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Hospital Regional da Asa Sul – HRASUnidade Terapia Intensiva Neonatal - UTIN
Diogo Pedroso - R3 UTI Pediátrica Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 15 de julho de 2011
Introdução
A partir 26ª sem gestação – RN tem considerável maturidade do sistema de condução da dor periférico, espinhal e supra-espinhal
A experiência da dor e a tensão a ela associada leva, a danos físicos e emocionais que podem atrasar a recuperação e inclusive aumentar a mortalidade
Introdução
A avaliação da dor, sua profilaxia e seu tratamento são direitos básicos de todos, independente da idade do paciente.
Introdução
Evidências indiretas de que a dor neonatal e estresse podem estar associados com pior prognóstico neurológico, alterando a regulação da secreção de cortisol em prematuros
Altos níveis de cortisol durante a infância contribuem para maiores riscos de desenvolvimento neurológico prejudicado e déficit de atenção
Grunau RE, Holsti L, Haley DW, et al. Pain 2005; 113:293.
Sedoanalgesia - conceitos
AnalgesiaAusência ou supressão da sensação de dor
ou de estímulos nocivos
SedaçãoAmplo espectro de condições, desde o
estado vigil, orientado e tranquilo à hipnose, depressão do comando neural da ventilação e redução do metabolismo (AMIB, 1999)
Causas de agitação e ansiedade Barulho e iluminação excessivos Alteração do ciclo sono-vigília Efeitos adversos de medicamentos Hipoglicemia, hipoxemia, hipotensão, dor
e abstinência de drogas
POR QUÊ SEDAR? ?
Adaptação a aparelhos e procedimentos médicos
Evitar a retirada inadequada de cateteres e outros dispositivos
Evitar aumento do consumo de O2 Fornecer conforto e segurança ao
paciente Diminuir alterações fisiológicas do stress
Tratamento farmacológico
Particularidades do neonato
Maior água corporal total, maior volume extracelular, maior volemia e maior débito cardíaco
Taxa de gordura significativamente menor Drogas cruzam mais prontamente a barreira
hematoencefálica Menor capacidade de metabolização (6
meses) Eliminação renal reduzida (fluxo sg e tx de
filtração baixas)
Analgésicos Opióides
Mais importante arma para o tratamento da dor em RN criticamente doentes
Morfina / derivadosReceptores opióides mu, kappa, delta e sigma
○ Analgesia e Sedação○ Sem causar amnésia
Sedoanalgesia – Terapêutica opióide Opiáceos - terapia mais eficaz para a dor
moderada a grave em pacientes de todas as idades
Analgesia e sedaçãoAmpla janela terapêuticaAtenua as respostas fisiológica ao stress
Morfina e Fentanil
Morfina
Potente analgésico / Bom sedativo Inicio de ação – 5-10 minutos Efeito máx. SNC – 15-20 minutos Maior duração de ação – 3-6 horas Metabolismo – hepático Eliminação - renal
Morfina
Vias de administração IV, IM, SC, VO
Doses:≥ 37 semanasDores moderadas: 5-10 mcg/kg/hDores intensas: 10-20 mcg/kg/h< 37 semanasDores moderadas: 2-5 mcg/kg/hDores intensas: 5-10 mcg/kg/h
Morfina - Efeitos colaterais
Liberação histamínicaBroncoespasmo / Supressão tônus adrenérgico Hipotensão - pacts hipovolêmicos
Depressão respiratória Íleo intestinal Náuseas / Vômitos Retenção urinária
Comuns aos opióides
Fentanil
Semi-sintético Rápido início de ação (1 minuto) – alta
lipossolubilidade 100 x mais potente que a morfina Meia vida 30-60 minutos Metabolismo - quase que exclusivamente
hepático Pode reduzir o débito cardíaco por reduzir a
freqüência cardíaca
Fentanil
Vias de administração IV
Doses:≥ 37 semanasDores moderadas: 0,5-1 mcg/kg/hDores intensas: 1-2 mcg/kg/h< 37 semanasDores moderadas: 0,5 mcg/kg/hDores intensas: 1 mcg/kg/h
Fentanil – Efeitos adversos
Rigidez torácica Velocidade de infunsãoDoses maiores 5 mcg/kg
○ Tratamento: Naloxone + BNM
Naloxone:
Prurido – dose 0,001 mg/kg
Depressão resp / Rigidez torácica - dose 0,01 mg/kg Contra-indicado
Morfina – 5 dias
Fentanil – 3 dias
Síndrome de Abstinência
Dilatação pupilar Lacrimejamento / sudorese / arrepios Hipertensão / Hipertermia Vômito / dor abdominal / diarréia Dor muscular / Artralgias Alterações comportamentais
Esquema de retirada de morfina / fentanil Até 3 dias: retirar de forma abrupta 4 – 7 dias: retirar 20% da dose inicial ao dia 8 – 14 dias: retirar 10% da dose inicial ao dia Maior 14 dias: retirar 10% da dose a cada 2-3 d
Diminuição da droga gradualmente – 50% Associação com medicação equivalente oral
na mesma dose da medicação venosa (metadona)
Terapêutica opióide
RN ventilados
Embora a morfina melhore a sincronia do RN ventilado + sedação
Rotina de infusões de morfina contínua em prematuros ventilados fornecem pouco ou nenhum benefício clínico em comparação com placebo
Quinn MW, Wild J, Dean HG, et al. Lancet 1993; 342:324.Madeira CM, JA Rushforth, Hartley R, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
1998; 79:F34.
Estudo multicêntrico-cego prospectivo (NEOPAIN Trial) ○ 898 RNPT ventilados – IG 32 s ○ Morfina x placebo
○ Não houve diferenças nas taxas de mortalidade, hemorragia intraventricular grave ou leucomalácia periventricular, exceto no grupo placebo contaminado (que receberam dose adicional) :dobra o óbito, quintuplica a hemorragia intraventricular, dobra a leucomalácia periventricular e dobra o pior prognóstico
○ Grupo tratado com morfina = mais propensos a desenvolver hipotensão, maior tempo de duração da ventilação mecânica, e demoraram mais para tolerar todo o volume da dieta.
○ O uso de morfina não aumentou a taxa de complicações gastrointestinais
Anand KJ, Hall RW, Desai N, et al. Lancet 2004; 363:1673; Guinsburg, 2010.
Morfina x RNT ventilados
Estudo retrospectivo – 62 RNT ventilados – pós-operatório
○ Aumento do tempo de VM○ Não houve associação com apnéia, hipotensão ou
outras complicações
El Sayed MF, Taddio A, Fallah S, et al. J Perinatol 2007; 27:444.
Fentanil Pequenos estudos randomizados/controlados
relataram níveis reduzidos de estresse hormonal, menos episódios de hipóxia, e menores escores de estresse comportamental em recém-nascidos ventilados tratados com fentanil em comparação aos controles.
RN que receberam fentanil - um maior suporte ventilatório, porém não houve diferenças nos resultados clínicos entre os grupos fentanil e tratados com placebo
Fentanil X Morfina
Menos efeitos sedativos Menos episódios de hipotensão Efeitos reduzidos – motilidade TGI Menor retenção urinária
Maior tolerância à retirada da droga
Saarenmaa E, Huttunen P, Leppäluoto J, et al. J Pediatr 1999; 134:144.
Salão RW, Boyle E, Young T. Semin Perinatol 2007; 31:289.
Fentanil versus Morfina
Ensaio randomizadoFentanil (1,5 mcg / kg por hora) Morfina (20 mcg / kg por hora) em RN ventilados
○ Escores de dor ○ Respostas de catecolaminas○ Sinais vitais
○ Não houve efeitos adversos respiratórios ou dificuldades no desmame da ventilação em ambos os grupos
○ Fentanil - diminuição da incidência de alterações da motilidade gastrointestinal
Saarenmaa E, Huttunen P, Leppäluoto J, et al. J Pediatr 1999; 134:144.
Morfina versus Fentanil
Até o momento, não existem estudos conclusivos que estabeleçam que o fentanil é mais adequado que a morfina no tratamento da dor em crianças e RN. Faltam estudos grandes para indicar a segurança do fentanil
Opióide - neonatos
Cuidado extremo deve ser exercido se estiver usando a terapêutica opióide em recém-nascidos prematuros ventilados - IG 23-26 semanas ou com hipotensão pré-existente devido ao risco aumentado de eventos adversos associados
IMPORTANTE: iniciar O OPIÓIDE somente após a estabilização hemodinâmica da criança
Ketamina
Anestésico dissociativo Potente analgésico / propriedades amnésticas Preserva a estabilidade hemodinâmica – efeitos
simpáticos secundáriosLiberação de adrenalina e noradrenalina
○ Aumento da FC / PA
Metabolismo hepático Pico de ação 1 minuto
Ketamina
Suplemento em esquemas de sedação com opióides e benzodiazepínicos em crianças submetidas à VM
Broncodilatador / Aumento da complacência pulmonar
Aumenta o consumo de O2 cerebral / fluxo sg cerebral e PIC
Alucinações
Ketamina
Doses – IV / IM1 -2 mg/kg – induz sedação / preservação dos
reflexos de via aérea e do controle respiratório2-4 mg/kg – sedação profunda
Atropina – IV / IM – 0,01 mg/kg – Dose min: 0,1 mg Midazolan – IV/IM – 0,05 mg/kg
Ketamina
Indicações;RN instabilidade hemodinâmica
○ Doença cardíaca congênita, Hérnia diafragmática congênita, ou aqueles que requerem canulação ECMO
Mais pesquisas são necessárias para estabelecer a segurança e a eficácia da analgesia/sedação em neonatos ventilados ou a outras indicações clínicas
Benzodiazepínicos
Sedativas / Hipnóticas / Ansiolíticas / Anticonvulsivantes
Efeitos cardiovasculares mínimosAssociado à morfina – hipotensão
Midazolam / Diazepam
Midazolam
Hidrossolúvel Rápido início de ação 4x mais potente – diazepam Metabolismo hepático Início de ação - 3 a 10 minutos Duração 30 – 120 minutos
Midazolam
Dose IV/IM – Bolus – 0,1-0,5 mg/kg
Contínua - 1 a 6 mcg/kg Via intranasal – desaconselhada
Risco de toxicidade ao SNC ao ser absorvido, entrando em contato direto com o nervo olfatório via placa crivosa
Convulsões – infusão rápida / doses elevadas Diminuição fluxo sangüíneo para artéria cerebral média
em recém-nascido pré-termo Efeitos neurológicos transitórios (hipertonia, hipotonia,
movimentos coréicos, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme)
Midazolam
Resultados a longo prazo Embora os dados sejam limitados, parece que uso
prolongados drogas sedativas e / ou analgésicos têm o potencial de afetar prognóstico neurológico e comportamental
(EPIPAGE coorte) Francês – RNPT menores 33 sem○ Após ajuste para IG e escore de propensão○ Seguimento de 5 anos○ Drogas sedativas /analgésica por mais de 7 dias○ (RR 1,0, 95 % CI 0,8-1,2)
Analgesia sistêmica Acetominofeno
Doses ○ RN - 10 a 15 mg / kg 6-8 horas VO
20-a 25 mg / kg 6-8 horas VR
○ Dose máxima oral RN > 32 semanas IgPC - 60 mg / kg por 24 horasRN 28 s – 32 s IgPC - 40 mg / kg por 24 horas
Estas doses são principalmente baseadas em estudos de dose- resposta antipirética e pode não ser adequada para controlar a dor.
Analgesia sistêmica Dipirona
Em decorrência da falta de estudos clínicos e farmacológicos que respaldem seu uso, o fármaco não é recomendado em RN
No Brasil - demonstra a segurança e eficácia analgésica e antitérmica, inclusive no período neonatal, sem incidência aumentada de efeitos colaterais comprovados
Dose é de 10 a 15 mg/kg 6/6 h
Anestésicos tópicos
Lidocaína 0,5% Dose máxima - 3 a 5 mg / kgRN - lidocaína + epinefrina - EVITADA
○ Risco de necrose tecidual e arritmias
SC – punção liquórica, inserção de cateteres, drenagem torácica
Eventualmente – punção arterial
Anestésicos tópicos EMLA
RN – punção lombar○ reduziu a dor
alterações FC, Spo2 e expressões faciais em comparação com placebo (inserção e retirada da agulha)
Efeito colateral Irritação da pele (prilocaína) Metemoglobinemia – secundário
○ Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase○ Doses excessivas
Dose: 1 a 2 g de creme EMLA - coberto com um curativo oclusivo por 45-60 min 4x ao dia.
Intubação eletiva /semi-eletiva Intubação traqueal – Pré-medicação -
Fentanil
São preservados:○ débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica,○ resistência vascular pulmonar e a pressão de
oclusão da artéria pulmonar
• Portanto, há várias
razões para considerar o
tratamento da dor e do
estresse do neonato.
•É humano e ético dar
conforto e aliviar a dor.
Obrigado.
Nota: Dr. Paulo R. Margotto, Editor do site www.paulomargotto.com.br
FENTANIL
Desvantagens
•Rigidez da caixa torácica (> 2mcg/Kg/h) em push
•Aumento da pressão intracraniana
•Antídoto: Naloxone
• Dependência (até 57% dos casos) após dose acumulada de
(1,6mg/kg a 2,5mg/kg) ou após 5 dias de infusão contínua.
• A abstinência pode ser minimizada por uma desmame lento
(diminuir inicialmente 25%, seguido por diminuição de 10% cada
4h.
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Aranda, 2005;Katz, 1994;Taddio,2002; Caron, 2002Margotto,ESC-2010
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA: METADONA:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp)Equivalência: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de
metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 diasExemplo:RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber
quanto de metadona, em caso de Síndrome de abstinência?
Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos: 0,001 0,1
0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg
Guinsburg,20091µg=0,001mgMargotto,ESC-2010
DOR NEONATAL
• potente efeito analgésico e sedativo,
• ação prolongada e menor potencial para a tolerância.
• Vida média mais longa: 9 h em RNPT e 6,5 h em RNT (2 hs em
crianças maiores e adultos)
• O ensaio de Simons e cl, comparando morfina com placebo, não
deu suporte ao uso de rotina de morfina nos RN ventilados pela
falta de efeitos analgésicos mensuráveis e ausência de efeito
benéfico no prognóstico neurológico ruim.
Dose:5-20 µg/Kg/h
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
MORFINA
Simons, 2003; Aranda, 2005;Guinsburg, 1998Margotto,ESC-2010
Reações adversas dos Opióides
•síndrome de abstinência (Fentanil/Morfina)
•rigidez da caixa torácica (Fentanil)
•laringoespasmo em RN a termo e pré-termos (Morfina)
• diminuição da motilidade gastrintestinal (Morfina)
• retenção urinária e hipotensão e bradicardia (Morfina)
• Ventilação prolongada (Morfina)
•Risco de hemorragia intracraniana e leucomalácia
periventricular (Morfina)
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Aranda, 2005
Margotto,ESC-2010
Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM
•promovem sedação, mas não analgesia
•não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as
respostas comportamentais a dor
• potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA
•No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são estimuladores
(importante para o desenvolvimento cerebral)
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Sedativos
Stevens,2000; Anand,2007;Stevens,2000; Cilia,2010Margotto,ESC-2010
Efeitos adversos neurológicos associados •Hipotensão arterial •Deficiente nível de consciência,•Movimentos discinéticos, •Abstinência (ALTA INCIDÊNCIA)•Reações paradoxais:
-mioclonia
-atividade epileptiforme.• Bergman e cl,1991: descreveram posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente
interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por
4-11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas).
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Midazolam
Anand,2007; Aranda, 2005;Guinsburg, 2010Margotto,ESC-2010
evitar o pacote:midazolam+ fentanil
Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais
Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato) Morte neuronal nos animais com supressão da atividade
neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para cometer suicídio (Olney, 2004)
NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Midazolam“Veneno na UTI Neonatal”
Sola A, 2010
Margotto, 2009; Sola, 2010Margotto,ESC-2010
Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica Controle da dor: melhora dos resultados no PO* Aliviar o estresse e a dor pré-operatória RN estressado, não vestido,, hipotérmico, superestimulado pelo
barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de hormônios da adrenal (cortical como medular) mais
suceptíveis ao estresse e complicações no PO) Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias
Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual
10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs) 10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)
EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml)
-não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras 2 hs
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Cirurgia
*PO: pós-operatório Aleegaert, 2011; Hopchet, 2011;AAP,CPS,2007; Hardcastle, 2010; Margotto,2009
Margotto,ESC-2010
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE EXAME -exame doloroso -sucrose não alivia completamente -O´Sullivan,2010:sucrose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos dor) -Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos -anestésico tópico: efetividade limitada (Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame)Na UTI Neonatal do HRAS: AnestalconR (cloridrato de proximetacaína* 0,5% (1
gota em cada olho 3 min antes) CIRURGIA -processo doloroso -anestésico tópico não trata adequadamente -infusão contínua de remifentanil (UltivaR) -Sammantino, 2003:0,7 a 1 µg/kg/min em 6 RN
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Sweeten, soother and swaddle for retinopathy of prematurity screening: a randomised placebo controlled trial.
Adoçar, Chupeta e Enrolar
* corresponde a proparacaína
Margotto,ESC-2010
Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.
Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como:HipoxiaBradicardiaMaior tempo para intubaçãoHipertensão arterial sistêmicaHipertensão intracranianaHemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos(90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal)
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou
eletiva
Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006
DOR NEONATAL
Margotto,ESC-2010
Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opióide (alfentanil +succinilcolina ) pré-intubação:
-Menor pressão arterial; menor duração da hipoxia;menor tempo para a intubação
-Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004
-índice de falha na intubação: 30%
-índice de sucesso: Resid-1º ano(56%) x Resid-2º ano(94%)
Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda
Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate.
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
DOR NEONATAL
Margotto,ESC-2010
•Midazolam:não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanil
parada cárdiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito
cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia
vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias) ;não é analgésico; maior
necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia•Morfina: não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5 min (pico entre
15-30 min):não permite suficiente relaxamento para visualizar a via
aérea; Período longo de início de ação para uma intubação.
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
DOR NEONATAL
Lemyre, 2004; Kumar, 2010
Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO
Margotto,ESC-2010
DOR NEONATAL
Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS
Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina ou rocurônio que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara
A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte.
Grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain;Feltman, 2010
A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente
Rocurônio:0,5mg/kg
Margotto,ESC-2010
Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos tratando nós mesmos?
Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso de analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
-1996/1998: Uso de narcóticos melhora medidas comportamentais de conforto
-aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como benozodiazepínicos nos RN em VM
No entanto, o uso destes agentes é altamente controverso
DOR NEONATALRN EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
Guinsburg,1998;Saarrenmaa,1996;Kennedy, 1999Margotto,ESC-2010
A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia é rotina em adultos e criança maiores)
No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP)
Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda! -uso de morfina: -aumento da duração da ventilação (1 DIA A MAIS) -hipotensão arterial (23-26 sem) -maior percentual de uso de inotrópicos (Fent 76% x Morf 84%) -diminuição da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf 46%) -retenção urinária -atraso para alcançar nutrição enteral total -infecções relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicações
da nutrição parenteral, atraso do crescimento -diferenças na análise visual do teste de inteligência visual (pior no
grupo da morfina)
DOR NEONATALRN ventilado
De Graaf, 2011,Hall, 2007;Hall, 2005;Bhandari,2005;Kennedy, 1999; Saarrenmaa,1996Margotto,ESC-2010
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Semin Perinatol 2007;31:289-297
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
RN Ventilado
Margotto,ESC-2010
Metanálise de Bellú R (2006) Opioids for neonates receiving mechanical ventilation
Conclusão dos revisores:
Não há evidência suficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos indicadores de dor.
Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite necrosante
DOR NEONATALRN Ventilado
Margotto,ESC-2010
Para onde devemos ir agora? Seria ético um ensaio controlado randomizado
avaliando os resultados de RN em VM tratados com narcótico, benzodiazepínicos ou placebo?
É claramente antiético suspender uma terapia de benefícios comprovados. Assim , é ético este trial
Seria a única forma definitiva de resolver se devemos ou quando devemos usar analgésicos/sedativos nos RN ventilados
Kennedy, 1999
DOR NEONATALRN Ventilado
Margotto,ESC-2010
DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO ? Qual é a evidência?
Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados
-onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, -quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do
ventilador ou outro suporte vital -quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.
-somente após a estabilização hemodinâmica A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal -restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles
que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria
pode ser venosa) -evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição prona
(diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de ventilação (ventilação mecânica automatizada)
Hall, 2007,2008;Kennedy KA, 1999;Grunau, 2004; Bancalari, 2010; Guinsburg, 2010
DOR NEONATAL
Margotto,ESC-2010
DOR NEONATAL
O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela
qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos.
Temos apenas um único cérebro durante toda a vida. Todas as experiências são importantes
“Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos
para mudarmos o que somos” pmargotto@gmail.com;www.paulomargotto.com.br
Lawhon,2010
Consultem também:XX Congresso Brasileiro de Perinatologia (Rio de Janeiro, 21-24/11/2010): Estresse e dor no recém-nascido: estamos atuando?Autor(es): Ruth Guinsburg (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubaçãoAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha
Dor NeonatalAutor(es): Paulo R. Margotto
Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do IPESQ, Campina Grande, 31/3 a 1/4/2011)Autor(es): Paulo R. Margotto