TECNICAS QUIRURGICAS DE TECNICAS QUIRURGICAS DE REPARACION DE HERNIAS REPARACION DE HERNIAS INGUINALESINGUINALES

Residentes de 2do año de Cirugía General del Hospital Central De las

Fuerzas Armadas

Pared Anterior Del CuerpoPared Anterior Del Cuerpo

Lateral: M. Oblicuos Mayor y

Menor. Transverso Del

Abdomen.

Medial: M. Recto M. Piramidal

Anatomia De La Region Anatomia De La Region InguinalInguinal

Porcion De la pared abdominal anterior que se encuentra debajo del nivel de las espinas iliacas anterosuperiores.

Capas de la pared abdominal Capas de la pared abdominal anterioranterior

1. Piel 2. Fascia subcutanea o superficial

(Camper y Scarpa)3. Fascia Innominada (Gallaudet)4. Aponeurosis Del Oblicuo Mayor

(Ligamento Inguinal, Lacunar e Inguinal5. El Cordon Espermatico O Ligamento

Redondo6. Musculo Transverso y su aponeurosis,

musculo oblicuo menor, ligamento de henle y el tendon conjunto

7. Fascia transversal y aponeurosis relacionada con el ligamento pectineo, tracto ileopubico, ligamento de henle y cabestrillo de la fascia transerval

8. Tejido conjuntivo preperitoneal9. Peritoneo 10.Anillos inguinales superficial y

profundo

Limites Del Canal InguinalLimites Del Canal InguinalAnteriorPosterior (Piso)Superior (Techo)Inferior

Contenido En El HombreContenido En El HombreConducto DeferenteTres Arteria: Art. Espermatica Interna (Testicular Art. Deferente Art. Espermatica Externa (Funicular o Cremasterica)Plexo Venoso (Pampiniforme)Tres Nervios: Rama Genital del Nervio Genito Crural Nervio Abdominogenital menor Fibras Simpaticas del Plexo HipogastricoTres Capas De Fascia: Fascia Espermatica Externa Capa Cremasterica Fascia Espermatica

En La MujerEn La Mujer

Ligamento RedondoRama Genital del N. GenitocruralVasos Funiculares (Cremasteriano)Nervio Abdominogenital menor

Estructuras Anatomicas De Estructuras Anatomicas De La IngleLa Ingle

Fascia Superficial Ligamento Inguinal

(Poupart) Aponeurosis del m.

oblicuo mayor Ligamento

Lacunar(Gimbernat)

Ligamento Pectineo (Cooper)

Zona Conjunta Arco Transverso Ligamento De

Henle

Ligamento Interfoveolar (Hesselbach)

Ligamento Inguinal Reflejo (Colles)Tracto Iliopubico (Cintilla

Ileopectinea)Fascia TransversalArco Ileopectineo

Triangulo De HesselbachTriangulo De HesselbachSuperolateral: Vasos Epigastricos

InferioresMedial: La Vaina Del RectoInferior: Ligamento Inguinal

Limites:Anterior- ligamento inguinalPosterior- tracto iliopubicoMedial- borde lateral musculo rectoLateral- musc. IliopsoasSuperior- arco aponeurotico del transverso y musc. oblic. inter.Inferior- ligamento Cooper

Orificio MiopectineoOrificio Miopectineo

• Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos a través de orificios o un defecto en la pared, que normalmente lo contiene.

HerniasHernias

Factores predisponentes: herencia, edad, sexo, obesidad

Factores desencadenantes: aumento presión intraabdominal

25% de los hombres y el 2% de las mujeres

El 75% de las hernias son inguinales

Hernia inguinal indirecta es la mas comun tanto en hombres como mujeres.

10% de todas las hernias son incisionales.

3% son hernias femorales

GeneralidadesGeneralidades

Consta de 3 partes:

Saco Herniario

Contenido Herniario

Anillo u orificio

HerniaHernia

De acuerdo a su condición Reducible Irreducible

De acuerdo a su etiología Congenita Adquirida Recidivante Traumatica

Hernia Indirecta y Directa

Hernia indirecta Hernia directa

Hernia congenita, hernia más común

Más común en niños que adultos

Más común en hombres que mujeres

Emerge fuera del triangulo de Hesselbach

Hernia Inguinal IndirectaHernia Inguinal Indirecta

De naturaleza adquirida

15% todas las hernia.

La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porción media, por debilidad de la pared (fascia transversalis).

Rara en mujeres

Hernia Inguinal DirectaHernia Inguinal Directa

•Por lo general la hernia es pobre en sintomatología

•Puede presentar:• Dolor• Síntomas gastrointestinales• Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida.

•Signo principal de la hernia es la “Tumoración”-protuberancia en la ingle o en el escroto con sensibilidad.

Signos Y SintomasSignos Y Sintomas

Hernia Incarcerada (Obstruida o Atascada): inflamación o fijación del contenido dentro del saco herniado, sin comprometer su irrigación sanguínea.

Hernia Estrangulada: hay compromiso de la irrigación del asa herniada que resultan el signos y síntomas de isquemia y obstrucción, pudiendo ir la víscera a la necrosis, gangrena y perforación. La estrangulación herniaria es la complicación más frecuente y grave.

Perforación intestinal

ComplicacionesComplicaciones

Síntomas y signos de la Hernia Incarcerada

Aumento brusco del tumor herniario

Dolor local

Nauseas, vómitos y puede presentar síntomas de obstrucción intestinal

La hernia femoral es la protrusión de una estructura abdominal o pelviana a través del conducto femoral

Es más común en mujeres

Hernia Femoral o CruralHernia Femoral o Crural

Anatomía

Limites del anillo femoral:

Anterior- ligamento inguinal

Posterior- ligamento Cooper

Medial- ligamento lacular

Lateral- vena femoral

Ventral.

Salida del contenido herniado por una zona de debilidad de la pared abdominal anterior, diferente de los orificios naturales.

Hernia IncisionalHernia Incisional

Clasificación de NyhusClasificación de Nyhus

Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal

Tipo II. Hernia indirecta con anillo inguinal interno dilatado, vasos epigástricos no desplazados y pared posterior intacta.

Tipo III. Defectos de la pared posterior.◦ A). Hernia Inguinal directa.◦ B). Hernia inguinal en pantalón, por deslizamiento◦ C) Hernia femoral

Tipo IV. Hernia recurrente.

Clasificación GilbertClasificación GilbertTipo I: hernia

indirecta con anillo interno pequeño, estrecho.

Tipo II: Anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la prótesis.

Clasificacion GilbertClasificacion Gilbert Tipo III: Anillo interno con

mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.

Tipo IV: Hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso.

Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diámetro.

Tipo VI: Combinada.

Tipo VII: Femoral.

La reparación de las hernias inguinales es uno de los procedimientos más realizados en todo el mundo y en Estados Unidos, donde más de 700,000 operaciones son realizadas cada año.

La mejoría de las técnicas quirúrgicas, junto al desarrollo de nuevos materiales de prótesis y un mejor entendimiento del uso de estos, han significado mejores resultados para los propulsores y los usuarios de estos métodos.

Técnica de BassiniTécnica de BassiniEduardo Bassini

(1844-1929). Pavia, Italia.

Padre de la cirugía herniaria moderna.

Triple capa:

◦ Oblicuo Interno◦ Transverso del

Abdomen◦ Fascia Transversalis.

Hacia abajo:

◦ Ligamento Inguinal◦ Banda Ileopubica

Incisión de la piel, tomando como referencia la espina iliaca anterosuperior y el pubis.

Disección y extirpación del cremaster.

Aislamiento del saco herniario Ligadura y sección del saco herniario Separación de la fascia transversalis hhhh y exposición del arco aponeurótico h del transverso

Sutura de la triple capa a la fascia transversalis y el ligamento inguinal.

Sutura de la aponeurosis del oblicuo externo dejando anillo inguinal interno para la salida de los elementos.

Sutura del tejido celular subcutáneo.

Uso de puntos Seda separados.

Uso de drenaje ocasional.

Recidivas de 3.2%,

10 % y 15% o mas.

Técnica de Mc VayTécnica de Mc Vay Indicada en la

hernia inguinal y la femoral.

Mas adecuada para hernias inguinales grandes, hernias directas y multirecidivantes.

Se abre la pared posterior del conducto inguinal y se diseca en ligamento de Cooper.

Se identifican vasos femorales.

Incisión relajante a nivel del punto de unión de la aponeurosis del oblicuo externo y la vaina del recto anterior, en una distancia de 10-12 cm desde el tubérculo púbico.

Apertura del cordón espermático y sección del cremaster a nivel del anillo interno.

Sección de arteria espermática externa para poder retraer el cordón.

Capa de puntos separados entre el tubérculo púbico y borde medial de vena femoral.

Se incluye el arco abdominal transverso y el ligamento de Cooper.

Se colocan puntos entre el arco transverso y la aponeurosis crural anterior.

Al anudar los puntos, queda reconstruida a pared posterior el nuevo anillo inguinal profundo.

El defecto producido por la incisión de relajación puede cubrirse con malla de propileno.

Técnica de mucha tensión.

Recurrencia de 2% hasta 11.5%.

Técnica de Shouldice Técnica de Shouldice Perdida de peso.

Premedicación.

Anestesia local bajo sedación I. V.

Deambulación precoz.

Restablecimiento de actividades sociales.

Bajo índice de recidivas, menor del 2.3%.

Tratamiento de hernia inguinal primaria del adulto tipo II, III, IV y V de Gilbert.

Algunos casos de recidivas.

1. Infiltración de la piel y tejido celular subcutáneo.

2. Apertura de la aponeurosis del oblicuo externo e individualización del cordón.

3. Extirpación del cremaster.

4. Apertura de fascia transversalis.

Primera línea de sutura de ida y vuelta (espina pubis, orificio inguinal profundo, espina del pubis).

Nylon monofilamento de 00.

Segunda línea de sutura de ida y vuelta (orificio inguinal profundo, espina del pubis y orificio inguinal profundo.)

Cierre de la aponeurosis del oblicuo externo.

Cierre del tejido celular subcutáneo.

Cierre de la piel.

Técnica de GilbertTécnica de GilbertDestrucción

tisular mínima.Colocar malla en

espacio preperitoneal lo mas profundo posible.

Reparación sin tensiones.

Conserva la anatomía.

Técnica de LichtensteinTécnica de LichtensteinConseguir el

menor dolor postoperatorio.

Evitar la tensión.Evitar lesión de

nervios.Corta

recuperación.Buscar menor

taza recurrencia.Menor costo.