Gestasyonel

Diabet,

Antenatal ve

İntrapartum

Değerlendirmesi

Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Hazırlayan Dr. Sümeyra Okur

Gestasyonel Diyabet Nedir?

Gestasyonel diyabet (GDM) ilk kez gebelikte ortaya çıkan ya da gebelik sırasında tanı konulan glukoz tolerans bozukluğudur

Turok DK, Ratcliffe SD, Baxley AG. Management of gestationaldiabetes mellitus. Am Fam Physician 2003;68: 1769–72.

Değişen Ne?

Neden Gestasyonel Diyabet?

Gebelikte Glukoz- İnsülin

Salgısı

Gestasyonel Diyabette Esas

Sorun;

Gestasyonel Diyabette plasental

hormonlar tarafından tetiklenen insülin

direnci esas mekanizmaır..

Gestasyonel Diyabette plasental

hormonlar tarafından tetiklenen insülin

direnci esas mekanizmaır..

Sık mı peki?

Amerikan Diyabet Derneği (ADA) gebe kadınların % 4’ünde, yani yılda yaklaşık 135.000 kadında GDM tespit edildiğini bildirmiştir.

Ancak bu oran farklı toplumlarda %1 ile %14 arasında değişmektedir.

Gestasyonel Diyabet

Tüm gebeliklerin %6.7

30 yaş üstü gebelik ise, %8.5

Ailesinde DM öyküsü ( + ) ise %11.6

BMI>30 olan gebeliklerde %12.3Medscape 2012

Faktörler nelerdir?

Gebelikte Diyabet Risk Faktörleri

Yapılan çalışmalarda 25 yaş altı bayanlarda insidans %0,4–0,8 iken 25 yaş üstü grupta bu oran % 4,3–5,5 olarak bulunmuştur.

Marquette GP, Klein VR, Niebyl JR. Efficacy of screening forgestational diabetes. Am J Perinatol 1985;2: 7–9.

Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II (TURDEP-II Çalışması)

Saha araştırması Ocak 2010-Haziran 2010 tarihleri arasında 15 ilden 540 merkezde tamamlanmıştır. Çalışmaya bölgenin nüfus yapısına uygun olarak rastgele seçilip davet edilen 20 yaş ve üzerinde 26 499 kişi katılmış ve çalışma %92 katılım oranı ile bitirilmiştir.

Türkiyede 10-19 yaş aralığındaki adolesanlar ki tümpopulasyonun %19.7'sini oluşturmaktadır, çocuk doğurmayaşı bu aralıkta olan kadınlar %20.7'lik bir dilime sahiptir.

Obezite de yine Türk adolesanları için bir problem teşkiletmektedir. Adolesanlarda %10.7 aşırı kilolu iken %3.6 obezolarak raporlanmıştır.

2011 North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology. Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jpag.2010.07.003

Yüksek gebe kalma oranı, obezite ve aşırı kilolu olmaoranlarını da dikkate alırsak, bu pek çok adolesangebeliklerde GDM ve GIGT 'e neden olabilmekte diyedüşünebiliriz.

Türk populasyonunda aşırı kilolu olanların prevelansı%56 iken obezite oranı %16 olarak rapor edilmiştir. Aşırı kilolu ve obezite oranı artan yaş ile artmaktadır

Bu çalışmada, adolesan gebeliklerde GDM prevelansı%0.85 ve GIGT prevelansı %0.55 olarakhesaplanmıştır.

2011 North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology. Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jpag.2010.07.003

Günümüzde yapılan çalışmalarda GDM sıklığı artmaktadır.

Bunun nedeni artmış obezite sıklığı olabileceği gibi, tanı ve testlerdeki eşik değerlerindeki düşme de olabilir.

GDM taramasını nasıl

yapalım?

Kimlere yapalım?Kime sorduğumuza göre değişir; ADA

ACOG

WHO

AACE (American Assosiation of ClinicalEndocrinologysts)

IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups)

GDM tarama ve tanısında kullanılar

programlar

Amerikan Diyabet Cemiyeti - ADA 2012

American Association of ClinicalEndocrinologists - 2011

TÜRKIYE ENDOKRINOLOJI VE METABOLIZMA DERNEĞI(TEMD)

DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2013

Tüm gebelerde ilk gebelik vizitinde

Gebelik planlandığında

Risk Değerlendirmesi Yapılmalıdır

Diyabet için Risk Değerlendirmesi

ilk vizitte yapılmalıdır

SHLOMIT RISKIN-MASHIAH at al. DIABETES CARE. 2009

Bu çalışmada amaç ise; birinci trimesterde hiperglisemi ile kötü gebelik sonuçları arasında bir ilişki var mı?

2001-2006 yılları arasında 6129 olgu, birinci trimester-ortalama 9,5 hafta-

Açlık plazma glukoz (APG)

seviyeleri

HAPO gibi 7 katekoriye ayrıldı.

Çalışma sonunda günümüzde non diabetik aralıkta düşünülen birinci trimester yüksek APG seviyeleri ile

-GDM gelişimi,

-İri bebek ve

-Primer C/S riskinin pozitif olarak arttığı gösterildi.

Gebelerde Diyabet Tarama

Yöntemleri

İki Basamaklı Yaklaşım

Tek Basamaklı Yaklaşım

İKİ BASAMAKLI YAKLAŞIM

50 g glukozlu tarama testi: Gebeliğin 24.-28. haftalarında rastgele bir zamanda 50 g glukozlu sıvı içirildikten 1 saat sonra PG düzeyi ≥140 mg/dl ise diyabet açısından kuşkuludur, daha ileri bir testin (100 g veya 75 g glukozlu OGTT) yapılması gerekir.

Tarama testinde 50 g glukoz içirildikten sonraki 1.st PG kesim noktası 140 mg/dl ise GDM’li kadınların %80’ine,

Buna karşılık kesim noktası olarak 1.st PG 130 mg/dl kabul edilirse GDM’li kadınların %90’ına tanı konulabilir.

Bazı araştırıcılar, 50 g glukozdan 1 saat sonraki PG >180 mg/dl ise OGTT yapılmasını gerekli görmemekte, bu vakaların GDM gibi izlenmesini ve tedavi edilmesini önermektedir.

OGTT: 50 g glukozlu tarama testi pozitif olan gebelerde tanıyı kesinleştirmek için 100 g glukozlu3 saatlik OGTT yapılmalıdır.

Alternatif olarak, tanı amaçlı OGTT, 75 g glukoz ile 2 saatlik olarak da yapılabilir. Her iki testte de En az iki değerin normal sınırı aşması GDM tanısı koydurur.

TÜRKIYE ENDOKRINOLOJI VE METABOLIZMA DERNEĞI (TEMD)

DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2013

TEK BASAMAKLI YAKLAŞIM

75 g glukozlu OGTT: WHO ve bazı yazarlar, gebelerde de gebe olmayan erişkinler gibi 75 g glukozlu, 2 saatlik OGTT yapılmasını yeterli görmektedir.

WHO’nun 1999 yılı kriterlerine göre GDM tanısı; APG’ye göre diyabetli (APG ≥126 mg/dl) veya OGTT’ye göre (2.stPG ≥140 mg/dl) gebe kadınları kapsamaktadır.

Bu iki kriterden birinin olması GDM tanısı için yeterlidir.

WHOAPG ≥126 mg/dl

OGTT’ye göre

(2.stPG ≥140 mg/dl)

GDM

Sonuçları 2008 yılında açıklanan bir çalışma

Amaç: Maternal plazma glukoz seviyeleri kötü gebelik sonuçlarını arttırıyor mu ?

15 ayrı merkezin katıldığı,multimerkezli

Prospektif, kör çalışma, Temmuz 2000-Nisan 2006 yılları arasında

75-g OGTT uygulanmış, 24-32 gebelik haftaları,

25.505 gebe dahil edilmiş

HAPO (The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcome Study)

HAPOOlgular plazma glukoz seviyelerine göre 7 kategoriye ayrıldı

APG:75-100 mg

-1.saat PG:105-212 mg

-2.saat PG:90-178 mg arasında değişmekte idi

Nelere Dikkat Edilmiş?

24-32 gebelik haftaları arasında fizik ve demografik bulguları

Açlık plazma glukoz değerlendirmesi sonrası 75gr oral glukoz tolerans testi

1. ve 2. saatlerde plazma glukoz değerleri

34-37 gebelik haftaları arasında randomplazma glukoz değeri

Doğumda kordon kanında C-peptiddeğerlendirmesi

Neonatal adiposite değerlendirmesi için cilt katlantısı ölçüldü

Tüm gebelik boyunca elde edilen prenatal bulgular, doğum şekli ve postnatal bulguları standart şekilde kaydedildi.

Sonuç; Önceki yıllarda gebelik için normal kabul edilen maternalgliseminin bile 24-28. haftadan itibaren maternal ve perinatalriskleri arttırabildiği gösterildi.

Annedeki hiperglisemi ile bebekte makrozomi, hiperinsülinemi, neonatal hipoglisemi ve C/S arasında anlamlı bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur.

Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği (IADPSG) buna dayanarak 24-28 haftalık gebelerde 75 g glukoz ile tek aşamalı GDM taraması yapılmasını önermiştir.

(Haziran 2008’de IADPSG, GDM tanı ve klasifikasyonu amacı ile uluslararası workshop düzenledi. Bu toplantıda başta HAPO sonuçları olmak üzere diğer benzer çalışmalar değerlendirildi ve sonuç olarak uluslararası kabul göreceği düşünülen risk tabanlı gebelikte diyabet sınıflaması ve tanı testi yayınlandı. )

IADPSG bu raporunda ayrıca aşikar diyabet taraması ve sınır değerleri için önerilerde bulundu.

NEDEN?

Spontan abortus ve konjenital anomali riski

Maternal morbidite

Fetal morbidite ve mortalite

Postpartum dönemde diyabetik komplikasyonlar

Gebelikte Aşikar diyabet tanısında

kullanılan parametreler ve sınır

değerler

Buna karşılık, konu ile ilgili tam bir görüş birliğine varılamamıştır.

Amerikan Obstetrik ve Jinekologlar Birliği (ACOG: American College of Obstetricians andGynecologists),

IADPSG (Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği) kriterlerini kullanmanın anne ve bebek sonuçlarını düzeltileceğine ilişkin somut kanıtların olmadığını, ayrıca GDM tanısı konulan gebe sayısı artacağı için sağlık harcamalarının da artacağını ileri sürerek bu duruma karşı çıkmaktadır.

HAPO

Eleştrilerenler

GDM prevalansınıarttırdığı

Artan prevalansa bağlı sağlık harcamalarının artacağı

Uygulamada açlık zorunluluğu olması ek randevular gerektireceği

Maliyet etkinlik değerlendirmesinin olmaması

Savunanlar

Aşikar diyabetin tanısının erken koyulması ve tedavi başlanması

Perinatal sonuçların düzeltilmesi ile buna ait giderlerin azaltılması

İntrauterin hayatta maruz kalınan hiperglisemietkilerinin engellenmesi ve kazançları

Global data toplanabilmesi ile uygun yaklaşımların planlanması

24-28. haftalarda 75 gr OGTT

126

Maternal yüksek glukoz düzeyleri maternal ve

fetal komplikasyon artışına yol açar

HAPO

Ne yapalım??

Hiperglisemi kontrolü komplikasyon oranını azaltır..

Any serious perinatalcomplications

Gebelik ve Diyabet tedavisi

Beslenme

Egzergiz

İnsülin

Sık kan şekeri kontrolü

Diyabetik Gebede

Beslenme

D ViTAMiNi ??

D vitamini ve GDM arasındaki ilişki arkasındaki mekanizma henüz bilinmemektedir. Alvarez ve arkadaşları D vitaminin glukoz metabolizması üzerindeki olası etkisini özetlemişlerdir.

Pankreastaki B- hücreleri üzerinde D vitamininin direk etkisi sonucunda D vitamini reseptörlerinin ve 25 hidroksivitamin, D-1-α hidroksilaz ekspresyonunu artırma

D vitaminin hedef hücrelere glukozun transportunda rol oynayan intraselüler kalsiyum seviyesinde regülasyon sağlayarak insülin direncini etkilemesi

D vitamininin sistemik inflamasyonla ve DM’de insülin rezistansı ileilişkili bulunması.

Bu sistemik çalışma ve meta-analiz maternal D vitamini durumunu GDM ile ilişkili bulmuştur.

Meta-analiz D vitamini eksikliği ile GDM insidansıarasında belirgin bir ilişki göstermiştir.

GDM’li kadınlarda NGT kadınlara göre belirgin olarak serum 25OHD seviyesi düşük olarak gelmiştir.

Analizler maternal yaş, BMI ve etnisiteyeindirgenirse, D vitamini durumu ve GDM arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı kalmıştır

Önemli olan nokta da şudur ki gebelikte D vitamini eksikliği yüksek insidansa sahiptir. 4 çalışmada gebelikte D vitamini eksikliği insidansı%50’den fazla olarak bulunmuştur.

Egzersiz

«It is necessary to identify the glucose thresholds that will requirepharmacological therapy in addition to diet therapy. In the past, FPG > 105 mg/dL and/or postprandial values of >120 mg/dL were the recommended criteria. In our studies, we demonstrated that fasting plasma thresholds of>95mg/dL needs to be used for insulin therapy initiation to overcomeabnormal physiology.»

Diyet tedavisine ilaveten farmokolojik tedaviye başlamak için bir plazma glukoz eşik değeri belirlenmeli. Önceden AKG> 105mg/dl ve/veya postprandial >120mg/dl önerilen eşik değerler idi.

Bu çalışmada AKG > 95mg/dl eşik değer olarak alınmıştır

«The Fourth International Workshop on Gestational Diabetesrecommended FPG>95mg/dL and/or postprandial plasma glucose>120 mg/dL during diet therapy as the criteria for insulin initiation.

In addition, the American College recognized that lowering the FPG for insulin initiation results in a lower rate of macrosomia fromGDM»

4. Uluslararası Gestasyonel Diyabet Çalışma Grubu diyet tedavisi alırken AKG > 95mg/dl ve/veya postprandiyel glukoz > 120 mg/dl cutoff değerlerini insüline başlamak için kriter olarak kabul etmişlerdir.

İlaveten ACOG insüline başlamak için AKG’unun barem alınan değerinin düşürülmesinin GDM nedeniyle makrozomi gelişim oranını azalttığını bildirmiştir.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of diabetes mellitus in pregnancy. Technical Bulletin 92. Washington, DC: ACOG.

Ne Zaman Doğum???

«Without significant risk factors for adverse outcomes (vascular involvement, hydramnios, macrosomia) and reassuring fetal testing, a pregnancy with good glycemic control may be managed reasonably until 39 to 40 weeks when neonatal risks seem to be at theirlowest.»

Belirgin vasküler tutulumlar, polihidramnios, makrozomi gibi risk faktörleri olmaksızın, fetal durumun güvenilirliği tespit edildikten sonra, glisemik kontrol güzel yönetilmiş ise hastalar 39dan 40. gestasyonel haftaya kadar neonatal riskler en düşük seviyede olarak takip edilebilirler

Tita AT, Landon MB, Spong CY, et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes.NEngl J Med. 2009;360:111–120.

«In women with concerning risk factors for fetal loss such as poorglycemic control (especially an elevated a1c) and concerning fetal size, we make available delivery before 39 weeks, commonly at 38 weeks, given the increasing risks for fetal demise in this population.»

Glisemik kontrolün iyi olmadığı ( özellikle A1C’nin yüksek seyrettiği ) gibi durumlarda fetal kayıp için bir risk taşıyan kadınlarda, fetal ölçümler de baz alınarak, populasyondakifetal kayıpları azaltma adına 39 haftadan önce genellikle 38. haftasının içinde iken gebelere doğum önerebiliriz.

İNTRAPARTUM

DEĞERLENDİRME

UPTODATE VERİLERİNE GÖRE;

Protocol 1: Data from: ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2005 ; 105:675

Protocol 2: Reproduced with permission from: Kitzmiller JL, Gavin L. Preexisting diabetesand pregnancy. In: Manual of Endocrinology and Metabolism, 3rd ed, Lavin N (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002. Copyright © 2002 Lippincott Williams & Wilkins.

Protocol 3: Data from: Rosenberg VA, Eglinton GS, Rauch ER, SkupskiDW. Intrapartum maternal glycemic control in women with insulinrequiring diabetes: a randomized clinical trial of rotating fluids versusinsulin drip. Am J Obstet Gynecol 2006 ; 195:1095.

Sabrınız için

teşekkürleerr

r

:)