Post on 07-Aug-2019
Querschnittsbereich 3 – Gesundheitsökonomie
Spannungsfelder des Arztes in der Praxis, die Lotsenfunktion des Hausarztes Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
Aspekte praktischer GesundheitsökonomiePD. Dr. R. Möllmann
Praxisgemeinschaft Neuenkirchen b. Greifswald
Greifswalder Falle ca 1898
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Definition – Gesundheitsökonomie (GÖ)
- Interdisziplinäre Verbindung zwischen Medizin und Wirtschafts-und Sozialwissenschaften
- Methodenspektrum der GÖ: Quantitative, vergleichende Studien zu Nutzen und Kosten medizinischer Maßnahmen
- Aufzeigen ökonomisch günstigerer, qualitativ gleichwertiger oder besserer medizinischer Maßnahmen sind die Ziele d. GÖ
Spannungsfelder der letzen Wochen in der Allgemeinmedizin:
-„Grippezeit“, viele Durchfallerkrankungen
- überdurchschnittlich viele Bagatellerkrankungen
- 2 Schwestern erkrankt, 1 Schwangere mit Berufsverbot
- totales Chaos bei der Medikamentenverordnung - grüne statt blauer Pillen
- Besuch von der AOK mit Regressandrohung wegen Krankenhaus-EW
- Aufforderung der AOK billigere Pflegedienste zu nehmen – außertarifl. Beschäftigte
- Regressandrohung für zu viel verordnete Medikamente (Budgetgrenze!)
Tägliche Arbeitsaufgaben eines Hausarztes:
- Körperliche Untersuchung – Diagnostik und Therapie Akuterkrankter
- Versorgung chronisch Erkrankter
- Hausbesuche
- Bearbeitung div. Anfragen der GK, Gesundheitsämter , Arbeitsämter RA
- Kontrolle und Durchführung (Disease Managm. Pr. – DMP)
- Impfen
- Begutachtung , Kuranträge, RV
- Schulung der Mitarbeiter, QM
- persönliche Weiterbildung
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Thema – Praxisrealität – Arbeit eines Allgemeinmediziners
OZ 11/2010:
„ immer mehr vorwiegend junge Leute lassen sich mit Bagatellerkrankungen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser behandeln- Begründung, volle Wartezimmer in den Arzpraxen“
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Thema – Praxisrealität – Arbeit eines Allgemeinmediziners
2007 : Tgl gehen 4% derDeutschen zum Arzt, am Montag 8%
Nur 8% der Deutschen gehen im Jahr nie zum Arzt
2007 ca 18 Arztbesuche pro Kopf d. Bevölkerung (2004 – 16 Kontakte)
Männer (20 -25J.) 7-8 Arzt-P. Kontakte Frauen (20-25 J.) 15 Arztbesuche, Kleinkinder 15 Arztbesuche, Pat. über 85 J ca 40 Arztkontakte.
d.h auf 137 000 niedergelassene Ärzte kommen 5,2 Mill. Patienten pro Werktag, d.h. 38 Patienten pro Tag
Report d. Gmünder EK 2007
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Thema – Praxisrealität – Arbeit eines Allgemeinmediziners
2007 : 38 Patienten pro Tag pro Arzt
tgl. Arbeitszeit d.Arztes = 600 min
davon Schreibtischarbeit 25 % = 150 minEssen, Trinken etc. = 30 min3 Hausbesuche /Tg = 45 minTelefondienst = 30 min
Zeit für Patienten = 345 min für 35 Patienten
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Thema – Praxisrealität – Arbeit eines Allgemeinmediziners
2007 : 38 Patienten pro Tag pro Arzt
tgl. Arbeitszeit d.Arztes = 600 min
davon Schreibtischarbeit 25 % = 150 minEssen, Trinken etc. = 30 min3 Hausbesuche /Tg = 45 minTelefondienst = 30 min
Zeit für Patienten = 345 min für 35 Patienten= 9.86 min /Patient.
Lösungsvorschläge: ???aus Sicht der Ärzte
- mehr „als Arzt arbeitende „Ärzte
- berufsbezogene, praxisnahe Ausbildung
- leistungsgerechte Honorierung
- weniger Bürokratie dafür mehr Spaß am Job
- Mehr Eigenverantwortung der Patienten (ggf. Kostenbeteiligung)
- mehr „als Arzt arbeitende „Ärzte
- berufsbezogene, praxisnahe Ausbildung
- leistungsgerechte Honorierung
- weniger Bürokratie dafür mehr Spaß am Job
- Mehr Eigenverantwortung der Patienten (ggf. Kostenbeteiligung)
Realität und Gegenwartaus Sicht der Ärzte
- immer weniger Ärzte, aber mehr Kontrolleure
- nur ansatzweise praxisnahe Ausbildung
- gleichgeschaltete Honorierung (DRG; EBM)
- mehr Bürokratie als Zeitfresser der Patientenzeit
- Wenig Eigenverantwortung der Patienten d. Scheinwettbewerb der GK ( Kostenerstattung, Bonusprogramme, etc.)
- Hohe Kosten d. aufwendige Verwaltung der GK
- immer weniger Ärzte, aber mehr Kontrolleure
- nur ansatzweise praxisnahe Ausbildung
- gleichgeschaltete Honorierung (DRG; EBM)
- mehr Bürokratie als Zeitfresser der Patientenzeit
- Wenig Eigenverantwortung der Patienten d. Scheinwettbewerb der GK ( Kostenerstattung, Bonusprogramme, etc.)
- Hohe Kosten d. aufwendige Verwaltung der GK
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Sind Ökonomie und Medizin überhaupt vereinbar?
Ökonomie:
Gewinnmaximierung
Kostensenkung
Zuordnung d. Mittel
Kosten-Nutzen-Abgleich
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Sind Ökonomie und Medizin überhaupt vereinbar?
Ökonomie:
Gewinnmaximierung
Kostensenkung
Zuordnung d. Mittel
Kosten-Nutzen-Abgleich
Medizin:
Nutzenmaximierung / Pat.
Priorität des Therapieerfolges
Gleichbehandlung?
Wirtschaftlichkeit?
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Ziel der Gesundheitsökonomie (GÖ)
- Sinnvolle Zuordnung knapper Mittel und deren Einsatz mit größtmöglichem Nutzen für die Patienten
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Problem aus Sicht der Mediziner:
- „Gesundheitsökonomen“ mit scheinbarem medizinischen background organisieren die Medizin der Zukunft!!!
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Problem aus Sicht der Ökonomen:
- „Mediziner haben keine Ahnung von Gesundheitsökonomie „
Problem aus Sicht der Mediziner:
- „Gesundheitsökonomen“ mit scheinbarem medizinischen background organisieren die Medizin der Zukunft!!!
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Problemlösung aus Sicht der Ökonomen:
- Für jede Krankheit eine Sorte Tabletten („möglichst billig“)
- Schaffung rationeller Behandlungsabläufe
- Elimination scheinbar unnötiger (nutzloser) Diagnostik und Therapie
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Problemlösung aus Sicht der Mediziner:
- Die Mediziner müssen sich in die Gesundheitsökonomie und ihre Methoden und einbringen um die Medizin der Zukunft mit zu organisieren!!!
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Möglichkeiten der Kostendämpfung im Gesundheitswesen:
Gegenüberstellung Behandlungsergebnis – entstandene Kosten
Rationierung medizinischer Maßnahmen
Rationalisierung medizinischer Maßnahmen
Qualitätsmanagement
EbM – Schaffung von Leitlinien und Richtlinien
Vernetzung medizinischer Maßnahmen und Einrichtungen
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Möglichkeiten der Kostendämpfung im Gesundheitswesen:
Gegenüberstellung Behandlungsergebnis – entstandene Kosten: GBWA –GKV-KBV, „rote Liste“, AVWG, DRG´s
Rationierung medizinischer Maßnahmen: Bestimmte Impfungen, AVWG, „Leitsubstanzen“ in der medikament. Th., Physioth., bestimmte Vorsorgeleistungen. Regelleistungsvolumen
Rationalisierung medizinischer Maßnahmen: Vermeiden v Doppeluntersuchungen, Laborstandards, Akzeptanz fremder Leistungen
Qualitätsmanagement: Einführung Zertifizierung und QM in Praxen und Krankenhaus.
EbM – Schaffung von Leitlinien und Richtlinien: Evidenz basierte Medizin als Hilfsmittel für die Senkung der Kosten in Diagnostik und Therapie
Vernetzung medizinischer Maßnahmen und Einrichtungen: Sicherer Datenaustausch in der Behandlung v. Patienten, Intranet, Standleitungen, elektronischer Gesundheitsausweis
Der „rechtliche Zwiespalt“ des Arzt-Patientenverhältnis
BundessozialgerichtBundessozialgericht::
Arzt ist gegenüber den Kassen zur Behandlung ihrer Mitglieder verpflichtet (Arztvertrag zugunsten Dritter)
Bundesgerichtshof:Bundesgerichtshof:
Zivilrechtlicher Vertrag zwischen Arzt und Patient
AM_RM –T2
Der ärztliche Konflikt - Die Sozialpflicht und die Individualpflicht des Arztes
Sozialpflicht:Sozialpflicht: Einhaltung der mit der Erteilung der Zulassung als Kassenarzt übernommenen sozialen Verpflichtungen
(z.B.Wirtschaftlichkeit).
Individualpflicht:Individualpflicht: §611 BGB
... Haftung dem Patienten gegenüber für Sorgfalt, Exaktheit, Behandlung nach dem erforderlichen wissenschaftlichen Standard.
RE_ AM_ T3
Das Naturalleistungsprinzip - Grundprinzip der ärztlichen Leistungserbringung
KrankenkasseKassenärztliche Vereinigung// KH
Arbeit-
geber
VerVer--
sichertersicherter
Praxisarzt
Krankenhaus
RE_ AM_ T3
GesamtGesamt--vergvergüütungtung
BehandlungsBehandlungs--
anspruchanspruch
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Das Naturalleistungsprinzip - Grundprinzip der ärztlichen Leistungserbringung
KrankenkasseKassenärztliche Vereinigung// KH
Arbeit-
geber
VerVer--
sichertersicherter
Praxisarzt
Krankenhaus
RE_ AM_ T3
BeitrBeiträägege
GesamtGesamt--vergvergüütungtung
BehandlungsBehandlungs--
anspruchanspruch
LeistungsLeistungs--vergvergüütungtung
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Weitere Beiträge – Rentenversicherung, Pflegeversicherung, Unfallversicherung, BG- beiträge
Das Naturalleistungsprinzip - Grundprinzip der ärztlichen Leistungserbringung
KrankenkasseKassenärztliche Vereinigung// KH
Arbeit-
geber
VerVer--
sichertersicherter
Praxisarzt
Krankenhaus
RE_ AM_ T3
BeitrBeiträägege
GesamtGesamt--vergvergüütungtung
BehandlungsBehandlungs--
anspruchanspruch
LeistungsLeistungs--vergvergüütungtung
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Weitere Beiträge – Rentenversicherung, Pflegeversicherung, Unfallversicherung, BG- beiträge
Das Naturalleistungsprinzip - Grundprinzip der ärztlichen Leistungserbringung
KrankenkasseKassenärztliche Vereinigung// KH
Arbeit-
geber
VerVer--
sichertersicherter
Praxisarzt
Krankenhaus
RE_ AM_ T3
BeitrBeiträägege
GesamtGesamt--vergvergüütungtung
BehandlungsBehandlungs--
anspruchanspruch
LeistungsLeistungs--vergvergüütungtung
MDK
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Weitere Beiträge – Rentenversicherung, Pflegeversicherung, Unfallversicherung, BG- beiträge
Kostenverteilung im Gesundheitswesen
32%
7%9%
13%
7%
3%
8%
5%
16%
Prim.VS K.Häuser Krank.g. Zähne Med.
HH-mittel Praevent andere Verwaltg
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Kostenverteilung im Gesundheitswesen
32%
7%9%
13%
7%
3%
8%
5%
16%
Prim.VS K.Häuser Krank.g. Zähne Med.
HH-mittel Praevent andere Verwaltg
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Kostenverteilung im Gesundheitswesen
32%
7%9%
13%
7%
3%
8%
5%
16%
Prim.VS K.Häuser Krank.g. Zähne Med.
HH-mittel Praevent andere Verwaltg
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Gesamte Gesundheitsausgaben 2008: 245 Mrd €
Wo bleibt das Geld im Gesundheitswesen? – die „nichtmedizinischen“Kostenverursacher
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Wo bleibt das Geld im Gesundheitswesen? – die „nichtmedizinischen“Kostenverursacher
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
- Löhne, Sozialabgaben, Steuern, Versicherungen
- Hauskosten, Miete, Pacht, Werterhaltung
- Verwaltungsaufwand z. Abrechnung med. Leistungen
- Reparaturen und Überprüfung der Geräte
- Investitionen und Neuanschaffungen
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Kosten medizinischer Leistungen (Stand 2008/09): EBM GOÄ
1 hohe Coloskopie: 189,81 €
1 Gastroskopie: 82,60 €
1 Histolo. Us. 24,15 €
1 Ekg 19,78 €
1 Zystoskopie( Frau ) 26,95 €
1 Phlebolog. Basisdiagn. 16,28 €
ASAT, ALAT, GGT, AP 1,00 €
Gr BB 1,45 €
Zink i.S. 12,30 €
Pankreas-Elastase 22,50 €
Auto-Ak-leber 44,00 €
Hp-Ag im Stuhl 23,50 €
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Kosten medizinischer Leistungen (Stand 2008/09): EBM GOÄ
1 hohe Coloskopie: 189,81 €
1 Gastroskopie: 82,60 €
1 Histolo. Us. 24,15 €
1 Ekg 19,78 €
1 Zystoskopie( Frau ) 26,95 €
1 Phlebolog. Basisdiagn. 16,28 €
ASAT, ALAT, GGT, AP 1,00 €
Gr BB 1,45 €
Zink i.S. 12,30 €
Pankreas-Elastase 22,50 €
Auto-Ak-leber 44,00 €
Hp-Ag im Stuhl 23,50 €
Der Umsatz wird durch Regelleistungsvolumina oder DRG`s beschränkt
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Kosten medizinischer Leistungen (Stand 2008/09): EBM GOÄ
1 hohe Coloskopie: 189,81 € 251,37 €
1 Gastroskopie: 82,60 € 226,28€
1 Histolo. Us. 24,15 € 38,74 €
1 Ekg 19,78 € 33,96€
1 Zystoskopie( Frau ) 26,95 € 33,90€
1 Phlebolog. Basisdiagn. 16,28 € 88,15 €
ASAT, ALAT, GGT, AP 1,00 € 10,72 €
Gr BB 1,45 € 4,76 €
Zink i.S. 12,30 € 5,80 €
Pankreas-Elastase 22,50 € 19,44 €
Auto-Ak-leber 44,00 € 58,31 €
Hp-IgG + IgA i.Serum 22,20 € 40,22 €
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Möglichkeiten:
- Vermeiden von Doppeluntersuchungen bei stat. Aufnahme
- Ambulante Vorbereitung für stationäre Eingriffe
- Ambulante Nachsorge nach stationärem Eingriff
- Ergänzende stationäre Untersuchungen n. Beginn in der Praxis
- Geschützter Datenaustausch durch Vernetzung
- Zugriff auf stationär erhobene Befunde, z.b. CT, MRT etc
- Weiterbildung von medizinischem Personal
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
Beispiel – „negatives Leistungsbild“
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
55. j Patn – Vorsorgecoloskopie:Befund: Tubulo-villöses Adenom mit Low-grad-Neoplasie am Coecumpol
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
Beispiel – „negatives Leistungsbild“
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
55. j Patn – Vorsorgecoloskopie:Befund: Tubulo-villöses Adenom mit Low-grad-Neoplasie am Coecumpol
xxxxxxxxx xxxxxxxxx/////////////////////////////////////////////////////////////////////
NaCl 0,9%Diathermieschlinge
1. Schritt2. Schritt
Gewebeschichten
Technisches Vorgehen bei einer endoskopischen Ablation
RM_colo_4/08
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
Beispiel – „negatives Leistungsbild“
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
55. j Patn – Vorsorgecoloskopie:Procedere: Da Befund am Coecumpol mit Sicherheit im Gesunden nicht zu entfernen
Einweisung in eine chirurg. Einrichtung zur Ileo-coecal-Resektion
Vorgehen in der Einrichtung:
„Alles noch einmal“, Patient und Hausarzt sind irritiert. Bei erneuter Untersuchung einschl. histol. Befd – „es geht doch nicht“, Entlassung und WA zur Op. in 3 Wochen.
Fazit: „irritierter Patient, mehrere Tage Arbeitsausfall, Krankengeld, blockierte Betten, Verbrauch v. Material- und Personalresourcen. Streit mit dem MDK.
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
Beispiel – „positives Leistungsbild“
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
67. j Pat – Allgemeinmedizin, Vs wegen Schwindel und „Druck in der Brust
Befund: Klinische Untersuchung,Bradykardie, RR 180/95 unauff.. Allerdings auff. Ekg:
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
Beispiel – „positives Leistungsbild“
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
67. j Pat – Allgemeinmedizin, Vs wegen Schwindel und „Druck in der Brust
Befund: Klinische Untersuchung,Bradykardie, RR 180/95 unauff.. Allerdings auff. Ekg:
p p p p
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
Beispiel – „positives Leistungsbild“
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
67. j Pat – Allgemeinmedizin, Vs wegen Schwindel und „Druck in der Brust
Befund: Klinische Untersuchung,Bradykardie, RR 180/95 unauff.. Allerdings auff. Ekg:
p p p p
Av-block III Gr.
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
Beispiel – „positives Leistungsbild“
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Vorgehen: Ausf. Beratung und „Bedrohung“ des Patienten, „Klinik geh´ich nicht“ –Kompromissvorschlag – Vorstellung niedergelassener Kardiologe – dann Einweisung in die Kardiologie.
Therapie: PM-implantation am selben Nachmittag, Entlassung nach 4 Tagen
Verlauf: Patient bedankt sich mit Blumenstrauß
Fazit: „ alle sind zu frieden“, kurze Verweildauer. Geringe Kosten
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
Beispiel – „positives Leistungsbild“
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
68. j Pat – Gastroenterologie, Vs zur Coloskopie i.R der Tumornachsorge.
Endoskopischer Befund:
Kein Anhalt f Rezidivtumor, aber großer, flacher polypoider Befund zwischen zwei Sh-Falten- „ambulantes Abtragen = riskantes Manöver“
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
Beispiel – „positives Leistungsbild“
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
68. j Pat – flaches Colonadenom i.R der Tumornachsorge.
Procedere:
Abbruch der Untersuchung, Rücksprache Patient und mit endosk. Abtlg. KIM, erneute Endoskopie am gleichen Tag, Abtragen des Befund und anschl. Stationäres Monitoring des Pat. für zwei Nächte.
Verlauf: Vor einer Woche – Auswertung der Befunde, Pat zu frieden
Fazit: In der Praxis „kein Schaden“, stationär 2 Bettentage gespart, Patient mußte die gesamte Vorbereitung nicht zweimal machen.
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Realität auf beiden Seiten:
- Viele Doppeluntersuchungen vor stat. Eingriffen
- Schlechter Informationsfluß vor und nach Entlassung aus d. KH
- Fehlende Ansprechpartner im KH u. in der Praxis
- Verunsicherte Patienten durch fehlende Gesprächsbereitschaft
- Geschützter Datenaustausch nicht mgl.
- kein Zugriff auf Fremdbefunde ( Datenschutz )
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Mögliche Ursachen – Stationärer Sektor
- Arbeitsüberlastung durch nichtmedizinische Aufgaben
- Personalmangel ( spezielle Techniken)
- Zunehmende „Organmedizin“
- Ängste bei Entscheidungsnotstand
- Fehlende Kenntnis der Patientenbefunde (Schichtdienst )
- Selbstüberschätzung
- Unkenntnis in der Entstehung der „Medizinlandschaft“
- Einseitige universitäre Ausbildung (Krankenhausmedizin)
Die Zusammenarbeit ambulanter – stationärer medizinischer Sektor
QB- 3 – „Gesundheitsökonomie“
Mögliche Ursachen – ambulanter Sektor( Arztpraxen )
- Arbeitsüberlastung durch nichtmedizinische Aufgaben
- Volle Wartezimmer mit „ ich war der Erste“ Patienten
- Mangelhafte Befundmitteilungen ( z.B.“Bauch“)
- Entscheidungsnotstand (Freitagnachmittagpatient; Dienst)
- Fehlende Kenntnis klinischer Abläufe (Techniken etc.)
- „fehlendes Engagement“ infolge nicht leistungsorientierter Honorierung