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Il corretto impiego della documentazione sanitaria quale strumento di prevenzione e controllo del rischio clinico a tutela dell’operatore e paziente.
Catania 07 Maggio 2011
Dott.ssa Adriana Cuspilici. Dirigente Medico Direzione Sanitaria AziendaleResponsabile Aziendale Qualità e Accreditamento ARNAS Garibaldi Catania
La documentazione sanitaria :
Cosa intendiamo per documentazione clinica
•Cartelle di ricovero ordinario e DH•Cartella ambulatoriale•Referti laboratorio •Referti anatomia patologica•Referti radiologici•Referti clinici (consulenze, verbali ps, es. strumentali)•Copie esami•Immagini•Certificati•Prescrizioni•Registri di sala operatoria•Schede di registrazione ecc…
La documentazione sanitaria
La cartella clinica questa sconosciuta! Tutti ne parlano, tutti la odiano, ben pochi però ne
conoscono l’importanza.
La documentazione sanitaria
La storia della cartella clinica si perde nei tempi e parallelamente alla
storia
della medicina: già nell’età paleolitica in alcune caverne della Spagna
sono
stati trovati in alcuni graffiti tracce emblematiche di cartelle cliniche,
così
nell’era delle Piramidi nel 3000-2000 a.C. ci fu che si occupò di
registrare la
sua attività di medico e poi ai tempi di Ippocrate negli asclepei, templi
ospedale, furono trovate colonne scolpite con nomi di pazienti e brevi
storie
La documentazione sanitaria
La cartella clinica e’ un insieme di documenti nei quali viene registrato
un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali,
giuridiche) concernenti un determinato paziente allo scopo di poterne
rilevare cio’ che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico anche in tempi
successivi al fine di predisporre gli opportuni interventi medici e poterne
anche usufruire per le varie indagini di natura scientifica, statistica, medico-
legale e per l’insegnamento
La documentazione sanitaria
In particolare, ai giorni nostri non c’è ancora una vera e propria
modalità di
compilazione specifica, pur parlandosi ampiamente di standard, di
cartelle
cliniche normalizzate,, ecc.; il vecchio sistema della cartella con la
storia
clinica divisa per dati anamnestici familiari, fisiologici, della patologia
remota
della storia clinica recente e dei rilievi clinici scaturiti dalla visita
sembra
La documentazione sanitaria
In ambito giuridico, la Cartella clinica di un Ente Sanitario pubblico èconsiderata: • un atto pubblico (art.2699 Cod. Civ.)dotato di efficacia
• redatto da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubblico servizio
Le stesse considerazioni valgono per ogni documento sanitario
• Per analogia quindi possiamo dire che la documentazione sanitaria è un atto pubblico
La documentazione sanitaria
La maggior attenzione ai rapporti fra istituzione ed utentiI mutamenti organizzativi e gestionali del servizio sanitarioL’evoluzione della giurisprudenzaL’aumento del contenzioso legale
Impongono alle organizzazioni la necessità di essere in grado di rispondere
ad alcuni quesiti
• COSA VIENE FATTO• COME LO SI FA• CHI LO FA
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Per le stesse ragioni la gestione secondo regole codificate e riconosciute della
documentazione clinica è divenuto un requisito sempre piùrichiesto
•PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA PRUO•CONTROLLI REGIONALI•MANUALE DELLA CARTELLA CLINICA•CONTRATTISTICA DELLE ASSICURAZIONI•JOINT COMMISSION•NORMA ISO•SISTEMI DI AUTOVALUTAZIONE•SENTENZE CASSAZIONE
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Al riguardo sono necessarie due azioni
• Rendere conto delle scelte professionali operate dichiarando le fonti
scientifiche di riferimento e mettendo a disposizione i percorsi
diagnostico terapeutici e le procedure tecnico professionali adottate
• Fornire evidenza delle attività svolte e dei loro effetti attraverso la
gestione della documentazione clinica, a partire dalla cartella, come
documento di progettazione e registrazione
La documentazione sanitaria
ISO 9001 e Joint Commission
• Oltre al rispetto degli adempimenti legislativi la scelta aziendale e regionale è quella di riferirsi ai requisiti
La documentazione sanitaria
ISO 9001:2000
4.2 Requisiti relativi alla documentazione
• Stabilisce quale debba essere la documentazione di un Sistema di Gestione
• Stabilisce quali debbano essere le procedure minime previste ed in particolare pone la necessità di una procedura per la gestione della documentazione (par. 4.2.3)
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La Procedura per il controllo della documentazione dovrà assicurare che la stessa venga gestita secondo quanto previsto al punto 4.2.3
4.2.3 Tenuta sotto controllo dei documenti
• I documenti richiesti dal sistema di gestione per la qualità devono essere tenuti sotto controllo.
• Le registrazioni sono un tipo speciale di documenti e devono essere tenute sotto controllo in accordo con i requisiti del punto 4.2.4
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4.2.3 Tenuta sotto controllo dei documenti
Deve essere predisposta una procedura documentata che stabilisca le modalitànecessarie per:
• Approvare i documenti, circa l’adeguatezza, prima della loro emissione• Riesaminare, aggiornare(quando necessario) e riapprovare i documenti stessi• Assicurare che vengano identificate le modifiche e lo stato di revisione corrente
dei documenti• Assicurare che le pertinenti versioni dei documenti applicabili siano disponibili
sui luoghi di utilizzazione• Assicurare che i documenti siano e rimangano leggibili e facilmente identificabili• Assicurare che i documenti di origine esterna siano identificati e la loro
distribuzione sia controllata• Prevenire l’uso involontario di documenti obsoleti ed adottare una loro adeguata
identificazione qualora siano da conservare per qualsiasi scopo
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4.2.4 Tenuta sotto controllo delle registrazioni
• Le registrazioni devono essere predisposte e conservate per fornire evidenza della conformità ai requisiti e dell’efficace funzionamento del sistema di gestione per la qualità.
• Le registrazioni devono rimanere leggibili, facilmente identificabili e rintracciabili.
• Deve essere predisposta una procedura documentata per stabilire le modalità necessarie per l’identificazione, l’archiviazione, la protezione, la reperibilità, la definizione della durata di conservazione e le modalità di eliminazione delle registrazioni
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4.2 Requisiti relativi alla documentazione
La procedura per il controllo delle registrazioni (par.4.2.4) dovràprevedere che le stesse siano:
• Leggibili,• Identificate, • Reperibili,• Conservate per un tempo definito.
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The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
The Joint Commission International Accreditation (JCIA)
• organizzazione indipendente• not-for-profit• leader internazionale riconosciuta nel campo dei progetti di
miglioramento della qualità in ambito sanitario• pioniere nello sviluppo delle misure di performance e di outcome per
le organizzazioni sanitarie
La documentazione sanitaria
ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
OBIETTIVO OBIETTIVO Accesso al mercato
OPZIONEOPZIONE Obbligatoria
QUALITQUALITÀÀ Minima accettabile
GESTIONEGESTIONE Istituzionale, tramite procedure formalizzate
CONTENUTI CONTENUTI Prevalentemente istituzionali
RIFERIMENTI RIFERIMENTI Normativi
ACCREDITAMENTO INTERNAZIONALE
Promozione della qualità
Volontaria
Miglioramento continuo
Ad opera di professionisti
Professionali
Stato dell’arte ed evidenza scientifica
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Joint Commission International (JCI)
Mission: migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria in ambito internazionale, fornendo servizi connessi con il processo di accreditamento
La documentazione sanitaria
Il manuale JCI degli standard per gli Il manuale JCI degli standard per gli ospedaliospedali
La terza edizione integrale (2008) comprende 323 Standard articolati in:
2 Sezioni Standard orientati al paziente (7 capitoli) Standard orientati all’organizzazione (6 capitoli)
Per ogni capitolo: “Considerazioni generali”
Caratteristiche degli standard: Numero e definizione Intento Elementi misurabili
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Il concetto di Standard
Uno standard è:
1. Ai fini dell’accreditamento internazionale un set di aspettative predefinite da un’autorità competente. Definisce un livello accettabile di performance di un’organizzazione o di un soggetto.
2. Si riferisce alle strutture poste in essere, alla condotta di un processo o all’esito misurabile ottenuto
3. Un livello di performance che se raggiunto porterebbe ai massimi livelli di qualità un sistema complesso
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Il manuale JCI degli standard comprende 323 Standard articolati in2 Sezioni:
Standard orientati al paziente (7 capitoli)
Standard orientati all’organizzazione (6 capitoli)
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La cartella clinica deve contenere sufficienti informazioni per :• identificare il paziente, • confermare la diagnosi,• giustificare il trattamento, • documentare accuratamente il decorso ed i risultati • facilitare la continuità dell’assistenza per gli operatori
La documentazione sanitaria
FUNZIONI DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA• Documentare l’attività svolta, sia essa in regime ambulatoriale che in
ricovero.• Fornire una base informativa per le scelte assistenziali.• Identificare e consentire la rintracciabilità di tutte le attività svolte.• Garantire la continuità dell’assistenza.• Consentire l’integrazione di competenze polifunzionali.• Costruire la base informativa per:–La revisione degli atti,–La valutazione delle modalità operative,–La valutazione dell’appropriatezza del ricovero e della qualità
dell’assistenza.• Tutelare gli interessi legali delle parti interessate.
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REQUISITI MINIMI 1
Completezza e leggibilità.Presenza dei dati di identificazione in ogni parte.
• Le osservazioni devono essere accompagnate da data ora e identificazione dell’osservatore.
Esplicitazione delle motivazioni del ricovero.• Descrizione anamnesi sociale e fisiologica.• Descrizione completa dell’esame obiettivo generale
all’ingresso.• Descrizione dei problemi attivi e non attivi.• Presenza di un programma di lavoro.• Presenza di prescrizioni diagnostiche
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REQUISITI MINIMI 2• Presenza di consenso informato adeguato e documentato.• Presenza di osservazioni cliniche quotidiane e pluri quotidiane
inclusi gli effetti della terapia.• Descrizione decorso clinico prescrizioni e somministrazioni.• Presenza di relazioni delle visite specialistiche complete. • Descrizione degli interventi e delle procedure invasive.
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REQUISITI MINIMI 3
• Risultati delle procedure diagnostiche e terapeutiche.• Presenza di referti completi. • Descrizione diagnosi finale.• Conclusioni al termine dell’ospedalizzazione e/o delle attività in
genere.• Presenza di lettera di dimissione con istruzioni per la dimissione,
riassunto e relazione clinica.• Documentazione dell’attività infermieristica.• Presenza dei risultati, quando praticato, del riscontro autoptico.
La documentazione sanitaria
I REQUISITI ESPRESSI NELLA PROCEDURA AZIENDALE DIVENTANO I CRITERI
SECONDO I QUALI CONDURRE LA VALUTAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE DEL
RICOVERO
• Completezza.• Precisione.• Accuratezza.• Tempestività.• Contestualità.• Chiarezza. • Leggibilità.• Veridicità.• Correttezza Formale.• Autenticazione
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COMPLETEZZA, PRECISIONE E AGGIORNAMENTO
• La cartella clinica deve essere compilata in modo completo in ogni sua parte e completi devono essere i dati riportati nelle diverse sezioni che la compongono, a garanzia di un quadro costantementeaggiornato, espressivo, momento per momento, dell’evoluzione clinica e documento fedele di ogni attivitàsvolta.
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CONTESTUALITÀ
• Gli eventi, i rilievi e l’effettuazione dell’atto diagnostico o terapeutico devono essere registrati, con inchiostro indelebile, nel momento in cui si verificano.
• L’annotazione postuma integra un falso punibile.• La cartella clinica assume carattere di definitività in relazione ad ogni
singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento in cui la singola annotazione viene registrata
La documentazione sanitaria
CHIAREZZA E LEGGIBILITÀ• Nella cartella clinica devono essere garantite chiarezza e leggibilità,
relativamente sia alla terminologia specialistica usata (che non deve lasciare o ingenerare dubbi, ivi comprese le sigle, utilizzabili solo se riconosciute dalla comunità scientifica) sia alla grafia;
• Ciò allo scopo di evitare errori nella lettura, pericolosi sotto il profilo clinico, e di impedimento per una esaustiva valutazione a posteriori, in sede di accertamento medico-legale;
• Tale requisito esige che le singole annotazioni siano firmate o siglate dall’operatore, consentendone così la corretta, oltre che immediata, attribuzione.
• Deve comunque essere individuabile chi compie scelte, esegue atti, prescrive esami e terapie.
La documentazione sanitaria
Il linguaggio
• A garanzia di una corretta comunicazione, emerge la necessità che sia utilizzato un linguaggio comune fra i diversi compilatori, comprensibile a tutti gli utilizzatori della cartella clinica.
• Le eventuali sigle o abbreviazioni utilizzate devono corrispondere a quelle comunemente utilizzate nella letteratura scientifica.
• L’utilizzo di eventuali segni convenzionali deve corrispondere alla disponibilità di una legenda che ne permetta l’interpretazione.
La documentazione sanitaria
VERIDICITÀ DEI FATTI SEGNALATI E CORRETTEZZA FORMALE
• Falsità, omissioni, manomissioni concretizzano ipotesi di reato per quanto previsto negli art. 476, 479, 328 del Codice Penale a proposito di falsità in atto pubblico e rifiuto e omissione di atti di ufficio.
• La regolare compilazione della cartella clinica rappresenta un obbligo sancito dal Codice di Deontologia Medica. (Art.11 cod. Deont. Medic )
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CORREZIONI• Eventuali correzioni sono da effettuarsi soltanto con le modalità
consentite, le sostituzioni e le aggiunte sono possibili solo qualora siano evidenti l’autore e la data, è esclusa la liceità di ogni altro tipo di correzione.
• Non deve essere impedita la lettura di quanto in precedenza annotato ed è, pertanto, vietato l’uso del correttore “bianchetto”o di altro materiale congenere, in grado di coprire completamente parole o frasi.
• Quindi, la correzione deve essere ben evidente, così da non trarre in errore chi legga, risultando immediatamente riconoscibile quantomodificato.
• Completa il requisito citato la firma o la sigla di chi ha provveduto alla correzione.
La documentazione sanitaria
QUANTO PIU’ LA DOCUMENTAZIONE E’ ACCURATA TANTO PIU’FAVORISCE
• La comunicazione e la continuità dell’assistenza tra i diversi operatori coinvolti.
• Il professionista nella definizione dei passi successivi e il loro monitoraggio.
• La valutazione della qualità dell’assistenza erogata.• La valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni (ricovero).• La revisione in caso di contenzioso. • La revisione ai fini del pagamento del DRG.
La documentazione sanitaria
La documentazione completa deve contenere
• Informazioni sul motivo del ricovero e/o del trattamento.• Anamnesi.• Ipotesi diagnostiche.• Piano di cura/progetto assistenziale riabilitativo.• Valutazioni e impressioni cliniche.• Registrazioni degli atti.• Risultati dei test.• Valutazione dei risultati.• Indicazioni per il fallow up.
La documentazione sanitaria
E’ necessario dotarsi di strumenti e metodologie di autovalutazione
• Stabiliti strumenti e regole• Si devono utilizzare gli strumenti ed applicare le regole• Bisogna verificare l’idoneità degli strumenti• Bisogna verificare l’applicazione delle regole
La documentazione sanitaria
• L’autovalutazione se applicata in modo organico e continuativo diventa una valida metodologia di individuazione delle non conformità un forte strumento per l’attivazione e il mantenimento del ciclo del miglioramento continuo.
• La revisione della documentazione clinica ad opera di più operatori che hanno contribuito alla gestione di un caso è uno strumento che permette alle direzioni di identificare e stratificare non solo le non conformità nella gestione della documentazione ma anche e soprattutto evidenziare gli scostamenti rispetto a modalità operative e scelte professionali condivise e predefinite permettendo così il monitoraggio di quelle che in azienda abbiamo definito “non conformità di pratica clinica”.
La documentazione sanitaria
PROGRAMMA J. C.
PFR 1.7DP-PCA.9 2Le informazioni riguardanti il paziente sono riservate e protette dal
rischio di perdita o uso improprio. 1-L’ospedale rispetta le informazioni sullo stato di salute del
paziente come confidenziali. 2-Sono implementate politiche e procedure per prevenire la
perdita delle informazioni riguardanti i pazienti. 3-Sono implementate politiche e procedure per prevenire l’uso
improprio delle informazioni riguardanti i pazienti.
La documentazione sanitaria
AOP 1DP-PCA 11 1I bisogni sanitari di ciascun paziente in cura presso l’ospedale
sono identificati per mezzo di un processo di valutazione prestabilito.
1-Le politiche e le procedure ospedaliere definiscono le informazioni che devono essere raccolte per pazienti in regime ambulatoriale e pazienti in regime di degenza.
2-Le politiche e le procedure ospedaliere definiscono chi esegue la valutazione del paziente.
3-Le politiche ospedaliere identificano le informazioni da documentare all’ingresso del paziente.
La documentazione sanitaria
AOP 1.1DP. PCA 12 2L’ospedale ha determinato l’ambito e il contenuto delle
valutazioni, sulla base di leggi e regolamenti vigenti.1-L’ambito e il contenuto delle valutazioni eseguite da ciascuna
disciplina sono definite per iscritto.2-Le valutazioni sono eseguite solo da quei soggetti autorizzati ai
sensi di abilitazioni, leggi e regolamenti vigenti, o certificazioni.3-Le attivitàdi valutazione svolte nei diversi settori di cura sono
definite per iscritto.
La documentazione sanitaria
AOP 2.1DP-PCA 13 2La valutazione iniziale identifica le esigenze mediche e
infermieristiche del paziente.1-La valutazione iniziale si propone d’identificare i bisogni medici
del paziente.2-La valutazione iniziale si propone d’identificare i bisogni
infermieristici del paziente.
La documentazione sanitaria
MOI 2SIAC 1 1L’ospedale compila e trattiene una cartella clinica per ogni
paziente esaminato o trattato.1-Per ogni paziente esaminato o trattato dall’ospedale viene
attivata una cartella clinica.2-Le cartelle cliniche sono conservate mediante l’utilizzo di un
identificativo, unico per ciascun paziente, o per mezzo di altrometodo efficace
La documentazione sanitaria
MOI 1.5.3SIAC 4 2La politica ospedaliera identifica i soggetti autorizzati a fare
annotazioni nelle cartelle cliniche e stabilisce il formato e ilcontenuto delle stesse.
1-I soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche sono identificati dalla politica ospedaliera.
2 -Il formato e il contenuto delle annotazioni in cartella sono definiti dalla politica ospedaliera.
La documentazione sanitaria
MOI 1.5.3SIAC 5 3L’autore, la data e l’ora di tutte le annotazioni riportate nelle
cartelle cliniche sono chiaramente identificabili.1-L’autore di ciascuna annotazione nelle cartelle cliniche deve
essere identificabile.2-La data di ciascuna annotazione nelle cartelle cliniche deve
essere identificabile.3-L’ora di una annotazione deve essere identificabile se richiesto
dall’ospedale.
La documentazione sanitaria
ACC 2.3PIPSS 5 1La cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori
sanitari in modo da facilitare lo scambio di informazioni. 1-La politica ospedaliera stabilisce quali operatori sanitari hanno accesso alle cartelle cliniche.
2-Le cartelle sono a disposizione di tali operatori.3-Le cartelle cliniche sono aggiornate al fine di garantire la
trasmissione delle informazioni più recenti.
VALUTAZIONE CARTELLE
___ TRIMESTRE 2008 REPARTI Cartelle esaminate n° NOTE CARDIOLOGIA PROCTOLOGIA BREST UNIT CHIRURGIA ONCOLOGICA CHIRURGIA PEDIATRICA CHIRURGIA TORACICA CHIRURGIA VASCOLARE ENDOCRINOLOGIA MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA NEUROCHIRURGIA OCULISTICA ORTOPEDIA OTORINO UROLOGIA NEONATOLOGIA PNEUMOLOGIA NEUROLOGIA GINECOLOGIA PEDIATRIA ONCOLOGIA-MEDICA UTIN
STD Documentazione RichiestaCartellaclinica 1
Cartellaclinica 2
Cartellaclinica 3
Cartellaclinica 4
Cartella clinica 5TOTALE
#______________
#______________
#______________
#______________
#______________
Sì N NA
Sì N NA
Sì N NA
Sì N NA
Sì N NA Sì /N
Consenso per le procedure chirurgiche o invasive
Consenso per la sedazione moderata o
profonda
Consenso per l’anestesiaConsenso per le trasfuxioni ed emoderivatiValutazione medica entro le 24 ore, aggiornata se effettuata entro 30 giorni dal ricovero, effetuata di nuovo se oltre 30 giorni dal ricoveroValutazione medica ed esame obiettivo documentati prima dell’inizio dell’intervento chirurgicoValutazione infermieristica entro le 24 ore dal ricoveroValutazione nutrizionaleValutazione funzionaleValutazione anticipata per la pianificazione della dimissioneValutazione del dolore al momento del ricoveroRivalutazione giornaliero da parte del medico medico per pazienti acutiValutazione pre-sedazioneValutazione pre -anestesiaPiano anestesiologicoIl tipo di anestesia utilizzato è documentato nella cartella clinicaRegistro chirurgico-Descrizione della procedura chirurgica, gliaccertamenti, qualsiasi campione chirurgico
-Una diagnosi postoperativa
-I nomi chirurgo e dei chirurghi assistenti-Disponibile prima della dimissione del paziente dall’area di risveglio.Ora di arrivo e dimissione per le cure post-anestesiologiche.
Documentazione del monitoraggio del paziente durante il periodo di risveglio
di Dimissione contiene:
Il motivo ricovero
Riscontri e accertamenti fisici e di altro genere
significativi
Diagnosi e comorbilità significative
Procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite
Terapia farmacologica significativa e altre terapie
significative
Condizioni paziente alla dimissione
Terapia farmacologica alla dimissione, tutti i
farmaci da assumere al domicilio
Istruzioni di follow-up
Per i pazienti trasferiti:
-Il nome dell’organizzazione sanitario ricevente e il nome
della persona che ha accettato di trasferire il paziente
presso la struttura ricevente
-Il motivo per il trasferimento
-Qualunque condizioni speciale relativamente al
trasferimento- Qualunque cambiamento nelle condizioni del paziente durante il trasferimentor
Le procedure/pratica del Time out sono documentato
I ricoveri provenienti dal Pronto Soccorso includono l’ora del ricoveroI ricoveri provenienti dal Pronto Soccorso includono le informazioni per quanto riguarda il triage e l’assegnazione del livello di priorità del paziente.