Hemorragia de la Hemorragia de la primera mitad del primera mitad del embarazoembarazoPor : Johnny Ramón Giusto Por : Johnny Ramón Giusto LargaespadaLargaespada

UNAN – Managua 2010UNAN – Managua 2010

Hemorragia ObstétricaHemorragia Obstétrica

Es una de las principales complicaciones Es una de las principales complicaciones que se presenta durante el embarazo que se presenta durante el embarazo

Constituye la causa básica de muerte de Constituye la causa básica de muerte de mas del 50% de los casos de muertes mas del 50% de los casos de muertes maternas.maternas.

De no tratarse puede ser fatal o dejar De no tratarse puede ser fatal o dejar consecuencias como el síndrome de consecuencias como el síndrome de sheehan.sheehan.

Sangrado de la primera Sangrado de la primera mitad del embarazomitad del embarazo

Se presenta antes de las 20 semanas de Se presenta antes de las 20 semanas de gestacióngestación

Cuando el sangrado es de 500 ml o mas Cuando el sangrado es de 500 ml o mas hay riesgo de muerte de la embarazada.hay riesgo de muerte de la embarazada.

El sitio del sangrado puede ser a partir El sitio del sangrado puede ser a partir del sitio de implantación de la placenta, del sitio de implantación de la placenta, o de traumatismo del tracto genital y de o de traumatismo del tracto genital y de las estructuras adyacentes o de ambos.las estructuras adyacentes o de ambos.

Etiología del sangrado de Etiología del sangrado de la primera mitadla primera mitad

AbortoAborto Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico Embarazo molarEmbarazo molar

Principales Principales consecuenciasconsecuencias

Anemia agudaAnemia aguda HipotensiónHipotensión Shock HipovolémicoShock Hipovolémico Shock SépticoShock Séptico CIDCID Perdida de la capacidad reproductivaPerdida de la capacidad reproductiva muertemuerte

AbortoAborto

EstadísticasEstadísticas

10% de los embarazos terminaran en 10% de los embarazos terminaran en abortoaborto

50% huevo abortivo50% huevo abortivo 35% interrupción hormonal35% interrupción hormonal 15% otras causas 15% otras causas

ClasificaciónClasificación

Espontáneo Espontáneo sin intervención sin intervención Provocado Provocado intencional intencional

Aborto terapéuticoAborto terapéutico Por otras causasPor otras causas

Amenaza de abortoAmenaza de aborto

Primer nivel (ambulatorio)Primer nivel (ambulatorio) ReposoReposo Evitar relaciones sexualesEvitar relaciones sexuales Tratar la patología de baseTratar la patología de base Evaluar la vitalidad del ovuloEvaluar la vitalidad del ovulo Establecer el diagnostico diferencialEstablecer el diagnostico diferencial Si persisten sx Si persisten sx referir a hospital con COE referir a hospital con COE

BásicoBásico

Amenaza de AbortoAmenaza de Aborto

Manejo hospitalario Manejo hospitalario Reposo absolutoReposo absoluto BHC+Plaq, Tipo y RH, EGO, hcg, solicitar BHC+Plaq, Tipo y RH, EGO, hcg, solicitar

donación de sangre a familiardonación de sangre a familiar US US vitalidad del producto vitalidad del producto Tratar la causaTratar la causa ausencia sx + vitalidad ausencia sx + vitalidad conserjería y alta conserjería y alta Nunca Nunca estrógeno, progesterona, estrógeno, progesterona,

benzodiacepina, fenobarbital, indometacinabenzodiacepina, fenobarbital, indometacina

Aborto inminente o en curso, Aborto Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompletomuerto retenido, Aborto incompleto

Ingreso hospitalarioIngreso hospitalario BHC+Plaquetas, Tipo, RH, EGOBHC+Plaquetas, Tipo, RH, EGO Preparar sangre y donantesPreparar sangre y donantes Canalizar y mantener equilibrio Canalizar y mantener equilibrio

hemodinámico con SSNhemodinámico con SSN Investigar viabilidad x USInvestigar viabilidad x US Aplicar dt y cefazolina 1gr IV (profilaxis)Aplicar dt y cefazolina 1gr IV (profilaxis)

Aborto inminente o en curso, Aborto Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompletomuerto retenido, Aborto incompleto

Embarazo < 12 semEmbarazo < 12 sem AMEUAMEU Si no es posible la evacuación inmediata o Si no es posible la evacuación inmediata o

hay sangrado hay sangrado Oxitocina 20 UI en 500ml de SSN 0.9% 40 gotas Oxitocina 20 UI en 500ml de SSN 0.9% 40 gotas

x minx min Si no hay oxitocina entonces misoprostol Si no hay oxitocina entonces misoprostol

400mcg PO dosis única, repetir a las 4h de ser 400mcg PO dosis única, repetir a las 4h de ser necesarionecesario

Aborto inminente o en curso, Aborto Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompletomuerto retenido, Aborto incompleto

Embarazo > 12 semEmbarazo > 12 sem Procurar expulsión espontánea del productoProcurar expulsión espontánea del producto De no lograrse de forma espontánea utilizar De no lograrse de forma espontánea utilizar

oxitocinaoxitocina AMEU o Legrado post expulsiónAMEU o Legrado post expulsión De haber riesgo o evidencia de sepsis tratar De haber riesgo o evidencia de sepsis tratar

como aborto sépticocomo aborto séptico

Aborto SépticoAborto Séptico Antibióticos hasta que este 48 hr sin fiebreAntibióticos hasta que este 48 hr sin fiebre Dosis InicialDosis Inicial

Ampicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4 M IVAmpicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4 M IV

Dosis de MantenimientoDosis de Mantenimiento Ampicilina 2 gr o PC 2M IV c/4-6hAmpicilina 2 gr o PC 2M IV c/4-6h Agregar Gentamicina 80 mg IV c/12h o 160 mg IV c/24h (si peso Agregar Gentamicina 80 mg IV c/12h o 160 mg IV c/24h (si peso

<60kg o prob renal 1.5 mg x kg c/12) <60kg o prob renal 1.5 mg x kg c/12) sospecha anaerobiossospecha anaerobios

Metronidazol DC: 1gr IV DM: 500mg IV c/8hMetronidazol DC: 1gr IV DM: 500mg IV c/8h Clindamicina 900 mg IV c/8hClindamicina 900 mg IV c/8h Cloranfenicol 1gr IV c/6h (12.5 mg x kg IV c/6h)Cloranfenicol 1gr IV c/6h (12.5 mg x kg IV c/6h)

Seguir DM hasta que ceda sx sepsis y cambiar a:Seguir DM hasta que ceda sx sepsis y cambiar a: Amoxicilina 1gr PO c/6h + Gentamicina IM hasta completar 7 diasAmoxicilina 1gr PO c/6h + Gentamicina IM hasta completar 7 dias

Aborto sépticoAborto séptico

Tras 8 horas de tratamiento antibiótico y Tras 8 horas de tratamiento antibiótico y con la paciente estabilizada con la paciente estabilizada hemodinamicamentehemodinamicamente <12 semanas<12 semanas

AMEUAMEU

>12 semanas>12 semanas Expulsión con oxitocinaExpulsión con oxitocina AMEUAMEU

SeguimientoSeguimiento

DX y TX AnemiaDX y TX Anemia Prevenir embarazo x 6 m Prevenir embarazo x 6 m hormonas y hormonas y

condonescondones DX InfecciónDX Infección ConserjeríaConserjería

Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico

Nidación y desarrollo del huevo fuera de Nidación y desarrollo del huevo fuera de la cavidad del útero.la cavidad del útero.

Se produce cuando hay obstáculos para Se produce cuando hay obstáculos para la migración del huevo fecundado hacia la migración del huevo fecundado hacia la cavidad uterina, o alteraciones para su la cavidad uterina, o alteraciones para su implantación. implantación.

Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico

Es la segunda causa de hemorragia en la Es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo.primera mitad del embarazo.

Es mas frecuente en las multíparas que en las Es mas frecuente en las multíparas que en las primíparas.primíparas.

1/100-200 nacidos vivos1/100-200 nacidos vivos Debe hacerse abordaje temprano para Debe hacerse abordaje temprano para

prevenir la muerte de la madre.prevenir la muerte de la madre. Complicaciones frec:Complicaciones frec:

Aborto tubarioAborto tubario Ruptura de trompa de FalopioRuptura de trompa de Falopio

Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico

Embarazo ectópico Embarazo ectópico

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Tratamiento del Tratamiento del Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico

Hospitalización inmediataHospitalización inmediata Canalizar 2 venasCanalizar 2 venas Hb, Hto, Grupo, RHHb, Hto, Grupo, RH SV c/15 min y reposición de líquidos para SV c/15 min y reposición de líquidos para

estabilizar hemodinamicamente a la px.estabilizar hemodinamicamente a la px. Cuantificación de DiuresisCuantificación de Diuresis De ser necesario transfundir De ser necesario transfundir

Mola HidatiformeMola Hidatiforme

Es una degeneración quística Es una degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales edematosa de las vellosidades coriales que abarca la placenta y el resto del que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.complejo ovular.

Frecuencia 1/2000 partosFrecuencia 1/2000 partos Mas frecuente en multiparas y mujeres Mas frecuente en multiparas y mujeres

de edad avanzadade edad avanzada

Anatomía patológicaAnatomía patológica

Placenta transformada en un racimo de Placenta transformada en un racimo de vesículas claras 2mm-3cm (racimo de vesículas claras 2mm-3cm (racimo de uvas)uvas)

Si la degeneración abarca todo el Si la degeneración abarca todo el complejo ovular complejo ovular Mola llena Mola llena

Si tiene cavidad Si tiene cavidad Mola hueca Mola hueca Si es regional Si es regional Mola parcial Mola parcial Si alberga un feto Si alberga un feto Mola embrionada Mola embrionada

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

MicroscopioMicroscopio Desaparición de la estroma (edema)Desaparición de la estroma (edema) En el epitelio corial, proliferación de células En el epitelio corial, proliferación de células

de langhans, vacuolizacion.de langhans, vacuolizacion. Desaparicion total o parcial de la arteria Desaparicion total o parcial de la arteria

nutricianutricia

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

Las vellosidades hipertróficas, en Las vellosidades hipertróficas, en ocasiones, invaden la pared uterina, ocasiones, invaden la pared uterina, destruyendo músculos y vasos, y llegan destruyendo músculos y vasos, y llegan hasta el peritoneo o lo atraviesan.hasta el peritoneo o lo atraviesan.

Es frecuente la presencia de quistes Es frecuente la presencia de quistes ováricos luteinicos bilaterales producidos ováricos luteinicos bilaterales producidos por exceso de hormona gonadotrofica.por exceso de hormona gonadotrofica.

EtiologíaEtiología

DesconocidaDesconocida

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Útero aumentado de tamaño en relación Útero aumentado de tamaño en relación con la amenorrea. con la amenorrea.

Incremento del diámetro longitudinal y Incremento del diámetro longitudinal y transversal. transversal.

Consistencia pastosa. Consistencia pastosa. Ausencia de signos fetales. Ausencia de signos fetales. Imagen ecografica en tormenta de nieve Imagen ecografica en tormenta de nieve

o en panal de abejas.o en panal de abejas.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Metrorragias continuas o intermitentes Metrorragias continuas o intermitentes entre el segundo y quinto mes, con entre el segundo y quinto mes, con expulsión de vesículas.expulsión de vesículas.

Anemia progresiva.Anemia progresiva. Aumento funcional: hiperémesis, toxemia Aumento funcional: hiperémesis, toxemia

gravídica hipertensiva.gravídica hipertensiva. Hcg > 1,000,000 UI/L en sueroHcg > 1,000,000 UI/L en suero

Formas Clínicas Formas Clínicas

HemorrágicaHemorrágica ToxicaToxica HipertróficaHipertrófica AtróficaAtrófica Corioadenoma destruensCorioadenoma destruens

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

AbortoAborto Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico PolihidramniosPolihidramnios Exceso de volumen fetalExceso de volumen fetal Embarazo múltipleEmbarazo múltiple Toda enfermedad ginecológica Toda enfermedad ginecológica

hemorragiparahemorragipara

Evolución ClínicaEvolución Clínica

InmediataInmediata Expulsión espontánea alrededor del 4to o Expulsión espontánea alrededor del 4to o

5to mes.5to mes.

MediataMediata Remisión del cuadro a la normalidadRemisión del cuadro a la normalidad coriocarcinomacoriocarcinoma

PronosticoPronostico

Fatal para el fetoFatal para el feto Grave para la madreGrave para la madre

TratamientoTratamiento

Evacuación inmediata del útero.Evacuación inmediata del útero. Artificial. Aspiración al vacío Artificial. Aspiración al vacío

complementada con curetaje muy complementada con curetaje muy cuidadoso o histerotomía abdominal.cuidadoso o histerotomía abdominal.

Control ulterior. Clínico y Biológico, Control ulterior. Clínico y Biológico, durante un año.durante un año. Estimación de gonadotropinas urinarias.Estimación de gonadotropinas urinarias. Proscripción del embarazo.Proscripción del embarazo.