HIPERBILIRRUBINEMIAHIPERBILIRRUBINEMIAINDIRECTAINDIRECTA

Dr. Eduardo Malpartida Chaupin

MEDICO PEDIATRA

DEFINICIÓN DE DEFINICIÓN DE ICTERICIAICTERICIA

Coloración amarillenta de piel y mucosas Coloración amarillenta de piel y mucosas por aumento de nivel de bilirrubina en por aumento de nivel de bilirrubina en sangre y tejidos. sangre y tejidos.

Se objetiva en RN, si bilirrubina sérica >5 Se objetiva en RN, si bilirrubina sérica >5 mg/dlmg/dl

INCIDENCIAINCIDENCIA

50-60 % RNT durante la primera sem de 50-60 % RNT durante la primera sem de vida.vida.

80 % RNPT durante la primera sem de vida.80 % RNPT durante la primera sem de vida. Etapa neonatal por lo general es fisiológico.Etapa neonatal por lo general es fisiológico.

1.Hiperbilirrubinemia indirecta1.Hiperbilirrubinemia indirecta

↑↑ producción de Bilirrubinas.producción de Bilirrubinas.

o Isoinmunización ABO y Rh.Isoinmunización ABO y Rh.o Alteraciones de morfología eritrocitariaAlteraciones de morfología eritrocitariao Hemoglobinopatías.Hemoglobinopatías.o Hematomas, hemorragias.Hematomas, hemorragias.o Policitemia.Policitemia.

Alteración del transporte.Alteración del transporte.o Hipoalbuminemia.Hipoalbuminemia.o Desplazamiento de la unión albumina-Desplazamiento de la unión albumina-

bilirrubina(sulfas,salicilatos, indometacina,etc)bilirrubina(sulfas,salicilatos, indometacina,etc)

CLASIFICACIONCLASIFICACION

1.Hiperbilirrubinemia indirecta1.Hiperbilirrubinemia indirecta

Alteracion de captacion hepaticaAlteracion de captacion hepatica Deficit de Prot Y y Z del RNDeficit de Prot Y y Z del RN

Alteración de la conjugación.Alteración de la conjugación.o Inmadurez enzimática del RN.Inmadurez enzimática del RN.ο ↓↓ de la actividad de la de la actividad de la

glucuroniltransferasa(hipotiroidismo, hipoxia).glucuroniltransferasa(hipotiroidismo, hipoxia).ο ↓↓ congénito de la glucuroniltransferasa(Crigler-Najjar)congénito de la glucuroniltransferasa(Crigler-Najjar)

↑↑ circulación enterohepática:circulación enterohepática:o Atresia o estenosis intestinal.Atresia o estenosis intestinal.o Ileo meconialIleo meconial

CLASIFICACIONCLASIFICACION

METABOLISMO

BILIRRUBINA

1.Hiperbilirrubinemia indirecta1.Hiperbilirrubinemia indirectaCLASIFICACIONCLASIFICACION

2.Hiperbilirrubinemia Directa2.Hiperbilirrubinemia Directa

Colestasis Intrahepatica(Fibrosis quistica, Colestasis Intrahepatica(Fibrosis quistica, deficit de alfa 1 antitripsina, sindtrome de bilis deficit de alfa 1 antitripsina, sindtrome de bilis espesa,hepatitis, galactosemia, tirosinosis, espesa,hepatitis, galactosemia, tirosinosis, dilatacion congenita de vía biliar intrahepatica)dilatacion congenita de vía biliar intrahepatica)

Colestasis Extrahepatica(Atresia biliar Colestasis Extrahepatica(Atresia biliar extrahepatica, Quiste de coledoco)extrahepatica, Quiste de coledoco)

APARICIÓN CRONOLOGICAAPARICIÓN CRONOLOGICA

Early recognition of neonatal hyperbilirubinemia and its emergent management. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2006) 11, 214e224

Ictericia fisiológica

Características : Características : INICIO : RNT 2-3 días, RNPT 3-4 díasINICIO : RNT 2-3 días, RNPT 3-4 días DURACION : < 1 sem RNT, < 2 sem RNPTDURACION : < 1 sem RNT, < 2 sem RNPT CONCENTRACION: < 12.9 mg/dl RNT, < 15 mg/dl CONCENTRACION: < 12.9 mg/dl RNT, < 15 mg/dl

RNPTRNPTCaracterísticas de la Ictericia no Fisiológica :Características de la Ictericia no Fisiológica : Inicio en las primeras 24 horas de vidaInicio en las primeras 24 horas de vida Incremento de BT > 5 mg/dl.24h.Incremento de BT > 5 mg/dl.24h. BD > 1.5 mg/dl o > 20% del total de bilirrubina.BD > 1.5 mg/dl o > 20% del total de bilirrubina. Ictericia que supera las cifras fisiológicasIctericia que supera las cifras fisiológicas

Ictericia fisiológica

““Se produce fundamentalmente por aumento producción Se produce fundamentalmente por aumento producción bilirrubina y limitaciones en la captación, conjugación bilirrubina y limitaciones en la captación, conjugación de la bilirrubina y aumento de la reabsorcion intestinal de la bilirrubina y aumento de la reabsorcion intestinal de BNC”de BNC”

En neonato la producción de bilirrubina esta En neonato la producción de bilirrubina esta aumentada debido alta masa de GR y porque el TVM es aumentada debido alta masa de GR y porque el TVM es mas corta: 90 días (comparada120 días la del adulto)mas corta: 90 días (comparada120 días la del adulto)

FACTORES RESPONSABLES:

Mayor cantidad de Glob. Rojos

Vida media corta de Gl. Rojos

Immadurez hepatica captación & conjugación

Mayor Circulation enterohepatica

Ictericia Fisiológica

B-glucoronidasa

Evaluación del recién nacido con ictericia

Clínica:Clínica:– Anamnesis.Anamnesis.

• Grupo, Rh: padre y madre.Grupo, Rh: padre y madre.• Antecedentes de ictericia en hermanos.Antecedentes de ictericia en hermanos.• Embarazo y parto.Embarazo y parto.• Alimentación: frecuencia, tipo.Alimentación: frecuencia, tipo.

• Enfermedad materna: InfeccionesEnfermedad materna: Infecciones• Medicación materna: sulfas, salicilatos, Medicación materna: sulfas, salicilatos,

indometacinaindometacina

Evaluación del recién nacido con ictericia

Clínica:Clínica:– Examen físico: Examen físico:

• Determinar extensión e intensidad Determinar extensión e intensidad • EG del RNEG del RN

• Observar la existencia de cefalohematoma, equimosis, Observar la existencia de cefalohematoma, equimosis, petequias, palidez, visceromegalias.petequias, palidez, visceromegalias.

Laboratorio:Laboratorio:– Bilirrubinas.Bilirrubinas.– Hto.Hto.– Grupo – Rh(madre y RN).Grupo – Rh(madre y RN).– Reticulocitos.Reticulocitos.– Coombs directo(Ac unidos a GR).Coombs directo(Ac unidos a GR).– Frotis de sangre periféricaFrotis de sangre periférica

– Bilirrubinómetro transcutáneo.Bilirrubinómetro transcutáneo.

Evaluación del recién nacido con ictericia

EVALUACIÓN DEL RN CON ICTERICIA

Factores de riesgo para encefalopatía por hiperbilirrubinemia

PrematuridadPrematuridad Asfixia y AcidosisAsfixia y Acidosis Hipoalbuminemia <3gr/dl.Hipoalbuminemia <3gr/dl. SepsisSepsis HipotermiaHipotermia Sustancias que compiten por la albúmina ( fármacos)Sustancias que compiten por la albúmina ( fármacos)

******El mecanismo es que disminuyen la capacidad de unión de El mecanismo es que disminuyen la capacidad de unión de la albúmina con la bilirrubina y Aumento de permeabilidad la albúmina con la bilirrubina y Aumento de permeabilidad de BHE(asfixia, infecciones, hipercapnea, inmadurez de la de BHE(asfixia, infecciones, hipercapnea, inmadurez de la BHE en caso de prematuros)BHE en caso de prematuros)

B I N DBilirubin Induced Neurologic Dysfunction

– AGUDASignos Clinicos de Toxicidad de Bilirubina :

-> Phase III: > 1 semana) - desaparece hipertonia- Moro disminuído, flexión pobre,

opistotono- pobre succión aumenta

- fiebre, convulsiones- rigidez, parálisis de mirada hacia arriba, crisis oculogirica periódicas, repiración irregular

-> Phase II: (media semana)-> Phase II: (media semana) - hipertonia de músculos - hipertonia de músculos extensores, opistótotnos, fiebreextensores, opistótotnos, fiebre

-> Fase I:(1-2 días) - estupor, hipotonia, succión pobre, convulsiones

BIND

– CRONICA

Kernicterus

Signos Clínicos de Toxicidad de Bilirrubina

-> años posteriores, - retardo para caminar - atetosis - mov. involuntarios

-> primer año: - hypotonia- llanto agudo- pobre alimentación- reflejo tónico del cuello y enderezamiento

“Encefalopatía Bilirrubinica Aguda”- Sintomas en las primeras semanas de vida

“Kernicterus”- Secuela crónica y

permanente

2004 AAP Guías

MANEJO

MANEJO

GUÍAS MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIÉN NACIDO ≥ 35 SEMANAS DE GESTACIÓN

AAP 2004

Pediatrics, Julio 2004 Subcommittee on Hyperbilirubinemia

MANEJO

RECOMENDACIONES AAP1 - Promover y apoyar una exitosa alimentación a pecho2 - Establecer protocolos para la identificación yevaluación de la hiperbilirrubinemia y factores deriesgo.3 - Medición de los niveles de la bilirribina sérica total(TSB) o bilirrubina transcutánea (TcB) en reciénnacidos ictéricos en las primeras 24 hs.4 - Reconocer que la estimación visual del grado deictericia puede conducir a errores, particularmente enniños de pigmentación oscura.

MANEJO

RECOMENDACIONES AAP5- Interpretar todos los niveles de bilirrubina de acuerdoa la edad en horas de los recién nacidos. Nomogramas.6- Reconocer que los niños de menos de 38 semanas degestación, particularmente aquellos alimentados apecho, tienen alto riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia y

requieren más cercana vigilancia y monitoreo.7- Llevar a cabo un sistemática evaluación en todos losniños antes del alta por riesgo de hiperbilirrubinemiasevera.8- Proveer a los padres de información escrita y verbalacerca del recién nacido ictérico.

MANEJO

RECOMENDACIONES AAP

9- Proveer adecuado seguimiento basado en el momento del alta y la evaluación del riesgo.

10- Cuando es indicado, tratar a los recién nacidos con fototerapia y exanguinotransfusión.

MANEJO

TRATAMIENTO– Usar niveles de Bilirrubina TOTAL, no B. Indirecta– 25 mg/dL o nivel de exanguino --> admitir directamente

a UCIN – Exanguino sólo en UCIN – Considerar gamma Ig EV si BT se eleva a pesar de

fototerapia intensiva o a 2-3 mg/dL del nivel de exanguinotransfusión

AAP 2004

FOTOTERAPIA

EXANGUINEOTRANSFUSION

Fototerapia

Fotoisomerización y foto-oxidación. (hidrosoluble), Fotoisomerización y foto-oxidación. (hidrosoluble), luego son eliminados en la bilis y la orina.luego son eliminados en la bilis y la orina.

Fundamentals of phototherapy for Neonatal jaundice. Advances in neonatal care, vol 6, no 6 (december), 2006: pp 303–312

Fototerapia

Factores para eficacia para la fototerapia

1.-Espectro de luz:– 400 to 520 nanometers [nm]) de longitud de onda es

el mas efectivo.– La luz azul-verde es el más efectivo.– Absorción máxima por parte de la bilirrubina.– Utilizan tubos especiales o fuentes de luz de

emisión de diodos LED (Light Emitting Diodes)

Fundamentals of phototherapy for Neonatal jaundice. Advances in neonatal care, vol 6, no 6 (december), 2006: pp 303–312

Fototerapia

Factores para eficacia para la fototerapia2.-Irradiancia espectral(irradiancia en determinada

longitud de onda administrada a la piel del niño).– A mayor irradiancia aumenta la declinación de la bilirrubina.– Se mide con un radiómetro, como μW/cm2 por nm.– Si se utilizan tubos de luz azul especial colocar los tubos tan

próximos al niño como sea posible para aumentar la irradiancia.

– Esto no puede realizarse con tubos de luz halógena debido al peligro de quemadura.

– Los tubos de luz azul especial colocados a 10-15 cm por encima del niño producen una irradiación de 35 μW/cm2 por nm.

*Irradiance is the light intensity, or number of photons,delivered per square centimeter of exposed body surface.

Fototerapia

La irradiancia se mide con un radiómetro como μW/cm2 por nm.

Fototerapia standard 8-10 μW/cm2 por nm.

Fototerapia Intensiva > 30 μW/cm2 por nm.

Fundamentals of phototherapy for Neonatal jaundice. Advances in neonatal care, vol 6, no 6 (december), 2006: pp 303–312

With mirth and laughter let old wrinkles come,and let my liver rather heat with wine than myheart cool with mortifying groans."

The Merchant of Venice

Fatiga ocular en el personal

Dificultad para evaluar cianosis

más efectiva en reducir Ictericia

Long. de onda aprox 450 nm

A 10–15 cm sobre el neonato producirá

radiación de 35 µW/cm2 per nm.

8 Tubos fluorescentes azules:

F20T12/BB (General Electric, Westinghouse, Sylvania)

or TL52/20W (Phillips, Eindhoven, The Netherlands).

Dan 6 to 12 µW/cm2 per nm

•A una distancia de 55 cm de la piel del neonato.

• Radiación de:

12.5 µ W/cm2/nm.

• Longitud de onda:

420 - 480 nm

Foto con halogenaFoto con halogena

Fototerapia estandard,8 fluorescentes

Dan 6 to 12 µW/cm2 per nm

,

Dan 45 µW/cm2 per nm, pero en un área pequeña

Fototerapia con manta de Fototerapia con manta de fibraopticafibraoptica

EFECTOS INDESEABLES DE FOTOTERAPIA

Deshidratación por perdidas insensibles aumentadas.Deshidratación por perdidas insensibles aumentadas. Rash Cutáneos y Quemaduras de piel Rash Cutáneos y Quemaduras de piel Daño retinianoDaño retiniano Sd. del Niño bronceado(por mal uso de fototerapia en Sd. del Niño bronceado(por mal uso de fototerapia en

RN con Hiperbilirrubinemia conjugada, Patogenia RN con Hiperbilirrubinemia conjugada, Patogenia desconocida, pero puede deberse a acumulación de desconocida, pero puede deberse a acumulación de porfirinas y otros metabolitos)porfirinas y otros metabolitos)

Deposiciones líquidas y verdosas( por aumento del Deposiciones líquidas y verdosas( por aumento del transito intestinal)transito intestinal)

***Todos son reversibles y no se han descrito efectos a largo plazo.***Todos son reversibles y no se han descrito efectos a largo plazo.

**NOTA: después de tener un niño con fototerapia, la evaluación clínica es **NOTA: después de tener un niño con fototerapia, la evaluación clínica es poco útil y solo los exámenes de laboratorio pasan a ser confiablespoco útil y solo los exámenes de laboratorio pasan a ser confiables

Exanguinotransfusión

Elimina bilirrubinas del espacio intravascular.Elimina bilirrubinas del espacio intravascular. Elimina hematíes sensibilizados con el Elimina hematíes sensibilizados con el

anticuerpo.anticuerpo. Elimina anticuerpos libres en suero.Elimina anticuerpos libres en suero. Corrige la anemia.Corrige la anemia.

Exanguinotransfusión: riesgos

Trombocitopenia.Trombocitopenia. Trombosis de la vena portal.Trombosis de la vena portal. NEC.NEC. Alteraciones electrolíticas( hiperkalemia, Alteraciones electrolíticas( hiperkalemia,

hipernatremia, hipocalcemia)hipernatremia, hipocalcemia) HipoglicémiaHipoglicémia Acidosis metabólicaAcidosis metabólica Infección.Infección.

GRACIASGRACIAS