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DR. JAIME SAMANIEGO DR. JAIME SAMANIEGO ZAMBRANOZAMBRANO
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION – HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION – CALLAO UNIVERSIDAD NACIONAL CALLAO UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOSMAYOR DE SAN MARCOS Año 2008Año 2008
COMPARTIMENTOSCOMPARTIMENTOSINTRACRANEALESINTRACRANEALES
CONTINENTECONTINENTE PARENQUIMAPARENQUIMACEREBRALCEREBRAL
TEJIDO TEJIDO VASCULARVASCULAR LCRLCR
80%80% 10%10% 10%10%
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANAPRESION INTRACRANEALPRESION INTRACRANEAL Es la presión medida en el interior de Es la presión medida en el interior de
la cavidad intracraneal, siendo el la cavidad intracraneal, siendo el resultado de la interacción entre el resultado de la interacción entre el continentecontinente (cráneo) y el (cráneo) y el contenidocontenido
(VPC+VSC+VLCR)(VPC+VSC+VLCR)
VALORES DE REFERENCIAVALORES DE REFERENCIA
ADULTOS:ADULTOS: 5 – 10 mmHg.5 – 10 mmHg.
hasta 15 mmHg.hasta 15 mmHg. NIÑOSNIÑOS : : 3 – 7 mmHg.3 – 7 mmHg.
NEONATOS: NEONATOS: 1.5 – 6 mmHg.1.5 – 6 mmHg.
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
CONTENIDO INTRACRANEALCONTENIDO INTRACRANEAL VOLUMEN PARENQUIMALVOLUMEN PARENQUIMAL = 80 % = 80 %
VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL = 10 %VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL = 10 %
VOLUMEN DE LCR = 10 %VOLUMEN DE LCR = 10 %
VIC = VPC + VSC + VLCRVIC = VPC + VSC + VLCR
VOLUMEN DEL PARENQUIMA CEREBRALVOLUMEN DEL PARENQUIMA CEREBRAL
Peso : Peso : 1200 – 1300 gr.1200 – 1300 gr. = 2 % peso = 2 % peso corporalcorporal
Consume: * Consume: * 15 % del gasto cardiaco15 % del gasto cardiaco
* * 20 % del oxigeno inspirado20 % del oxigeno inspirado
INCREMENTOS DE VOLUMENINCREMENTOS DE VOLUMEN
EDEMA CEREBRAL * VASOGENICOEDEMA CEREBRAL * VASOGENICO
* CITOTOXICO* CITOTOXICO
* INTERSTICIAL* INTERSTICIAL
HIPOXIAHIPOXIA
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
VOLUMEN SANGUINEO CEREBRALVOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL (VSC)(VSC) 10 % ( 100 – 150 cc)10 % ( 100 – 150 cc)
FLUJO SANGUINEO CEREBRALFLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)(FSC) Es el volumen de sangre, en la unidad de tiempo, Es el volumen de sangre, en la unidad de tiempo,
necesario para mantener los requerimientos de necesario para mantener los requerimientos de oxígeno y nutrientes del tejido cerebraloxígeno y nutrientes del tejido cerebral
FSC = 50 – 55 cc/ 100gr/min.FSC = 50 – 55 cc/ 100gr/min.
FSC : SUSTANCIA GRIS 80 – 85 cc/ 100gr/min.FSC : SUSTANCIA GRIS 80 – 85 cc/ 100gr/min.
FSC : SUSTANCIA BLANCA 15 – 30 cc/ 100gr/min.FSC : SUSTANCIA BLANCA 15 – 30 cc/ 100gr/min.
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)DEPENDE:DEPENDE:
PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC)(PPC)
DEMANDA METABOLICA CEREBRALDEMANDA METABOLICA CEREBRAL PCO2PCO2 PO2PO2
El FSC se mantiene constante debido a El FSC se mantiene constante debido a mecanismos de autoregulación.mecanismos de autoregulación.
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
PRESION DE PERFUSION CEREBRAL PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)(PPC)
PPC = PAM -PICPPC = PAM -PIC
EN CONDICIONES NORMALESEN CONDICIONES NORMALES PPC = 50 – 150 mmHg.PPC = 50 – 150 mmHg. PAM = 80 – 160 mmHg.PAM = 80 – 160 mmHg. PIC = 0 - 15 mmHg.PIC = 0 - 15 mmHg.
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANAFISIOPATOLOGIA
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
MECANISMOS DE COMPENSACIONMECANISMOS DE COMPENSACION
DOCTRINA DE MONROE KELLYDOCTRINA DE MONROE KELLY
VK = VVK = VPCPC + V + VSCSC + V + VLCRLCR
VK = VVK = VPCPC + V + VSCSC + V + VLCRLCR + V + VMASAMASA
FISIOPATOLOGIA
COMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS EXPANSIVOSCOMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS EXPANSIVOS
LCRLCR
75 mL75 mL
VolumenVolumenVenosoVenoso
VolumenVolumenArterialArterial CEREBROCEREBRO LCRLCR
75 mL75 mL
VolumenVolumenArterialArterial
VolumenVolumenVenosoVenoso CEREBROCEREBRO
CEREBROCEREBROVolumenVolumenArterialArterial
LCRLCR
MASAMASA
MASAMASA
VolumenVolumenVenosoVenoso
Estado Normal - PIC NormalEstado Normal - PIC Normal
Estado Compensado - PIC NormalEstado Compensado - PIC Normal
Estado Descompensado - PIC ElevadaEstado Descompensado - PIC Elevada
DOCTRINA DE MONRO - KELLIE:DOCTRINA DE MONRO - KELLIE: Vk = V parénquima + V sangre + V lcrVk = V parénquima + V sangre + V lcr
RELACION VOLUMEN - RELACION VOLUMEN - PICPIC
Curva Volumen - PresionCurva Volumen - Presion ElastanciaElastancia ComplianceCompliance
ELASTANCIAELASTANCIA (RESISTENCIA)(RESISTENCIA) Es el Es el incremento en la PIC, producida por la incremento en la PIC, producida por la adición de una unidad de volumenadición de una unidad de volumen en en el resinto intracraneal en un punto de el resinto intracraneal en un punto de la curva volumen – presión.la curva volumen – presión.
COMPLIANCECOMPLIANCE (TOLERANCIA)(TOLERANCIA) Es la Es la cantidad de las unidades de cantidad de las unidades de volumen volumen necesario para incrementar la PICnecesario para incrementar la PIC en en una unidad de presión, en un punto de una unidad de presión, en un punto de la curva volumen presión.la curva volumen presión.
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANAFISIOPATOLOGIA
AUTOREGULACION CEREBRALAUTOREGULACION CEREBRAL
Es la Es la adaptabilidad del lecho adaptabilidad del lecho arteriolararteriolar cerebral con el fin de cerebral con el fin de mantener una perfusión sanguínea mantener una perfusión sanguínea adecuadaadecuada, que le permite el aporte , que le permite el aporte de oxígeno y nutrientes para sus de oxígeno y nutrientes para sus necesidades metabolicas.necesidades metabolicas.
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANAFISIOPATOLOGIA
HIPERTENSION INTRACRANIALHIPERTENSION INTRACRANIAL
FSC : AUTOREGULACIONFSC : AUTOREGULACION Mecanismos Mecanismos : Presión: Presión
ResistenciaResistencia Regulados por tono arteriolar :Regulados por tono arteriolar :
- PPC = FSC - PPC = FSC
- PPC = FSC - PPC = FSC
HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANIALINTRACRANIAL
Autorregulación mediada por Autorregulación mediada por resistencia cerebrovascularresistencia cerebrovascular
FSC = PPCFSC = PPC
RVCRVC
MECANISMOS MECANISMOS (TEORIAS)(TEORIAS)o METABOLICAMETABOLICAo MIOGENAMIOGENAo QUIMICAQUIMICAo VISCOSIDAD SANGUÍNEAVISCOSIDAD SANGUÍNEAo NEURONALNEURONAL
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANAAUTOREGULACION
CEREBRAL
HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANA
TEORIA METABOLICATEORIA METABOLICA La capacidad neuronal demanda La capacidad neuronal demanda
aumento de la tasa metabólica cerebral aumento de la tasa metabólica cerebral para una mayor demanda de suministro para una mayor demanda de suministro sanguíneo o para proveer sustratos y Osanguíneo o para proveer sustratos y O22
AUTOREGULACION CEREBRAL
MECANISMOS
HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANA
TEORIA MIOGENATEORIA MIOGENA
Contractura o relajación de la Contractura o relajación de la musculatura lisa de la pared musculatura lisa de la pared vascular como respuesta a los vascular como respuesta a los cambios de presión intramural cambios de presión intramural producidos por las alteraciones producidos por las alteraciones de la presión arterial sistémica.de la presión arterial sistémica.
AUTOREGULACION CEREBRAL
MECANISMOS
TEORIA QUIMICATEORIA QUIMICA El FSC es muy sensible a los cambios El FSC es muy sensible a los cambios
de PaCO2.de PaCO2. La La HipocapneaHipocapnea: produce : produce
vasoconstricción cerebral reduciendo vasoconstricción cerebral reduciendo el VSC y por la tanto disminuye la PIC.el VSC y por la tanto disminuye la PIC.
La La HipercapneaHipercapnea: vasodilatación : vasodilatación cerebral incrementando el VSC con la cerebral incrementando el VSC con la consiguiente elevación de la PICconsiguiente elevación de la PIC
HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANAAUTOREGULACION
CEREBRAL
MECANISMOS
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
TEORIA DE LA VISCOSIDAD SANGUINEATEORIA DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA.. A mayor Hcto = mayor viscosidad = A mayor Hcto = mayor viscosidad =
menor velocidad circulatoria y menor menor velocidad circulatoria y menor FSC.FSC.
A menor Hcto = menor viscosidad = A menor Hcto = menor viscosidad = mejor plasticidad y mayor velocidada mejor plasticidad y mayor velocidada circulatoria.circulatoria.
Efecto farmacológico del Efecto farmacológico del Manitol.Manitol.
AUTOREGULACION CEREBRAL
MECANISMOS
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
TEORIA NEURONALTEORIA NEURONAL Vasos sanguíneos cerebrales con inervación Vasos sanguíneos cerebrales con inervación
simpática y parasimpáticasimpática y parasimpática.. La inervación autonómica está asociada a la La inervación autonómica está asociada a la
acción de acción de neurotransmisores neurotransmisores (Nad=vasoconstricción, Ach= vasodilatación) (Nad=vasoconstricción, Ach= vasodilatación) y y neuropéptidosneuropéptidos (polipéptido inhibidor (polipéptido inhibidor vasoactivo, polipéptido histidina-isoleucina = vasoactivo, polipéptido histidina-isoleucina = ambos vasoconstrictores.ambos vasoconstrictores.
El control neurogénico se encarga de modular El control neurogénico se encarga de modular el VSC y de el reestablecimiento de la el VSC y de el reestablecimiento de la autoregulación.autoregulación.
AUTOREGULACION CEREBRAL
MECANISMOS
HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANEALINTRACRANEAL
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
CONFLICTO = CONTINENTECONFLICTO = CONTINENTE
CONTENIDOCONTENIDO
EQUILIBRIO = COMPENSACIONEQUILIBRIO = COMPENSACION
DESCOMPENSACIONDESCOMPENSACION
DEFINICIONDEFINICION
Es el Es el aumento de la PIC por encima aumento de la PIC por encima de los valores de referenciade los valores de referencia, a , a consecuencia del consecuencia del agotamiento de agotamiento de los mecanismos de compensaciónlos mecanismos de compensación utilizados para su regulación.utilizados para su regulación.
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
EFECTOS DE LA HIPERTENSION EFECTOS DE LA HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
1.1. TRASTORNOS DE LOS COMPARTIMENTOS: TRASTORNOS DE LOS COMPARTIMENTOS: HERNIACIONESHERNIACIONES..
1.1. DISMINUCION DE LA PPC: DISMINUCION DE LA PPC: HIPOXIAHIPOXIA
HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANA
HERNIACIONESHERNIACIONES
EFECTOS DE LA HIPERTENSION EFECTOS DE LA HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
HERNIA DEL HERNIA DEL CINGULOCINGULO
EFECTOS DE LA HIPERTENSION EFECTOS DE LA HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANEALINTRACRANEAL HERNIACION SUBFALCIAL :HERNIACION SUBFALCIAL :
-Desplazamiento :-Desplazamiento : Girus cinguli. Hoz Girus cinguli. Hoz
del cerebrodel cerebro
-Compromiso : -Compromiso : Arteria CerebralArteria Cerebral
anterioranterior
-Complicación : -Complicación : Infarto en hemisferioInfarto en hemisferio
medialmedial
- Signos clínicos :- Signos clínicos : Paraparesia Paraparesia
HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANEALINTRACRANEAL HERNIACION UNCAL :HERNIACION UNCAL :-Desplazamiento :-Desplazamiento : Hipocampo. HerniaHipocampo. Hernia tentorialtentorial
-Compromiso : -Compromiso : Hipocampo . PedúnculoHipocampo . Pedúnculo cerebral ipsilateral. III par craneal. Pedúnculo cerebral cerebral ipsilateral. III par craneal. Pedúnculo cerebral
contralateral. Arteria cerebral Posterior contralateral. Arteria cerebral Posterior -Complicación : -Complicación : Compresión de estructuras Compresión de estructuras
mencionadas. Infarto de corteza calcarinamencionadas. Infarto de corteza calcarina
- Signos clínicos :- Signos clínicos : Hemiparesia contralateral. Midriasis Hemiparesia contralateral. Midriasis ipsilateral. Hemiparesia ipsilateral. Perdida visual ipsilateral. Hemiparesia ipsilateral. Perdida visual
HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANEALINTRACRANEAL
HERNIACION AMIGDALAS :HERNIACION AMIGDALAS :
-Desplazamiento :-Desplazamiento : Amigdalas Amigdalas cerebelosas. Agujero magno cerebelosas. Agujero magno
-Compromiso : -Compromiso : Medula OblongaMedula Oblonga
-Complicación : -Complicación : Compresión Bulbar Compresión Bulbar
- Signos clínicos :- Signos clínicos : Paro Paro cardiorrespiratoriocardiorrespiratorio
A.A. INCREMENTO DEL VOLUMEN CEREBRALINCREMENTO DEL VOLUMEN CEREBRAL1.1. GENERALIZADO:GENERALIZADO:
EDEMA TRAUMATICOEDEMA TRAUMATICOMETABOLICOMETABOLICOTOXICOTOXICOHIPOXICOHIPOXICOINFECCIONESINFECCIONES
2.2. LOCALIZADO:LOCALIZADO:TUMORES.TUMORES.HEMORRAGIAHEMORRAGIAABCESOSABCESOSEDEMA PERIFERICOEDEMA PERIFERICO
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
ETIOLOGIA
B.B. INCREMENTO DEL VOLUMEN SANGUINEO INCREMENTO DEL VOLUMEN SANGUINEO CEREBRALCEREBRAL
OBSTRUCCION DEL FLUJO VENOSOOBSTRUCCION DEL FLUJO VENOSO
* TROMBOSIS* TROMBOSIS
* Posición inadecuada de la cabeza* Posición inadecuada de la cabeza HIPERCAPNEA - HIPOXIAHIPERCAPNEA - HIPOXIA HIPOTENSIÓN ARTERIALHIPOTENSIÓN ARTERIAL FALLA DE LA AUTOREGULACION (trauma-FALLA DE LA AUTOREGULACION (trauma-
isquemia - tumor)isquemia - tumor) HIPEREMEMIA (Swelling)HIPEREMEMIA (Swelling) ANESTESICOS (Halotano)ANESTESICOS (Halotano)
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
C.C. DISFUNCION DE LA DINAMICA DEL DISFUNCION DE LA DINAMICA DEL LCRLCR
Hidrocefalia Comunicante Hidrocefalia Comunicante (obstrucción del sistema de (obstrucción del sistema de circulación ventricular).circulación ventricular).
Compresión del Sistema de Compresión del Sistema de Circulación Ventricular.Circulación Ventricular.
Exceso de Producción del LCR.Exceso de Producción del LCR. Reducción de la Superficie de Reducción de la Superficie de
AbsorciónAbsorción
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANAVOLUMEN DE LCR CIRCULANTEVOLUMEN DE LCR CIRCULANTE
120 – 150 cc120 – 150 cc
PRODUCCION:PRODUCCION: 0.3 - 0.4ml/min. 0.3 - 0.4ml/min.
24 ml/hr.24 ml/hr.
576 ml/ día.576 ml/ día.
PIC = P PIC = P LCRLCR
PIC = P PIC = P RVCRVC
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
FACTORES DETERMINANTESFACTORES DETERMINANTES EDADEDAD CAUSA (Etiología).CAUSA (Etiología). VELOCIDAD DE INSTALACION DEL VELOCIDAD DE INSTALACION DEL
PROCESO.PROCESO. ESTADO PREVIO DEL ENCEFALO.ESTADO PREVIO DEL ENCEFALO. SITUACIONES AGRAVANTES.SITUACIONES AGRAVANTES.
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANACUADRO CLINICO
HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA
CEFALEACEFALEA VOMITOSVOMITOS EDEMA DE PAPILAEDEMA DE PAPILA COMPROMISO DE CONCIENCIACOMPROMISO DE CONCIENCIA ALTERACION DE LAS FUNCIONES ALTERACION DE LAS FUNCIONES
VITALES.VITALES.
CUADRO CLINICO
Cefalea Cefalea progresiva / progresiva / Vómitos Vómitos Confusión / Confusión / Trastorno concienciaTrastorno conciencia y deterioro y deterioro
mental mental Variación Signos Vitales:Variación Signos Vitales:
- Respiración:- Respiración: Bradipnea, irregularidad respiratoria, Bradipnea, irregularidad respiratoria, R. Cheyne - Stokes, Paro respiratorio.R. Cheyne - Stokes, Paro respiratorio.- Frecuencia Cardiaca:- Frecuencia Cardiaca: Bradicardia, FC irregular, Bradicardia, FC irregular, Paro cardiaco.Paro cardiaco.- Presión Arterial:- Presión Arterial: HTA, presión pulso amplia HTA, presión pulso amplia
( TRIADA DE CUSHING )( TRIADA DE CUSHING )
CUADRO CLINICO
CUADRO CLINICO
Cambios pupilares: Miosis, midriasis Cambios pupilares: Miosis, midriasis no reactiva a luz, anisocoria pupilar. no reactiva a luz, anisocoria pupilar.
Fondo Ojo :Fondo Ojo : - Agudo:- Agudo: Hemorragia retinal, Hemorragia retinal,
ausencia pulso venoso, venas ausencia pulso venoso, venas retinales engrosadas.retinales engrosadas.
- Crónico:- Crónico: edema papila. edema papila.
ESTADIO DE ESTADIO DE ACOMODACIONACOMODACION
COMPRESION DE VENASCOMPRESION DE VENASY CAPILARES CEREBRALESY CAPILARES CEREBRALES
DESPLAZA LCR DEL DESPLAZA LCR DEL COMPART. IC AL IRCOMPART. IC AL IR
INCREMENTO DE LA INCREMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAPRESION INTRACRANEA
• CEFALEACEFALEA• SOMNOLENCIASOMNOLENCIA• DISTENSION DE DISTENSION DE VENAS RETINALESVENAS RETINALES
ESTADIO TEMPRANOESTADIO TEMPRANO
CONGESTIONCONGESTIONVASCULARVASCULAR
ISQUEMIA MEDULARISQUEMIA MEDULARRELATIVARELATIVA
INCREMENTO DE LA INCREMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAPRESION INTRACRANEA
ESTIMULACION DE ESTIMULACION DE CENTROS VITALESCENTROS VITALES
FREC CARDIACAFREC CARDIACA
FREC RESPIRATORIAFREC RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL SISPRESION ARTERIAL SIS
>CEFALEA>CEFALEA
>>CONFUSIONCONFUSION
ESTADIO AVANZADOESTADIO AVANZADO
MODERADO -SEVEROMODERADO -SEVEROPRESION INTRACRANEALPRESION INTRACRANEAL
> ISQUEMIA MEDULARISQUEMIA MEDULAR
ESTIMULACIONESTIMULACION DEDECENTROS DE F. VITALESCENTROS DE F. VITALES
FREC. CARDIACAFREC. CARDIACA PRESION ARTERIAL SISTOLPRESION ARTERIAL SISTOL
FREC. RESP IRREGULARFREC. RESP IRREGULAR
PUPILAS IRREGULARESPUPILAS IRREGULARES
EDEMA DE PAPILAEDEMA DE PAPILA
COMACOMA
ESTADIO DE FALLA MEDULARESTADIO DE FALLA MEDULAR
PRESION INTRACRANEALPRESION INTRACRANEALSEVERO NO CONTROLADASEVERO NO CONTROLADA
COLAPSO DE LOS CENTROSCOLAPSO DE LOS CENTROS DE FUNCIONES VITALESDE FUNCIONES VITALES
PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL
FREC CARDIACA IRREGFREC CARDIACA IRREG
FREC RESP IRREGULARFREC RESP IRREGULAR
PUPILAS DILATADASPUPILAS DILATADAS
COMACOMA
METODOS DE METODOS DE DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
METODOS DE METODOS DE DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA NEUROIMAGENESNEUROIMAGENES REGISTRO Y TRAZADO DE LA REGISTRO Y TRAZADO DE LA
PICPIC
NEUROIMAGENESNEUROIMAGENES
Radiografía de cráneoRadiografía de cráneo NeumoencefalografíaNeumoencefalografía Tomografía cerebralTomografía cerebral Resonancia magnética encefálicaResonancia magnética encefálica Angiografía cerebralAngiografía cerebral SPECTSPECT PETPET Eco Dopler TranscranealEco Dopler Transcraneal
RADIOGRAFIAS DE RADIOGRAFIAS DE CRANEOCRANEO
Desplazamiento de la Desplazamiento de la glándula pinealglándula pineal
Descalcificaciones apófisis Descalcificaciones apófisis clinoides posterioresclinoides posteriores
Agrandamiento aparente de Agrandamiento aparente de silla turcasilla turca
Impresiones cerebriformes o Impresiones cerebriformes o digitiformesdigitiformes
Diastasis de suturas Diastasis de suturas cranealescraneales
TOMOGRAFIA CEREBRALTOMOGRAFIA CEREBRAL
Sin Sin contrastecontraste Con contrasteCon contraste Con o sin Con o sin
contrastecontraste
Enfermedad Enfermedad cerebro cerebro vascularvascular InfartoInfarto HemorragiaHemorragia TraumatismosTraumatismos Control de Control de hidrocefalia no hidrocefalia no tumoral tumoral
SospechaSospecha de de tumortumor Sospecha de Sospecha de malformaciones A malformaciones A – V– V Sospecha de Sospecha de hidrocefaliahidrocefalia Epilepsia tardíaEpilepsia tardía Control post - Control post - quirúrgico de quirúrgico de tumorestumores
Proceso Proceso inflamatorioinflamatorio Enfermedad Enfermedad degenerativa degenerativa (esclerosis (esclerosis múltiple)múltiple)
SPECTSPECT
El paciente emite radiación tras la adm. de El paciente emite radiación tras la adm. de un radionuclidoun radionuclido
Imagen obtenida con SPECT es reflejo de Imagen obtenida con SPECT es reflejo de la distribución tridimensional del radio la distribución tridimensional del radio trazador en el órgano efecto de estudio.trazador en el órgano efecto de estudio.
Radio trazador: Hexametazina (HMTAO)Radio trazador: Hexametazina (HMTAO) Las áreas de mayor actividad se Las áreas de mayor actividad se
representan con colores mas calidos.representan con colores mas calidos.
SPECTSPECT INDICACIONES:INDICACIONES: ACV isquemico (sensibilidad 88 - 95%).ACV isquemico (sensibilidad 88 - 95%). ACV hemorrágico.ACV hemorrágico. Demencia Alzheimer vs. Demencia Demencia Alzheimer vs. Demencia
multiinfartomultiinfarto EpilepsiaEpilepsia TECTEC Tumores cerebrales ( diferenciar radio Tumores cerebrales ( diferenciar radio
necrosis de recidiva tumoral ).necrosis de recidiva tumoral ).
PETPET
Mide el metabolismo, perfusión y Mide el metabolismo, perfusión y farmacología de los órganos humanos in vivo.farmacología de los órganos humanos in vivo.
Permite la investigación de los hechos que Permite la investigación de los hechos que ocurren a nivel celular.ocurren a nivel celular.
Usar radioisótopos: C, N, O, y F que tienen un Usar radioisótopos: C, N, O, y F que tienen un período de semidesintegración muy corto.período de semidesintegración muy corto.
Las alteraciones metabólicas observadas Las alteraciones metabólicas observadas tienen valor pronostico en la fase aguda de la tienen valor pronostico en la fase aguda de la isquemia.isquemia.
Contraindicación principal: embarazo.Contraindicación principal: embarazo.
P E TP E T HEMORRAGIA HEMORRAGIA PUTAMINALPUTAMINAL
ECO DOPLER TRANSCRANEALECO DOPLER TRANSCRANEAL
VENTAJAS:VENTAJAS: Método no invasivoMétodo no invasivo Bajo costoBajo costo Información de “Hemodinamia cerebral”Información de “Hemodinamia cerebral” Permite calcular la velocidad de arterias del Permite calcular la velocidad de arterias del
Polígono de WillisPolígono de Willis
VVflujo flujo FSC FSCRR(vaso)(vaso)
Mejor conocimiento del perfil hemodinámicoMejor conocimiento del perfil hemodinámico Estado de autorregulación cerebral Estado de autorregulación cerebral
ECO DOPPLER ECO DOPPLER TRANSCRANEALTRANSCRANEAL
RESONANCIA MAGNETICA RESONANCIA MAGNETICA DEL ENCEFALODEL ENCEFALO
Mayor sensibilidad y especificidadMayor sensibilidad y especificidad Mejor visualización de fosa posterior y Mejor visualización de fosa posterior y
médulamédula Imágenes multiplanares: axial, coronal, Imágenes multiplanares: axial, coronal,
sagitalsagital No se conoce riesgos biológicosNo se conoce riesgos biológicos GadolinioGadolinio Usa varias secuenciasUsa varias secuencias Costo elevadoCosto elevado
RESONANCIA MAGNETICA RESONANCIA MAGNETICA DEL ENCEFALODEL ENCEFALO
MAV INTRACRANEALMAV INTRACRANEAL
ANGIOGRAFIA CEREBRALANGIOGRAFIA CEREBRAL INFORMAINFORMA : : Tamaño, Forma, Localización, arterias aferentes, Nido, Tamaño, Forma, Localización, arterias aferentes, Nido,
Drenaje venoso, Elocuencia de zona y complejidad de Drenaje venoso, Elocuencia de zona y complejidad de las malformaciones vasculares intracraneales y de los las malformaciones vasculares intracraneales y de los aneurismas cerebrales.aneurismas cerebrales.
TIPOS TIPOS :: - Angiografía convencional - Angiografía convencional - Angiografía por sustracción digital - Angiografía por sustracción digital - Angiografía hiperselectiva - Angiografía hiperselectiva - Angiografía serie rápida - Angiografía serie rápida - Angiografía estereotáxica - Angiografía estereotáxica - Angiografía - Angiografía estereoscópica. estereoscópica.
ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA CEREBRALCEREBRAL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MONITOREO NEUROLOGICOMONITOREO NEUROLOGICO
1.1. MONITOREO NO INVASIVOMONITOREO NO INVASIVO- Monitoreo clínico Monitoreo clínico - Monitoreo por imágenesMonitoreo por imágenes- Radiológicas y sonograficasRadiológicas y sonograficas- Monitoreo ElectrofisiológicoMonitoreo Electrofisiológico2.2. MONITOREO INVASIVOMONITOREO INVASIVO- Monitoreo invasivo de tipo Monitoreo invasivo de tipo
indirectoindirecto- Monitoreo invasivo de tipo directo Monitoreo invasivo de tipo directo
MONITOREO INVASIVO MONITOREO INVASIVO DE TIPO INDIRECTODE TIPO INDIRECTO
Diferencia Arteriovenosa del Diferencia Arteriovenosa del contenido de oxigenocontenido de oxigeno
- Valor normal entre 4.5 y - Valor normal entre 4.5 y 8.5cc/dl8.5cc/dl
Si es menor 4.5 ml/dl HIPEREMIASi es menor 4.5 ml/dl HIPEREMIA
Si es mayor 8.5 ml/dl Si es mayor 8.5 ml/dl HIPOPERFUSION HIPOPERFUSION
MONITOREO INVASIVO MONITOREO INVASIVO DE TIPO INDIRECTODE TIPO INDIRECTO
SATURACION YUGULAR DE SATURACION YUGULAR DE OXIGENOOXIGENO
- Valor normal de 55 a 75% Valor normal de 55 a 75% - Si es mayor 75% HIPEREMIASi es mayor 75% HIPEREMIA- Si es menor 55% Si es menor 55%
HIPOPERFUSION HIPOPERFUSION
INDICACIONES:INDICACIONES: TEC con ECG = 8 puntos y TAC de ingreso anormalTEC con ECG = 8 puntos y TAC de ingreso anormal TEC con TAC normal y que presenta 2 ó mas de las TEC con TAC normal y que presenta 2 ó mas de las
siguientes:siguientes:– Edad > 40 añosEdad > 40 años– PAS < 90 mmHgPAS < 90 mmHg– Posturas de descerebración Posturas de descerebración – Postura de decorticación en el examen motorPostura de decorticación en el examen motor
Infecciones del SNCInfecciones del SNC Síndrome de ReyeSíndrome de Reye Post operados de hematomas cerebrales y tumores Post operados de hematomas cerebrales y tumores
cerebralescerebrales Encefalopatía hepática agudaEncefalopatía hepática aguda
MONITOREO DE LA PICMONITOREO DE LA PIC
¿ DONDE MEDIMOS LA PIC ?¿ DONDE MEDIMOS LA PIC ?
¿ DÓNDE MEDIMOS LA PIC ?¿ DÓNDE MEDIMOS LA PIC ?
DispositivoDispositivo VentajasVentajas DesventajasDesventajas
Catéter Catéter IntraventricularIntraventricular
Medición directa PIC.Medición directa PIC.
Drenaje LCR.Drenaje LCR.
Cambios posición.Cambios posición.
Oclusión columna.Oclusión columna.
Riesgo infección.Riesgo infección.
Tornillo Tornillo SubaracnoideoSubaracnoideo
No hay contacto con No hay contacto con tejido cerebral.tejido cerebral.
Tasa infección.Tasa infección.
Edema cerebral: Edema cerebral: med. falsamente med. falsamente bajas.bajas.
Cambios posición.Cambios posición.
Transductor de fibra Transductor de fibra ópticaóptica
En parénquima cerebral, En parénquima cerebral, ventrículo lateral o esp. ventrículo lateral o esp. subdural.subdural.
No se puede No se puede recalibrar una vez recalibrar una vez insertado.insertado.
Reducir la Presión Intracraneal ( PIC )Reducir la Presión Intracraneal ( PIC ) Incrementar la Presión Arterial Media ( PAM )Incrementar la Presión Arterial Media ( PAM ) Mantener Presión de Perfusión Cerebral ( PPC ) Mantener Presión de Perfusión Cerebral ( PPC )
adecuadaadecuada Evitar complicacionesEvitar complicaciones
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
PIC < 15 mmHg.PIC < 15 mmHg.OBJETIVOOBJETIVO:: prevenir disminución de prevenir disminución de FSCFSC
PPC > 70 mmHg.PPC > 70 mmHg.OBJETIVOOBJETIVO:: evitar hipoperfusión evitar hipoperfusión cerebralcerebral
DaYO2 4.5- 8.5, SjvO2 55- 75%DaYO2 4.5- 8.5, SjvO2 55- 75%OBJETIVOOBJETIVO:: mantener FSC adecuadomantener FSC adecuado
Demostrado su eficacia como medida terapéutica.Demostrado su eficacia como medida terapéutica.
Evita compresión de venas yugulares.Evita compresión de venas yugulares.
Cuidado con gas de fijación durante la intubación.Cuidado con gas de fijación durante la intubación.
• POSICION DEL PACIENTE:POSICION DEL PACIENTE: No Lateralización del Cuello No Lateralización del Cuello
La posición de la cabeza debe La posición de la cabeza debe evaluarse en forma individual, lo que se evaluarse en forma individual, lo que se
conoce como “ posición optimizada ”conoce como “ posición optimizada ”
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
Evitar la fiebre.Evitar la fiebre. Prevenir hipoxemia:Prevenir hipoxemia: Oxigenoterapia adecuada y PAM Oxigenoterapia adecuada y PAM
controlada.controlada. Prevenir la hipovolemia:Prevenir la hipovolemia: cristaloides, coloides. Hto = 30-35% cristaloides, coloides. Hto = 30-35% Convulsiones diencefálicas:Convulsiones diencefálicas: morfina + bromocriptina. morfina + bromocriptina. Sedación:Sedación: narcóticos. narcóticos. Parálisis farmacológicaParálisis farmacológica AspiraciónAspiración de secreciones bronquiales. de secreciones bronquiales. Evitar maniobras de Valsalva, trastornos emocionales, toser, Evitar maniobras de Valsalva, trastornos emocionales, toser,
estornudar, etc.estornudar, etc.
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
Tubo endotraqueal con bolo de Lidocaína ( 1mg / Kg. )Tubo endotraqueal con bolo de Lidocaína ( 1mg / Kg. ) Terapia anticonvulsivante en pacientes de alto riesgoTerapia anticonvulsivante en pacientes de alto riesgo Tratamiento de la Hiperglicemia.Tratamiento de la Hiperglicemia.
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
Paciente debe ser Paciente debe ser hospitalizado en una hospitalizado en una Unidad de Cuidados Unidad de Cuidados Intensivos.Intensivos.
Monitoreo de:Monitoreo de:– PIC PIC – PAMPAM– PVCPVC– Saturación O2Saturación O2
• NEUROMONITOREO:NEUROMONITOREO:
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
MEDIDAS MEDIDAS ESPECIFICASESPECIFICAS
Disminuir H2O del parénquima cerebral.Disminuir H2O del parénquima cerebral. 2 requisitos:2 requisitos:
– Necesidad de gradiente osmótica.Necesidad de gradiente osmótica.– Integridad de barrera hematoencefálica.Integridad de barrera hematoencefálica.
Los mas usados:Los mas usados:– ManitolManitol– Solución salina hipertónicaSolución salina hipertónica– AlbúminaAlbúmina– GlicerolGlicerol– Furosemida ( diurético de asa )Furosemida ( diurético de asa )
TERAPIA OSMOLARTERAPIA OSMOLAR
Desplaza H2O cerebral al Desplaza H2O cerebral al vascular.vascular.
Incrementa FSC por Incrementa FSC por hipervolemia transitoria.hipervolemia transitoria.
Hemodilución y disminución de Hemodilución y disminución de la viscosidad sanguínea.la viscosidad sanguínea.
Mayor trasporte de O2 por Mayor trasporte de O2 por cambios de la plasticidad cambios de la plasticidad celular y velocidad circulatoria.celular y velocidad circulatoria.
Incrementa velocidad de Incrementa velocidad de absorción del LCR.absorción del LCR.
VENTAJASVENTAJAS
Aparición de PIC por mecanismo de Aparición de PIC por mecanismo de rebote. rebote.
Osmolaridad mayor 320 mOsm /L Osmolaridad mayor 320 mOsm /L provoca daño renal.provoca daño renal.
Edema pulmonar por atrapamiento Edema pulmonar por atrapamiento de la macromolécula.de la macromolécula.
Hiperpotasemia.Hiperpotasemia. Disbalance HE y acidosis.Disbalance HE y acidosis. Flebitis química en zona de Flebitis química en zona de
aplicación (por eso usar vena aplicación (por eso usar vena profunda)profunda)
DESVENTAJASDESVENTAJAS
MANITOLMANITOL
Su excreción es renal.Su excreción es renal. Furosemida incrementa su efecto por eso administrarse Furosemida incrementa su efecto por eso administrarse
15 minutos antes que éste.15 minutos antes que éste. TVM = 3.5 - 4 horasTVM = 3.5 - 4 horas
DOSISDOSISInicialInicial SosténSostén
1 - 2 g / kg en sol. 20% por 5 - 20 min.
0.25 - 0.50 g / kg
MANITOLMANITOL
SOLUCION SALINA HIPERTONICASOLUCION SALINA HIPERTONICA
MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION EFECTO OSMOTICOEFECTO OSMOTICO
– PERMEABILIDAD A Na DE BHE BAJAPERMEABILIDAD A Na DE BHE BAJA EFECTO EN FSCEFECTO EN FSC
– MEJORA EL FSCMEJORA EL FSC– TUMEFACCION DEL ENDOTELIO TUMEFACCION DEL ENDOTELIO
ISQUEMICOISQUEMICO– REDUCE PIC Y MEJORA DOREDUCE PIC Y MEJORA DO22
EFECTOS SISTEMICOSEFECTOS SISTEMICOS– PROMUEVE DIURESIS Y NATRIURESISPROMUEVE DIURESIS Y NATRIURESIS– GC POR EXPANSION DE VOLUMENGC POR EXPANSION DE VOLUMEN
SOLUCION SALINA HIPERTONICASOLUCION SALINA HIPERTONICA
USOS:USOS:– Usada en terapia resistente a manitolUsada en terapia resistente a manitol– Produce rápida PIC y PAMProduce rápida PIC y PAM– Mejor efecto en TEC y post quirúrgicos.Mejor efecto en TEC y post quirúrgicos.
EFECTOS ADVERSOS:EFECTOS ADVERSOS:– Coma y convulsionesComa y convulsiones– Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebral– Mielinolisis pontinaMielinolisis pontina
HIPERVENTILACION CONTROLADAHIPERVENTILACION CONTROLADA
OPTIMA:OPTIMA: 30 - 35 mmHg 30 - 35 mmHg EXTREMOS:EXTREMOS: 25 - 30 mmHg 25 - 30 mmHg < 25 mmHg< 25 mmHg EXACERBA ISQUEMIAEXACERBA ISQUEMIA EFECTO MAXIMO:EFECTO MAXIMO: 30 min. 30 min. GRADUAL 1- 3 HORAS – REBOTEGRADUAL 1- 3 HORAS – REBOTE NO PROFILAXISNO PROFILAXIS: Empeora pronóstico: Empeora pronóstico
ALCALOSIS RESPIRATORIA
INDICACIONES:INDICACIONES:PERSITENCIA PIC PESE A TERAPIA PERSITENCIA PIC PESE A TERAPIA INSTALADAINSTALADADETERIORO NEUROLOGICO AGUDODETERIORO NEUROLOGICO AGUDOINCREMENTO SUBITO DE PICINCREMENTO SUBITO DE PICFASE HIPEREMICA: SjvO2 >75%FASE HIPEREMICA: SjvO2 >75%
USO POR PERIODOS CORTOS REPETIDOSUSO POR PERIODOS CORTOS REPETIDOS
Hiperventilación Hiperventilación PCO2 = 25 mmHgPCO2 = 25 mmHg
Vasoconstricción Vasoconstricción cerebralcerebral
Disminución Disminución PICPIC
Disminución Disminución FSC en 40%FSC en 40%
pH alcalinopH alcalino
Amortiguación Amortiguación con HCO3con HCO3
Si es por varios días Si es por varios días FSC incrementa en FSC incrementa en
90%90%
FR = 20 x min.FR = 20 x min.
VT = 12 ml / kgVT = 12 ml / kg
Riesgo de barotrauma y neumotórax
HIPERVENTILACION CONTROLADAHIPERVENTILACION CONTROLADA
ConsideracionesConsideraciones
Perjudicial en obesos y Perjudicial en obesos y EPOC que tienen CO2 EPOC que tienen CO2
elevadoelevado
Retiro Retiro debe ser debe ser gradualgradual
Mejora resultados Mejora resultados cuando se asocia a cuando se asocia a tratamiento osmóticotratamiento osmótico
Vigilancia Vigilancia de la de la
saturación saturación de O2de O2
HIPERVENTILACION CONTROLADAHIPERVENTILACION CONTROLADA
Si se desea efecto rápido usar Tiopental pero el más frecuente es Si se desea efecto rápido usar Tiopental pero el más frecuente es Pentobarbital.Pentobarbital.
Se retiran los barbitúricos cuando:Se retiran los barbitúricos cuando:– PIC no controlada luego de 48 horas.PIC no controlada luego de 48 horas.– Si ha respondido, se retira en forma escalonada 50% de Si ha respondido, se retira en forma escalonada 50% de
infusión por díainfusión por día
InicialInicial SosténSostén
3 - 10 mg/kg/ cada 30 min. – 3 h.
0.5 - 3 mg/kg/h
DOSISDOSIS
BARBITURICOSBARBITURICOS
BARBITURICOSBARBITURICOS
INDICACION :INDICACION : HIC refractaria a otras medidas HIC refractaria a otras medidas
terapeuticas terapeuticas HIC secundaria a tumefacción HIC secundaria a tumefacción
cerebral difusacerebral difusa
BARBITURICOSBARBITURICOS
Efectos Ventajosos :Efectos Ventajosos : Disminuye el MC :el consumo de O2Disminuye el MC :el consumo de O2 Provoca Vasoconstricción en el Provoca Vasoconstricción en el
tejido normal FSCtejido normal FSCFENOMENO DE ROBIN HOOD :FENOMENO DE ROBIN HOOD : Desplaza sangre del tejido sano al Desplaza sangre del tejido sano al
lesionado lesionado Disminuye la formación de Edema Disminuye la formación de Edema
BARBITURICOSBARBITURICOS
Efectos Adversos :Efectos Adversos :Vasodilatacion Periférica : Vasodilatacion Periférica : Retorno venoso GC Retorno venoso GC Capacidad contráctil del miocardio :Capacidad contráctil del miocardio : Hipotensión PPCHipotensión PPC1.1. Deprimen el nivel de concienciaDeprimen el nivel de conciencia2.2. Deprimen el sistema C - VDeprimen el sistema C - V3.3. Depresión LeucocitariaDepresión Leucocitaria
BARBITURICOSBARBITURICOS
Efectos Adversos :Efectos Adversos :
Interviene en los mecanismos Interviene en los mecanismos termorreguladorestermorreguladores
HipotermiaHipotermia Bloquea la respuesta térmica frenta a las Bloquea la respuesta térmica frenta a las
infeccionesinfecciones
Riesgo de infeccionesRiesgo de infecciones
Thiopental :Thiopental : 1-3 mg/Kg/hr 1-3 mg/Kg/hr (efecto rapido)(efecto rapido)
Pentobarbital :Pentobarbital :
Dosis de ataque :Dosis de ataque : 10 mg/Kgr en 30 min 10 mg/Kgr en 30 min
Dosis de Mantenimiento :Dosis de Mantenimiento : 5 mg/Kg en 3 5 mg/Kg en 3 hr hr
1 mg/Kg en 1 hr1 mg/Kg en 1 hr
Sus valores en sangre no traducen su Sus valores en sangre no traducen su efecto ni su toxicidadefecto ni su toxicidad
Cuando suspender su Cuando suspender su usouso
HIC INCONTROLABLE DESPUES HIC INCONTROLABLE DESPUES DE 48 HORAS DE INICIADA DE 48 HORAS DE INICIADA TERAPIATERAPIA
SI HAY RESPUESTA SE RETIRA SI HAY RESPUESTA SE RETIRA EN FORMA PROGRESIVA EN FORMA PROGRESIVA
Cuando suspender el Cuando suspender el TTO de HICTTO de HIC
No debe suspenderse hasta que No debe suspenderse hasta que la PIC se halla normalizado y la PIC se halla normalizado y permanezca asi al menos 24 permanezca asi al menos 24 horashoras
PPC Mayor de PPC Mayor de 70 mmHg70 mmHg No aparezcan ondas patológicas No aparezcan ondas patológicas
de la PICde la PIC Linea media centrada en el TACLinea media centrada en el TAC
TERAPIA QUIRURGICATERAPIA QUIRURGICA Lesiones con efecto de Masa :Lesiones con efecto de Masa : Tto especifico : Hematomas Tto especifico : Hematomas
intracaraneales postraumáticos, tumores intracaraneales postraumáticos, tumores cerebrales, Hidrocefalias, abscesos cerebrales, Hidrocefalias, abscesos cerebralescerebrales
Lesiones no evacuables :Lesiones no evacuables :Tto controvertido : Lesiones difusas que Tto controvertido : Lesiones difusas que
no tienen volumen para ser extraida no tienen volumen para ser extraida de forma independiente del parénquimade forma independiente del parénquima
Descompresión óseaDescompresión ósea Refección de Tejido cerebralRefección de Tejido cerebral
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO
EspecíficoEspecífico InespecíficoInespecífico
Primera línea en etiología Primera línea en etiología de masa intracraneal: de masa intracraneal: tumores, hematomas, tumores, hematomas,
hidrocefalia hipertensiva hidrocefalia hipertensiva aguda, edema cerebral aguda, edema cerebral
por infarto.por infarto.
Sin lesiones móviles es el Sin lesiones móviles es el más controversial.más controversial.
Descompresión ósea y/o Remoción tejido cerebral.Descompresión ósea y/o Remoción tejido cerebral.
TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO INESPECIFICOINESPECIFICO
Sin lesiones removiblesSin lesiones removibles Descompresión óseaDescompresión ósea
– Temporal. BifrontalTemporal. Bifrontal– Con o sin apertura Con o sin apertura
duraldural Remoción de tejido Remoción de tejido
cerebralcerebral– ““tejido poco o nada tejido poco o nada
elocuente”elocuente”– lob. temporal-frontal no lob. temporal-frontal no
dominantedominante– mapeo cortical transqx mapeo cortical transqx
-imagen funcional-imagen funcional Métodos beneficiososMétodos beneficiosos
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICO QUIRURGICO
INESPECIFICOINESPECIFICO
REMOCIÓN TEJIDO REMOCIÓN TEJIDO CEREBRALCEREBRAL
DESCOMPRESION DESCOMPRESION OSEAOSEA
Frecuente en huesos Frecuente en huesos temporales.temporales.Se reseca y abre duramadre Se reseca y abre duramadre subyacentesubyacenteOtra técnica es la Otra técnica es la descompresión Bifrontal sin descompresión Bifrontal sin apertura dural.apertura dural.
Debe resecarse tejido poco o Debe resecarse tejido poco o nada elocuente en las funciones nada elocuente en las funciones encefálicas.encefálicas.Sitios. Lóbulos temporales y Sitios. Lóbulos temporales y frontales, preferencia no frontales, preferencia no dominantes.dominantes.Mapeo cortical tras quirúrgico.Mapeo cortical tras quirúrgico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO ESPECIFICOESPECIFICO
Intervención definitivaIntervención definitiva Evacuación de masa Evacuación de masa
accesibleaccesible Ventriculostomía Ventriculostomía
drenaje de LCRdrenaje de LCR Efecto importante en Efecto importante en
PICPIC
LACERACION CEREBROMENINGEALACERACION CEREBROMENINGEA
TERAPIA NEUROPROTECTORATERAPIA NEUROPROTECTORA
Antagonistas de Antagonistas de canales calciocanales calcio
Antagonistas del Antagonistas del receptor de nmdareceptor de nmda
LubeluzolLubeluzol Cdp - colinaCdp - colina Tirilizad Tirilizad
Anticuerpos anti icam -Anticuerpos anti icam -11
Gangliosido gm -1Gangliosido gm -1 ClometialoClometialo Fosfofenitoina Fosfofenitoina PiracetamPiracetam
MONITOREO DE LA PICMONITOREO DE LA PIC
“ “ En la actualidad, el registro continuo de la En la actualidad, el registro continuo de la PIC es el único método que permite PIC es el único método que permite conocer con seguridad si el paciente conocer con seguridad si el paciente presenta o no hipertensión intracraneal ”presenta o no hipertensión intracraneal ”
MONITOREO EN EL TEC GRAVEMONITOREO EN EL TEC GRAVEANALISIS COMPARATIVO ( % DE CENTROS QUE ANALISIS COMPARATIVO ( % DE CENTROS QUE MONITORIZAN MAS DEL 50 % DE LOS PACIENTES )MONITORIZAN MAS DEL 50 % DE LOS PACIENTES )
CentroCentross 219 35 79 92 219 35 79 92 262 262 PIC PIC 57 % 57 % 29 % 57 % 57 % 29 % 440 % 0 % 83 % *83 % * Say0Say02 2 9 % 16 % 19 %9 % 16 % 19 %
rS0rS022 6 % 2 %6 % 2 %
DTC DTC 3 % 15 % 3 % 15 % 4 %4 %
Ghajar ‘95 Matta ‘96 SEMIUC ‘97 GTN’97 Marion ‘00Ghajar ‘95 Matta ‘96 SEMIUC ‘97 GTN’97 Marion ‘00
Utilización de monitoreo de PICUtilización de monitoreo de PIC1995: 57%, 1998: 83%1995: 57%, 1998: 83%
Marion DW, et al, Changes in the management of severe traumátic brain Marion DW, et al, Changes in the management of severe traumátic brain injury, Crit Care Med, 2000injury, Crit Care Med, 2000
MONITOREO DE LA PRESIÓN MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANAINTRACRANEANA
MONITOREO DE LA PICMONITOREO DE LA PIC
TEC con ECG = 8 puntos y TAC de ingreso anormalTEC con ECG = 8 puntos y TAC de ingreso anormal TEC con TAC normal y que presenta 2 ó mas de las TEC con TAC normal y que presenta 2 ó mas de las
siguientes:siguientes:– Edad > 40 añosEdad > 40 años– PAS < 90 mmHgPAS < 90 mmHg– Posturas de descerebración Posturas de descerebración – Postura de decorticación en el examen motorPostura de decorticación en el examen motor
Infecciones del SNCInfecciones del SNC Síndrome de ReyeSíndrome de Reye Post operados de hematomas cerebrales y tumores Post operados de hematomas cerebrales y tumores
cerebralescerebrales Encefalopatía hepática agudaEncefalopatía hepática aguda
1. COMPARTIMIENTO1. COMPARTIMIENTO
• IntraventricularIntraventricular• SubduralSubdural• EpiduralEpidural• IntraparenquimatosoIntraparenquimatoso
2. TIPO DE TRADUCTOR2. TIPO DE TRADUCTOR
• Columna LiquidaColumna Liquida• TornilloTornillo• Fibra ópticaFibra óptica• Otros (NeumáticosOtros (Neumáticos))
METODOLOGIA DE LA MONITORIZACIONMETODOLOGIA DE LA MONITORIZACION
3. VENTAJAS Y 3. VENTAJAS Y DESVENTAJASDESVENTAJAS
• Relacionadas al Relacionadas al emplazamientoemplazamiento
• InfecciónInfección
• Mal funcionamientoMal funcionamiento
• CostosCostos
• ConfiabilidadConfiabilidad
MONITOREO DE LA PICMONITOREO DE LA PIC
• Dificultad para canular Dificultad para canular ventrículoventrículo• Interferencia con Interferencia con detritus o burbujasdetritus o burbujas• Descalibracion con Descalibracion con cambios posicióncambios posición
• Gold estándarGold estándar• Permite: drenajePermite: drenaje• Control de picControl de pic• Muestreo lcr paraMuestreo lcr para estudioestudio• DistensibilidadDistensibilidad• Bajo costoBajo costo
INTRAVENTRICULARINTRAVENTRICULAR
DESVENTAJASDESVENTAJASVENTAJASVENTAJASSISTEMASISTEMA
CATETER INTRAVENTRICULARCATETER INTRAVENTRICULARConsiste en la colocación de un catéter en un Consiste en la colocación de un catéter en un ventrículo lateral que se conecta a un ventrículo lateral que se conecta a un transductor externo, acoplado a fluido, puede transductor externo, acoplado a fluido, puede utilizarse fibra ópticautilizarse fibra óptica
VENTAJAS:VENTAJAS:• Método preciso y confiable (Gold Standard)Método preciso y confiable (Gold Standard)• Variabilidad en costosVariabilidad en costos• Recalibración en vivoRecalibración en vivo• Terapéutica (Drenaje de L.C.R.)Terapéutica (Drenaje de L.C.R.)
DESVENTAJAS:DESVENTAJAS:• Infecciones ( 7 a 10 % a los 7 días)Infecciones ( 7 a 10 % a los 7 días)• Colocación dificultosaColocación dificultosa• Hemorragias intraparenquimatosasHemorragias intraparenquimatosas• Obstrucción del catéterObstrucción del catéter
MONITOREO DE LA PICMONITOREO DE LA PIC
• Imposible recalibrarImposible recalibrar• Ruptura de fibra Ruptura de fibra ópticaóptica• Alto costoAlto costo
• Artefactos minimosArtefactos minimos• Alta resolución de ondaAlta resolución de onda• No amerita recalibrar No amerita recalibrar con cambios de posicióncon cambios de posición
INTRAPARENQUIMALINTRAPARENQUIMAL
DESVENTAJASDESVENTAJASVENTAJASVENTAJASSISTEMASISTEMA
CATETER INTRAPARENQUIMATOSOCATETER INTRAPARENQUIMATOSOSistema NO acoplado con fluidos consistente en un Sistema NO acoplado con fluidos consistente en un espejo montado en una membrana que produce cambios espejo montado en una membrana que produce cambios dependientes de la presión en la luz transmitida a través dependientes de la presión en la luz transmitida a través de una fibra ópticade una fibra óptica
VENTAJAS:VENTAJAS:• Aceptable precisiónAceptable precisión• Fácil colocaciónFácil colocación• Bajo riesgo complicacionesBajo riesgo complicaciones• Escaso riesgo de infecciónEscaso riesgo de infección• No hay riesgo de obstrucciónNo hay riesgo de obstrucción
DESVENTAJAS:DESVENTAJAS:• No puede recalibrarse en vivoNo puede recalibrarse en vivo• Sistema costosoSistema costoso• Inutilizado si se quiebraInutilizado si se quiebra
OTROS TIPOS DE MONITOREOOTROS TIPOS DE MONITOREO
CATETER EPIDURALCATETER EPIDURAL Colocación de un transductor en el espacio epidural que puede ser deColocación de un transductor en el espacio epidural que puede ser de fibra óptica o neumático, siendo un sistema no acoplado a fluidos.-fibra óptica o neumático, siendo un sistema no acoplado a fluidos.-• VENTAJAS:VENTAJAS: Fácil colocaciónFácil colocación Variabilidad económicaVariabilidad económica Permanece intacta la duramadrePermanece intacta la duramadre No presenta riesgo de daño del parenquima encefálico No presenta riesgo de daño del parenquima encefálico • DESVENTAJAS: DESVENTAJAS: Menos precisoMenos preciso Rango de infección entre 1 - 4 %Rango de infección entre 1 - 4 % NO permite drenar L.C.R.NO permite drenar L.C.R. NO se puede recalibrar en vivoNO se puede recalibrar en vivo Mal funcionamiento por obstrucción o aire en su interiorMal funcionamiento por obstrucción o aire en su interior
OTROS TIPOS DE MONITOREOOTROS TIPOS DE MONITOREO
CATETER SUBDURALCATETER SUBDURALColocación de un catéter en el espacio subdural/ subaracnoideo conectado Colocación de un catéter en el espacio subdural/ subaracnoideo conectado a un transductor de presión externo a través de fluido o fibra óptica. a un transductor de presión externo a través de fluido o fibra óptica.• VENTAJAS:VENTAJAS: Fácil colocaciónFácil colocación EconómicoEconómico Calibración en vivoCalibración en vivo No presenta riesgo de daño del parenquima encefálicoNo presenta riesgo de daño del parenquima encefálico• DESVENTAJAS: DESVENTAJAS: Menos precisoMenos preciso Rango de infección entre 1 - 10 %Rango de infección entre 1 - 10 % NO permite drenar L.C.R.NO permite drenar L.C.R. Puede desarrollarse un H.S.D.Puede desarrollarse un H.S.D. Mal funcionamiento por obstrucción o aire en su interiorMal funcionamiento por obstrucción o aire en su interior
P1 > P2 > P3
ONDA EN TºREAL
6 mmHg.-
Onda de percusión, representa el latido Onda de percusión, representa el latido arterial sistolico transmitido, siendo el más alto arterial sistolico transmitido, siendo el más alto de los tres picos.-de los tres picos.-
Los otros dos componentes son PLos otros dos componentes son P22 u u onda transmitida y Ponda transmitida y P33 u onda dicrota u onda dicrota
ONDA DE TRAZADO LENTO 15 mmHg.-
TRAZ
ADO
NO
RM
AL
TRAZ
ADO
NO
RM
AL
Mediante monitoreo de PIC se valora :Mediante monitoreo de PIC se valora :.Morfología de la curva de PIC.Morfología de la curva de PIC.Patrones oscilantes (ondas de Lumberg).Patrones oscilantes (ondas de Lumberg).Compliancia cerebral.Compliancia cerebral
P1 < P2 < P3
ONDA EN TºREAL
En tienda de campaña
6 mmHg.-
28 mmHg.-
Si la “Compliance” es baja, la amplitud de Si la “Compliance” es baja, la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando que los mecanismo de compensación de que los mecanismo de compensación de aumento de volumen intracraneano están aumento de volumen intracraneano están agotados aunque la P.I.C. sea NORMALagotados aunque la P.I.C. sea NORMALONDAS
ONDAS
PATOLOGIC
AS
PATOLOGIC
AS
ONDAS PATOLOGICASONDAS PATOLOGICAS
ONDA A: ONDA EN ONDA A: ONDA EN MESETA O PLATEAUMESETA O PLATEAU
Revela descompensación Revela descompensación grave de los mecanismos grave de los mecanismos de control de PICde control de PIC
Estado de reducción de Estado de reducción de la distensibilidad cerebralla distensibilidad cerebral
Marcado aumento de Marcado aumento de Volumen Sanguíneo Volumen Sanguíneo CerebralCerebral
ONDAS PATOLOGICASONDAS PATOLOGICAS
ONDA A: ONDA EN ONDA A: ONDA EN MESETA O PLATEAUMESETA O PLATEAU
Se caracteriza por aumento Se caracteriza por aumento rápido de PICrápido de PIC
Amplitud 50 - 80 mmHgAmplitud 50 - 80 mmHg Dura aprox. 20 min.Dura aprox. 20 min. Clínica:Clínica: cefalea, confusión cefalea, confusión
mental, agitación, coma mental, agitación, coma profundo, profundo, PA, pulso PA, pulso acelerado, respiración acelerado, respiración rápida e irregular.rápida e irregular.
ONDAS PATOLOGICASONDAS PATOLOGICAS
ONDA B:ONDA B: Son menos específicasSon menos específicas Sugiere cambios del Sugiere cambios del
volumen sanguíneo volumen sanguíneo cerebral producidas por cerebral producidas por una alternancia de una alternancia de vasodilatación y vasodilatación y vasoconstricción a nivel vasoconstricción a nivel de lechos dístales.de lechos dístales.
Frecuencia:Frecuencia: 1,5 – 2 / min 1,5 – 2 / min Amplitud:Amplitud: 30 – 40 mmHg 30 – 40 mmHg
ONDAS PATOLOGICASONDAS PATOLOGICAS
ONDA C :ONDA C : Corresponden a cambios Corresponden a cambios
respiratorios o de la PA.respiratorios o de la PA. Son el resultado de la Son el resultado de la
transmisión al espacio IC transmisión al espacio IC de ondas vasomotoras de ondas vasomotoras de la PAde la PA
No tiene valor patológicoNo tiene valor patológico Ocurre en individuos Ocurre en individuos
normalesnormales Frecuencia:Frecuencia: 5 – 8 / min. 5 – 8 / min. Amplitud:Amplitud: 20 - 25 mmHg 20 - 25 mmHg
ONDAS “A”ONDAS “A”ONDAS “A”ONDAS “A”
ONDAS TIPO “A”ONDAS TIPO “A”Consiste en elevaciones rápidas e importantes Consiste en elevaciones rápidas e importantes de la P.I.C. entre 5 - 20 min. de duración. de la P.I.C. entre 5 - 20 min. de duración. Informan baja compliance cerebral. Informan baja compliance cerebral. Se debería a una cascada vasodilatadora inicial y Se debería a una cascada vasodilatadora inicial y terminaría con un respuesta tipo Cushing que terminaría con un respuesta tipo Cushing que generaría una cascada vasoconstrictora generaría una cascada vasoconstrictora
ONDAS “B”ONDAS “B”
ONDAS TIPO “B”ONDAS TIPO “B”Aumento cíclico de la P.I.C. Con Aumento cíclico de la P.I.C. Con una frecuencia de 0,5 - 2 min. una frecuencia de 0,5 - 2 min. Informan de baja compliance Informan de baja compliance cerebral.cerebral.Se debería a Se debería a vasodilatación/vasoconstricción vasodilatación/vasoconstricción intermitente de las pequeñas intermitente de las pequeñas arteriolasarteriolas
ONDAS ONDAS
PATOLOGICASPATOLOGICAS