HTA SECUNDARIA NO RENOVASUCLAR

Gabriel Ponce Manrique

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO• Potencialmente curable• Indicendia <40 años 0.2%

Hiperplasia adrenocortical bilateral

Adenoma productor de aldosterona

Carcinoma suprarrenal

CUADRO• Fatiga• Dolor de cabeza• Hipertensión arterial• Hipopotasemia• parálisis temporal o intermitente• Espasmo muscular o debilidad• Parestesia• Poliuria• Polidipsia• Hipernatremia• Alcalosis metabólica

ESTUDIOS• Discrepancia de elemento de partida para sospecha HIPOKALEMIA

(60% de HAP no presenta)• COCIENTE entre aldosterona y actividad de renina plasmática mejor

screening.• En población de Hipertensos severos o refractarios incidencia se eleva

a 20%.• CONTROVERSIA…a quien se le debe sospechar HAP?

Primer grupo de pctes: Todo paciente con HTA IONOGRAMA en dieta normosodica—hipoK espontanea o inducible por diuréticos…A TIEMPO

HAP normokalemico es la forma mas frecuente de enfermedad..Segundo grupo de pctes: Hipertensos severos o refractarios

Tercer grupo : IncidentalomasCociente ALDO/renina mayor de 50

CONFIRMACION DX• Indice aldo/renina no suficiente…• Entre 30 -50 • TEST DE SUPRESION CON FLUDOCORTISONA = Aldosterona por

encima de 5 ng/dl

DOSAJE DE ALDOSTERONA EN AMBAS VENAS RENALES GOLD ESTÁNDAR PARA DETECTAR

BILATERALIDAD.

ESPECIFICACION:

TRATAMIENTO etiologico• BENIGNIDAD (APA) : cirugía laparoscópica.• MALIGNIDAD: ESTADIAJE Y CIRUGIA RADICAL o en irresecables qt y rt• MEDICO previo: Respuesta favorable a espironolactona por 4 semanas

previas (corrección PA y kalemia)• Mejoras parciales..mientras mas crónico..menos mejora.• TTO de HAI: Inhibidor de aldosterona o su receptor,valorar efectos

secundarios, nuevas drogas (esplerenona) no genera efectos progestágeno y DIETA HIPOSODICA• SEGUIMIENTO ANUAL IMAGENES

FEOCROMOCITOMA• Tumor derivado de celular cromafin (SNA y med suprarrenal).• Indicencia menor a 0.05%• Producen ADRENALINA, NORADRENALINA, a veces dopa causantes de

su clínica.90%

intraabdominales benignos

10% bilaterales,malignos

o extraadrenales

• 10% mas asociado a herencia familiar o NEM

CLINICA• Desconcertante• Cuadro variable DIAGNOSTICO ERRONEO común.• Signos y síntomasCefaleaSudoracion Arritmias Palidez

Varios episodios hipertensivos…

HTA SOSTENIDA-PAROXISTICA (90-95%)Normotensos (5%)Aumenta el 5% en indicentalomas.

Mas raro aun: episodios de

hipotensión o alternación HTA

HipoTA

• OTROS:Nerviosismo (confunde con ansiedad)Dolor retroesternal (confunde con SICA)TemblorNauseasDebilidadDMPerdida de pesoAlteraciones visualesAlteraciones psiquiátricas…etc

CefaleaHTA

sudoracion

TAQUICARDIACEFALEA

SUDORACION

SOSPECHA• HTA post fenotiazidas, procedimientos diagnosticos como endoscopia,

anestesia, comidas con tiramina (chocolate, vinos, quesos..), antidepresivos tricíclicos, IMAO…

DX• BIOQUIMICA :aumento de

catecolaminas PERO tumor que secreta catecolaminas heterogéneas…(ninguna prueba es 100% segura)

• Determinacion de excreción urinaria de CA (N Y NA) de metanefrinas(Normetanefrina), y metanefrina.

• Determinacion plasmática de las mismas.

• DETERMINACION DE UBICACIÓN…MASA

Acido vaillinil mandelico urinario.

RM-TAC- GAMMAGRAFIA

Reciente: cateterización de VCI para valorar catecolaminas en tumores

pequeños o indetectables

TRATAMIENTO• Inicio: Medico ALFA BLOQUEANTES prazosin doxasozin, suficiente

para inducir vasodilatación y disminución adecuada de PA.• Luego: Si no hay control en dosis elevadas, se puede añadir un Beta

bloqueante (propanolol)• Final: Una vez controlada parcialmente..(difícil) la PA, cirugia

I) Hipertension por manipulación de masa (administración de fentolamina o nitroprusiato)

II) Luego de clampar vasos, hipotensión (administrar autotransfusión, fluidos..)

SINDROME DE CUSHING• Diferencia con enfermedad de cushing?

SD: cualquier causa que incremente cortisol plasmático (mas común exógeno),

sd paraneoplasicoEnfermedad de cushing..

Clinica inespecifica Joroba/Giba de búfalo (una acumulación de grasa entre los hombros)Aumento de peso involuntarioDebilidad muscular (especialmente en la cintura pelviana, que dificulta el poder levantarse de una silla sin ayuda)Estrías rojo-vinosasHematomas frecuentes por fragilidad capilarDiabetesFatigabilidad fácilFalta de libidoIrritabilidadBaja autoestimaDepresiónAnsiedadPsicosis

Obesidad central con abdomen protuberante y extremidades delgadasCara de luna llena (redonda y roja)Hta (entre los mecanismos causantes de la hipertensión en estos pacientes está la retención de sodio que producen los corticoides)Dolores de espalda y de cabezaacnehirsutismo (exceso de vello)impotenciaAmenorrea (ausencia de la menstruación)SedAumento de la miccion(orina)

DX

• Cortisol en orina 24 Horas• ACTH BAJA en síndrome y ALTA o NORMAL en enfermedad• Prueba de supresión con dexametasona (síndrome o enfermedad)

TRATAMIENTO• Puede ser neuroquirurgico, cirugía oncológica, general, medico.

Buen pronostico según el control de cortisolemia

Otras..

GRACIAS POR LA OPORTUNIDAD