Post on 12-Sep-2018
Definition
= saignements anormal provenant du tractus = saignements anormal provenant du tractus génital, survenant dans les 24h suivant génital, survenant dans les 24h suivant l’accouchementl’accouchement80 % dans le post 80 % dans le post partum partum immédiatimmédiatPrise en charge déclenchée quand volume Prise en charge déclenchée quand volume supérieur à 500mlsupérieur à 500mlHémorragie dite sévère si pertes sanguines Hémorragie dite sévère si pertes sanguines supérieures à 1500 mlsupérieures à 1500 ml
Quelques chiffres
Concerne 5 % des accouchementsConcerne 5 % des accouchementsPremière cause de mortalité ( 1 DCPremière cause de mortalité ( 1 DC/4 /4 minutes dans le monde)minutes dans le monde)20 20 àà 30 % des causes de morts obst30 % des causes de morts obstéétricales tricales directes en France directes en France Dans 80% des cas DC jugDans 80% des cas DC jugéé éévitablevitable
Atonie utérine (80%)
MultiparitéMultiparitéSurdistensionSurdistension utérineutérineChorioamniotiteChorioamniotitePIBPIBW long ou trop rapideW long ou trop rapideHalogénés, Halogénés, béta béta mimétiques, MgSO4mimétiques, MgSO4Globe vésicalGlobe vésical
Facteurs diminuant la contraction et la rétraction utérine ( 10 %)
Rétention placentaireRétention placentaireRétention de caillotsRétention de caillotsFibromes utérinsFibromes utérinsMalformation Malformation utérineanomaliesutérineanomalies du tissu du tissu conjonctifconjonctifPlacenta Placenta accretaaccreta
Plaies des parties molles
Col utérinCol utérinFilière génitaleFilière génitaleépisiotomieépisiotomie
CONSULTATION ANESTHESIE CONSULTATION ANESTHESIE REALISEE AU 8e MOISREALISEE AU 8e MOISBILAN DE FIN DE GROSSESSE:BILAN DE FIN DE GROSSESSE:
NF, NF, coagcoag, , Groupe ( 2 Groupe ( 2 déterdéter), Rh, phénotype), Rh, phénotypeRAIRAI
Au cours d’une grossesse normale
Augmentation du volume sanguin de 45 % Augmentation du volume sanguin de 45 % environ avec environ avec hémodilutionhémodilutionAugmentation progressive des facteurs de Augmentation progressive des facteurs de coagulationcoagulationsauf :sauf :
V et IX stablesV et IX stablesXI et XIII , diminution modérée XI et XIII , diminution modérée
Diminution de la capacité Diminution de la capacité fibrinolytiquefibrinolytiqueEn fin de grossesse , il existe un état En fin de grossesse , il existe un état d’hypercoagulabilité d’hypercoagulabilité potentiellepotentiellePlacenta = organe endothéliale et antiPlacenta = organe endothéliale et anti--fibrinolytiquefibrinolytique
Lors du décollement placentaire se produit une Lors du décollement placentaire se produit une accélération de la coagulation et une augmentation accélération de la coagulation et une augmentation significative de la l’activité fibrinolytiquesignificative de la l’activité fibrinolytiqueCIVD locale permet arrCIVD locale permet arrêêt de l’hémorragie lors t de l’hémorragie lors d’une délivrance normaled’une délivrance normaleL’équilibre coagulationL’équilibre coagulation--fibrinolyse est un fibrinolyse est un équilibre précaire au moment de l’accouchement équilibre précaire au moment de l’accouchement
Si hémorragie Relargage Relargage massif de facteur tissulaire massif de facteur tissulaire (contenu dans l’endomètre et tissu (contenu dans l’endomètre et tissu fœtaux) après rupture de la barrière fœtaux) après rupture de la barrière placentaireplacentaireProvoque activation générale et Provoque activation générale et brutale de la coagulationbrutale de la coagulation⇒⇒Consommation excessive des Consommation excessive des fact fact de de coag coag et du fibrinoget du fibrinogèènene⇒⇒Fibrinolyse avec Fibrinolyse avec CIVDhémorragiqueCIVDhémorragique
CIVD hémorragique et fibrinolytique
Plq Plq :20 à 150000 :20 à 150000 TP: 20 à 60 % TP: 20 à 60 % TCA allongé TCA allongé Fibri Fibri << 3g/l3g/lPDFPDFD DimD DimèèresresCS +++CS +++Baisse des facteurs II V VII et de lBaisse des facteurs II V VII et de l’’ ATIIIATIII
Surveillance 2 h en salle d’accouchement
SaignementsSaignementsGlobe utérin Globe utérin Hémodynamique ( pouls, tension)Hémodynamique ( pouls, tension)
Bien que les facteurs de risque immédiats sont connus30 à 50 % des hémorragies surviennent chez des patientes indemnes de facteurs de risquedonc surveillance identique pour tout le monde
L’appréciation visuelle des saignements est toujours sousestimée ( jusqu’à 50 % du saignement réelle)
Utilisation d’un sac de recueil gradué
peser les compresses (7,7 ml pour 10 g de sang)
attention à la présence de caillots sur un utérus atone
Travail en équipeTravail en équipeAction simultanée Action simultanée anesthésisteanesthésiste--obstétricienobstétricien
Le temps est comptéLe temps est comptéIdéalement procédure Idéalement procédure chronométréechronométrée
Sur le plan obstétrical
Délivrance artificielleDélivrance artificielleRévision utérineRévision utérineRévision de la filière génitaleRévision de la filière génitale
Ces gestes sont réalisés sous anesthésie
Sous anesthésie périduraleSous anesthésie périduraleSous rachianesthésie si stabilité Sous rachianesthésie si stabilité hémodynamique et saignements peu hémodynamique et saignements peu importants, bilan d’hémostase initial normalimportants, bilan d’hémostase initial normalSous anesthésie générale (induction à Sous anesthésie générale (induction à séquence rapide +intubation)séquence rapide +intubation)
Mesures de réanimation
Pose d’une 2e voie veineuse de bon calibrePose d’une 2e voie veineuse de bon calibreBilan (NF, plaquettes,TP, TCA, Bilan (NF, plaquettes,TP, TCA, fibrinogène, DD, CS, fibrinogène, DD, CS, ionoiono))O2 nasalO2 nasalSonde urinaire si pas déjà faitSonde urinaire si pas déjà faitRemplissage par Remplissage par cristalloides cristalloides en 1e en 1e intention puis intention puis macromollecules macromollecules ( HEA)( HEA)
Réchauffer la patienteRéchauffer la patienteCommande de sang : au moins en réserverCommande de sang : au moins en réserver
Agir précocement pour éviter le Agir précocement pour éviter le cercle vicieuxcercle vicieux
Hypovolémie Hypovolémie grave grave ⇔⇔ trouble de la trouble de la coagulationcoagulation
« monitorage » biologique en salle
HémocueHémocueTemps de coagulation sur tube sec ( Temps de coagulation sur tube sec ( ≤≤ 7 7 min)min)
--OUIOUINONNONDissolution Dissolution caillotcaillot
Pas de Pas de caillotcaillot
Mou Mou Peu Peu adhérentadhérent
adhérentadhérentcaillotcaillot
incoagulableincoagulable≈≈ 7 min7 min<< 7 min7 minTemps Temps coagcoag
CIVD CIVD majeuremajeure
CIVD CIVD moderéemoderée
Pas de Pas de CIVD ou CIVD ou CIVD bio CIVD bio
Traitement médical par les utérotoniques
Ocytociques:Ocytociques:SyntocinonSyntocinonPabal Pabal ( AMM uniquement pour les césar)( AMM uniquement pour les césar)
Prostaglandines:Prostaglandines:Surveillance Surveillance monitoriséemonitoriséeEfficacité dans 89% des cas si administré Efficacité dans 89% des cas si administré précocement ( précocement ( ≤≤ 30 min)30 min)
Correction des troubles de coagulation
Mécanisme principal = CIVD hémorragique Mécanisme principal = CIVD hémorragique + syndrome de + syndrome de défibrination défibrination prédominantprédominantPasser du fibrinogène 1e intention ( Passer du fibrinogène 1e intention ( ≤≤1 g/L 1 g/L ou tube sec ou tube sec >> 7 min)7 min)Culots globulaires si Culots globulaires si ≤≤ 7 g/ dl7 g/ dlPFC : obtenir TP PFC : obtenir TP ≥≥ 30%30%Plaquettes si Plaquettes si ≤≤ 5000050000Exacyl Exacyl ( acide ( acide tranexamiquetranexamique))
Définition des niveaux d’urgence
Urgence vitale immédiate (UVI)Urgence vitale immédiate (UVI)distribution des produits sanguins est sans délai distribution des produits sanguins est sans délai : les concentrés de globules rouges (CGR) sont : les concentrés de globules rouges (CGR) sont distribués immédiatement, éventuellement sans distribués immédiatement, éventuellement sans groupe sanguin s’il n’est pas disponiblegroupe sanguin s’il n’est pas disponibleprélèvements des échantillons pour les analyses prélèvements des échantillons pour les analyses immunoimmuno--hématologiques seront réalisés et hématologiques seront réalisés et acheminés dès que possible.acheminés dès que possible.
Urgence vitale (UV)Urgence vitale (UV)Transfusion «Transfusion « urgenteurgente »»
Définition des niveaux d’urgence
Urgence vitale immédiate (UVI)Urgence vitale immédiate (UVI)L’urgence vitaleL’urgence vitale (UV)(UV)
l'obtention des PSL doit être inférieure à 30 l'obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutesminutesLes CGR doivent être distribués avec un Les CGR doivent être distribués avec un
groupe conforme, éventuellement sans RAI si groupe conforme, éventuellement sans RAI si l’examen n’est pas disponible. l’examen n’est pas disponible. La prescription des PSL le mentionne et les La prescription des PSL le mentionne et les échantillons pour les analyses échantillons pour les analyses immunoimmuno--hématologiques l’accompagnent. hématologiques l’accompagnent. La RAI sera réalisée dès que possible.La RAI sera réalisée dès que possible.
Transfusion «Transfusion « urgenteurgente »»
Exacyl= acide = acide tranéxamiquetranéxamique= = antifibrinolytiqueantifibrinolytiqueAmpoule de 5ml ( 0,5 g/ml)Ampoule de 5ml ( 0,5 g/ml)Posologie 2 à 4 g sur 20 min puis 1 à 2 g/h Posologie 2 à 4 g sur 20 min puis 1 à 2 g/h pendant 6h (50mg/kg sur 1 h puis 10 mg/kg/h pendant 6h (50mg/kg sur 1 h puis 10 mg/kg/h pendant 6h)pendant 6h)Peu allergisantPeu allergisantSurveiller l’apparition de thrombose en post Surveiller l’apparition de thrombose en post partum partum
Démarrer une antibiothérapieà large spectre
Augmentin Augmentin –– gentamycinegentamycineSi allergie : Si allergie :
Claforan Claforan –– tibéral tibéral –– gentagentaVancomycine Vancomycine –– tibéral tibéral –– gentagenta
Si échec échec du premier niveau de prise en charge et patiente
stable
Stabilité hémodynamiqueStabilité hémodynamiquePoursuite du saignement ( Poursuite du saignement ( >> 100ml en 100ml en 20 min)20 min)
Organisation du transfert en radiologie interventionnelle
Transport médicaliséTransport médicaliséPoursuite de la surveillance et de la Poursuite de la surveillance et de la réanimation en radiologieréanimation en radiologiePrévoir place en soins continus ou service Prévoir place en soins continus ou service de réanimationde réanimationÉquipe obstétricale disponible pour prise en Équipe obstétricale disponible pour prise en charge chirurgicale si échec charge chirurgicale si échec embolisation embolisation
Si échec du premier niveau de prise en charge et patiente
instable
Patiente non transférablePatiente non transférableTraitement sur place : prise en charge Traitement sur place : prise en charge chirurgicalechirurgicaleLigatures vasculaire …hystérectomie Ligatures vasculaire …hystérectomie d’hemostased’hemostase
Prise en charge anesthésique à ce moment
Anesthésie généraleAnesthésie généraleInduction à séquence rapide avec intubation Induction à séquence rapide avec intubation Pour l’induction préférer un hypnotique Pour l’induction préférer un hypnotique engendrant peu d’effet hémodynamique engendrant peu d’effet hémodynamique ((étomidateétomidate, , kétaminekétamine))Entretien de la narcose : éviter les halogénésEntretien de la narcose : éviter les halogénésPoursuivre les mesure de réanimation Poursuivre les mesure de réanimation (remplissage, transfusion, amines (remplissage, transfusion, amines vasoactivesvasoactives) )
Répéter les bilans ( nf , Répéter les bilans ( nf , coagcoag, , ionoiono))Mettre en route une antibiothérapie si pas Mettre en route une antibiothérapie si pas déjà faitdéjà faitPrévoir transfert en soins continus ou Prévoir transfert en soins continus ou réanimationréanimationNe pas retirer le Ne pas retirer le kt kt de péridural en post de péridural en post opératoire tant que le bilan d’hémostase est opératoire tant que le bilan d’hémostase est anormal anormal
Si échec de la chirurgie
Packing Packing pelvienpelvienPasser du Passer du novosevennovosevenProposer une Proposer une embolisationembolisation
Facteur VII activé recombinantnovoseven
Peu d’études en obstétriquePeu d’études en obstétriqueEfficacité prouvée en Efficacité prouvée en chir chir cardiaquecardiaqueNécessite la présence de plaquettes Nécessite la présence de plaquettes ≥≥ 6000060000Posologie non dPosologie non dééterminterminéée ( entre 60 et 90 e ( entre 60 et 90 microgrammesmicrogrammes/kg), 2e /kg), 2e bolus bolus possible 30 min possible 30 min àà 1h 1h plus tardplus tardCoCoûût t ≈≈ 4000 4000 euroseuros 1 1 bolusbolusEfficacitEfficacitéé ≈≈ 3h3hIndication : perte de 50% masse sanguine en Indication : perte de 50% masse sanguine en moins de 3h et moins de 3h et ééchec dchec d’’une prise en charge une prise en charge standard bien menstandard bien menééee
INFECTIONINFECTIONTHROMBOSE POST OPTHROMBOSE POST OPCORRIGER CORRIGER L’ANEMIEL’ANEMIENECROSE HYPOPHYSAIRE ( NECROSE HYPOPHYSAIRE ( SYNDROME DE SHEEHAN) SYNDROME DE SHEEHAN)
Travail en équipeTravail en équipeObstétricien et anesthésiste immédiatement Obstétricien et anesthésiste immédiatement disponibles (prise en charge chronométrée)disponibles (prise en charge chronométrée)Protocole précis selon les recommandations Protocole précis selon les recommandations nationalesnationalesNe transférer que les patientes stablesNe transférer que les patientes stablesDisposer à tout moment des produits nécessaires:Disposer à tout moment des produits nécessaires:
UtérotoniquesUtérotoniques ( ( syntosynto, , nalodornalodor))FibrinogèneFibrinogèneexacylexacyl
Bonne coordination avec le centre de Bonne coordination avec le centre de transfusiontransfusion
PROTOCOLE DE SOINSHEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
DA DA -- RU RU -- sondage sondage Révision filièreRévision filière+ MASSAGE UTERIN+ MASSAGE UTERINOCYTOCINE 5 UI IVOCYTOCINE 5 UI IVpuis 10 à 30 UI en puis 10 à 30 UI en 20 minutes20 minutesNALADOR 500mcg = NALADOR 500mcg = 1 1 ampamp. . en 60 minutes à 90 en 60 minutes à 90 minutesminutes
REMPLISSAGE REMPLISSAGE HEA, COLLOIDESHEA, COLLOIDESCGUA, ALBUMINECGUA, ALBUMINE
FIBRINOGENE 3gFIBRINOGENE 3gAcAc TRANEXAMIQUE 4gTRANEXAMIQUE 4g
ABSENCE D ’ARRET DU PROCESSUS HEMORRAGIQUE=
EMBOLISATION, LIGATURE, HYSTERECTOMIE