Post on 08-Aug-2015
description
Glomerulonefritele
Glomerulonefritele sunt nefropatii glomerulare, cu leziuni predominant inflamatorii ale
capilarelor glomerulare. Dupa aspecutul clinic, se deospbesc forme acute, subacute si cronice,
iar dupa intinderea leziunilor, forme difuze si in focar.
GLOMERULONEFRITA IN FOCAR -este o afectiune renala glomerulara, care apare in cursul
unor procese infectionale, de obicei streptococice (endocardita bacteriana subacuta, angine,
erizipel, sinuzite), dar si cu alti germeni (stafilococ, pneumococ, virusuri etc). Mai este numita si
nefrita intrainfectioasa.
Leziunile seamana cu acelea din glomerulonefritea difuza, dar sunt limitate doar la unii
glomeruli. Leziunile se pot datora fie toxinelor bacteriene, fie unui proces imuno-alergic.
Simptomatologia este dominata de semnele afectiunii de baza, fiind caracterizata prin hematurii
microscopice (rareori macroscopice), si, uneori, prin aluminurie, cilindrurie si dureri lombare.
Absenta edemelor, a hipertensiunii arteriale si a semnelor de insuficienta renala permite
diferentierea de glomerulonefrita difuza acuta. in afara de
Tratamentul bolii cauzale prin antibioterapie masiva si eradicarea focarelor de infectie, se
recomanda repaus la pat si dieta cu reducerea proteinelor si a sarii. Definitie: este o afectiune
inflamatorie renala bilaterala, localizata la nivelul capilarelor glomerulare, de natura infecto-
alergica si caracterizata clinic prin edeme, hematurie si hipertensiune arteriala.
GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA
Boala apare mai ales la copii si adulti tineri, cu predilectie la sexul masculin. Se intalneste
indeosebi in lunile de toamna si de iarna. Factorul etiologic cel mai important este infectia
streptococica (in special streptococul hemolitic din grupa A, tipul 12): angine, amigdalite,
sinuzite, otite, infectii dentare, scarlatina, erizipel. Exceptional, poate aparea dupa infectii
pneumococice sau stafilococice.
Patogenia este imunologica. Prin toxinele (antigenele) eliberate, streptococul hemolitic
sensibilizeaza capilarele glomerulare, cu formare de anticorpi. Perioada de latenta de 10 - 12
zile dintre angina streptococica si aparitia glomerulonefritei pledeaza pentru o inflamatie
glomerulara cauzata de conflictul antigen-anticorp. Frigul si umezeala favorizeaza boala.
Anatomie patologica: macroscopic, rinichii sunt normali sau putin mariti, palizi, cu mici puncte
hemoragice; microscopic, se observa proliferarea celulelor en-docapilare ale glomerulilor.
Simptome:
debutul poate fi brutal, cu dureri lombare, cefalee, greturi, febra si frisoane, sau insidios, cu
astenie, inapetenta, paloare, subfebrilitate; apare dupa 10-12 zile de la infectia streptococica. in
scarlatina, glomerulonefrita apare in convalescenta, intre a 14^a si a 21-a zi de boala. in
perioada de stare, boala se manifesta prin prezenta sindroamelor urinar, ede-matos
(hidropigen), cardiovascular, eventual azotemic.
Prezenta lor nu este obligatorie, in general fiind obisnuite hematuria, edemul si hipertensiunea
arteriala. - Sindromul urinar, cel mai frecvent intalnit, se caracterizeaza prin oligurie (200 - 500
ml/24 de ore), proteinurie moderata (2 - 5 g%e), hematurie microscopica, mai rar macroscopica
(simptom cardinal), si cilindrurie inconstanta.
Sindromul edematos este prezent la majoritatea bolnavilor. Edemul este moale, palid si
intereseaza in primul rand fata, cu deosebire pleoapele, constatandu-se in special dimineata.
Uneori, se dezvolta difuz: la fata, maleole, gambe, coapse, partile declive; nu rar apar edeme
generalizate (anasarca).
Sindromul cardiovascular consta, de obicei, in cresterea tensiunii arteriale, interesand moderat
tensiunea sistolica (180 - 200 mm Hg) si mai sever pe cea diastolica (120 - 125 mm Hg).
Sindromul azotemic se remarca mai rar, numai in forme severe. Examenele de laborator pun in
evidenta o crestere moderata a ureei si creatini- nei sanguine, accelerarea marcata a V.S.H.,
scaderea filtratului glomerular si a fluxului plasmatic renal si cresterea titrului ASLO.
Complicatiile cele mai frecvente sunt: insuficienta cardiaca, edemul cerebral si insuficienta
renala. Insuficienta cardiaca este consecinta hipertensiunii arteriale. Edemul cerebral sau
pseudouremia eclampsica se manifesta prin cefalee, ameteli, bradicardie, varsaturi, oligurie
severa sau anurie.
Evolutie: vindecarea este cel mai obisnuit mod de evolutie si survine de obicei in 2 - 3
saptamani, prin disparitia principalelor Simptome: edemul, hipertensiunea, hematuria. Alteori,
vindecarea are loc dupa luni sau ani. Uneori, persista ani de zile o discreta proteinurie sau
hematurie microscopica. intr-un numar de cazuri, boala evolueaza catre o glomerulonefrita
subacuta. Tabloului clinic din glomerulonefrita acuta i se adauga semnele sindromului nefro-tic:
proteinurie masiva, hipoproteinemie, edeme accentuate, hipercolesterolemie.
Sindromul de insuficienta renala se instaleaza si se dezvolta rapid. La inceput apar
hiperazotemie, acidoza si alterarea capacitatii de concentratie; ulterior, si tulburari electrolitice
(hiperpotasemie, hipocloremie). Bolnavul moare in cateva saptamani sau luni in coma uremica.
Evolutia catre cronicizare se intalneste, in unele cazuri, intr-un ritm lent sau rapid, dupa primul
sau dupa mai multe puseuri acute. Persistenta hipertensiunii peste 6 saptamani si a hematuriei
peste 4 - 6 luni sunt semne de cronicizare ale bolii. Prognosticul este favorabil in majoritatea
cazurilor si depinde de forma clinica, de complicatii si Tratament. Formele cu debut insidios si
cele intalnite la adulti dau un procent mai mare de cronici zari.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe aparitia edemului, a hematuriei si ale hipertensiunii arteriale
dupa o infectie streptococica a cailor respiratorii superioare. Glomerulonefrita difuza acuta
trebuie diferentiata de glomerulonefrita in focar, care apare in cursul unei infectii si in care
lipsesc edemul si hipertensiunea arteriala, de glomerulonefrita cronica, care evolueaza de mult
timp si in care semnele de insuficienta renala sunt pronuntate, de sindromul nefrotic, care
prezinta edeme si proteinurie masiva, hipoproteinemie si hipercolesterolemie, de pielonefrita
cronica, in care exista semne de infectie urinara si urocultura este pozitiva, de hipertensiunea
arteriala maligna, in care valorile tensionale sunt mai mari si sindromul urinar mai discret.
Tratamentul preventiv consta in antibioterapia corecta a tuturor infectiilor strep-tococice, in
suprimarea focarelor de infectie sub protectie de antibiotice, in practicarea unor examene
repetate ale urinei in saptamanile de dupa o infectie streptococica a cailor aeriene superioare,
pentru diagnosticul precoce al unei eventuale glomerulonefrite.
GLOMERULONEFRITA DIFUZA CRONICA -este o afectiune renala bilaterala, consecinta a
unei glomerulonefrite care nu s-a vindecat dupa stadiul acut. Se caracterizeaza prin leziuni
glomerulare, tubulare si vasculare si se manifesta clinic printr-o insuficienta renala progresiva si
ireversibila. In mod obisnuit, boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s-a
vindecat.
Se considera ca glomerulonefrita devine cronica dupa 6 - 8 saptamani de evolutie a formei
acute. in evolutia spre cronicizare joaca un rol persistenta infectiei de focar, autoagresiunea
(anticorpi antirinichi), repetarea puseurilor acute.
Exista si cazuri cu etiologie necunoscuta, in care lipseste, in antecedente, episodul de nefrita
acuta. Anatomie patologica: rinichii sunt mici, duri, cu suprafata neregulata. Microscopic, in
forma vasculara, leziunile sunt initial glomerulare, pentru ca mai tarziu sa apara scleroza
glomerulului, modificari tubulare, vasculare si interstitiale. in forma nefrotica predomina leziunile
degenerative ale membranei bazale.
Simptome: din punct de vedere clinic se deosebesc: Stadiul latent sau compensat, care survine
dupa episodul de glomerulonefrita acuta si poate dura 10 - 20 de ani. in aceasta perioada,
Simptomele sunt discrete: hematurie microscopica, proteinurie usoara, alterare a probelor
functionale, eventual reducerea capacitatii de concentratie. Uneori, apar puseuri acute,
precedate de infectii streptococice. Fiecare acutizare altereaza functiile renale si grabeste
trecerea spre faza decompensata. Stadiul manifest decompensat apare dupa o evolutie
indelungata si se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta renala, in decurs de ani
sau decenii.
Unii autori deosebesc trei stadii: latent, in care, intermitent, apar hematurie, cilindrurie sau
proteinurie; compensat, in care explorarile arata permanent tulburari, dar in care nu exista
retentie azotata; decompensat, cu retentie azotata. in general, boala este descoperita
intamplator, cu ocazia unui examen de rutina (examen de urina, masurarea T.A.), sau tardiv,
cand apar fenomene de insuficienta renala.
Adeseori, desi simptomatologia sugereaza stadiul acut, in realitate este vorba despre un episod
de acutizare a unei nefrite cronice. Se cunosc doua Forme clinice: Forma vasculara-
hipertensiva este cea mai frecventa (80%). Evolutia este de obicei lunga, semnele de
insuficienta renala aparand dupa zeci de ani. De cele mai multe ori, edemele lipsesc, iar
semnele urinare sunt discrete: hematurie microscopica, proteinurie redusa. Hipertensiunea
arteriala, care este simptomul dominant, se instaleaza treptat, preceda cresterea azotemiei, si
intereseaza atat tensiunea sistolica, dar mai ales, pe cea diastolica. La inceput, valurile
tensionale sunt oscilante. Mai curand sau mai tarziu apar complicatii cardiovasculare
(insuficienta cardiaca stanga sau globala) si modificari ale fundului de ochi.
Cantitatea de urina este la inceput normala. Cu timpul apare o poliurie compensatoare, cu
hipostenurie si apoi izostenurie. Retentia azotata este mult timp absenta, pentru ca mai tarziu
sa apara hiperazotemia. Functiile renale se deterioreaza paralel cu alterarile
anatomopatologice. Clearance-ul creatininei coboara progresiv, eliminarea PSP este intarziata,
proba de concentratie dovedeste incapacitatea rinichiului de a concentra. in cele din urma,
insuficienta renala duce la uremia terminala.
Forma nefrotica este mai rara (20%), evolueaza mai rapid spre exitus (2-5 ani) si se
caracterizeaza prin semnele unui sindrom nefrotic impur. Cu alte cuvinte, alaturi de edemele
masive, de proteinuria severa, de hipoproteinemie, de hiperlipidemie, se constata si
hiperazotemie, hematurie si hipertensiune arteriala. Uneori, boala trece in forma vasculara si in
acest caz proteinuria scade, iar evolutia se prelungeste. Evolutia este progresiva. Dupa o
glomerulonefrita acuta initiala survine, de obicei, o faza indelungata de latenta (mai scurta in
forma nefrotica). Cand semnele clinice devin evidente, boala intra in stadiul manifest,
caracterizat prin insuficienta renala, la inceput compensata, mai tarziu decompensata. Tabloul
clinic final este de uremie. De obicei, boala evolueaza in salturi, datorita puseurilor acute.
Prognosticul este in general rezervat. Este mai sever in forma nefrotica si mai bun in cea
vasculara. Diagnosticul pozitiv este usor in formele tipice si se bazeaza pe semnele de suferinta
renala (hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arteriala), pe prezenta insuficientei renale,
pe episodul acut din antecedente, pe evolutia cronica.
Diagnosticul este mai dificil in perioada de latenta, indeosebi cand in antecedente nu apare
episodul de nefrita acuta. Diagnosticul diferential: diferentierea de glomerulonefrita in focar sau
de glomerulonefrita difuza acuta este relativ usoara. Forma nefrotica se deosebeste de celelalte
afectiuni cu sindrom nefrotic pe baza antecedentelor si a semnelor afectiunii cauzale.
Pielonefrita cronica prezinta semne de infectie urinara, sedimentul urinar este bogat in
leucocite, iar urocultura pozitiva. Diagnosticul diferential cu hipertensiunea arteriala este uneori
dificil, dar sedimentul urinar mai putin incarcat, modificarile renale care apar dupa cresterea
tensiunii arteriale si absenta episodului acut de nefrita in antecedente pledeaza pentru
hipertensiunea arteriala. Tratamentul profilactic vizeaza tratamentul corect al glomerulonefritei
acute, controale repetate dupa vindecare, asanarea infectiilor de focar si antibioterapia tuturor
infectiilor streptococice.