Post on 20-Jun-2015
REVISIÓN 2014
Salek AliServicio de Urgencias Hospital Vega Baja Orihuela
Colaboración de Jessica Ruiz
Quién hace GesEPOC
EPOC: DEFINICIÓN
- Limitación crónica al flujo aéreo, poco reversible. - Respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)- Disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva- Historia natural: De Agudizaciones y comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
Tiene una prevalencia estimada de 10,2% . Es la 4ª causa de mortalidad y la primera evitable. El tabaquismo sigue siendo un problema de primer
nivel El 89 % de la población desconoce qué es EPOC Los pacientes a pesar del tratamiento siguen
sintomáticos (80 % disnea, 50 % tos, 30% expectoración.) El cumplimiento terapeútico es insuficiente Problema serio de infradiagnóstico Sigue generando altos costes directos e indirectos:
(0,2% PIB (2% presupuesto SNS)). Aproximadamente 3000 millones €/año
EPOC PROBLEMAS ACTUALES
IMPACTO ECONÓMICO
El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario
40-45%
Fármacos
35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.
HISTORIA NATURAL
Cohorte Framingham Heart Study Offspring
Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10
Disminución progresiva de la función pulmonar.Cambios evolutivos según el hábito tabáquico.La hipersecreción e infecciones recurrentes
favorecen el descenso del FEV1Los pacientes sintomáticos son más
susceptibles a la pérdida acelerada de función pulmonar.
Los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un descenso mayor del FEV1
Tabaquismo (90%) Polución de aire. Infecciones bacterianas. Profesión (polvos orgánicos o inorgánicos) Deficiencia de alfa-1 antritipsina. Causas desconocidas.
CAUSAS DE EPOC
• Edad avanzada
• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2)
• Historial de exacerbaciones previas• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)• Colonización bronquial en fase estable• Hipersecreción mucosa bronquial crónica• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.
Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas:
Según la FEV1. - I: EPOC leve:
a) - Sin factores de riesgo: FEV1 > 50 %b)- Con factores de riesgo: FEV1 > 50 %
- II: EPOC moderada: FEV1 35-50 % - III: EPOC grave: FEV1 < 35 % GesEPOC Propone la clasificación Según el
Fenotipos.
Clasificación del EPOC
FENOTIPOS CLÍNICOS
La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.
La heterogeneidad de la EPOC impide que su descripción sea exclusivamente basada en el FEV1.
El fenotipo clasifica a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.
No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica)
Mixto EPOC-asma
Agudizador con enfisema
Agudizador con bronquitis
crónica
FENOTIPOS PROPUESTOS:
Fenotipo bronquitis crónica
(C) (D)
(B)
(A)
(A): No agudizador (enfisema o b.crónica)
(B): Mixto EPOC-asma
(C): Agudizador con enfisema
(D): Agudizador con bronquitis crónica
Fenotipo agudizador(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo Mixto EPOC - Asma
Fenotipo enfisema
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL FENOTIPO MIXTO
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
% consenso
94 %
78 %
89 %
94 %
78 %
78 %
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores o
1 mayor + 2 menores
Mayor
Menor
EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 añosTabaquismo*≥10paquete/año Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
El proceso diagnóstico
Disnea + Tos ±
Expectoración
¡Imprescindible!
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)
PROCESO DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencialSegundo nivel asistencial
Valoración de gravedadValoración de gravedad
Primer nivel asistencialPrimer nivel asistencial Segundo nivel asistencialSegundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Indice BODEx Indice BODE
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)Analítica
Si
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis crónica
No
Fenotipo agudizador(B,C, D)
¿fenotipo mixto EPOC-asma?
Fenotipo A Fenotipo B
¿fenotipo mixto EPOC-asma?
Si No
¿tos y expectoración crónica?
No
Fenotipo Cagudizador con
enfisema
Si
Fenotipo Dagudizador con
Bronquitis crònica
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA EPOC
La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).
Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).
La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.
INDICE BODE
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction);
D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
El índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
INDICE BODEX
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction);
D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT)
El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9
ESCALA DE DISNEA MODIFICADA (MMRC)
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
grados Actividad
0 - Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo pendiente poco pronunciada
2 2- La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
CUESTIONARIO CAT (COPD ASSESMENT)
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.
8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.
Puntuación global de 0-40.No hay umbrales de CAT que permitan recomendar
una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento
www.catestonline.com
BODEx
0 - 2 3 - 4 ≥ 5
BODE
ILeveEstadios
IIModerada
IIIGrave
IVMuy grave
VFinal de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
Activ.física
Dependenc.
Insuf. Respirator.
5 - 6 ≥ 73 -40 -2
CLASIFICACIÓN DE LA EPOC EN NIVELES DE GRAVEDAD
1er nivel
2º nivel
Niveles de gravedad de GesEPOC Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CATBajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21 – 30)
Muy alto(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar en cada nivel de gravedad) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar en cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I(Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de actividad física
Alto(≥120 min/día)
Moderado(30–120 min/día)
Bajo (<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Medidas generales: Abandono del tabaco Actividad física regular Evaluación y tratamiento de las comorbilidades. Vacunación: Antigripal en todos los pacientes,
antineumocócica (23 serotipos). La base del tratamiento de la EPOC estable son
los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos que se deben añadir a BDLD
dependerán del fenotipo del paciente.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
1. Reducir los síntomas crónicos
2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
3. Mejorar el pronóstico.
Beneficios a corto plazo
Control de la enfermedad
Beneficios a medio-largo plazo
Reducción del riesgo
- - No agudizador (A): (Enfisema o bronquitis crónica): Uso de los BDLD en combinación.
- - Fenotipo mixto (B): Utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).
Con enfisema (C): BDLD a los que se puede añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad.
Con bronquitis crónica (D): Utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.
Tratamiento según el fenotipo:
Fenotipo
I(Leve)
II(Moderado) III
(Grave)IV
(Muy grave)
Nivel de gravedad de GesEPOC
Fen mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
B
F. no agudizador con enfisema o
bronquitis crónica
A
Fenotipo agudizador
con enfisemaC
Fenotipo agudizador
con bronquitis crónica
D
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA* LABA+ LAMA
LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CIValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*
LABA + LAMALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilinaLABA o LAMA
LAMA o LABA
LABA + LAMA
(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV
SABA: beta-2 agonista de corta duración; SAMA: anticolinérgico de corta duración; LAMA: anticolinérgico de larga duración; LABA: beta-2 agonista de larga duración;
TRATAMIENTO SEGUN EL FENOTIPO.
FENOTIP A FENOTIP B FENOTIP C FENOTIP DNO AGUDITZADOR
MIXT. MPOC/ASMA
AGUDIT. EMFISEMA
AGUDITZ. BRONQ
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN LARGA.BRONCODILATADORES DE ACCIÓN LARGA.
CORTICOIDES INHALADOS.CORTICOIDES INHALADOS.
MUCOLÍTICOS
iPDE4
ANTIBIOTICOS
OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA
Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave.
Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable.
La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia.
El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.
INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA
Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente
PaO2<55 mmHg PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia Hematocrito >55%
La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).
SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO
Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.
La indicación puede valorarse si:- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia
>2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave
La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.
CRITERIOS PARA ESTABLECER LA GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN
FEV1 basal <50% Comorbilidad cardiaca no grave Historia de 2 o más agudizaciones en el último año
Agudización moderada
Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo
CRITERIOS PARA ESTABLECER LA GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN
Disnea 3/4 (mMRC) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva apariciónSpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHgPaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)Comorbilidad significativa graveComplicaciones (arritmias graves, IC...)
Agudización grave
Remitir al hospital (Algoritmo 4)
No antibiótico Antibiótico
Esputo purulento?
SiNo
Leve Moderada Grave/muy grave
Adecuar trato de base
Revisión en 72 horas
Mejoría No mejoría
Esputo purulento
≥2 criterios Anthonisen
1 criterio Anthonisen
No antibiótico
Mejoría No mejoría
Adecuar trato de base
Revisión en 72 horas
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Antibiótico
ValorarGravedad y etiología de la
exacerbación
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Corticoides
Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad
RR temprana
Profilaxis de ETE
¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones de la EPOC?:
Exacerbaciones moderadas de la EPOC : En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).
Exacerbaciones leves de la EPOC?: No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Corticoides sistémicos y EPOC
Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir el fracaso terapéutico. Los Broncodilatadores inhalados siguen siendo la base del tratamiento farmacológico de la EPOC, a los que se suman CI en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV-1 Menor del 50%
Corticoides sistémicos y EPOC
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.
El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.
Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.
Espirometria: Mide el flujo respiratorio. FVC (capacidad vital forzada) (litros). FEV1: ( Vol. Espiratorio máximo durante el
primer segundo). mas del 80% del vol. Es sacado durante el primer segundo.
FEV1/FVC: (80%) parámetro mas importante de obstrucción.
Espirometría
ESPIROMETRIA
PATRON OBSTRUCTIVO
PATRON RESTRICTIVO
PATRON MIXTO:
PATRONES:
FIN
GRACIAS