Post on 02-May-2015
Il preposto: gli errori da Il preposto: gli errori da vigilarevigilare
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Ing. Domenico Mannelli
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Corte di Cassazione - Sezione IV - Sentenza n. Corte di Cassazione - Sezione IV - Sentenza n. 11216 del 13 marzo - Pres. Rizzo – Est. 11216 del 13 marzo - Pres. Rizzo – Est. Marzano – P.M. Fraticelli - Ric. D. B. A. - Marzano – P.M. Fraticelli - Ric. D. B. A. -
Chiunque assuma una posizione di preminenza rispetto agli altri lavoratori così da poter impartire ordini o direttive sul lavoro da eseguire deve essere considerato tenuto, per ciò stesso, alla applicazione ed al controllo delle misure di sicurezza.
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Chi è il prepostoChi è il prepostoIl Preposto è colui che sulla
base delle competenze professionali acquisite, coordina e controlla il regolare svolgimento delle attività lavorative e assicura la realizzazione delle direttive ricevute, grazie anche al potere funzionale di cui è dotato.
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Compiti dei prepostiCompiti dei preposti il controllo dei lavoratori per verificare o il rispetto delle leggi e delle norme aziendali
che attengono la salute e la sicurezza sul lavoro,
o l'utilizzo corretto dei DPI e delle strumentazioni necessarie per svolgere la propria mansione;
la vigilanza sulla presenza di rischi imminenti o di pericoli immediati;
la direzione delle operazioni di evacuazione in caso di pericolo grave ed immediato;
la partecipazione periodica ai corsi di formazione in materia di salute e sicurezza.
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Utilizzo scorretto: causeUtilizzo scorretto: causeFattori di rischioErrori
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FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
RISCHI PER LA SICUREZZA RISCHI DI NATURA INFORTUNISTICA DOVUTI A:
•Strutture •Macchine •Impianti Elettrici •Sostanze pericolose •Sostanze combustibili•Sostanze esplosive
RISCHI PER LA SALUTE RISCHI DI NATURA IGIENICO AMBIENTALE DOVUTI A:
•Agenti Chimici •Agenti Fisici •Agenti Biologici
RISCHI PER LA SICUREZZA E LA SALUTE RISCHI DI TIPO COSIDDETTO TRASVERSALE DOVUTI A:
•Organizzazione del lavoro •Fattori psicologici •Fattori ergonomici •Condizioni di lav. difficili
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IL COMPORTAMENTO DEL LAVORATORE: IL COMPORTAMENTO DEL LAVORATORE: L’ERROREL’ERRORE
La teoria dell’errore umano propone una classificazione del
comportamento dell’uomo in tre diverse tipologie
(Rasmussen, 1987):
Skill-based behaviour
Ruled-based behaviour
Knowledge-based behaviour
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IL COMPORTAMENTO DEL LAVORATORE: IL COMPORTAMENTO DEL LAVORATORE: L’ERROREL’ERRORE
Skill-based behaviour : sono comportamenti automatici
ad una data situazione.
All’individuo si propone uno stimolo cui reagisce
meccanicamente senza porsi problemi d’interpretazione
della situazione stessa. Tale abilità si sviluppa dopo che lo
stimolo si è ripetuto per più volte, sempre allo stesso modo.
È un tipo di comportamento riscontrabile in situazioni di
routine.)
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IL COMPORTAMENTO DEL LAVORATORE: IL COMPORTAMENTO DEL LAVORATORE: L’ERROREL’ERRORE
Ruled-based behaviour: si mettono in atto dei
comportamenti, prescritti da regole, che sono state definite
in quanto ritenute più idonee da applicare in una
particolare circostanza.
Il problema che si pone all’individuo è di identificare la
giusta norma per ogni specifica situazione attenendosi ad
un modello mentale di tipo causale.
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IL COMPORTAMENTO DEL LAVORATORE: IL COMPORTAMENTO DEL LAVORATORE: L’ERROREL’ERRORE
Knowledge-based behaviour : si tratta di
comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad
una situazione sconosciuta e si deve attuare un piano per
superarla.
È la situazione che richiede il maggior impiego di
conoscenza e l’attivazione di una serie di processi mentali
che dai simboli porteranno all’elaborazione di un piano per
raggiungere gli obiettivi.
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Menomazione della capacità lavorativa o morte provocata da causa violenta in occasione dei lavori
CAUSA VIOLENTA ELEMENTO DETERMINANTE
IN OCCASIONE DEL LAVORO ELEMENTO CIRCOSTANZIALE
INABILITA’ O MORTE ELEMENTO CONSEQUENZIALE
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L’INFORTUNIO DERIVA DA UN INCIDENTE
ANCHE SE PREVEDIBILE
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FATTORI
CONCENTRAZIONE AMBIENTALE DELLA SOSTANZA PERICOLOSA
TEMPO DI ESPOSIZIONE
CARATTERISTICHE FISICHE DEL LAVORATORE
LA MALATTIA PROFESSIONALE O TECNOPATIA È LA CONSEGUENZA DI UNA SERIE DI AZIONI NOCIVE CHE MATURANO
LENTAMENTE SULL’ORGANISMO DEL LAVORATORE PER POI TRASFORMARSI IN FORMA MORBOSA INVALIDANTE O MORTALE
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LE CAUSE DEL DANNO
Atto pericoloso di una o più persone
Condizione di pericolo esterna
Mancato rispetto delle normative di sicurezza
Casualità
Mancanza di programmazione ed organizzazione
CAUSA PROSSIMA DEL DANNO
CAUSA REMOTA DEL DANNO
TIPOLOGIA DEGLI ERRORITIPOLOGIA DEGLI ERRORI
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Errori attivi = causa prossimaSono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violations).
Errori latenti = causa remotaSono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) dal luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.
(Reason, 1991)
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TRE TIPI DI ERRORE (Reason, 1990).
1. Errori d'esecuzione che si verificano a livello d'abilità (slips).
2. Errori d'esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses).
3. Errori non commessi durante l'esecuzione pratica dell'azione (mistakes).
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TRE TIPI DI ERRORE (Reason, 1990).
Errori d'esecuzione che si verificano a livello d'abilità (slips).
I lavoratore sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta (ad esempio, il paziente riferisce di un'allergia all'infermiere che si dimentica di riferirlo al medico).
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TRE TIPI DI ERRORE (Reason, 1990).
Errori d'esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses).
In questo caso l'azione ha un risultato diverso da quello atteso a causa di un fallimento della memoria.
A differenza degli slips, i lapses non sono direttamente osservabili.
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TRE TIPI DI ERRORE (Reason, 1990).
Errori non commessi durante l'esecuzione pratica dell'azione (mistakes).
Si è scelto di applicare una regola o una procedura, che non permette il conseguimento di quel determinato obiettivo.
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LE VIOLAZIONI LE VIOLAZIONI Un caso a parte, ma che merita di
essere citato vista la sua importanza anche numerica, è quello delle violazioni (Reason, 1997).
Per violazioni intendiamo tutte quelle azioni che vengono eseguite, anche se formalmente ciò è impedito da un regolamento, una direttiva, ecc..
Molto spesso la direzione di un'azienda impone delle norme di sicurezza che possono entrare in conflitto ed impedire il corretto svolgimento del proprio lavoro.
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Reason’s ‘swiss cheese’ modelReason’s ‘swiss cheese’ modelIL MODELLO DEL FORMAGGIOIL MODELLO DEL FORMAGGIO
Some holes dueto active failures…
…other holes due to
latent conditions
hazards
losses
Defences, barriers and safeguards
James Reason 1997
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IL MODELLO DI RIFERIMENTO DIFESE
INADEGUATE
errori attivied errori latenti
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AZIONI CHE VIOLANO LA SICUREZZA
errori attivi
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CONTESTO LOCALE
errori latenti
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DECISIONI MANAGERIALI
errori latenti
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CULTURA DELLA
SICUREZZA
errori latenti
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INTEGRAZIONI CON GLI ELEMENTI LOCALI
INCIDENTE
FINESTRA DEGLI
INCIDENTI
(Reason, 1990)
Clinical Radiology (2001)Clinical Radiology (2001)L’analisi degli errori individua una serie
di cause:-tecniche - problemi di percezione- problemi di conoscenza, cultura- problemi di valutazione e di giudizio- problemi di comunicazione.
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Il National Council of State Boards of Nursing Il National Council of State Boards of Nursing LE 5GLE 5G
1) il giusto compito: cioè un’attività ritenuta appropriata alla complessità del compito, alla capacità dell’operatore.
2) le giuste circostanze delle circostanze, dei materiali disponibili, dell’ambiente oltre che dei regolamenti e delle politiche statali edaziendali.
3) le giuste persone. Si deve tener conto del livello di preparazione della figura cui si chiede di eseguire l’attività, ma anche del livello del singolo operatore;
4) le giuste istruzioni e la buona comunicazione. Una comunicazione efficace, cioè messaggi chiari e precisi (cosa fare, come, perché, in che tempi, quando chiedere consulenza) ed un ascolto attento.
5) la giusta supervisione e valutazione.
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METODO MTAMETODO MTA
SISTEMA INTEGRATO
UN NUOVO MODO DI PENSARE ALLA PREVENZIONE
HumanReliabilityAnalysis
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Principi generali di PREVENZIONEPrincipi generali di PREVENZIONE
•Eliminazione del rischio
•Riduzione del rischio alla fonte
•Prevenzione integrata (misure tecniche, produttive e
organizzative)
•Sostituzione del pericoloso con il meno o il non pericoloso
•Rispetto dei principi ergonomici
•Priorità delle misure di protezione collettiva
•Limitazione al minimo del numero degli esposti
•Uso limitato di agenti chimici, fisici e biologici
•Controllo sanitario dei lavoratori in funzione dei ricci, ecc.
Art. 15 D.Lgs. 81/08
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DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE: DEFINIZIONE
“Si intende per dispositivo di protezione individuale, di seguito denominato “DPI”, qualsiasi attrezzatura destinata ad essere
indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi
suscettibili di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni
complemento o accessorio destinato a tale scopo”
NON DPINON DPINon costituiscono DPI:
a) gli indumenti di lavoro ordinari e le uniformi non specificamente
destinati a proteggere la sicurezza e la salute del lavoratore;
b) le attrezzature dei servizi di soccorso e di salvataggio;
c) le attrezzature di protezione individuale delle forze armate, delle forze
di polizia e del personale del servizio per il mantenimento dell'ordine
pubblico;
d) le attrezzature di protezione individuale proprie dei mezzi di trasporto;
e) i materiali sportivi quando utilizzati a fini specificamente sportivi e non
per attività lavorative ;
f) i materiali per l'autodifesa o per la dissuasione;
g) gli apparecchi portatili per individuare e segnalare rischi e fattori nocivi.
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INDIVIDUAZIONE DPI PER IL SETTOREOSPEDALIERO
Codice “A” Protezione delle vie respiratorieCodice “B” Protezione degli occhi e del voltoCodice “C” Protezione delle mani e degli arti superioriCodice “D” Protezione dei piedi e degli arti inferioriCodice “F” Protezione del capoCodice “G” Protezione del corpo
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antincendio
Protezione delle vie respiratorieSubcodice
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A10
Descrizione articolo (sintesi)
Mascherina chirurgica a 3 strati TNT, monouso, non sterile.
Mascherina chirurgica in TNT 3 strati con visiera per protezione occhi ,non sterile monouso
Facciale Filtrante FFP1S, stringinaso, elastico, protezione respiratoriapolveri inerti, grossolaneFacciale filtrante FFP1S + filtro carbone attivo , stringinaso doppioelastico per manipolazione prodotti chimici (formaldeide, farmaciantiblastici)Facciali Filtrante FFP2S (con/senza valvola espirazione) Aerosol patogeni,doppio elastico, stringinaso guarnizione di tenuta .
Facciali Filtrante FFP3SL (con/senza valvola espirazione) Aereosolpatogeni, polveri fibre, stringinaso, guarnizione tenuta completa, doppioelastico (TBC-SARS–Emergenze chimiche e biologiche, emergenze daspandimenti di farmaci antiblastici)Facciali Filtrante FFP3 (con/senza valvola espirazione) Aereosol patogeni,polveri fibre, stringinaso, guarnizione tenuta completa, doppio elastico(TBC- SARS – Emergenze biologiche) confezione singola–protezione campooperatorio/ utente/operatoreSemimaschera con filtri intercambiabili universali per manutenzionitecniche e pluriuso, bordo a tenuta con 4 elastici
Maschera intera con visore panoramico + filtro universale, bardaturaregolabile, a tenuta e con 5 punti regolabili. Emergenze nei soccorsiextraospedalieriMaschera intera con visore panoramico – autorespiratore. Dotazione
Operatori e/o Mansioni
Medici, IP, Tecnici sanitari
Medici, IP esposti a schizzi daagenti biologici
Manutentori
Operatori sanitari eManutentori esposti ad agentichimici,Medici, IP, Operatori sanitari,Operatori tecnici
Medici, IP, Operatori sanitari,Operatori tecnici
Medici, IP, Operatori sanitari,Operatori tecnici
Manutentori
Manutentori,Operatorisoccorso extraospedal. inemergenze graviSquadre emergenza incendio
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FATTORE DI PROTEZIONE OPERATIVOFPO
La Norma UNI 10720 suggerisce l’adozione del fattore diprotezione operativo: FPO=Ce/TLV
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operatorie, sale parto e
PROTEZIONE DEGLI OCCHI E DEL VOLTO
Subcodice
B1
B2
B3
B4
B5
B6
alla
Descrizione articolo (sintesi)
Occhiali leggeri in policarbonato protezioni laterali e frontali, asteregolabili, inclinazione della lente regolabile antigraffio,antiappanamento lavabili disinfettabili protezione daschizzi/spruzzi, particelle (dotazione individuale e collettiva) –Diversi modelli anche personalizzati per portatori di occhialicorrettivi.
Occhiali panoramici a mascherina (per sala operatoria, sala settoria,manutenzioni, travasi prodotti chimici, reflui chimici...) guarnizione,fori aerazione, banda elastica regolabile
Mascherina chirurgica con visiera (vedi codice A2)
Visiera leggera monouso senza calotta, banda elastica fissa•Visiera leggera senza calotta, antiappanante, banda regolabile,inclinazione regolabile, possibilità utilizzo occhiali correttivi.Protezione da schizzi e gocciolamenti, lavabile disinfettabile.Diversi modelli .Visiera antischizzo con calotta protezione totale del viso, regolabile
nuca, inclinabile, protezione frontale e sopraciliare,antiappanante, lavabile disinfettabile, possibilità di utilizzo occhialicorrettivi
O peratori e/o Mansion i
Medici, IP, Operatorisanitari, OperatoriTecnici, addettitrattamento refluiliquidi
Operatori sanitari saleoperatorie
Operatori sanitari saleoperatorieOperatori sanitariambulatori
Operatori sanitari saleoperatorie, sale parto elaboratori, Manutentori
Operatori sanitari sale39/45
laboratori, Manutentori
PROTEZIONE DELLE MANI E DEGLI ARTI SUPERIORI
Subcodice
C1C2C3C4C5C6C7C8
C9C 10C 11
C 12
C 13
C 14
C 15
C 16
Descrizione articolo (sintesi)
Guanti in latice per esplorazione e medicazione depolveratiGuanti in latice per esplorazione e medicazioneGuanti in vinile non sterili per esplorazione e medicazioneGuanti in vinile non sterili per esplorazione e medicazione depolveratiGuanti in latice sterili per esplorazione e medicazioneGuanti in vinile sterili per esplorazione e medicazioneGuanti in latice sterili chirurgici depolverati per Sala OperatoriaGuanti in latice sterili chirurgici per sala operatoria
Guanti in latice sterili chirurgici per uso ambulatorialeGuanti sintetici sterili chirurgici depolveratiGuanti in latice pesante testati per manipolazione Farmaci antiblastici nonsterili
Guanti in latice non sterili depolverati per rischio biologico Chimico-meccanico
Guanti e bracciali per protezione da rischi termici (Caldo-Freddo)
Guanti in gomma (tipo domestico) per manipolazione prodotti chimiciscarsamente aggressiviGuanti per rischio meccanico (abrasione, taglio) pelle fiore o sintetici
Guanti per rischio chimico tipo lungo (neoprene, cloroprene, nitrile, butile ...).
Operatori e/o Mansioni
Operatori sanitariOperatori sanitariOperatori sanitari con allergieOperatori sanitari con allergieOperatori sanitariOperatori sanitari con allergieOperatori sanitari con allergieOperatori sanitari salaoperatoriaOperatori sanitari amb.Operatori sanitari con allergieOperatori sanitari Oncologia(preparaz. farmaci antiblastici)
Operatori sanitari prontosoccorso extra ospedalieroOperatori addetti autoclavi eliquidi criogeniAddetti pulizie e sanificazione,rifiutiManutentori e Addettitrattamento rifiutiAddetti manipolazione travasi
Resistenza ai prodotti chimici.C 17 Guanti antitaglio (Kevlar leggero) per chirurgia, ortopedia anatomia patologica.
Lavabili sterilizzabili.
prodotti chimiciChirurghi, Ortopedici, 40/45
Strumentisti, rischio Biologicoparticolare
GUANTI IN GOMMA: PROBLEMATICA
I guanti in gomma, oltre al latice contengono svariatiadditivi chimici, come ad esempio i tiuramici,carbammati, i mercaptobenzotiazoli o le tirouree,
capaci di causare sensibilizzazione di tipo ritardatoed eczemi da contatto.
I sottoguanti in filo sono indicati soprattutto percasi di dermatite irritativi.
Eventualmente si può aumentare la protezione con ilguanto chimico idrorepellente
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PROTEZIONE DEI PIEDI E DEGLI ARTI INFERIORI
SubCodice
D1
Descrizione articolo (sintesi)
Calzatura di sicurezza operatori ADE/PS (puntale rinforzato,
Operatori e/o Mansioni
IP, Autisti ambulanze
suola antrisduciolo, antiperforazione idrorepellente,traspirante, isolante dal freddo scarpa alta).
Operatori sanitari del
D2
D3
D4
D5
D6
Calzatura di sicurezza operatori socio/sanitari territoriali(suola antrisduciolo, idrorepellente, traspirante, isolante dalfreddo scarpa alta e bassa).Stivale alto in gomma, suola antiscivolo (op.sala chirurgicaortopedica).Stivale alto in gomma, suola antiscivolo, puntale rinforzato(veterinari).
Zoccoli antiscivolo lavabili sterilizzabili (op. sala operatoriapreparazione F.A.)
Soprascarpe in TNT monouso non sterili
territorio(IP,Fisioterapisti,Assist.Domiciliari, OSS)Chirurghi ed Ortopedici disala operatoriaVeterinari, TecniciPrevenzioneOperatori sanitari saleoperatorie e preparatoriantiblasticiPer accesso in area arischio particolare
D7 Soprascarpein TNT monouso altezza al ginocchioPer accesso in area arischio particolare 42/45
PROTEZIONE DEL CAPO
Sub
Codice Descrizione articolo (sintesi) Operatori e/o Mansioni
sterile varie fogge, assorbente elasticizzato aibordi
Operatori sanitariCopricapo in TNT Tessuto non Tessuto monouso non sala operatoria, sala
parto,endoscopiaF1
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Rischio Bio-terrorismo
PROTEZIONE DEL CORPO
Descrizione articolo (sintesi)
Camice monouso in TNT Tessuto non Tessuto con rinforzinon sterile
Camice monouso in TNT con rinforzi sterile
Camice monouso in TNT con rinforzi non sterile perpreparazione F.A.
Camice monouso in tnt con rinforzi non sterile cerato
Grembiule altezza ginocchio cerato antistrappoimpermeabile allacciatura collo e fianchi
Tuta monouso con cappuccio Tyvek pro-Tech termosaldataelasticizzata alle estremità cerniera lampo
SubCodice
G1
G2
G3
G4
G5
G6
Operatori e/o Mansioni
Operatori sanitari salaparto,endoscopie ed altroOperatori sanitari salaoperatoriaAddetti preparazionefarmaci antiblastici(Oncologia)Operatori sanitari inpresenza di importantiversamenti di liquidi
Operatori addetti travasiliquidi aggressivi, corrosiviTecnici Prevenzione,Autisti, IP del ProntoSoccorso, Operatorisanitari territoriali,
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Rischio incendioRischio incendio
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Rischio emergenzaRischio emergenza
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Rischio ? Rischio ?
40
Rischio incendioRischio incendio
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Rischio biologicoRischio biologico
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Rischio biologicoRischio biologico
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Rischio biologico - Rischio biologico - chimicochimico
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