Hautes Terres Centrales de Madagascar : pour qu’il n’y ait plus

d’épidémies de paludisme

Par Léon Paul RabarijaonaGroupe de Recherche sur le Paludisme

(GRP) Institut Pasteur de Madagascar

Par Léon Paul RabarijaonaGroupe de Recherche sur le Paludisme

(GRP) Institut Pasteur de Madagascar

Lepers J.P, Deloron P., Fontenille D., Coulanges P. - Reappearance of falciparum malaria in Central Highlands Plateaux of Madagascar. Lancet 1988 ; 1: 586

Une lettre à la rédaction de Lancet

Plan

• contexte +++ historique des épidémies de paludisme sur les HTC

• présentation de deux principaux travaux (PNLP)– étude de cohorte à Saharevo : réinvasion des Hautes Terres

Centrales par le paludisme– méthode du Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) pour le

système de surveillance et d ’alerte

• conclusion et perspectives

Equilibre toujours?

– température >18°C– immunité

Paludisme stable Paludisme instable

– température < 18°C +++ hiver– sujets sans immunité

Hautes Terres Centrales

Côtes

Epidémie +++

Histoire des épidémies de paludisme sur les Hautes Terres Centrales

(HTC)

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 201019101900

Chloroquine+ DDT

??Chloroquine+ DDT

L'ovalocytose du Sud Est Asiatique sur les HTC de Madagascar : un vestige du peuplement de l'île

• 168 écoles• 6299 frottis sanguins • Prévalence globale SAO

: 0,76

Rabe T, Jambou R, Rabarijaona L, Raharimalala L, Rason MA, Ariey F, Dhermy D. South-East Asian ovalocytosis among the population of the highlands of Madagascar : a vestige of the island’s settlement. Trans R Soc Trop Med Hyg2002 ; 96, 143-144.

Photo d’hématie ovale

L'ovalocytose du Sud Est Asiatique sur les HTC de Madagascar :

un vestige du peuplement de l'île• Asie

– Homozygotes non viables– Hétérozygotes protégés contre paludisme– Sujets non porteurs SAO font du paludisme

Sélection hétérozygotes : porteurs SAO >20%

• A Madagascar– Taux faible SAO <1%– absence de sélection hétérozygotes– Preuve indirecte : peu ou pas paludisme avant

1900

Les épidémies de paludisme des HTC

RIPOSTE

généralisation de la riziculture introduction massive de travailleurs immigrés venus d’Afrique

construction ligne ferroviaire Tananarive - Côte est

Epidémies début 20è siècle

Chloroquine cpChloroquine cp

+DDTDDT

Les épidémies de paludisme des HTC Puis …

Relâchement de la lutte antivectorielleDégradation structures sanitaires

Epidémies années 1980 (Bemangovitra)

RIPOSTE

Chloroquine cpChloroquine cp

+DDTDDT

5 cycles OPID

DDT total: 992 828kg

Population protégée par cycle: 2 297 465

Opération de pulvérisations intradomiciliaires large (OPID). Hautes Terres Centrales Madagascar. 1993 à 1998.

(Source : Ministère de la Santé)

OPID 1993 -1998

Epidémies de paludisme sur HTCEnquête de base sur la transmission du paludisme sur les HTC de

Madagascar, après cinq années de lutte antivectorielle

OPID + OPID -Altitude (mètres)

Effectif Positifs (IPG) (%)

Effectif Positifs (IPG) (%)

700 – 9991 000 – 1 500

>1500

Total

64176991212

9552

2,70,80,3

0,9

61920701221

3910

19,94,50,2

5,60

Jambou R, Ranaivo L, Raharimalala L, Randrianaivo J, Rakotomanana F, Modiano D,. Pietra V, Boisier P, Rabarijaona L, Rabe T, Raveloson N, De Giorgi F. Malaria in the highlands of Madagascar after five years of indoor house spraying of DDT. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95: .14-18.

En résumé

Chloroquine + DDT = efficaces

mais

trop chères pour le programme de lutte

CAID 00-01CAID 99-00

Depuis 1998…le premier pari du SLP

Le paludisme vient des marges +++ ouest(Source : Ministère de la Santé)

Merci à tous!

Misaotra betsaka!

Question re-contamination des HTC par le

paludisme ?

Poches de transmission ?Marges des HTC ?

Notre travail à Saharevoépidémiologie du paludisme dans un

village « typique » des HTC

Saharevo

Méthodes 1

• Pourquoi Saharevo?– village typique des HTC– pas de PID : poche de transmission– site d ’étude du GRP/IPM depuis 1996– étude épidémiologique et entomologique

Rabarijaona LP, Rakotomanana F, Raharimalala AL, Randrianarivelojosia M, Ratsimbasoa CA, Randrianasolo L, Randriamanantena A, Tall A, Laventure S, Rabarison P, Duchemin JB, Domarle O, Robert Vincent, Jambou R, Ariey F. Longitudinal cohort study of the epidemiology of malaria infections in Saharevo, an area of low malaria transmission in Madagascar.(To be submitted to American Journal of Tropical Medicine and Hygiene)

Méthodes 2

• étude de cohorte– Cohorte de 250 personnes– Dépistage passif

• 6 jours sur 7 • 24 heures sur 24

– Dépistage actif• Une fois par mois

Résultats 1

0

20

40

60

80

100

120

An. mascarensis

An. gambiae s.l

An. funestus

Densité anophélienne

Mois

Résultats 2

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

Mois

Incidence

En résumé

les poches de transmission peuvent-elles se résorber toutes seules? NON

Malgré le traitement, il y a toute l’année du paludisme à Saharevo

CAID insuffisante

Nécessité d’une campagne générale type OPID

Séquence : tous les 4 ans?

Mise en place système de surveillance et d ’alerte épidémique – système sensible mais peu réactif +++

Diminution du temps de réaction aux alertes épidémiques par le LQAS couplé au Test de Diagnostic Rapide

Depuis 1998…le deuxième pari du SLP

0

50

100

150

200

250

300

350

janvier

février

mars

avril

mai

juin

juillet

août

septembre

octobre

novembre

décembre

Mois

Moyenne

Seuil d'alerte

Moyenne mensuelle de cas de paludisme présumé et seuil d’alerte épidémique. Anjozorobe 2000.

(Source : Ministère de la Santé)

Cas de paludisme présumé

Système de surveillance et d’alerte

Dépassement de seuilCSB2

SSD

Alerte

Système de surveillance et d’alerte

PSSE

Dépassement de seuilCSB2

Alerte

SSD

Alerte

PSSE

Système de surveillance et d’alerte

Dépassement de seuil

Alerte

CSB2

Alerte

SSD

Vérification alerte

PSSE

Alerte confirmé

Service Lutte contre Paludisme

Vérification alerte

Dépassement de

seuil

Alerte

CSB2

AlerteSSD

PSSE

Alerte confirmé

Service Lutte contre Paludisme

Vérification alerte

Dépassement de

seuil

Alerte

CSB2

AlerteSSD

PSSEEnquête entomologique

Système d’alerte sensible mais peu réactif

Méthode de Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) pour améliorer le système de surveillance et d ’alerte

Une solution…

– initialement mis au point pour des applications industrielles (contrôle de la qualité)

– a été déjà utilisée dans le domaine de la santé publique (+++ Evaluation couverture vaccinale)

– Expérience à Madagascar : LQAS PNL Bilharzioses

Rabarijaona LP, Boisier P, Ravaoalimalala VE, Jeanne I, Roux JF, Jutand MA, Salamon R. Lot Quality Assurance Sampling for screening communities hyperendemic for Schistosoma mansoni. Trop Med Int Health 2003; 8 : 322-328.

Méthode Lot Quality Assurance Sampling

Méthodes

Méthode Lot Quality Assurance Sampling

Buts

Tester si la proportion P dans la communauté est supérieure ou égale à une proportion donnée P0

H0 : prévalence est supérieure à 15%

Prob

abili

té d

e re

jete

r H

0

Prévalence

Méthode Lot Quality Assurance SamplingRésultats

Méthode Lot Quality Assurance SamplingApplications

Principe LQAS pour vérification d’une alerte épidémique– identification exhaustive des élèves de l’école(s) du village– échantillonnage : plan (36,2)– tirage au sort d’un échantillon d’effectif 36 élèves– confection 36 GE et frottis– lecture au laboratoire PSSE

Rabarijaona L, Rakotomanana F, Ranaivo L, Raharimalala L, Modiano D, Boisier P, De Giorgi F, Raveloson N, Jambou R. Validityof a LQAS method to optimize survey of Plasmodium falciparumepidemic malaria, in low transmission areas. Trans R Soc Trop MedHyg 2001 ; 95 : 266-269 .

Système d’alerte sensible et réactif

mais trop dépendant du PSSE (diagnostic)

Méthode Lot Quality Assurance SamplingApplications

Solution

Bandelettes de diagnostic rapide (BDR)

PSSE

SLP

EPIDEMIE

CSB2

SSD

LQAS + BDR

Au total

En 2003, pour Delacolette C. (OMS)…

« … Madagascar, un des rares pays où le système de surveillance et d’alerte utilisant le LQAS est fonctionnel… »

Mais …système de pré-alerte

Questions qui n ’ont pas été résolues

Chloroquine = Résistance ?DDT = Interdit !

Stratégies

• coût• efficacité• possibilité

Collaboration

DDTDDT

Produits alternatifs au DDT

Moustiquaires Imprégnées d’Insecticides

Combinaison à base d’artémisinine +++

Prise en charge des cas

Choroquine

Conclusion et perspectives

Etude de cohorte à Saharevo

poches de transmission = Ré-invasion des HTC par le paludisme

solution : pulvérisations alternées larges et sélectives avec des produits moins polluants

transmission : étude immunologique et génétique

LQAS + bandelettes de diagnostic rapidesystème de surveillance et d ’alerte plus réactif et plus

spécifique

coût des bandelettes ?

comment protéger la capitale ? Paludisme urbain

Conclusion et perspectives

Le Programme National de Lutte Contre le Paludisme à Madagascar ne peut-être qu ’un exemple réussi de Faire reculer le Paludisme

Jamais plus d’épidémie …

même si l ’on ne peut pas pour le moment penser à éradiquer le paludisme sur les HTC …