Post on 15-Jul-2019
SULIT CONFIDENTIAL
LEMBAGA PENDUDUK DAN PEMBANGUNAN KELUARGA NEGARA KEMENTERIAN PEMBANGUNAN WANITA, KELUARGA DAN MASYARAKAT
MALAYSIA
MPFS – 44 Warga 50 +
Negeri
State
Daerah Pentadbiran
Administrative District
No. Siri
Serial No.
Strata
Stratum
Borang
Form Type
No. Ahli I/R Responden
Member No.
Bil. Isi Rumah / No. Isi Rumah
No. of H.H / H.H No.
Bil. Responden Layak / No. Responden Layak
No. of E.R / E.R. No.
No. T.K.L.Q. No. …………………………………………….……
No. B.PE.B. No. …………………………………………….……
Alamat T.K. Address of L.Q. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….….
Tarikh Date …………….
Tarikh Date …………….
Tarikh Date …………….
Tarikh Date …………….
Penemubual Interviewer
…………….
Penyemak Pertama First reviewer
…………….
Penyemak Kedua Second
reviewer …………….
Pengkod OMR OMR Coder
…………….
44KAJIAN PENDUDUK DAN KELUARGA MALAYSIA KE EMPAT - 2004
FOURTH MALAYSIAN POPULATION AND FAMILY SURVEY - 2004
KEPUTUSAN TEMUBUAL
BILANGAN LAWATAN KOMEN PENYELIA
1 2 3
(1) TARIKH
(2) MASA TEMUBUAL BERMULA
(3) MASA TEMUBUAL TAMAT
(4) KEPUTUSAN TEMUBUAL
(5) TARIKH DAN MASA TEMUJANJI
(6) BAHASA TEMUBUAL
(7) NAMA & NO. PENEMUBUAL
KEPUTUSAN TEMUBUALBILANGAN LAWATAN
1 2 3
a. TEMUBUAL TELAH LENGKAP
b. SEBAHAGIAN TEMUBUAL LENGKAP, TEMUJANJI DIBUAT
c. PENOLAKAN – TEMUBUAL TIDAK DIBUAT
d. PENEMUBUAL BARU DIPERLUKAN
e. RESPONDEN LAYAK TIADA DI RUMAH
f. ADA MASALAH BAHASA
g. LAIN-LAIN SEBAB TIDAK DAPAT LENGKAPKAN TEMUBUAL
JIKA KOD 2 ATAU 5, BUAT TEMUJANJI DAN BUAT LAWATAN 2 KALI LAGI PADA TARIKH DAN MASA
YANG BERLAINAN.
JIKA KOD 3 ATAU 4, LAPOR KEPADA PENYELIA.
SEKSYEN 1 : LATAR BELAKANG WARGA 50 TAHUN DAN KE ATAS
-1-
RUJUK JADUAL B1.1 DI RUANG 1,2,3,4,5,6,7,9 DAN 11 DI DALAM SOAL SELIDIK PENAPISAN
101. NO. AHLI I/R RESPONDEN:
NAMA: ____________________________
102. HUBUNGAN DENGAN KETUA I/R
103. JANTINA
O LELAKI
O PEREMPUAN
104. Etnik:
O MELAYU
O KADAZAN DUSUN
O BAJAU
O MURUT
O IBAN
O BIDAYUH
O MELANAU
O BUMIPUTERA LAIN (NYATAKAN) ____
O CINA
O INDIA
O LAIN-LAIN (NYATAKAN)_____ _________
105. Agama:
O ISLAM
O BUDDHA
O HINDU
O KRISTIAN
O CONFUCIAN/TAOISM/ AGAMA TRADISI LAIN KAUM CINA
O AGAMA SUKU KAUM/ ’FOLK’
O LAIN-LAIN, (NYATAKAN)______
O TIADA AGAMA
106. Tarikh lahir:
HARI / BULAN / TAHUN
107. Umur:
108. Peringkat Tertinggi Persekolahan:
O TADIKA O TINGKATAN 3
O DARJAH 1 O TINGKATAN 4
O DARJAH 2 O TINGKATAN 5
O DARJAH 3 O TINGKATAN 6 RENDAH
O DARJAH 4 O TINGKATAN 6 ATAS
O DARJAH 5 O MAKTAB/KOLEJ/UNIVERSITI
O DARJAH 6 O TIADA PERSEKOLAHAN
O TING. PERALIHAN (PERGI KE SEKSYEN 2)
O TINGKATAN 1 O T.M
O TINGKATAN 2 O T.B
109. Berapa tahunkah kesemuanya tuan/puan telah bersekolah?
SEKSYEN 2 : LATAR BELAKANG PERKAHWINAN
-2-
Saya ingin bertanya perihal perkahwinan tuan/puan.
201. Apakah status perkahwinan tuan/puan sekarang?
TIDAK PERNAH BERKAHWIN (PERGI KE S.208)
MASIH BERKAHWIN
BALU (PERGI KE S.202)
DUDA
BERPISAH/ BERCERAI
202. Berapa kalikah kesemuanya tuan/puan pernah berkahwin?
7= 7+, 8 = T.M, 9 = T.B.
203. Pada umur berapakah tuan/puan pertama kali berkahwin?
98 = T.M.
99 = T.B.
(BAGI RESPONDEN LELAKI YANG MASIH BERKAHWIN PERGI KE SEKSYEN 3)
RUJUK SOALAN 201
JIKA RESPONDEN WANITA
MASIH BERKAHWIN
204. Selain daripada puan,
adakah suami puan mempunyai
isteri lain?
TIDAK (PERGI SEKSYEN 3)
YA
T.M. (PERGI KE SEKSYEN 3)
T.B.
205. Berapa orangkah
kesemuanya?
8= T.M., 9 = T.B
(PERGI KE SEKSYEN 3)
JIKA BALU / DUDA /
BERCERAI / BERPISAH
206. Sudah berapa tahunkan
tuan/puan menjadi
balu/duda/bercerai/berpisah?
207. Adakah tuan/puan berhajat
untuk berkahwin (lagi)?
TIDAK (BAGI SEMUA JAWAPAN
PERGI KE SEKSYEN 3) YA
T.B.
JIKA RESPONDEN TIDAK
PERNAH BERKAHWIN
208. Mengapakah tuan/puan tidak
pernah berkahwin?
DAPAT MENIKMATI KEBEBASAN HIDUP.
TIADA JODOH.
SUDAH TERLALU TUA.
TAKUT KOMITMEN.
MASALAH KESIHATAN.
HALANGAN KELUARGA.
LAIN-LAIN(NYATAKAN)________________________
T.M.
209. Adakah tuan/puan berhajat
untuk berkahwin?
TIDAK
YA
T.B. (BAGI SEMUA JAWAPAN
PERGI KE SEKSYEN 3)
SEKSYEN 3 : MIGRASI
-3-
Sekarang saya ingin bertanya tentang migrasi/ perpindahan tuan/puan.
301. Di daerah dan negeri / negara manakah tuan / puan dilahirkan?
(DAERAH) (NEGERI) (LUAR NEGARA)
KOD DAERAH
302. Sudah berapa tahunkah tuan/puan berpindah ke sini?
97 = SEMENJAK LAHIR (PERGI KE SEKSYEN 4) 98 = T.M
303. Apakah sebab utama tuan/puan berpindah ke sini?
MENCARI KERJA
BERKAHWIN
MEMBELI RUMAH / TANAH
MENGIKUT / TINGGAL DENGAN AHLI KELUARGA
BERHENTI KERJA /PENCEN
MENGIKUT PASANGAN
LAIN-LAIN (NYATAKAN) __________________
T.M
T.B
SEKSYEN 4 : PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN SIMPANAN
-4-
Saya ingin bertanya mengenai pekerjaan, pendapatan dan simpanan tuan/puan.
401. Adakah tuan/puan bekerja sekarang?
TIDAK YA (PERGI KE S.409)
402. Adakah tuan/puan pernah bekerja?
TIDAK PERNAH PERNAH
404. Mengapa tuan/puan tidak bekerja sekarang?
MASALAH KESIHATAN
TIADA PEKERJAAN YANG SESUAI
TIDAK BERMINAT UNTUK BEKERJA LAGI
PENDAPATAN SUDAH MENCUKUPI
BERSARA
SUDAH TUA
LAIN-LAIN (NYATAKAN)________________
T.M
T.B
405. Pada umur berapakah tuan / puan berhenti kerja?
406a. Apakah jenis pekerjaan terakhir tuan/ puan sebelum berhenti kerja (jawatan)?________________
Penjelasan kerja? ________________________
406b. Apakah jenis industri? ________________________
407. RUJUK S.107; TANDAKAN KOTAK YANG SESUAI
O BERUMUR 65 TAHUN DAN KE ATAS
(PERGI KE S.412)
O BERUMUR DI BAWAH 65 TAHUN
408. Adakah tuan/puan ingin bekerja lagi?
TIDAK
YA
T.B.
(PERGI KE S.412)
403. Mengapa tuan/puan tidak pernah bekerja?
MASALAH KESIHATAN
TIADA PEKERJAAN YANG SESUAI
TIDAK BERMINAT UNTUK BEKERJA
PENDAPATAN SUDAH MENCUKUPI
KELUARGA TIDAK MENGIZINKAN
TIADA KELAYAKAN
LAIN-LAIN (NYATAKAN)___________________
T.M
T.B
(PERGI KE S.412)
-5-
JIKA KOD ’1’ DI S.401, TANYA :
409a. Apakah jenis pekerjaan yang tuan/ puan lakukan sekarang (jawatan)?_______________________
Penjelasan kerja? ________________________
409b. Apakah jenis industri? ________________________
410. Disamping pekerjaan ini, adakah tuan/puan melakukan sebarang pekerjaan lain?
TIDAK
YA
411. Secara keseluruhannya, berapakah purata pendapatan tuan/puan sebulan? (TERMASUK PEKERJAAN SAMPINGAN)
RM
9997=RM10,000 + 9998 =T.M. 9999 = T.B.
412. Pada pendapat tuan/puan, berapakah umur persaraan yang sesuai bagi kakitangan kerajaan?
LELAKI PEREMPUAN
413. Adakah tuan/puan mewarisi apa-apa harta warisan?
TIDAK (PERGI KE S.415)
YA
T.M.
414. Apakah jenis harta warisan tersebut?
(JAWAPAN BERGANDA)
RUMAH
SYARIKAT
KENDERAAN
TANAH
TERNAKAN
LAIN-LAIN (NYATAKAN)_______________
T.M.
415. Pernahkah tuan/puan menerima wang……………..?
TIDAK YA T.M T.B.
1. KWSP
2. pencen
3. ganjaran / imbuhan
416. Adakah tuan/puan membuat sebarang simpanan di/ dalam bentuk ……………………?
TIDAK YA T.M T.B
1. bank
2. tabung haji
3. saham/ pelaburan/ koperasi
4. insuran
98 = T.M
SEKSYEN 5 : BANTUAN DARIPADA ANAK-ANAK
-6-
Sekarang saya ingin bertanya tentang bantuan yang diberikan oleh anak-anak tuan/puan.
501. Adakah tuan/puan mempunyai anak yang masih hidup (termasuk anak tiri dan anak angkat)?
TIDAK (PERGI KE S. 506)
YA
RESPONDEN TIDAK PERNAH BERKAHWIN DAN TIADA ANAK ANGKAT (PERGI KE S. 506)
502. Berapa orangkah anak lelaki dan anak perempuan tuan/puan yang masih hidup (Termasuk anak tiri dan anak angkat)?
SERUMAH
LELAKI
PEREMPUAN
JUMLAH
DI TEMPAT LAIN
LELAKI
PEREMPUAN
JUMLAH
503. Berapa kerapkah anak-anak tuan/puan memberi bantuan berupa…………………….? (RUJUK KOD KEKERAPAN)
JIKA ADA ANAK TINGGAL SERUMAH (BACAKAN DI SETIAP RUANG)
a. wang tunai
b. membayar bil-bil
c. memberi makanan atau barang keperluan lain
d. membuat kerja rumah atau perjagaan lain
e. lain-lain (NYATAKAN) _____
TIDAK PERNAH O O O O O
SETIAP HARI O O O O O
BEBERAPA KALI SEMINGGU O O O O O
SEMINGGU SEKALI O O O O O
2 MINGGU SEKALI O O O O O
SEBULAN SEKALI O O O O O
BEBERAPA BULAN SEKALI O O O O O
SETAHUN SEKALI O O O O O
LAIN-LAIN (NYATAKAN)______ O O O O O
T.M O O O O O
T.B O O O O O
-7-
JIKA ADA ANAK DI TEMPAT LAIN (BACAKAN DI SETIAP RUANG)
a. wang tunai
b. membayar bil-bil
c. memberi makanan atau barang keperluan lain
d. membuat kerja rumah atau penjagaan lain
e. lain-lain (NYATAKAN) _____
TIDAK PERNAH O O O O O
SETIAP HARI O O O O O
BEBERAPA KALI SEMINGGU O O O O O
SEMINGGU SEKALI O O O O O
2 MINGGU SEKALI O O O O O
SEBULAN SEKALI O O O O O
BEBERAPA BULAN SEKALI O O O O O
SETAHUN SEKALI O O O O O
LAIN-LAIN (NYATAKAN)_______ O O O O O
T.M O O O O O
T.B O O O O O
504. Dalam tempoh setahun yang lepas, adakah tuan/ puan memberi bantuan kepada anak-anak?
TIDAK (PERGI KE S.506)
YA
T.M(PERGI KE S.506)
T.B
505. Apakah bantuan yang tuan/ puan berikan kepada anak-anak? (BANTUAN UTAMA)
____________________________________________________________________
506. Sekiranya tuan/puan sakit dan memerlukan bantuan, biasanya siapakah yang membantu? (SATU JAWAPAN SAHAJA)
TIADA SIAPA
PASANGAN
ANAK-ANAK
ADIK BERADIK LAIN
CUCU
SAUDARA MARA
JIRAN/RAKAN
LAIN-LAIN (NYATAKAN)___________________________
T.M.
T.B.
507. Dalam tempoh setahun yang lepas, adakah tuan/puan menerima sebarang bantuan daripada mana-mana sumber lain?
TIDAK
YA : (NYATAKAN)____________________
T.M.
SEKSYEN 6 : INTERAKSI KELUARGA
-8-
Sekarang saya ingin mengetahui mengenai interaksi di antara ahli keluarga tuan/puan.
601. Berapa kerapkah anak-anak atau ahli keluarga lain meminta nasihat tuan/puan mengenai………………………?
(BACAKAN DI SETIAP
RUANG) ANAK-ANAK AHLI KELUARGA
a. cara mendidik anak TIDAK PERNAH
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
T.B
TIDAK PERNAH
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
T.B
b. hal-hal perkahwinan TIDAK PERNAH
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
T.B
TIDAK PERNAH
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
T.B
c. kenduri-kendara TIDAK PERNAH
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
T.B
TIDAK PERNAH
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
T.B
d. masalah keluarga TIDAK PERNAH
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
T.B
TIDAK PERNAH
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
T.B
e. membeli harta TIDAK PERNAH
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
T.B
TIDAK PERNAH
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
T.B
602. Dengan siapakah tuan/puan selesa untuk berbual-bual? (JAWAPAN BERGANDA)
TIADA SIAPA
PASANGAN
ANAK-ANAK
ADIK BERADIK LAIN
CUCU
SAUDARA MARA
JIRAN/RAKAN
LAIN-LAIN (NYATAKAN)__________________
T.M.
T.B.
-9-
603. Berapa kerapkah tuan/puan berhubung dengan…………………tuan/puan? (BACAKAN DI SETIAP RUANG)
a. anak-anak b. adik-beradik lain
c. cucu d. saudara mara
e. jiran/rakan f. ibubapa (SEKIRANYA MASIH HIDUP)
TIDAK PERNAH
SETIAP HARI
BEBERAPA KALI SEMINGGU
SEMINGGU SEKALI
2 MINGGU SEKALI
3 MINGGU SEKALI
SEBULAN SEKALI
BEBERAPA BULAN SEKALI
SETAHUN SEKALI
LAIN-LAIN (NYATAKAN)______
T.M
T.B
604. Apabila kita mengalami masalah peribadi, biasanya kita berbincang mengenainya dengan seseorang. Bagi tuan/puan, siapakah yang tuan/puan boleh percaya dan senang diajak untuk berbincang apabila mempunyai sebarang masalah? (MAKSIMUM 3 JAWAPAN SAHAJA. TANDAKAN MENGIKUT KEUTAMAAN).
KEUTAMAAN
PERTAMA
KEUTAMAAN
KEDUA KEUTAMAAN
KETIGA
TIADA SIAPA/ TAK PERNAH BERBINCANG O O O
PASANGAN O O O
ANAK-ANAK O O O
ADIK-BERADIK O O O
SAUDARA-MARA O O O
CUCU O O O
JIRAN/KAWAN O O O
KETUA KAMPUNG/KETUA MASYARAKAT O O O
USTAZ/IMAM O O O
LAIN-LAIN (NYATAKAN)_________________ O O O
T.M. O O O
605. Pernahkah tuan/puan merasa kesunyian? 607. Berapa orangkah adik-beradik lelaki dan perempuan tuan/puan yang masih hidup? (TERMASUK RESPONDEN SENDIRI)
TIDAK (PERGI KE S. 607)
YA
T.M.
606. Berapa kerapkah tuan/puan berasa begini?
SELALU
KADANG-KADANG
T.M.
T.B.
-
LELAKI PEREMPUAN
SEKSYEN 7 : PERKHIDMATAN SOKONGAN DAN PENGLIBATAN WARGA TUA DALAM KOMUNITI
-10-
Sekarang saya ingin bertanya mengenai perkhidmatan sokongan untuk golongan warga tua dan penglibatan tuan/puan dalam komuniti.
701. Pernahkah tuan/puan mendengar mengenai rumah orang tua?
TIDAK (PERGI KE S. 704)
YA
T.M.
702. Pada pendapat tuan/puan adakah sesuai untuk warga tua tinggal di sana?
TIDAK
YA
T.T
703. Dalam keadaan yang bagaimanakah seorang warga tua sesuai untuk tinggal di sana?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
704. Pernahkah tuan/puan mendengar mengenai pusat jagaan harian warga tua?
TIDAK (PERGI KE S. 706)
YA
T.M.
705. Sekiranya dalam keadaan seharian di mana tiada sesiapa untuk menjaga tuan/puan, adakah tuan/puan akan pergi ke pusat jagaan harian warga tua?
TIDAK
YA
T.M.
T.B.
706. Adakah tuan/puan melibatkan diri dalam aktiviti kemasyarakatan dalam tempoh 6 bulan kebelakangan ini seperti…………………………?
PERKARA-PERKARA
(BACAKAN DI SETIAP RUANG)
TIDAK YA T.M. T.B.
a. menyertai qariah masjid/ pertubuhan keagamaan
b. menyertai sukan/ kumpulan beriadah (cth. Senamrobik, yoga, taichi dll.)
c. aktiviti kejiranan/ rukun tetangga
d. aktiviti pertubuhan NGO
SEKSYEN 8 : PENGETAHUAN DAN AMALAN KESIHATAN
-11-
Sekarang saya ingin bertanya beberapa soalan mengenai kesihatan tuan/puan.
801. Secara amnya, adakah kesihatan tuan/puan sekarang baik, sederhana atau tidak memuaskan? BAIK
SEDERHANA
TIDAK MEMUASKAN
TIDAK PASTI
T.M.
802. Dalam 12 bulan yang lepas, berapa kalikah tuan/puan pergi ke hospital/klinik untuk rawatan perkhidmatan kesihatan?
803. Dalam 12 bulan yang lepas, pernahkah tuan/puan dimasukkan ke hospital untuk mendapatkan rawatan perubatan?
TIDAK (PERGI KE S. 805)
YA
T.M
804. Siapakah yang menjaga tuan/puan semasa itu? (MAKSIMUM 3 JAWAPAN SAHAJA)
DIRI SENDIRI
PASANGAN
ANAK
CUCU
ADIK-BERADIK
RAKAN/JIRAN
LAIN-LAIN (NYATAKAN)____________________
T.M
T.B
805. Adakah tuan/puan menghadapi masalah kesihatan seperti
……………………………………?
806. JIKA YA, TANYA…
Pernahkah tuan/puan mendapatkan
rawatan
MASALAH KESIHATAN
(BACAKAN DI SETIAP RUANG) TIDAK YA T.M T.B
TIDAK
PERNAH PERNAH T.M T.B
a. tekanan darah tinggi
b. kencing manis
c. sakit jantung koronari
d. artritis
e. lelah/ asma
f. prolaps (UNTUK RESPONDEN WANITA)
-12-
RUJUK S. 107, BAGI RESPONDEN LELAKI DAN WANITA BERUMUR 65 TAHUN DAN KE ATAS, TANYA :
807. Adakah tuan/puan berupaya melakukan aktiviti harian berikut?
AKTIVITI-AKTIVITI
(BACAKAN DI SETIAP RUANG)
TIDAK YA T.M T.B
a. Makan / minum
b. Mandi
c. Memakai baju
d. Pergi ke tandas
e. Bersenam
f. Memasak / melakukan kerja rumah
g. Menghadiri upacara keagamaan
h. Ke pasar / membeli-belah
JIKA RESPONDEN LELAKI; PERGI KE S. 820 JIKA RESPONDEN WANITA, TANYA :
808. Pada kebiasaannya, berapa kalikah puan bersenam dalam seminggu?
TIDAK PERNAH
KURANG DARI 3 KALI SEMINGGU
3 KALI SEMINGGU
LEBIH DARIPADA 3 KALI SEMINGGU
T.M.
809. Pada masa ini, adakah puan merokok?
TIDAK
YA (PERGI KE S. 810)
T.M.
809a. Adakah puan pernah merokok?
TIDAK
YA
T.M.
T.B.
-13-
810. Pada kebiasaannya, adakah puan mengambil Vitamin / Makanan tambahan?
TIDAK
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
811. Pernahkah puan melakukan pemeriksaan sendiri payudara?
TIDAK PERNAH (PERGI KE S. 813)
PERNAH
T.M
T.B
812. Dalam tempoh tiga bulan yang lepas, adakah puan melakukan pemeriksaan sendiri payudara?
YA
TIDAK
T.M
T.B
813. Pernahkah puan menjalani pemeriksaan payudara di klinik / hospital?
TIDAK PERNAH (PERGI KE S. 815)
PERNAH
T.M
T.B
814. Dalam tempoh tiga bulan yang lepas, adakah puan menjalani menjalani pemeriksaan payudara di klinik / hospital?
TIDAK PERNAH
YA
T.M
T.B
-14-
PERIHAL HAID
Sekarang saya ingin bertanya puan perihal haid (menopos).
815. Pada umur berapakah puan putus haid?
97 = BELUM PUTUS HAID (PERGI KE S. 819)
98 = TIDAK INGAT
816. Adakah puan pernah mendapatkan rawatan Terapi Gantian Hormon (HRT)?
TIDAK PERNAH (PERGI KE S. 819)
PERNAH
T.M.
T.B.
817. Adakah puan masih dalam rawatan tersebut (HRT)?
TIDAK
YA
T.M
T.B
818. Berapa lamakah puan telah mengambil rawatan tersebut (HRT)? (BULAN)
98 = T.M
99 = T.B
RUJUK S. 107, JIKA RESPONDEN WANITA BERUMUR 65 TAHUN DAN KEBAWAH, TANYA :
819. Dalam tempoh tiga tahun yang lepas, pernahkah puan menjalani Ujian Pap Smear?
TIDAK PERNAH
PERNAH
T.M
T.B
Sekian, terima kasih di atas kerjasama puan.
TAMAT TEMUDUGA
-15-
BAGI RESPONDEN LELAKI, TANYA :
820. Pada kebiasaannya, berapa kalikah tuan bersenam dalam seminggu?
TIDAK PERNAH
KURANG DARIPADA 3 KALI SEMINGGU
3 KALI SEMINGGU
LEBIH DARI 3 KALI SEMINGGU
T.M.
821. Pada masa ini, adakah tuan merokok?
TIDAK
YA (PERGI KE S. 822)
T.M
821a. Adakah tuan pernah merokok?
TIDAK
YA
T.M
T.B
822. Pada masa ini, adakah tuan mengambil minuman alkohol?
TIDAK
YA (PERGI KE S. 823)
T.M
822a. Adakah tuan pernah mengambil minuman alkohol?
TIDAK (PERGI KE S. 823)
YA
T.M
T.B
822b. Sudah berapa lamakah tuan berhenti mengambil minuman alkohol? (BULAN)
98 = T.M
99 = T.B
823. Pada kebiasaannya, adakah tuan mengambil Vitamin / Makanan tambahan?
TIDAK
KADANG-KADANG
SELALU
T.M
-16-
PERIHAL ANDROPOS
Sekarang saya ingin bertanya tuan mengenai perihal andropos.
824a. Adakah tuan mengalami masalah seperti serangan kepanasan?
TIDAK YA
1. Serangan kepanasan
(PERGI KE
S.824b)
JIKA KOD ‘1’ DI S.824a, TANYA
825a. Pada umur berapakah tuan menyedari masalah tersebut?
UMUR
1. Serangan kepanasan
826a. Adakah tuan pernah dapatkan rawatan ……?
827a. Adakah tuan masih dirawat? (TAMAT TEMUDUGA)
828a. Adakah tuan menyedari keadaan ini perlukan rawatan?
TIDAK (PERGI
KE S. 828a)
YA TIDAK YA TIDAK (TAMAT
TEMUDUGA)
YA
1. Serangan kepanasan
JIKA KOD ‘1’ DI S.828a, TANYA
829a. Kenapa tuan tidak dapatkan rawatan?
1. Serangan
kepanasan
MALU TIDAK TAHU DI MANA T.B
TIADA MASA LAIN-LAIN (NYATAKAN)_______________
MASALAH KEWANGAN T.M
-17-
824b. Adakah tuan mengalami masalah seperti keletihan?
TIDAK YA
2. Keletihan
(PERGI KE
S.824c)
JIKA KOD ‘1’ DI S.824b, TANYA
825b. Pada umur berapakah tuan menyedari masalah tersebut?
UMUR
2. Keletihan
826b. Adakah tuan pernah dapatkan rawatan ……?
827b. Adakah tuan masih dirawat? (TAMAT TEMUDUGA)
828b. Adakah tuan menyedari keadaan ini perlukan rawatan?
TIDAK (PERGI
KE S. 828b)
YA TIDAK YA TIDAK (TAMAT
TEMUDUGA)
YA
2. Keletihan
JIKA KOD ‘1’ DI S.828b, TANYA
829b. Kenapa tuan tidak dapatkan rawatan?
2. Keletihan MALU TIDAK TAHU DI MANA T.B
TIADA MASA LAIN-LAIN (NYATAKAN)_______________
MASALAH KEWANGAN T.M
-18-
824c. Adakah tuan mengalami masalah seperti kemurungan?
TIDAK YA
c. Kemurungan
(PERGI KE
S.824d)
JIKA KOD ‘1’ DI S.824c, TANYA
825c. Pada umur berapakah tuan menyedari masalah tersebut?
UMUR
3. Kemurungan
826c. Adakah tuan pernah dapatkan rawatan ……?
827c. Adakah tuan masih dirawat? (TAMAT TEMUDUGA)
828c. Adakah tuan menyedari keadaan ini perlukan rawatan?
TIDAK (PERGI
KE S. 828c)
YA TIDAK YA TIDAK (TAMAT
TEMUDUGA)
YA
3. Kemurungan
JIKA KOD ‘1’ DI S.828c, TANYA
829c. Kenapa tuan tidak dapatkan rawatan?
3. Kemurungan MALU TIDAK TAHU DI MANA T.B
TIADA MASA LAIN-LAIN (NYATAKAN)_______________
MASALAH KEWANGAN T.M
-19-
824d. Adakah tuan mengalami masalah seperti keupayaan tenaga kerja menurun?
TIDAK YA
4. keupayaan tenaga kerja
menurun?
(PERGI KE
S.824e)
JIKA KOD ‘1’ DI S.824d, TANYA
825d. Pada umur berapakah tuan menyedari masalah tersebut?
UMUR
4. keupayaan tenaga kerja menurun?
826d. Adakah tuan pernah dapatkan rawatan ……?
827d. Adakah tuan masih dirawat? (TAMAT TEMUDUGA)
828d. Adakah tuan menyedari keadaan ini perlukan rawatan?
TIDAK (PERGI
KE S. 828d)
YA TIDAK YA TIDAK (TAMAT
TEMUDUGA)
YA
4. keupayaan tenaga kerja menurun?
JIKA KOD ‘1’ DI S.828d, TANYA
829d. Kenapa tuan tidak dapatkan rawatan?
4. keupayaan tenaga kerja menurun?
MALU TIDAK TAHU DI MANA T.B
TIADA MASA LAIN-LAIN (NYATAKAN)_______________
MASALAH KEWANGAN T.M
-20-
824e. Adakah tuan mengalami masalah seperti resah tidak boleh tidur?
TIDAK YA
5. resah tidak boleh tidur?
(PERGI KE
S.824f)
JIKA KOD ‘1’ DI S.824e, TANYA
825e. Pada umur berapakah tuan menyedari masalah tersebut?
UMUR
5. resah tidak boleh tidur?
826e. Adakah tuan pernah dapatkan rawatan ……?
827e. Adakah tuan masih dirawat? (TAMAT TEMUDUGA)
828e. Adakah tuan menyedari keadaan ini perlukan rawatan?
TIDAK (PERGI
KE S. 828e)
YA TIDAK YA TIDAK (TAMAT
TEMUDUGA)
YA
5. resah tidak boleh tidur?
JIKA KOD ‘1’ DI S.828e, TANYA
829e. Kenapa tuan tidak dapatkan rawatan?
5. resah tidak boleh tidur?
MALU TIDAK TAHU DI MANA T.B
TIADA MASA LAIN-LAIN (NYATAKAN)_______________
MASALAH KEWANGAN T.M
-21-
824f. Adakah tuan mengalami masalah seperti kurang nafsu seks?
TIDAK YA
6.kurang nafsu seks?
TAMAT
TEMUDUGA
JIKA KOD ‘1’ DI S.824f, TANYA
825f. Pada umur berapakah tuan menyedari masalah tersebut?
UMUR
6.kurang nafsu seks?
826f. Adakah tuan pernah dapatkan rawatan ……?
827f. Adakah tuan masih dirawat? (TAMAT TEMUDUGA)
828f. Adakah tuan menyedari keadaan ini perlukan rawatan?
TIDAK (PERGI
KE S. 828f)
YA TIDAK YA TIDAK (TAMAT
TEMUDUGA)
YA
6.kurang nafsu seks?
JIKA KOD ‘1’ DI S.828f, TANYA
829f. Kenapa tuan tidak dapatkan rawatan?
6.kurang nafsu seks?
MALU TIDAK TAHU DI MANA T.B
TIADA MASA LAIN-LAIN (NYATAKAN)_______________
MASALAH KEWANGAN T.M
Sekian, terima kasih di atas kerjasama tuan.
TAMAT TEMUDUGA