici, questo viene assorbito principalmente dal
retropiede (evidenziato dai punti rossi); il meso piede e
l’avampiede evidenziano una distribuzione uniforme su tutta la
superficie di appoggio.
I punti isobarici evidenziano quindi, soprattutto durante la
deambulazione, un cedimento dell’arco plantare con una
maggiore superficie di appoggio.
La risultante delle forze inizia nella norma; è mediatizzata ed ha
decorso instabile.
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Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari
correttivi
Fig. 20
Queste immagini evidenziano un esame baropodometrico, con
calzature dotate di plantari, statico e dinamico.
Il carico, sia durante la statica che la dinamica, risulta meglio
distribuito anche se permane un maggior carico sul piede
sinistro.
La risultante delle forze durante la deambulazione è più stabile.
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Fig. 21
Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di
utilizzo dei plantari)
Fig. 22
Nell’analisi statica notiamo il permanere dell’asimmetria di
ripartizione del carico che continua ad essere maggiore a sinistra
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con le teste metatarsali ed il retro piede, maggiormente
stressati.
Durante la statica il punto di massima pressione (M) risulta sulle
teste metatarsali.
L’analisi dinamica comunque evidenzia una minore superficie
d’appoggio, rispetto al primo esame ed una più corretta
ripartizione delle forze.
Nel meso piede si mantiene maggiormente l’arco plantare,
garantendo una ripartizione del carico più equilibrata verso
l’avampiede.
Il punto M è sul retropiede
Fig. 23
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PIEDE CAVO
Primo esame statico e dinamico senza calzature
Fig. 24
In questo caso la superficie d’appoggio globale è inferiore alla
norma, soprattutto quella del mesopiede.
Il carico è aumentato sull’avampiede e la M (punto di massima
pressione) è sull’avampiede destro.
Le dita non sono ben visualizzate.
Il baricentro corporeo ed i centri di pressione sono anteposti.
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Fig. 25
Durante il cammino che la superficie d’appoggio ha
caratteristiche simili alla statica; il mesopiede di destra non è
quasi rappresentato.
Il carico è sensibilmente aumentato sul retro piede ed il punto M
si è spostato retro piede di sinistra.
La risultante delle forze ha un decorso rettilineo mediatizzato ed
esce ancora più mediale sull’avampiede, all’altezza del secondo
metatarso.
Le dita sono maggiormente rappresentate.
Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari
correttivi
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Fig. 26
Il plantare correttivo permette di spostare il punto di massima
pressione (punto M) sul retro piede.
Questo ci permette di avere uno carico maggiormente bilanciato
tra avampiede e retropiede.
Anche durante l’analisi dinamica notiamo che l’avanpiede
presenta punti isobarici che evidenziano minor pressione e quindi
maggior scarico delle teste metatarsali.
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Fig. 27
Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di
utilizzo dei plantari)
Fig. 28
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La valutazione baropodometrica dopo il trattamento con i plantari
correttivi descrive una definitiva correzione del punto M sul retro
piede.
Il carico tra piede destro e sinistro sembra maggiormente
bilanciato.
Le teste metatarsali presentano punti isobarici di minor pressione
rispetto alla prima analisi statica.
Il baricentro ed i centri di pressione sono meno interiorizzati.
Fig. 29
Durante la deambulazione notiamo che la risultante delle forze
ha un decorso più stabile e meno angolato.
La zona dell’arco plantare di destra presentano maggiori punti
isobarici che identificano una superiore superficie di appoggio,
rispetto al primo esame dinamico.
Le dita sono maggiormente rappresentate e le teste metatarsali
sono meno sollecitate dal carico.
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DISMETRIA
Primo esame statico e dinamico senza calzature
Fig. 30
In questo caso viene rappresentato una situazione di forte
dismetria degli arti con la risultante che il piede sinistro debba
sopportare il 56% del peso corporeo, rispetto al piede sinistro
che porta il 44%.
Naturalmente il punto M si trova sul retro piede destro; i punti
isobarici evidenziano una grande pressione di appoggio sul
retropiede ed una minore sul meso e sull’avampiede.
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Fig. 31
Durante la deambulazione la dismetria si mantiene; notiamo che
sul piede destro le aree di pressione sono maggiori, dal retro
piede all’avampiede, sul lato esterno.
La risultante delle forze non è regolare ed oscilla verso l’esterno
e verso l’interno, mantenendo la linea mediana.
Esame statico e dinamico con calzature dotate di plantari
correttivi
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Fig. 32
In questo caso la correzione con il plantare è stata fatta per
poter ripartire in modo più equilibrato il carico tra il piede sinistro
e quello destro.
I dati di carico rilevano in effetti una maggiore ripartizione a
sinistra, rispetto all’esame iniziale.
Allo stesso tempo il punto M si è spostato a sinistra e sul
mesopiede.
I punti isobarici evidenziano una più regolare superficie di
appoggio e di carico.
Fig. 33
La risultante delle forze durante la deambulazione è sempre non
regolare ma, il carico dal retro piede all’avampiede, si sviluppa su
una maggiore superficie.
Il punto M è a destra.
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Esame statico e dinamico senza calzature (dopo due mesi di
utilizzo dei plantari)
Fig. 34
L’analisi statica senza plantari fa notare che la dismetria è
diminuita (sn 53%, dx 47%).
Il punto M è sul retro piede destro; i punti isobarici evidenziano
una più regolare ripartizione del carico su tutto il piede.
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Fig. 35
L’analisi dinamica conferma quella statica.
La risultante delle forze è più regolare ed i carichi sono ripartiti
più regolarmente su tutta la superficie di appoggio.
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CONCLUSIONI
Per un corretto controllo posturale il piede rappresenta un
elemento fondamentale; in presenza di squilibri posturali che
sviluppano problematiche discendenti (dal cranio verso i piedi), il
recettore podalico sviluppa strategie compensative per garantire
la funzionalità del sistema.
Il piede è quindi il tampone terminale, che si deforma, si torce, si
bilancia per riarmonizzare lo squilibrio posturale al suolo.
Nel caso di piedi reversibili adattativi, la correzione della causa
primaria è sufficiente per correggere il sistema posturale.
Alla fine di dieci mesi, un anno, le deformazioni adattative
finiscono per fissarsi e si è in presenza di un piede adattativo
fissato la cui correzione è indispensabile per riprogrammare il
sistema tonico posturale.
L’assenza di correzioni provocherà un nuovo squilibrio del
sistema posturale a partire dal piede, le cui deformazioni sono
irreversibili naturalmente.
L’esame baropodometrico rappresenta un efficace mezzo di
valutazione per poter esaminare le strategie o gli squilibri
podalici; allo stesso tempo è utile per valutare le loro variazioni
dopo una correzione indotta da plantare o anche dopo un ciclo di
rieducazione funzionale.
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