Post on 24-Jul-2015
HEMOROID
A. Definisi
Haemorrhoid adalah pelebaran plexus haemorrhoidalis yang ditutupi oleh jaringan
ikat, otot polos dan kulit/mukosa. Bila ditutupi mukosa disebut hemoroid interna,
sementara bila ditutupi kulit disebut hemoroid eksterna.
Tiga kondisi hemoroid adalah prolaps abnormal dari anal bagian atas dan mukosa
rektal yang lebih rendah letaknya, kongesti vena pada submukosa kanal anal bagian
yang lebih atas, dan penonjolan pada batas anal yang secara umum dikenal dengan
nama hemoroid eksternal.
B. Anatomi dan Fisiologi
Rektum berasal dari jaringan endodermal di bagian dorsal dari cloaca yang terbagi
oleh septum anorektal. Kanal anal adalah invaginasi dari jaringan ektodermal.
Anorektal berasal dari fusi antara rektum dan kanal anal yang terjadi pada usia 8
minggu dimana membran anal ruptur. Linea dentata menandakan batas fusi keduanya
dimana terjadi transisi dari endodermal ke ektodermal.
Kanal anal dimulai dari linea dentata dan berakhir di batas dimana sambungan antara
mukosa anal dan kulit perianal. Namun secara praktis, anal kanal secara bedah adalah
daerah memanjang dari bagian diafragma otot dasar pelvis sampai ke ujung
persambungan antara mukosa dan kulit. Kanal anal adalah rongga memanjang
anteroposterior sepanjang 3-4 cm. Kanal anal disokong oleh sfingter ani di sekitarnya.
Sfingter interna merupakan kelanjutan dari otot sirkular rektum bekerja secara
involunter dan secara normal kontraksi pada saat istirahat. Sedangkan sfingter
eksterna adalah otot lurik yang bekerja secara volunter. Otot longitudinal rektum
memisahkan antara sfingter eksterna dan interna.
Daerah intersfingter dibuat oleh kelanjutan dari otot longitudinal rektum bergabung
dengan otot dari levator ani dan puborectalis membentuk otot gabungan. Beberapa
serat otot membentuk lipatan kutis ani dan bergabung dengan kulit perianal
membentuk lipatan rugae. Serat yang lain melewati sfingter interna dan menyokong
hemoroid interna sebagai ligament pendukung.
Secara histologi rektum dan kanal anal terdiri dari mukosa dan dibawahnya lapisan
submukosa dan 2 otot yang kontinu, otot longitudinal dan sirkular, dan di bagian
proksimal rektum terdapat pars serosa. Mukosa dibagi menjadi 3 lapisan yaitu lapisan
epitel, lamina propria, dan muskularis mukosa.Muskularis mukosa adalah lembaran
otot yang halus berisi jaringan limfatik. Sistem limfatik tidak ada di atas bagian ini
sehingga muskularis mukosa menentukan potensi metastasis dari keganasan.
Hemoroid berada di bawah lapisan epitel dari kanal anal dan berisi komunikasi
langsung arteriovena terutama antara cabang terminal dari rectal superior dan arteri
hemoroidalis superior dan cabang yang berasal dari arteri hemoroidalis media dan
inferior. Perdarahan dari hemoroid berasal dari arteri presinusoid yang terlihat sebagai
darah yang merah segar dan mempunyai pH arteri. Bantal vaskular berguna untuk
drainase vena dari kanal anal berguna juga untuk menahan keinginan defekasi dengan
berkontribusi terhadap 15-20% dari tekanan anal saat istirahat sehingga mereka
meningkatkan keefektifan kerja dari sfingter ani. Mereka juga melindungi kanal anal
dan sfingter ani saat defekasi dengan menjadi terisi darah untuk menyediakan
bantalan ekstra. Bantalan vaskular terkongesti darah saat melakukan manuver
Valsalva atau ketika terjadi peningkatan tekanan intra-abdominal. Pada keadaan
tertentu dikarenakan proses mengejan yang kronik akibat konstipasi, hemoroid bisa
terlepas dari ikatannya (ligamentum Treitz) pada dinding rektum menyebabkan
prolaps dari jaringan ke kanal anal.
Gambar 1.1. Kanalis Anal
Gambar 1.2. Anatomi Anus dan Sigmoid
C. Epidemiologi
Hemoroid simptomatik mengenai lebih dari 1 juta individu pada penduduk barat per
tahun. Prevalensi hemoroid tidak terpaku pada umur ataupun jenis kelamin. Namun,
umur diketahui memiliki efek merusak pada kanal anal. Prevalensi hemorid kurang
pada negara yang kurang berkembang. Makanan kurang serat, tinggi lemak sering
dihubungkan dengan konstipasi dan straining yang terlibat dalam perkembangan
hemoroid yang simptomatik. Ditemukan lebih banyak pada pria dibanding wanita
(2:1) dan terutama pada umur di atas 50 tahun (sekitar 50% menderita hemoroid)
D. Faktor Resiko
Faktor yang mempengaruhi terjadinya hemoroid:
a. Keturunan
b. BAB/BAK yang susah
c. Hamil
d. Pekerjaan (banyak duduk/berdiri/angkat beban berat)
e. Sering mengalami diare
f. Makanan yang merangsang (mengandung banyak rempah-rempah)
E. Patofisiologi dan Etiologi
Teori utama tentang patofisiologi hemoroid adalah dimana terjadi dilatasi abnormal
dari vena plexus hemoroidalis interna, distensi abnormal anastomosis arteriovena,
prolaps dari bantalan anal dan jaringan ikat sekitarnya. Peningkatan tekanan sfingter
ani merupakan salah satu etiologi yang berkontribusi terhadap terjadinya penyakit ini.
Saat defekasi, kontraksi volunter dari sfingter mengembalikan feses dari kanal anal ke
rektum merupakan proses yang normal. Mengejan saat defekasi mengakibatkan
kongesti dari pembuluh darah di bantalan anal. Sehingga faktor-faktor seperti
mengejan waktu BAB, konsumsi serat yang rendah, duduk lama di toilet untuk
defekasi, konstipasi, diare, dan beberapa kondisi seperti kehamilan, ascites dan space
occupying lesion dari rongga pelvis berhubungan dengan peningkatan tekanan
intraabdomen yang berkontribusi terhadap terjadinya penyakit ini. Riwayat keluarga
hemoroid juga berkontribusi walaupun tidak terdapat bukti yang kuat untuk
menyebutkan faktor predisposisi herediter dari penyakit ini.
Hemoroid sering disebut vena varikosa interna dan eksterna. Istilah ini
membingungkan karena kata varikosa digunakan untuk mendeskripsikan elongasi
berkelok dan dilatasi vena superfisial (biasanya pada ekstremitas bawah). Pasien
dengan hipertensi portal bisa mempunyai varises rectal yang merupakan sirkulasi
kollateral dimana darah dari sistem porta melewati sirkulasi sistemik lewat vena
hemoroidalis media dan inferior. Hemoroid dan varises rectal merupakan 2 penyakit
yang berbeda dan penelitian gagal untuk membuktikan peningkatan insiden penyakit
hemoroid pada pasien dengan hipertensi portal.
F. Klasifikasi
Hemoroid diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu hemoroid interna dan eksterna.
Hemoroid interna terletak di sebelah atas linea dentate, pada bagian yang dilapisi
epitel sel kolumner. Secara klinis, hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat:
Hemoroid interna derajat I
Merupakan hemoroid stadium awal, dimana hanya berupa benjolan kecil di
dalam kanalis anal saat vena mengalami distensi saat defekasi.
Hemoroid interna derajat II
Berupa benjolan yang lebih besar, tidak hanya menonjol ke dalam kanalis
anal, tetapi juga turun kea rah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika
mengejan, tapi secara spontan kembali masuk ke dalam kanalis anal bila
proses defekasi selesai.
Hemoroid interna derajat III
Benjolan tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk
kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.
Hemoroid interna derajat IV
Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup
kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam
kanalis anal.
Tabel 1.1.Pembagian Derajat Hemoroid Interna
Hemoroid InternaDerajat Berdarah Menonjol Reposisi
I + - -II + + SpontanIII + + ManualIV + Tetap Tidak dapat
Hemoroid eksterna terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang
dilapisi oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan
kronik.
Hemoroid eksterna akut
Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan
sebenarnya merupakan hematoma (disebut sebagai hemoroid trombosis
eksterna akut). Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung saraf pada
kulit merupakan reseptor nyeri.
Hemoroid eksterna kronik
Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri
dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.
Gambar X. Hemoroid Interna dan Eksterna
G. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis hemoroid berupa:
1. Perdarahan
Perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama. Ciri khas adalah
darah segar pada kertas toilet, feses, atau air dalam toilet. Darah dapat menetes
keluar dari anus beberapa saat setelah defekasi. Hemoroid eksterna tidak
berdarah, hanya terlihat benjolan kecil atau kelebihan kulit (sentinel tag), nyeri
jika dipegang, berwarna kebiruan.
2. Prolapsus
Prolapsus suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama
yang kedua. Massa ini mula – mula dapat kembali lagi secara spontan setelah
defekasi, namun kemudian harus dimasukkan secara manual dan akhirnya
tidak dapat dimasukkan kembali.
Pada hemoroid interna, pada permulaan memang tidak tampak dari
luar kecuali adanya keluhan BAB berdarah. Bila dibiarkan, hemoroid interna
dapat membesar dan menonjol keluar bila buang air besar dan masuk kembali
setelah buang air besar selesai. Pada akhirnya, hemoroid interna dapat keluar
dan tidak mau masuk lagi/sakit sekali. Pada hemoroid eksterna, akan terlihat
selalu berada diluar dan tertutup dengan kulit. Tonjolan hemoroid eksterna ada
yang mengalami trombosis dan teraba tegang serta nyeri.
Plexus hemoroidalis letaknya terutama di area pukul 3, 7 dan 11,
berkelok – kelok dan seringkali semua tampak bersatu. Oleh karena itu,
biasanya hemoroid paling menonjol di 3 daerah ini (primary piles; sites of
Morgan), walaupun kadang juga ada yang hampir sirkuler (hemoroid sirkuler).
Karena ketiga plexus hemoroidalis saling berhubungan, maka sering seorang
pasien mempunyai hemoroid dalam dan luar secara bersamaan.
3. Discharge mucous (lendir)
Pengeluaran lendir dialami beberapa pasien yang menderita hemoroid yang
prolapsus. Celana dalam sering terdapat lendir dan terasa panas karena banyak
asam laktat.
4. Iritasi kulit perianal
Disebabkan keadaan yang lembab dan basahnya daerah perianal oleh
discharge yang hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar.
5. Nyeri
Jika trombosis pecah namun tidak dapat keluar dari kulit akan menekan daerah
sekitarnya sehingga terjadi nyeri.
6. Gejala Anemia
Gejala anemia sekunder penting diingat sebagai akibat dari perdarahan
hemoroid interna. Gejala dapat berupa sesak napas, pusing, lemah, dan pucat.
G. Diagnosis
Diagnosis hemoroid dapat ditegakkan dari anamnesis yang sesuai manifestasi klinis di
atas, dibantu dengan pemeriksaan fisik dan penunjang.
1) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Hemoroid derajat I umumnya tidak menyebabkan suatu kelainan di region
anal yang dapat dideteksi dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II
tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar dari anus, akan tetapi bagian
hemoroid yang tertutup kulit dapat terlihat sebagai pembengkakan yang
jelas di 3 posisi utama. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan
segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang
anus, yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa
warna keunguan atau merah.
Palpasi
Hemoroid interna pada stadium awal merupakan pelebaran vena yang
lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi.
Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps
(jaringan ikat mukosa sudah mengalami fibrosis), hemoroid dapat diraba.
Hemoroid interna tersebut dapat diraba sebaga lipatan longitudinal yang
lunak ketika jari tangan meraba sekitar rektum bagian bawah.
2) Pemeriksaan Penunjang
Anoskopi
Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar.
Proktosigmoidoskopi
Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau keganasan di tingkat tinggi.
H. Komplikasi
I. Diagnosis Banding
1. Prolaps Rekti
2. Fisura Ani
3. Polip Rektal
4. Karsinoma Rektal
5. Amebiasis
J. Intervensi
Tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal, namun
untuk menghilangkan keluhan. Indikasi umum intervensi hemoroid adalah perdarahan
dan prolaps. Indikasi lain antara lain pengeluaran mukus dan pruritus, fecal soiling
dan inkontinensia, nyeri dan trombosis, dan anemia.
Pemilihan jenis terapi disesuaikan dengan derajat hemoroid interna:
Derajat I : mengusahakan BAB yang lancar dan menghilangkan faktor obstipasi,
modifikasi diet, dan obat – obat topikal
Derajat II : skleroterapi, ligasi, atau infrared
Derajat III : ligasi atau operatif
Derajat IV : ditenangkan dahulu sampai menjadi stadium III, seperti dengan
perendanman hangat, antibiotik, analgetik, atau flebodinamika (untuk
memperbaiki sirkulasi). Kemudian, dilakukan tatalaksana operatif.
Intervensi untuk hemoroid dibagi menjadi terapi non-operatif dan operatif.
a) Terapi Non-Operatif
Terapi konservatif digunakan terutama untuk hemoroid derajat I namun
umumnya diberikan bersama dengan modalitas terapi lain pada semua derajat
hemoroid. Terapi konservatif merupakan terapi pilihan utama pada pasien risiko
tinggi.
1. Modifikasi Diet dan Bulking Agent
Tujuan dari modifikasi diet dan bulking agent adalah pembentukan feses
yang halus dan berbentuk untuk menghindari pasien mengedan. Feses yang
keras meyebabkan perdarahan pada hemoroid. Selain itu, feses yang keras
dapat menyebabkan efek robek (shearing effect) sehingga terjadi prolaps
bantalan anus. Diet yang direkomendasikan adalah 20 – 30 gram serat per
hari. Serat dapat diberikan dalam bentuk sayur dan buah, atau suplemen
serat. Pasien dianjurkan untuk minum minimal 8 – 12 gelas air putih per hari
dan menghindari makanan yang dapat menyebabkan konstipasi, seperti keju,
cokelat, kafein.
2. Terapi Topikal
Terapi topikal bersifat simptomatik, yaitu meringankan gejala – gejala
hemoroid secara sementara. Terapi topikal yang digunakan antara lain
hidrokortison untuk mengurangi gejala akibat pruritus atau anestetik untuk
mengurangi nyeri pada trombosis hemoroid eksternal.
3. Sitz Baths
Sitz baths (perendaman dalam bak mandi dengan air hangat) digunakan
untuk meringankan rasa tidak nyaman di perianal dan membantu
mengurangi tekanan kanalis anal. Pada beberapa pasien, perendaman dengan
air hangat juga membantu dalam reduksi manual prolaps hemoroid interna.
Namun, perendaman dengan air hangat tidak dianjurkan dilakukan dalam
waktu lama karena dapat menyebabkan edema perianal.
4. Skleroterapi
Prinsip
Prinsip skleroterapi adalah menyuntikan agen sklerosan ke dalam jaringan
submukosa pada dasar hemoroid interna untuk menciptakan sebuah fokus
inflamasi. Fokus ini akan megalami fibrosis dan kontraksi bantalan
submuksoa anal, sehingga menghilangkan seumbatan pleksus vena. Hal ini
menyebabkan fiksasi bantalan dalam posisi anatomis normal sehingga
mencegah prolaps dan mengurangi ukuran bantalan sehingga membatasi
trauma mukosa di kemudian hari.
Indikasi
Teknik ini paling baik dilakukan untuk hemoroid interna derajat I dan II,
tanpa campuran komponen internal – eksternal. Tidak disarankan untuk
hemoroid eksterna karena menimbulkan rasa tidak nyaman, striktur, dan
scarring. Tingkat keberhasilan untuk derajat III dan IV tidak tinggi.
Kontraindikasi
Kontraindikasi realtif: fisura, fistula, skin tag, dan inflammatory bowel
disease, hipertensi portal, infeksi aktif anorektal, dan gangguan imun.
Kontraindikasi mutlak: inflamasi akut yang berkaitan dengan Chron’s
disease atau colitis ulserativa sampai kondisi inflamasi teratasi.
Kelebihan
Kelebihan dari terapi ini adalah caranya yang realtif mudah dilakukan dan
dipelajari, waktu singkat, tidak memerlukan instrumen khusus, dan dapat
dilakukan dengan aman tanpa anestesi di unit rawat jalan.
Kerugian
Agen Skleroterapi dan Dosis
Teknik
1) Sebelum prosedur, pasien didorong untuk buang air besar atau
diberikan enema, untuk menghindari keluarnya feses yang keras
setelah injeksi.
2) Pasien diposisikan left decubitus atau posisi pronasi modifikasi dengan
bantuan meja pemeriksaan proctoscopy.
3) Mempersiapkan semua instrumen dan skelorsan yang diperlukan
(anoscope, kasa, lubrikan, swab kapas panjang, syringe steril Gabriel,
dan jarum).
4) Visualisasi anus dengan anoscope dapat memperlihatkan hemoroid
dengan jelas sehingga dapat menentukan basis hemoroid sebagai basis
injeksi.
5) Jarum disuntikan ke dalam basis hemoroid (jaringan submukosa)
secara vertikal sejauh 1 – 2 cm. Sklerosan diinjeksikan sebanyak 3 – 5
ml. Sebelum injeksi, dilakukan aspirasi untuk menghindari masuknya
sklerosan ke dalam vena hemoroid. Injeksi sklerosan langsung ke
dalam vena hemoroid dapat menyebabkan nyeri prekordial dan
abdomen atas yang mendadak dan sementara. Injeksi sklerosan
menyebabkan edema, inflamasi, proliferasi fibroblas, dan trombosis
intravascular; proses ini menyebabkan fibrosis dan scarring
submukosa sehingga mencegah atau meminimalkan perluasan prolaps
mukosa dan mengurangi jaringan hemoroid.
Komplikasi
Teknik ini merupakan terapi yang aman dan sederhana. Pemilihan pasien
yang tepat dan inksi yang akurat dapat membantu eliminasi komplikasi
yang berkaitan dengan procedural. Komplikasi yang paling sering terjadi
adalah rasa tidak nyaman yang dapat diatasi dengan pelunak feses dan atau
analgesic ringan oral. Perdarahan dari tempat injeksi umumnya self-
limited, namun jika berkelanjutan dapat diatasi dengan tekanan, epinefrin
topikal, dan banding. Komplikasi lain adalah infeksi lokal dan sistemik.
Komplikasi yang sangat jarang antara lain sepsis pelvis, infeksi nekrotik
jaringan lunak, dan nekrosis anorektal.
5. Ligasi Gelang Karet (Rubber – band ligation)
Prinsip
Ligasi jaringan hemoroidal dengan rubber band menyebabkan nekrosis iskemik,
ulserasi, dan scarring sehingga menyebabkan fiksasi jaringan penyambung ke
dinding rektum.
Indikasi
Teknik ligasi hanya cocok untuk hemoroid interna.
Kontraindikasi
Pemeriksaan fisik umum harus dilakukan sebelum terapi ini untuk mengeksklusi
beberapa kondisi seperti hipertensi portal yang memerlukan terapi spesifik. Rigid
proctosigmoidoscopy harus dilakukan sebelum terapi untuk mengeksklusi
karsinoma rectal atau IBD. Colonoscopy harus dilakukan pada pasien dengan
risiko keluarga tinggi kanker atau polip. Teknik ini tidak boleh dilakukan jika
terdapat fisura anal, abses, atau fistula. Pasien dengan konsumsi antikoagulan juga
merupakan kontraindikasi karena risiko tinggi mengalami perdarahan lambat.
Kerugian
Memerlukan 2 orang dalam pelaksanaannya.
Teknik
1) Persiapan
Tidak ada persiapan khusus. Defekasi normal pada hari sebelum prosedur atau
pada pagi hari dilakukannya prosedur ini adalah persiapan terbaik. Konstipasi
harus dikoreksi sebelum prosedur ini.
2) Anestesi
Direkomendasikan injeksi lidokain 0,5 – 1 ml pada submukosa kanalis anal di
sekitar daerah ligasi.
3) Posisi
Posisi Sims (left lateral) adalah posisi terbaik. Selain itu, dapat dilakukan pada
posisi knee-elbow atau jackknife. Posisi litotomi harus dihindari.
4) Instrumen
Instrumen yang dapat digunakan untuk prosedur ini meliputi instrumen untuk
2 metode banding, yaitu traksi dan suction.
Komplikasi
Rasa tidak nyaman beberapa hari setelah prosedur, yang dapat ikurangi
dengan analgesic ringan atau pelunak feses. Komplikasi lain meliputi nyeri
hebat, perdarahan lambnat (1 – 2 minggu setelah prosedur), ulserasi,
pergeseran rubber band, sepsis pelvis, dan gangren.
6. Infrared coagulation
Prinsip
Menggunakan radiasi infrared untuk menimbulkan koagulasi protein yang
menyababkan penciutan (shrinkage) hemoroid.
Indikasi
Diindikasikan untuk hemoroid derajat I dan II seta hemoroid dengan
perdarahan aktif.
Kontraindikasi
Kelebihan
- Koagulator infrared tidak menyebabkan interferensi elektromagnetik
sehingga aman untuk pasien dengan pacemaker
- Koagulasi dapat tercapai dalam 1 – 3 detik
- Tidak menyebabkan adhesi jaringan
- Kedalaman nekrosis dapat diperkirakan atau ditentukan dengan pasti
- Koagulator dapat digunakan pada perdarahan aktif
- Aman untuk kehamilan
Kekurangan
- Rekurensi hemoroid
- Diperlukan beberapa sesi
- Soiling
- Proctitis
Teknik
1) Pasien diposisikan dalam posisi lateral decubitus. Tidak diperlukan
anestesi.
2) Lokasi hemoroid ditentukan dengan rectal touché, kemudian proctoscope
(opsional) digunakan untuk memvisualisasi hemoroid.
3) Koagulator infrared dimasukan melalui anoscope. Bagian ujung
diposisikan tepat di atas hemoroid, dan lampu infrared diaktifkan. Alat
diputar 90 derajat kemudian dilakukan koagulasi kedua.
B. Terapi Operatif (Hemoroidektomi)
Terapi operatif dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan
pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi operatif juga dapat dilakukan
pada pnderita dengan eprdarahan berulang dan anemia yang tidak membaik
dengan terapi lain yang lebih sederhana.
Terdapat 2 macam hemoroidektomi, yaitu tertutup (closed) dan terbuka (open).
Tertutup (Closed)
Pada operasi jenis tertutup, bagian yang menonjol dipotong lalu dijahit.
i. Langenback
ii. Melligan
iii. White Head
Terbuka (Open)
Pada tipe ini, bagian yang menonjol diinsisi, diambil pembuluh darahnya,
kemudian pangkalnya dijahit dan diikat. Hemoroidektomi terbuka disebut juga
submucous hemorrhoidectomy, karena dilakukan pengangkatan mukosa
seperlunya.