Post on 04-Apr-2015
Grossesses gémellaires
Jean-Marie Jouannic, Rothschild, Paris
Incidence
• Naissance ~ 1/89 – 1/100 • 1er trimestre ~ 3% tx de perte élevée (vanishing twin)
(20-60%)• DZ (75%)
- PMA, âge, parité, race, poids (tx FSH)
- ATCD fx, nutrition
- 8.8/1000 UK• MZ (25%)
- constant
- 3-5/1000
Zygotie et Chorionicité
Dizygote
• DZ : tjs BichorialeBiamniotique
• MZ : 3 types anatomiques
MorulaMorula BlastulaBlastula
BlastocystBlastocyst
BichorialeBiamniotique
MonochorialeBiamniotique conjoints
MonochorialeMonoamniotique
<4 d 4-8 d 8-14 d 14-18 d
30% 70% <1%
Adaptation organisme maternel
• Cardio-vasculaireMasse sanguine : 45% (40%)Débit à 25 SA : 48% (44%) et plus longtemps
• RespiratoireMajoration sd restrictif, FC consommation oxygène
• Imprégnation Pg accrue( cholestase, constipation, dilatation ureterale)
• Volume utérin
• Poids (x1.5)
Complications
HTA X4
Prématurité
• complique 20-50% des grossesses• âge gestationnel moyen : G 35 SA, T 33 SA, Q 29 SA• jumeaux représente 16% de la grande prématurité• la principale cause mortalité périnatale• politique de prévention spécifique• cerclage, repos au lit, tocolytique
efficacité non démontrée
RCIU
•Poids < 10ème P dans plus de 25% des cas• Surveillance écho +++• Différence de 20% pour être significative• Discordance croissance :
- sexes différents
- anomalie croissance
- TTS• En France : courbe des singletons bien que différent
(le moins concerné : BIP)
• Incidence augmentée pour MZ (X4 v. singleton)• Discordance entre les 2 fœtus DC=MC• Problématique de l’IMG sélective pour BC
coag° cordon MC• Connaître chorionicité avec certitude +++• Intérêt morpho précoce (18 SA)• Acardiaque - 1/30 000 - pas de cœur, cerveau - MZ - insuffisance cardiaque du jumeau N - Étio inconnue - interruption sélective (coag)• jumeaux conjoints - 1/30 000-1/80 000 - MZ : division tardive 14-18 jpc
Malformation
Omphalopages (10 SA)
MFIU
• 2 à 7% (v. 6/1000 pour singletons)• + élevée pour MC• Mêmes causes que singleton + TTS + enroulement cordons• Dilemme : extraire les 2 = prévenir MFIU de l’un en morbidité pour l’autre liée à la prématurité• MFIU : risque (limité) coagulopathie surveillance tt les les semaines• pb des MC = risque anomalie cérébrale survivant
- cause hémodynamique (bas débit)?- embols?
Échographie / IRM cérébraleSurveillance pic vitesse systolique MCA
Syndrome transfuseur-transfusé
MCBA15%Anastomoses vasculaires : flux artério-vx unidirectionnel(1 fœtus “transfuse” l’autre)Anastomoses
- Artério-artérielles- Veino-veineuses- Artério-veineuses
Expression variable - précoce - acardiaque - tardives > 30 SA - classique ~ 20 SA
- Oligoamnios stuck-twin- Estomac, vessie petits- RCIU- An Doppler ombilical (IR=1)
- Hydramnios (+grde citerne 10 cm)- Estomac, vessie gros
Donneur
Receveur
Laser : coagulation sélective anastomoses AV
Echographie du 1er trimestre
• Datation• Nbre fœtus • CN• Dic de chorionicité +++
- Ne pas compter les sacs < 6 SA
- Ne pas compter les embryons < 7 SA
- Ne pas compter les chorions < 9 SA
Le terme idéal : 10 14 SA
Au 1er trimestre
2 Amniotic Sacs2 Amniotic Sacs
2 Fused Chorions2 Fused Chorions2 Celomic Cavities2 Celomic Cavities2 Yolk Sacs.2 Yolk Sacs.
Bichoriale BiamniotiqueBichoriale Biamniotique
2 Sacs2 Sacs
1 Chorion1 Chorion
1 Celomic Cavity1 Celomic Cavity2 Yolk Sacs2 Yolk Sacs
Monochoriale Biamniotique
1 SAC1 SAC
1 YOLK SAC1 YOLK SAC
1 COELOMIC 1 COELOMIC CAVITYCAVITY
Monochoriale MonoamniotiqueMonochoriale Monoamniotique
Bichoriale
Mono-choriale
Insertion placentaire
2 masses placentaires distinctes
Bi-choriale
1 masse placentaire unique
non informatif- BC placentas fusionnées- MC
Sexing
Bi-choriale
Mono-choriale 100% sexe identique
55% sexe identique
90% dizygote
10% monozygote
Pour l’ensemble des grossesses gémellairesle sexing ne permet pas de conclure sur la
chorionicité dans ~ 2/3 des cas
Dépistage des aneuploïdies
Clarté nuchale45 mm < LCC < 84 mm
Critères Majeurs (0 ou 2 points)plan de coupe sagittal placement des calipersPlan cutané visible de la nuque au dosCritères Mineurs (0 ou 1 point)Taille image > 75% de l’écranAmnios visiblePosition neutre de la tête foetale
Marqueurs sériques uniquement si CN non faite
Echographie : 18SA et 22 SA
Accouchement
Grossesse multiple
Voie d’accouchement?
• nombre de fœtus
• chorionicité, amnionicité
• position des fœtus
• pathologie associée
Mode d ’extraction de J2
Attitude active?
Effet délétère:• délai entre J1 et J2?
• des manœuvres extraction?
• études rétrospectives
• petits effectifs: puissance (test d’équivalence) des essais médiocre
• pathologies associées
(RCIU, prématurité, TTS)
• pas de suivi à long terme des nouveau nés
Accouchement
• En cas de terme < 32 - 34 SA? Barret et al, best pract res clin obstet gynaecol, 2002
• Prise en compte de très petits termes pour lesquels "abandon" inclus dans le groupe voie basse
• Morbidité non liée à la voie d’accouchement
• En fait les facteurs pronostics sont (RPC 2000) :
- terme de l’accouchement
- poids à la naissance
• Difficulté d’équilibrer le taux de pathologies associées dans les groupes comparés.
Voie basse ? Prématurité
Voie basse ?
• 3 arguments théoriques:
- Morbidité supérieure de la voie basse en cas d’accouchement du siège?
Hannah et al. Lancet, 2000- Efforts de poussées plus difficiles
(surdistension utérine)?- Accrochage des mentons?
• mais: fœtus plus petits, travail parfois brillant…
J1 en siège
Blickstein et al Obstet Gynecol, 2000Pas d’augmentation de lamorbidité
Voie basse ? Mono-amniotique
• Risque augmenté de collision fœtale • Emêllement des cordons
• Etudes portant sur des effectifs trop réduits pour conclure
• Voie d’accouchement discutée au cas par cas
Expectative
délai entre J1 et J2
Attitude active:Grande ExtractionVersion Grande Extraction
Morbidité néonatale?Risque de césarienne sur J2?
VME
Naissance J2 Stratégie?
• Séries anciennes sans surveillance continue du RCF:
– Moins bon état néonatal
– Conditions obstétricales dans lesquelles étaient
réalisées les VMI?
• Séries récentes avec surveillance continue du RCF
(Pons, Eur J obstet Gyn Reprod, 2002)
– Augmentation du taux de césarienne
– Pas d’augmentation de la morbidité néonatale
Naissance J2 Impact du délai J1/J2