Post on 23-Dec-2018
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
RESIDENCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA
MORGANA DE FREITAS CARACIOLO
AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA ESQUISTOSSOMOSE NO
CONTEXTO DA ATUAÇÃO DOS ENFERMEIROS DAS EQUIPES DE SAÚDE DA
FAMÍLIA NO ESTADO DE PERNAMBUCO
RECIFE
2015
MORGANA DE FREITAS CARACIOLO
AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA ESQUISTOSSOMOSE NO
CONTEXTO DA ATUAÇÃO DOS ENFERMEIROS DAS EQUIPES DE SAÚDE DA
FAMÍLIA NO ESTADO DE PERNAMBUCO
Monografia apresentada ao curso de
Residência Multiprofissional em Saúde
Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para
obtenção do título de especialista em Saúde
Coletiva.
Orientadora: Dra. Louisiana Regadas de Macedo Quinino
Recife
2015
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
C257a
Caraciolo, Morgana de Freitas.
Avaliação das ações de controle da
esquistossomose no contexto da atuação dos
enfermeiros das equipes de saúde da família no estado
de Pernambuco / Morgana de Freitas Caraciolo. -
Recife: [s.n.], 2015.
55 p. : il. ; 30 cm.
Monografia (Programa de Residência
Multiprofissional em Saúde Coletiva) - Departamento
de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2015.
Orientadora: Louisiana Regadas de Macedo
Quinino.
1. Esquistossomose – prevenção & controle. 2.
Avaliação de desempenho profissional. 3. Papel do
profissional da enfermagem. 4. Pessoal de Saúde.
Estratégia Saúde da Família. I. Quinino, Louisiana
Regadas de Macedo. II. Título.
CDU 614.253
MORGANA DE FREITAS CARACIOLO
AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA ESQUISTOSSOMOSE NO
CONTEXTO DA ATUAÇÃO DOS ENFERMEIROS DAS EQUIPES DE SAÚDE DA
FAMÍLIA NO ESTADO DE PERNAMBUCO
Monografia apresentada ao curso de
Residência Multiprofissional em Saúde
Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para
obtenção do título de especialista em
Saúde Coletiva. Aprovado em: 26/07/2015
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Ms. Denise da Silva Melo
Instituto de Medicina Integral prof. Fernando Figueira (IMIP)
____________________________________________
Dra. Louisiana Regadas de Macedo de Quinino
CPqAM/FIOCRUZ
A quem sirvo com paixão e louvor, Deus.
CARACIOLO, Morgana de Freitas. Avaliação das ações de controle da esquistossomose
no contexto da atuação dos enfermeiros das equipes de saúde da família no estado de
Pernambuco. 2015. Monografia (Residência Multiprofissional em Saúde Pública) - Centro
de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2015.
RESUMO
Ao considerar a necessidade da integralidade das ações de vigilância e assistenciais no
controle da esquistossomose e a figura central do enfermeiro como gestor do cuidado, este
trabalho realizou uma avaliação normativa da dimensão processo, para obtenção do grau de
implantação das ações do enfermeiro da ESF frente ao programa de controle da
esquistomosse. Foram utilizados dados secundários da pesquisa intitulada: “Análise da
implantação do Programa de Esquistossomose em Pernambuco” que foram coletados no
período de 2009 a 2011 por meio de um questionário aplicado aos enfermeiros da ESF. A
amostra representativa foi composta de 23 municípios da zona endêmica do estado de
Pernambuco. Foi construído um modelo lógico que comtemplou as funções gestoras e
técnicas deste profissional, a partir do aparato normativo existente. Utilizou-se de uma matriz
de julgamento e um sistema de escores para definição do GI das ações do enfermeiro em
implantado, quando atingiu 75 a 100 do total de pontos; parcialmente implantado, 50 a 74,9
pontos; incipientemente implantado, 25 a 49,9 pontos e não implantado, menos de 24,9
pontos. O processo da função gestora esteve mais bem implantado do que na função técnica:
52,8% (parcialmente implantado) na primeira contra 33,3% na segunda (implantação
incipiente). O GI do processo como um todo foi de 47,84 pontos (implantação incipiente). A
discussão baseia-se no confronto das informações do modelo lógico com a realidade empírica.
Identificou-se deficiência de informações por parte dos enfermeiros ao identificar critérios
ambientais de risco relacionados à doença; Falha na comunicação e compartilhamento de
saberes com os outros profissionais que atuam na ESF; Incompletude das ações gerenciais
privativas do enfermeiro relacionados à supervisão e à coordenação dos ACS e técnicos de
enfermagem); Falta de comprometimento com as ações básicas de vigilância epidemiológica.
e planejamento de enfermagem precário relacionado às ações de controle.
Palavras-chave: Esquistossomose; Avaliação de desempenho profissional; Papel do
profissional da enfermagem.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEn Associação Brasileira de enfermagem
ACS Agente Comunitário de Saúde
COREN Conselho Regional de Enfermagem
CPqAM Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
DCN Diretrizes Curriculares Nacionais
ESF Estratégia Saúde da Família
FG Função Gestora
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
FT Função Técnica
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
GERES Gerencia Regional de Saúde
GI Grau de Implantação
LDB Lei de Diretrizes e Bases
MS Ministério da Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAPES Programa Estrartégico de Apoio a Pesquisa em Saúde
PCE Programa de Controle da Esquistossomose
PECE Programa Especial de Controle da Esquistossomose
PSF Posto de Saúde da Família
RSB Reforma Sanitária Brasileira
SESP Fundação Serviços Especiais de Saúde Pública
SES/PE Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco
SINAN Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação
SISPCE Sistema de Informação sobre o PCE
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUCAM Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
SUS Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
1 ASPECTOS INTRDUTÓRIOS 8
1.1 Justificativa 9
2 REFERENCIAL TEÓRICO 11
2.1 Evolução do Controle da Esquistossomose no Brasil 11
2.2 A complexa formação do enfermeiro e a propostas de reorientação do
modelo de atenção à saúde
14
3 OBJETIVOS 18
3.1 Objetivo geral 18
3.2 Objetivos específicos 18
4 MATERIAIS E MÉTODOS 19
4.1 Desenho do estudo 19
4.2 Área do estudo 19
4.3 População e Amostra 19
4.4 Período do estudo 20
4.5 Coleta de dados 20
4.6 Modelo Lógico 20
4.7 Plano de Análise 22
4.7.1 Matriz de Julgamento 22
4.7.2 Grau de implantação (GI) 22
4.7.2.1 Julgamento GI Processo (Função gestora e função técnica) 28
4.7.2.2 Julgamento GI Processo das ações do enfermeiro frente ao PCE 28
4.8 Considerações éticas 29
5 RESULTADOS 30
5.1 Modelo lógico 30
5.2 Grau de implantação 33
5.2.1 Grau de implantação das funções gestoras 33
5.2.2 Grau de implantação das funções técnicas 34
5.2.3 Grau de implantação da dimensão Processo 34
6 DISCUSSÃO 37
7 CONCLUSÃO 41
REFERENCIAS 42
ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 47
ANEXO B – Parecer do Comitê de Ética 49
8
1 ASPECTOS INTRODUTÓRIOS
Ao considerar que as ações de controle das doenças infecciosas apresentam-se
influenciadas pelo processo histórico de saúde publica no país, observa-se nesta trajetória o
desenvolvimento de racionalidades diversas que orientaram as intervenções em saúde tanto de
caráter individual como coletivo. No tocante ao controle da esquistossomose, são
identificados ainda hoje, processos de trabalho que carregam consigo características do
modelo de atenção à saúde Sanitarista Campanhista, que foi amplamente difundido no Brasil
como um todo durante o século XX e que é marcado por ações pontuais, verticalizadas e
desintegradas das demais atividades assistenciais e de vigilância em saúde (PAIM, 2003).
Deriva deste contexto, o caráter reemergente da esquistossomose no processo de
contra-transição epidemiológica que reza que apesar da redução da mortalidade e prevalência,
é possível identificar ainda novos quadros sindrômicos, inclusive o aumento silencioso de
formas graves (GUIMARAES; TEIXEIRA; TIBIRICA, 2011). De acordo com o Programa de
enfrentamento às doenças negligenciadas de Pernambuco, o Estado é considerado a unidade
federada do Brasil com maior grau de endemicidade para a esquistossomose e apresenta uma
série histórica de taxa de mortalidade cerca de 5 vezes maior que a frequência nacional. Em
2010 foram registrados 358 óbitos e, aproximadamente, 109 municípios de cinco Regionais
de Saúde são endêmicos para a doença (PERNAMBUCO, 2014). Além disso, nos últimos
anos observou-se expansão espacial da esquistossomose para áreas litorâneas e região
metropolitana do Recife (BARBOSA et al., 2011).
Dadas estas características herdadas pelo sistema de saúde e aspectos próprios da
doença, a efetivação das ações de controle da esquistossomose da forma preconizada pelo
SUS se constitui um desafio. Os órgãos de saúde responsáveis pelo planejamento e
implementação de estratégias de vigilância e controle da esquistossomose, atuam
incorporando novos conhecimentos e adaptando-os as realidades de cada região numa
tentativa de efetivação dos princípios e diretrizes do SUS, a exemplo da Portaria Nº 1.399, de
15 de dezembro de 1999 que estabelece as competências da União, estados e municípios na
área de epidemiologia e controle de doenças, do Manual de diretrizes técnicas para controle
da esquistossomose 2014 e do Caderno de Atenção básica nº 21 de 2007, que estabelecem as
diretrizes operacionais do Programa de controle da esquistossomose no nível local. Porém,
nem sempre os resultados destas ações tem alcançado o objetivo desejado. Parte deste aparato
normativo a necessidade de se considerar que o controle da esquistossomose somente é
possível a partir de uma abordagem multiprofissional, com integração entre vigilância e
9
assistência (BRASIL, 1999, 2008, 2014; OLIVEIRA; CASANOVA, 2009; PIERI; FAVRE,
2007).
Particularmente, no contexto da Estratégia Saúde da Família observa-se que no tocante
ao controle da esquistossomose ocorre a fragmentação do processo de trabalho com
distanciamento entre a sua concepção e execução. Os profissionais, apesar de assimilarem
bem na teoria a vigilância em saúde como nova proposta do modelo de atenção, na prática, as
ações se limitam a vigilância epidemiológica tradicional de modo centralizado com práticas
padronizadas e pouca integração com as atividades programáticas do serviço de saúde. Estas
ações ainda que possam apresentar benefícios imediatos, não apresentam impacto suficiente
para modificar os perfis epidemiológicos populacionais (FARIA; BERTOLOZZI, 2010;
OLIVEIRA; CASA NOVA, 2009; NASCIMENTO; NASCIMENTO, 2005).
De fato, para alcançar êxito em seus objetivos, qualquer intervenção em saúde coletiva
necessita de mecanismos de gestão e execução apropriados. Os profissionais das equipes de
saúde da família que atuam no controle da esquistossomose são importantes atores neste
processo enquanto agentes implementadores das políticas e programas, visto que são dotados
de poder de decisão e funcionam como meio de ligação entre a teoria e a prática condizente
com a realidade local. No entanto, ao levar em consideração os diferentes contextos em quais
se desenvolve o processo saúde-doença, justifica-se o surgimento de diferentes maneiras de
executar essa política pública, o que pode ocasionar dificuldades na efetivação dos resultados
(MONKEN; BARCELLOS, 2005).
No cenário das Equipes de Saúde da Família, faz-se necessário enfatizar a prática do
enfermeiro como parte de um processo coletivo no qual se concentram atividades de gestão e
planejamento de recursos materiais, humanos e organizacionais. Parte daí o interesse pela
avaliação do seu processo de trabalho no que diz respeito às ações que devem ser executadas
de acordo com as normas de controle da esquistossomose existentes, considerando sua função
técnica e gestora, uma vez que a sua atuação no contexto da Estratégia de Saúde da Família se
conforma em ações direcionadas as atividades gerenciais, assistenciais e de vigilância,
atuando no controle do processo de trabalho e educação em saúde (FARIA; BERTOLOZZI,
2010; OLIVEIRA; CASA NOVA, 2009).
Assim sendo, a avaliação do complexo processo de trabalho do enfermeiro pode
funcionar como um pilar para a redefinição de estratégias de controle, fornecendo importantes
subsídios para reelaboração das políticas e programas então vigentes. A partir da identificação
dos “nós críticos” no processo de trabalho deste profissional, torna-se possível formular
contribuições no redirecionamento das atividades visando a melhoria da qualidade das ações
10
de rotina realizadas (BARBOSA et al., 2011; OLIVEIRA; CASA NOVA, 2009). Neste
sentido, este trabalho realizou uma avaliação normativa das ações de controle da
esquistossomose no tocante à atuação do enfermeiro das Equipes de Saúde da Família no
estado de Pernambuco, buscando avaliar as ações do ponto de vista da abordagem sistêmica
que compreende aspectos do processo de trabalho.
1.1 Justificativa
Considerando:
a) O Programa de Controle da Esquistossomose constitui-se em um programa prioritário
do governo do Estado de Pernambuco, que visa reduzir enquanto problema de saúde
pública, doenças transmissíveis negligenciadas que apresentam indicadores
inaceitáveis no estado de Pernambuco;
b) A condição do enfermeiro no contexto da saúde da família, que se traduz pelo
reconhecimento mais detalhado dos processos e dos problemas que emergem no
cotidiano bem como um controle sobre os recursos necessários para a prestação da
assistência, o que o destaca como gestor do cuidado e dos serviços;
c) A pertinência da avaliação normativa enquanto instrumento para identificação das
lacunas existentes no processo de trabalho do enfermeiro no controle da
esquistossomose e que dificultam o efetivo controle da doença de acordo com as
normas estabelecidas.
d) A investidura, na elaboração de contribuições para o redirecionamento das atividades
desenvolvidas para o controle da esquistossomose, visando uma melhoria da qualidade
da assistência prestada ao sujeito;
e) O fornecimento de subsídios para reelaboração dos programas e políticas então
vigentes no sentido do contínuo aperfeiçoamento das medidas de controle e
mecanismos de avaliação que serão executados a nível local.
Esse trabalho se justifica uma vez que visa avaliar as ações do enfermeiro da estratégia
saúde da família no controle da esquistossomose e que devem ser realizadas de acordo com os
critérios e normas propostas pelo Programa de Controle da Esquistossomose então vigente.
11
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Evolução do controle da esquistossomose no Brasil
O inicio das ações de vigilância e controle da esquistossomose data da década de 50.
Como marco inicial tem-se a realização de inquéritos de morbidade que tinham como objetivo
central o conhecimento da situação epidemiológica da doença no país. As áreas que foram
submetidas aos inquéritos foram aquelas onde existia a possibilidade de transmissão ativa da
esquistossomose. Entre os órgãos responsáveis pela realização dos inquéritos, destaca-se a
participação da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (Sucan) já no segundo
inquérito de morbidade, que tinha a finalidade de subsidiar informações relativas ao índice de
positividade média da esquistossomose no país (FAVRE et al., 2001).
A Sucan, em 1975, instituiu o controle nacional da esquistossomose, que incorporou em
sua agenda política o Programa Especial de Controle da Esquistossomose (Pece),
reconhecendo as ações de controle da esquistossomose como prioritárias no Brasil (FAVRE et
al., 2001).
No contexto do Pece, seguiram-se ao inquérito epidemiológico inicial, no qual as
atividades de controle da esquistossomose eram determinadas de acordo com o índice de
positividade encontrado em cada região. Tais ações se limitavam ao controle do molusco
vetor, que era realizado por meio da ação de medicamentos moluscicidas em ambientes
caracterizados como criadouros do vetor e o tratamento quimioterápico em massa para casos
novos e não curados, enquanto que as ações de saneamento básico e educação em saúde
ficavam em segundo plano (FAVRE et al., 2001).
Apesar de as ações de controle do PECE causarem impacto positivo na redução da
prevalência da esquistossomose nos municípios, tais ações se caracterizavam por intervenções
pontuais e verticalizadas, sob um comando único e desintegradas do real contexto em que
vivia a população. De certo modo, refletem a influência do modelo de atenção à saúde
Sanitarista Campanhista que foi amplamente difundido durante todo o século XX e que
norteou durante muito tempo o modo de operar as doenças (AMARAL; PORTO, 1994).
Em 1980, o PECE perdeu as características de programa especial, tornando-se um
programa de rotina do Ministério da Saúde, e passou a ser denominado Programa de Controle
da Esquistossomose (PCE), mantendo a mesma metodologia e o caráter centralizador. Ou
seja, as ações de controle consistiam basicamente no tratamento de doentes, só que agora
outros órgãos de saúde pública são estimulados a participar deste processo. Dadas estas
12
características, observa-se que apesar de a este momento já existirem propostas de
reorganização dos serviços visando à integralidade da atenção, as ações do PCE refletiam
ainda certa influência do modelo de atenção à saúde médico-assistencial-privatista, que
prioriza a doença em detrimento da saúde e suas condições determinantes (AMARAL;
PORTO, 1994; FAVRE et al., 2001).
Com relação ao surgimento do novo modelo de reorientação do sistema, foi na década
de 70, que se observou um renascimento da medicina social, cujos pressupostos teóricos,
políticos e ideológicos foram consagrados na Conferência Internacional de Alma Ata em
1978, passando a guiar as propostas de reforma do sistema que, mais tarde, seriam
incorporadas na constituição de 1988 (GOULART et al. 1999). É no período entre 1970 e
1980 que, diante da insuficiência dos modelos de atenção vigentes capazes de atender às
necessidades da população, aconteceram movimentos políticos e sociais que permitiram a
construção do Movimento Sanitário, culminando com a proposta da Reforma Sanitária
Brasileira e criação do Sistema Único de Saúde (SUS), cujas diretrizes eram a
descentralização, atendimento integral e participação da comunidade. Estes movimentos
permitiram a elaboração de propostas alternativas com o objetivo de reorganizar os serviços
de saúde visando à integralidade da atenção e ao impacto sobre os agravos, mas,
principalmente, à concretização dos princípios básicos e diretrizes estabelecidas pela
Constituição da República (MEIR; LARRAÑAGA; BOSSERT, 2000; PAIM, 2003).
Dentre as propostas, destacaram-se a oferta organizada, onde os serviços deveriam ser
voltados para as necessidades de saúde da população e os principais problemas seriam
identificados e norteados por princípios epidemiológicos, supondo o reconhecimento do
planejamento enquanto processo social e a adoção de métodos de gestão. A vigilância em
saúde foi outra proposta que se apoiou na ação intersetorial e procurou reorganizar as práticas
de saúde no nível local tendo como características principais a intervenção sobre problemas
de saúde, somada à articulação entre ações preventivas e curativas, com atuação intersetorial e
territorialização. Nesse processo, emergiu a Estratégia Saúde da Família, que se consolidou
como proposta estruturadora de um modelo de atenção à saúde que priorizou ações pautadas
nos princípios de territorialização, intersetorialidade, descentralização, co-responsabilização e
equidade, tendo como alvo grupos populacionais com maior risco de adoecer e morrer
(PAIM, 2003).
Para efetivar as diretrizes propostas pelo SUS, em 1999, através da portaria nº 1.399 de
15 de dezembro de 1999, foi normatizada a descentralização da execução das ações de
Epidemiologia e Controle de Doenças, dentre estas, a esquistossomose, que sai da
13
competência da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), para os estados e municípios. Mais
tarde, esta portaria sofreu alguns ajustes e deu origem à portaria nº 1.172 de 15 de junho de
2004, a qual estabeleceu melhor o processo de programação e acompanhamento das ações de
saúde e definiu a certificação municipal e a sistemática do financiamento destinado às
endemias (BRASIL, 1999, 2004).
Além disso, a política descentralizadora na área da saúde contou com a formulação e
instituição de instrumentos reguladores próprios – as NOBs de 1991/1992, de 1993 e de 1996
e a NOAS, nas versões 2001 e 2002. Em 2006, através do Pacto pela Saúde, foram
adicionadas novas condições para o processo de descentralização, através da firmação de
pactos entre os gestores das três esferas do SUS (BRASIL, 2006). Atualmente, o Decreto Lei
Nº 7508, de 2011, estabelece, pelo Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde,
diretrizes para concretização do processo de descentralização através do estímulo à
organização e integração das ações e dos serviços de saúde mediante o planejamento local
(BRASIL, 2011a).
Nesse sentido, ficava evidente a ideia de que seria preciso conferir mais poder àqueles
que estão “perto” dos cidadãos e de suas necessidades. O município passou a ser responsável
imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde de sua população e das
exigências de intervenções saneadoras em seu território. Os novos papéis atribuídos a cada
esfera de governo exigiram ajustes institucionais profundos com redefinição de papéis e
estabelecimento de novas relações entre as três esferas de governo, bem como reformulação
de práticas. Nesta nova conjuntura, ainda que normas técnicas pudessem ser estabelecidas em
níveis mais centrais, elas deveriam ser adaptadas à instância local, mediante estudos
epidemiológicos (SILVA, 1999).
Estas considerações são importantes ao se ponderar a existência do Programa de
Controle da Esquistossomose porque para efetivar a descentralização das ações, suas
diretrizes devem, gradativamente, ser congregadas às ações de vigilância em saúde, onde os
principais problemas devem ser identificados mediante estudos para conhecer as reais
necessidades da população e as intervenções devem ser planejadas considerando-se a
integralidade e a intersetorialidade. Além disso, estas ações devem ser incorporadas à rotina
das Unidades de Saúde da Família. Sendo assim, apesar da existência de diretrizes
estabelecidas pelo Ministério da Saúde visando o controle da esquistossomose nas instâncias
municipais, o município deve realizar um diagnóstico integral da situação de saúde-doença,
considerando todos os determinantes biológicos e sociais para então observar as normas e
aplicá-las à realidade local (BRASIL, 2012; PAIM, 2003).
14
De um modo geral, as recomendações para a correta realização destas atividades nos
municípios incluem a organização de estruturas específicas capazes de realizar todas as
atividades sob a sua responsabilidade de forma integrada, evitando-se a separação entre
atividades de vigilância epidemiológica, vigilância ambiental em saúde e operações de
controle de doenças. Deve contemplar a integração da rede assistencial, conveniada ou
contratada com o SUS, nas ações de prevenção e controle de doenças e incorporar as ações de
vigilância, prevenção e controle da área de epidemiologia e controle de doenças às atividades
desenvolvidas na atenção básica (BRASIL, 2012).
2.2 A complexa formação do enfermeiro e a proposta de reorientação do modelo de
atenção à saúde.
Nas duas últimas décadas, uma sucessão de eventos como a construção do Sistema
Único de Saúde, a implantação da nova Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional e as
transformações sócio-econômicas, exerceram influencia sobre as atuais concepções
pedagógicas, a organização da assistência à saúde, a formação e a prática profissional. Na
política de recursos humanos em saúde, o debate envolve a preparação e a qualificação dos
trabalhadores para a saúde coletiva, vislumbrando a consolidação da Estratégia Saúde da
Família (ESF), o Sistema Único de Saúde (SUS) e a garantia dos seus princípios
fundamentais. Particularmente na enfermagem, o esforço de modificar a perspectiva
tradicional do ensino encontrou suporte nas mudanças ocorridas na saúde pública (construção
do aparato legal do SUS e da nova Lei de Diretrizes e Bases - LDB), como possibilidade
alvissareira de transformar a formação dos enfermeiros (COSTA; MIRANDA, 2009;
LOURENÇÃO; BENITO, 2010; MARTINS et al., 2006).
Estes profissionais foram fortemente influenciados pelo modelo de atenção à saúde
biomédico, tanto nas escolas de formação profissional, quanto nas instituições hospitalares, e
tendem a valorizar o tecnicismo durante a assistência, desconsiderando, na maioria das vezes,
os aspectos individuais e emocionais do cliente. De acordo com o contexto histórico em que
se deu a formação acadêmica dos enfermeiros, é possível perceber uma preocupação maior
por parte destes profissionais em adquirir habilidades técnicas em detrimento do levantamento
de necessidades do usuário e da integralidade do cuidado prestado, ficando a assistência,
limitada a ações isoladas no decorrer de suas atividades (ANDRADE; VIEIRA, 2005).
Diante deste cenário, uma trajetória de inovações afetou e continua afetando os
currículos e projetos políticos de ensino, em busca da formação de profissionais de
15
enfermagem conhecedores dos problemas sociais e de saúde da população e capazes de
intervir na reorganização do setor saúde.
Desde a sua institucionalização, o ensino de enfermagem sofreu e vem sofrendo várias
modificações ao longo dos anos. Como exemplo significativo dessas diferentes alterações
experimentadas, podemos citar o evento relacionado com a criação da proposta inicial do
currículo mínimo, que foi apresentado e aprovado pelo Conselho Federal de Educação sem o
aval da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), desconsiderando sugestões e
alterações substanciais propostas por esta entidade (COSTA; MIRANDA, 2009).
Esse evento marca a exclusão do enfoque social e de saúde pública da grade curricular
dos cursos de graduação em enfermagem e sua conseqüente associação com as ciências
biológicas, com enfoque na especialização, priorizando uma prática operacional centrada no
ambiente hospitalar, visando a cura do indivíduo, oriunda do modelo biomédico predominante
na política de saúde do país. Os anos em que o ensino ficou orientado por esse currículo
foram marcados por reivindicações, manifestações de insatisfação e pela realização de muitos
eventos científicos nacionais e regionais (seminários, congressos, debates), que culminaram
com a formulação de propostas de uma nova estrutura curricular para os cursos de graduação
em enfermagem (COSTA; MIRANDA, 2009).
As ações de promoção da saúde e prevenção dos agravos foram gradativamente
incorporadas à educação em enfermagem e contempladas nessa mudança curricular,
respaldadas pela nova visão paradigmática em construção no setor saúde do país, mediante a
mudança do conceito de saúde a orientação dos cuidados em saúde articulados com o
contexto social e ambiental. Nessa perspectiva, que o novo currículo mínimo de enfermagem
deveria contemplar a formação de um profissional que desenvolvesse seu processo de
trabalho dentro de uma conjuntura do contexto de saúde do país, respondendo às necessidades
de saúde da população, devendo a prática profissional estar voltada também para atenção
primária, com a abordagem de problemas individuais e coletivos, associando o método clínico
e o epidemiológico, incluindo atividades educativas na prática, além das terapêuticas e
administrativas. Porém, esse novo currículo mínimo, criado e regulamentado em 1994,
quando implementado, continuou reproduzindo a dicotomia teoria-prática, a adoção de
práticas pedagógicas tradicionais, o ensino centrado no modelo médico (MARTINS et al.,
2006).
Outra importante alternativa de inovação do ensino orientada pela LDB foi a
substituição do currículo mínimo pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (Parecer do
CNE/CES nº 776 de 31/12/1997) para a organização dos cursos de graduação de profissionais
16
da área de saúde. Essas se tornaram peças fundamentais para a articulação da qualidade da
formação com os princípios do SUS e com a atual concepção de saúde, a partir da construção
de projetos políticos de cursos mais criativos, inovadores e flexíveis (BRASIL, 1997).
Antes do SUS, os cursos da área da saúde não possuíam, nos métodos pedagógicos e
estruturas curriculares, nenhuma ligação com a defesa dos princípios de universalização,
integralidade e humanização preconizados pela reforma sanitária, VIII Conferência de Saúde
e defendidos pela Carta Magna de 1988. Ao contrário, reproduziam através do ensino, um
perfil orientado pelo modelo flexneriano, distanciando teoria/prática e mantendo métodos
passivos de ensino-aprendizagem (SILVA; SENA, 2008).
Como a Estratégia Saúde da Família (ESF) surge como meio de viabilização dos
princípios do SUS de forma ágil e efetiva, tem-se a necessidade urgente de que os
profissionais envolvidos na construção e consolidação desse sistema tenham habilidades para
promover saúde, atuar na prevenção de agravos, responder satisfatoriamente aos problemas
sociais e de saúde da população atendida nos e pelos serviços de saúde. A filosofia dessa
proposta enseja, portanto, uma prática crítica, transformadora e reconstrutora do saber. Sendo
assim, a formação que visa especializações precoces, submetida às imposições do mercado e
subjugada à incorporação tecnológica indiscriminada, não é, por certo, todo o aparato
suficiente a ser considerado na formação do profissional de saúde/ enfermeiro, que irá
trabalhar diretamente na saúde coletiva, com famílias, na comunidade, onde as necessidades
sociais e de saúde são complexas e dinâmicas (COSTA; MIRANDA, 2009; SILVA; SENA,
2008).
Além das heranças históricas provenientes do modelo biomédico e que permearam a
formação do enfermeiro desde o princípio, outros fatores contribuem dificultando a realização
das ações com excelência e completude da forma preconizada pelas normas e diretrizes então
vigentes. Ao abordar as atividades desenvolvidas no local de trabalho, além das atividades
assistenciais, os enfermeiros se deparam com a necessidade de desenvolver habilidades de
caráter gerencial. Uma vez que ambas as atuações estão interligadas. Assim, o Ministério da
saúde preconiza como funções específicas do enfermeiro na ESF a realização da assistência
integral em todas as fases do desenvolvimento humano conforme protocolos ou normativas
técnicas estabelecidas; consulta de enfermagem; solicitação de exames complementares;
prescrição de medicações, planejamento, gerenciamento, coordenação e avaliação das ações
envolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), participação do gerenciamento de
insumos necessários para o adequado funcionamento da unidade de saúde, entre outras
funções (B. JÚNIOR e al., 2011).
17
O trabalho envolve ainda o monitoramento das condições de saúde, seja no
atendimento individual ou grupal; no levantamento e monitoramento dos problemas (no
enfoque de risco ou vulnerabilidade) sendo que estes deverão estar articulados à intervenção
nos agravos de ordem patológica e no exercício de uma prática de enfermagem comunicativa
no sentido dialógico e emancipatório, buscando a ampliação da autonomia dos sujeitos.
Assim, discorrer sobre as práticas de enfermagem implica no entendimento de que , enquanto
prática social, busca responder as exigências sociais e de saúde de uma determinada época e
espaço social (B. JÚNIOR et al., 2011).
Complementam-se a estas atividades, ações como reuniões de equipe,
realização de educação continuada para profissionais de nível médio (Técnicos e ACS) e para
os outros profissionais de nível superior que atuam na USF, construção de relatórios,
gerenciamento na ESF, desde o planejamento de atividades e organização e administração de
materiais, supervisão dos ACS e responsabilidade técnica perante o Conselho Regional de
Enfermagem (COREN) (BRASIL, 2008).
Diante deste cenário, o amplo e diverso campo de atividades exigidas do enfermeiro
dentro da Estratégia Saúde da Família, e o complexo ambiente de trabalho que envolve estes
profissionais, acabam por dificultar o desempenho das atividades e consequentemente dos
programas que as norteiam. Muitos dos enfermeiros compreendem as atividades de gestão e
planejamento como sendo desvio do cuidado ao usuário, considerando, muitas vezes, a
assistência e as ações gerenciais como funções dicotômicas, e desta forma, na maioria das
vezes, acabam por priorizar uma função em detrimento da outra de acordo com as suas
vivências, o que não pode acontecer diante das necessidades urgentes que se configuram a
realidade de saúde da população brasileira (LOURENÇÃO; BENITO, 2009).
Desta forma, é possível perceber então a importância que este profissional assume
perante a complexa realidade que envolve o processo saúde-doença, e que a grande parte da
resolubilidade das ações dentro da ESF depende da capacidade do enfermeiro em planejá-las,
de um perfil baseado em atitudes para transformar. As ações gerenciais e assistenciais fazem
parte da prática deste profissional e necessitam ser desenvolvidas durante a formação
acadêmica e na prática cotidiana, para que esta possa qualificar a assistência prestada a
população com base nas necessidades sociais.
18
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar as ações de controle da esquistossomose realizadas pelos enfermeiros das
equipes de saúde da família do estado de Pernambuco de acordo com as normas propostas.
3.2 Objetivos específicos
a) Construir um modelo lógico sobre a atuação do enfermeiro no Programa de Controle
da Esquistossomose;
b) Verificar o cumprimento das normas estabelecidas para atuação do enfermeiro da
estratégia saúde da família no controle da esquistossomose no estado de Pernambuco
através do cálculo do grau de implantação (GI).
19
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo do tipo avaliativo normativo, descritivo, transversal. Este tipo de
avaliação consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando os recursos
empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou bens produzidos (processo), e os
resultados obtidos, com critérios e normas. Toda avaliação normativa se apoia no postulado
de que existe uma relação forte entre o respeito aos critérios e às normas escolhidas e os reais
efeitos da intervenção (DENNIS; CHAMPAGNE, 1997).
Neste estudo foram avaliados, no entanto, aspectos do processo de realização de
atividades do enfermeiro de acordo o arcabouço teórico existente, não levando em
consideração aspectos de estrutura nem de resultados.
4.2 Área do Estudo
O estudo foi realizado nas Unidades de Saúde da Família do estado de Pernambuco, que
é considerada a unidade federada do Brasil com maior grau de endemicidade para a
esquistossomose e apresenta uma série histórica de taxa de mortalidade cerca de 5 vezes
maior que a frequência nacional no ano de 2014. Em 2010 foram registrados 358 óbitos e,
aproximadamente, 109 municípios de cinco Regionais de Saúde são endêmicos para a doença
(PERNAMBUCO, 2014). Além disso, nos últimos anos observou-se expansão espacial da
esquistossomose para áreas litorâneas e região metropolitana do Recife (BARBOSA et al.,
2011).
4.3 População e amostra
Este estudo utilizou parte dos dados da pesquisa intitulada “O programa de controle da
esquistossomose: uma análise de implantação no estado de Pernambuco.¨ (aprovada no
Comitê de Ética em Pesquisas do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães conforme parecer nº
013/2009), financiada pelo programa Estratégico de Apoio à Pesquisa em saúde (PAPES),
edital nº 5, cujo objetivo central foi analisar a implantação do PCE no estado de Pernambuco
a partir da verificação da influência dos determinantes políticos e estruturais na variação do
Grau de Implantação (GI) do PCE nas instâncias municipais. Para cumprir seus objetivos, foi
20
selecionada uma amostra representativa de 23 municípios (IC: 95%; Erro: 10; variância „σ‟ de
25) da zona endêmica de Pernambuco, a qual é composta dos 115 municípios que compõem
as cinco primeiras Gerências Regionais de Saúde (GERES) de Pernambuco. Os 23 municípios
foram selecionados por amostragem aleatória simples, sendo que o número de municípios
selecionados em cada uma das GERES foi proporcional ao número total de municípios da
respectiva GERES.
Os sujeitos participantes do estudo foram os enfermeiros das equipes de Saúde da
Família que, no momento da coleta de dados estavam realizando ações de controle da
esquistossomose nas instâncias municipais.
4.4 Período do Estudo
Os dados do estudo foram coletados no período de 2009 à 2011.
4.5 Coleta de dados
Foram utilizados dados secundários da pesquisa intitulada: “Análise da implantação do
Programa de Esquistossomose em Pernambuco”. O questionário adotado por esta pesquisa
tinha como público alvo os enfermeiros das equipes de saúde da família e contemplava
perguntas sobre as diversas atividades que deveriam ser realizadas de acordo com o que é
preconizado pelas normas. A partir destes dados, realizou-se uma análise secundária para
apreensão de informações referentes ao processo de trabalho do enfermeiro frente ao PCE.
4.6 Modelo lógico
Quando se pretende avaliar uma intervenção, independentemente do tipo de avaliação
escolhida, é de fundamental importância descrevê-la claramente. Esta descrição torna
explícitos os pressupostos que a norteiam, servindo de quadro de referência para o
planejamento e gerenciamento da avaliação. Nesse sentido, uma das ferramentas de que se
pode lançar mão, para contribuir com a reconstrução do objeto a ser avaliado e evitar erros no
projeto e nos resultados da avaliação, é o modelo lógico (FELISBERTO et al., 2008).
O modelo lógico é uma maneira visual e sistemática de configurar o desenho do
funcionamento da intervenção para resolver os problemas sobre o qual ele pretende intervir.
Ele descreve os elementos principais e como estes elementos se articulam para alcançar os
21
objetivos (geral e específicos) e as metas da intervenção. Para tanto ele deve conter os
insumos necessários para realização das atividades, as atividades requeridas para execução
dos seus componentes, os produtos esperados, e seus efeitos ou resultados na situação de
saúde da população (MEDINA et al., 2005).
Apresentar e discutir o modelo lógico de uma intervenção é o que permite definir
exatamente o que deve ser medido e qual a parcela de contribuição de cada ação nos
resultados observados. Explicitar o modelo lógico implica descortinar quais os limites ou
debilidades de seus pressupostos, possibilitando identificar onde melhores evidências devem
ser buscadas (MEDINA et al., 2005).
Desta forma fez-se necessário a construção de um modelo lógico sobre as atribuições do
enfermeiro da saúde da família no controle da esquistossomose, abrangendo as funções
gestoras e técnicas deste profissional. É importante ressaltar que a validade do modelo lógico
se traduz pela fidelidade da autora às normas preconizadas e divulgadas em território nacional
e à submissão do modelo lógico para análise de dois especialistas na área. A especificação dos
atributos do modelo lógico foi realizada a partir das seguintes normas, leis e portarias
nacionais:
a) Manual de Diretrizes Técnicas da Esquistossomose Mansoni do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2014);
b) Caderno de Atenção Básica de Vigilância em Saúde da Esquistossomose (BRASIL,
2007);
c) Guia de vigilância epidemiológica e controle da mielorradiculopatia esquistossomótica
(BRASIL , 2010);
d) Guia para vigilância e controle de moluscos de importância epidemiológica
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011);
e) Portaria nº 963, de 27 de maio de 2013 que redefine a atenção domiciliar no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS).
f) Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de
Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da
Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS).
g) Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, 2009.
22
Para construção do modelo lógico, segundo o referencial adotado, optou-se por dividir
o processo de trabalho do enfermeiro em funções gestoras e funções técnicas, que se
configuraram nos componentes do modelo lógico. Para avaliação de cada componente, foram
criadas categorias de análise que caracterizam cada uma dessas funções.
4.7 Plano de Análise
4.7.1 Matriz de julgamento
As categorias de análise foram arranjadas em matrizes de julgamento, cuja função foi
apresentar, além das categorias de análise, os critérios, os indicadores e os padrões utilizados
para avaliar cada uma delas e o julgamento feito com relação à proporção de profissionais que
afirmaram realizar tais ações de acordo com o preconizado (respondem de forma positiva) ou
não (respondem de forma negativa). A matriz de julgamento foi composta de 24 variáveis,
sendo 18 referentes às funções gestoras e 06 referentes às técnicas.
4.7.2 Grau de implantação (GI)
O indicador composto Grau de Implantação (GI) foi usado para julgar se o processo de
trabalho dos enfermeiros aconteceu conforme o normatizado. Para sua montagem, cada item
da matriz recebeu uma pontuação igual, uma vez que se partiu do princípio que cada um dos
itens é igualmente importante para o controle da esquistossomose.
Assim, cada item recebeu uma pontuação de acordo com o percentual de adequação às
normas, obedecendo aos seguintes pontos de corte:
a) Se igual ou mais de 75% dos profissionais ou equipes se adequam aos padrões
estabelecidos: o item recebeu 4,16 pontos;
b) Se entre 50 e 74,99% dos profissionais ou equipes se adequam aos padrões
estabelecidos: o item recebeu 2,08 pontos;
c) Se igual ou menos de 49,99% dos profissionais ou equipes se adequam aos padrões
estabelecidos: o item recebeu 0 pontos.
O GI variou de zero (para processo não implantado) até 100 (para processo implantado),
sendo dividido da seguinte forma: total de pontos máximo possível de ser atingido pelos
23
processos da função gestora é de aproximadamente 75 pontos e, nos processos da função
técnica, 25 pontos. A matriz de julgamento se apresenta no Quadro 1 a seguir.
24
COMPONENTE
CRITÉRIO
INDICADOR
PADRÃO
JULGAMENTO
Função Gestora
Conhecimento sobre o PCE Nº de enfermeiros que conhecem o
PCE/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
conhecer o PCE
Se mais de 75%
dos profissionais
se adequam aos
padrões
estabelecidos:
4,16 pontos
Se entre 50 e
74,99% dos
profissionais se
adequam aos
padrões
estabelecidos:
2,08 pontos
Se menos de
49,99% dos
profissionais se
adequam aos
padrões
estabelecidos: 0
pontos
Conhecimento sobre as formas de
transmissão da esquistossomose
Nº de enfermeiros que tem conhecimento
sobre as formas de transmissão da
esquistossomose/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
conhecer as formas de transmissão da
esquistossomose
Identificação do caramujo transmissor da
esquistossomose
Nº de enfermeiros que identificam o
caramujo transmissor da
esquistossomose/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
identificar o caramujo transmissor da
esquistossomose
Realização de reuniões para
planejamento de ações, discussão de
casos, compartilhamento de
experiências, seminário de estudos com
a ESF e a equipe de vigilância em saúde
Nº de enfermeiros que realizam reuniões
para planejamento de ações, discussão de
casos, compartilhamento de experiências,
seminário de estudos com a ESF e a equipe
de vigilância em saúde/total de enfermeiros
x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
realizar reuniões para planejamento de
ações, discussão de casos,
compartilhamento de experiências,
seminário de estudos com a ESF e a
equipe de vigilância em saúde
Reconhecimento da importância de se
reunir para planejamento de ações,
discussão de casos, compartilhamento de
experiências, seminário de estudos com
a ESF e a equipe de vigilância em saúde
Nº de enfermeiros que reconhecem a
importância de se reunir para planejamento
de ações, discussão de casos,
compartilhamento de experiências,
seminário de estudos com a ESF e a equipe
de vigilância em saúde/total de enfermeiros
x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
reconhecer a importância de se reunir
para planejamento de ações, discussão
de casos, compartilhamento de
experiências, seminário de estudos com
a ESF e a equipe de vigilância em saúde
Organização de agenda para entrega de
resultados de exames pelos ACS e/ou
técnicos de enfermagem
Nº de enfermeiros que organizam uma
agenda para entrega de resultados de exames
pelos ACS e/ou Técnicos de enfermagem
/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem ter
organizado uma agenda para entregas de
resultados de exames pelos ACS e/ou
técnicos de enfermagem.
Planejamento e monitoramento da
distribuição de potes realizada pelos
ACS;
Nº de enfermeiros que planejam e
monitoram a distribuição de potes realizada
pelo ACS./total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
monitorar a distribuição de potes
realizada pelo ACS
Quadro 1 – Distribuição da pontuação máxima atribuível por ação realizada pelo enfermeiro da estratégia Saúde da família frente ao Programa de Controle
da Esquistossomose para julgamento sobre o Grau de Implantação da dimensão processo no estado de Pernambuco (Continua)
25
COMPONENTE
CRITÉRIO
INDICADOR
PADRÃO
JULGAMENTO
Função Gestora
Orientação do ACS para supervisão de
tomada de medicação pelo paciente
Nº de enfermeiros que orientam o ACS
para supervisão de tomada de medicação
pelo paciente/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
orientar o ACS para supervisão de tomada
de medicação pelo paciente.
Se mais de 75%
dos profissionais
se adequam aos
padrões
estabelecidos:
4,16 pontos
Se entre 50 e
74,99% dos
profissionais se
adequam aos
padrões
estabelecidos:
2,08 pontos
Se menos de
49,99% dos
profissionais se
adequam aos
padrões
estabelecidos: 0
pontos
Monitoramento do trabalho do ACS em
acompanhamento da realização da
coproscopia de controle pelos pacientes
Nº de enfermeiros que monitoram o
trabalho do ACS em acompanhamento da
realização de coproscopia de controle pelos
pacientes/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
monitorar o trabalho do ACS em
acompanhamento da realização de
coproscopias de controle pelos pacientes
Planejamento e supervisão das
atividades realizadas pelo ACS que
ajudem a acabar com o molusco vetor.
Nº de enfermeiros que planejam e
supervisionam as atividades de
malacologia realizadas pelo ACS/total de
enfermeirosx 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
planejar e supervisionar as atividades de
malacologia realizadas pelo ACS;
Monitorar a identificação de critérios
ambientais de risco pelo ACS
Nº de enfermeiros que monitoram a
identificação de critérios ambientais de
risco pelo ACS/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
monitorar a identificação de critérios
ambientais de risco pelo ACS (mediante
documento comprobatório)
Orientar palestras realizadas pelo ACS
sobre esquistossomose.
Nº de enfermeiros que acompanham a
realização de palestras pelo ACS sobre
esquistossomose/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
orientar as palestras realizadas pelo ACS
sobre esquistossomose
Classificação das áreas de risco para
transmissão da esquistossomose
Nº de enfermeiros que sabem classificar as
áreas de risco para transmissão da
esquistossomose /total de enfermeiros x
100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
saber classificar áreas de risco para
transmissão da esquistossomose (áreas
indenes e vulneráveis, áreas focais e áreas
endêmicas) e saber identificar a
prevalência (casos novos e em tratamento)
da doença na área de abrangência da ESF
Identificação de prevalência da doença
no território de abrangência da ESF
Nº de enfermeiros tem conhecimento sobre
a prevalência da esquistossomose na
área/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem ter
conhecimento sobre a prevalência da
esquistossomose na área
Quadro 1 – Distribuição da pontuação máxima atribuível por ação realizada pelo enfermeiro da estratégia Saúde da família frente ao Programa de Controle da
Esquistossomose para julgamento sobre o Grau de Implantação da dimensão processo no estado de Pernambuco (Continuação)
26
COMPONENTE
CRITÉRIO
INDICADOR
PADRÃO
JULGAMENTO
Função Gestora
Participação na realização de inquéritos
coproscópicos
Nº de enfermeiros que participam da
realização de inqueritos
coproscópicos/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
participar da realização de inquéritos
coproscópicos
Detecção permanente de casos novos de
esquistossomose
Nº de enfermeiros que detectam
permanentemente casos novos
esquistossomose (através de notificação no
SISPCE pela ficha PCE 108)/total de
enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
detectar permanentemente casos novos de
esquistossomose (através de notificação
no SISPCE pela ficha PCE 108)
Conhecimento da existencia de casos
graves de esquistossomose no território
Nº de enfermeiros que apresentam
conhecimento sobre a existência de casos
graves de esquistossomose/total de
enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
apresentar conhecimento sobre a
existência de casos graves de
esquistossomose (forma clínica
hepatoesplênica compensada,
descompensada e complicada)
Notificação e investigação de casos de
esquistossomose
Nº de enfermeiros que notificam e
investigam casos confirmados de
esquistossomose /total de enfermeiros x
100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
notificar e investigar os casos
confirmados de esquistossomose
TOTAL DE PONTOS DA SUB-DIMENSÃO FUNÇÃO GESTORA
75 PONTOS
Função Técnica
Obtenção do histórico da pessoa,
família, Coletividade
Nº de enfermeiros que realizam a obtenção
do histórico da pessoa, família e
coletividade /total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
obter o histórico da pessoa, família e
coletividade
Solicitação de exames complementares Nº de enfermeiros que solicitam exames
complementares /total de enfermeiros x
100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
solicitar exames complementares
Quadro 1 – Distribuição da pontuação máxima atribuível por ação realizada pelo enfermeiro da estratégia Saúde da família frente ao Programa de Controle
da Esquistossomose para julgamento sobre o Grau de Implantação da dimensão processo no estado de Pernambuco (Continuação)
27
COMPONENTE
CRITÉRIO
INDICADOR
PADRÃO
JULGAMENTO
Função Técnica
Construção do plano de ações de
enfermagem
Nº de enfermeiros que constroem plano de
ações de enfermagem /total de enfermeiros
x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
construir o plano de ações de
enfermagem
Se mais de 75% dos
profissionais se
adequam aos
padrões
estabelecidos: 4,16
pontos
Se entre 50 e
74,99% dos
profissionais se
adequam aos
padrões
estabelecidos: 2,08
pontos
Se menos de
49,99% dos
profissionais se
adequam aos
padrões
estabelecidos: 0
pontos
Tratamento Supervisionado dos casos Nº de enfermeiros que realizam tratamento
supervisionado dos casos/total de
enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
realizar tratamento supervisionado dos
casos
Preenchimento periódico da Ficha do
PCE 108 (notificação de casos da
atenção básica)
Nº de enfermeiros que preenchem
periodicamente a Ficha do PCE 108
(notificação de casos da atenção
básica)/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
preencher periodicamente a ficha do
PCE 108 (notificação de casos da
atenção básica)
Desenvolvimento de ações educativas
em escolas, associação de moradores,
igrejas e outros aparelhos comunitários
Nº de enfermeiros que desenvolvem ações
educativas em escolas, associação de
moradores, igrejas e outros aparelhos
comunitários/total de enfermeiros x 100
Mais de 50% dos enfermeiros devem
desenvolver ações educativas em
escolas, associação de moradores,
igrejas e outros aparelhos comunitários.
TOTAL DE PONTOS DA SUB-DIMENSÃO FUNÇÃO TÉCNICA
25 PONTOS
TOTAL DE PONTOS DA DIMENSÃO PROCESSO (25 itens)
100 PONTOS
Fonte: Autora.
Quadro 1 – Distribuição da pontuação máxima atribuível por ação realizada pelo enfermeiro da estratégia Saúde da família frente ao Programa de Controle
da Esquistossomose para julgamento sobre o Grau de Implantação da dimensão processo no estado de Pernambuco (Conclusão)
28
4.7.2.1 Julgamento GI processo das Funções gestoras e funções técnicas
A partir da comparação entre o observado e o disposto na matriz, através da atribuição
de pontos a cada item da dimensão conforme disposto em item anterior, ponderou-se sobre a
implantação do processo em separado para as funções gestoras (FG) e as funções técnicas
(FT) com o percentual de cumprimento de normas (% de pontos atingidos com relação ao
total) atingido por cada uma delas, obedecendo aos seguintes pontos de corte:
a) Processo FG ou FT implantados: 75 a 100% do total de pontos;
b) Processo FG ou FT parcialmente implantados: 50 a 74,9 % do total de pontos;
c) Processo FG ou FT incipientemente implantados: 25 a 49,9% do total de pontos;
d) Processo FG ou FT não implantados: igual ou menos de 24,9% do total de pontos.
4.7.2.2 Julgamento sobre o GI do Processo das ações do enfermeiro frente ao PCE
A análise do GI processo visou responder à seguinte pergunta: No tocante ao controle
da esquistossomose, as ações do enfermeiro da Equipe de Saúde da Família estão implantadas
nas instâncias municipais em Pernambuco?
O GI processo das ações do enfermeiro para o estado de Pernambuco se deu através
do somatório dos GI processo das funções gestoras e técnicas, obedecendo-se à seguinte
equação (1):
GI processo = GI função gestora + GI função técnica
(1)
Por fim, a conclusão a respeito do GI processo das ações dos enfermeiros frente ao
PCE em Pernambuco obedeceu aos seguintes pontos de corte:
a) Implantado: 75 a 100 do total de pontos;
b) Parcialmente implantado: 50 a 74,9 pontos;
c) Incipientemente implantado: 25 a 49,9 pontos;
d) Não implantado: igual ou menos de 24.9 pontos.
29
4.8 Aspectos éticos
Esta pesquisa faz parte de um estudo mais amplo, financiado pelo programa
Estratégico de Apoio à Pesquisa em Saúde (PAPES), intitulada “Análise da implantação do
Programa de Esquistossomose em Pernambuco” (aprovada no Comitê de Ética em Pesquisas
do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães conforme parecer nº 013/2009 – CAAE:
0083.0.095.000-08).
O estudo não oferece riscos de qualquer natureza aos envolvidos, na medida em que se
pode levar em consideração que os julgamentos estabelecidos advêm de um processo de
discussão e análise crítica que nos leva a contribuir enquanto agentes mobilizadores e
transformadores da realidade. Através desta pesquisa será possível formular questionamentos
sobre o desenvolvimento de tais ações e o subsequente planejamento de atividades específicas
do contexto referido.
30
5 RESULTADOS
5.1 Modelo Lógico
O modelo lógico das ações do enfermeiro da ESF frente ao PCE foi submetido à
análise de dois especialistas na área do estudo que o apreciaram com relação a sua
completitude e lógica. Para avaliação de cada componente (funções gestoras e funções
técnicas), foram criadas categorias de análise que caracterizam cada uma dessas funções.
Assim, para o componente Função Gestora, foram selecionadas as seguintes
categorias de análise: Educação Permanente dos membros da ESF; Coordenação das ações
desenvolvidas pelo ACS, Técnico de enfermagem e Auxiliar de enfermagem; Vigilância
epidemiológica e Participação Social. Para o componente Função Técnica, tem-se como
categorias de análise: Consulta de enfermagem; Atenção domiciliar; Sistema de informação e
Educação em saúde e mobilização comunitária. O modelo lógico das ações do enfermeiro da
ESF frente ao PCE está disposto na figura 1.
31
- Ações realizadas pelos ACS e técnicos de enfermagem no
tocante ao controle da esquistossomose planejadas, gerenciadas,
coordenadas monitoradas e avaliadas pelo enfermeiro da ESF.
COMPONENTES DE
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
FRENTE AO PCE FUNÇÃ0
GESTO
RA
Estrutura
Processo
Produto
Resultado
EDUCAÇÃO PERMANENTE
- Internet; - Dados ambientas, sociais, econômicos e
epidemiológicos; - 01 sala
COORDENAÇÃO DAS AÇÕES (ACS/TÉC.
ENF./AUX. ENF.) VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
- Treinamentos de acordo com as necessidades e com
vistas a atualização de condutas frente ao PCE; - Realização de reuniões (planejamento, discussão de
casos, compartilhamento de experiências, seminário de
estudos, teleconferência); - Reconhecimento de sua função enquanto agente
implementador das ações de educação permanente - Reconhecimento da importância de definição de
responsabilidades e competências frente ao PCE
- Treinamentos realizados de acordo com as necessidades
e com vistas a atualização de condutas frente ao PCE; - Reuniões realizadas (planejamento, discussão de casos,
compartilhamento de experiências, seminário de estudos,
teleconferência); - Importância do enfermeiro reconhecida enquanto agente
implementador das ações de educação permanente.
- Aquisição de competências e capacidades específicas do
PCE; - Conhecimento sobre o PCE; - Coordenação de condutas com outros e trabalho em
equipe; - Acesso bibliográfico, a dados, à educação virtual e a
outras experiências.
- Um profissional enfermeiro de referência por ESF.
- Organização de agenda para entrega de resultados de exames
pelo ACS e técnico; - Planejamento e monitoramento da entrega de potes realizada
pelo ACS; - Monitoramento do ACS em supervisão de tomada de
medicação pelos pacientes; - Monitoramento do ACS em acompanhamento da realização da
coproscopia de controle pelos pacientes; - Planejamento e supervisão das atividades realizadas pelo ACS
que ajudem a acabar com o molusco vetor da esquistossomose; - Orientação sobre a identificação de critérios ambientais de
risco pelo ACS; - Orientação de palestras realizadas pelo ACS sobre
esquistossomose.
- Agenda para entrega de resultados de exames pelos ACS e
técnicos organizada.
- Entrega de potes realizada pelo ACS planejada e monitorada
pelo enfermeiro. - Supervisão do ACS
quanto a tomada de medicamento pelo paciente monitorada pelo
enfermeiro. - Trabalho do ACS em acompanhamento da realização de
coproscopia de controle pelos pacientes monitorado pelo
enfermeiro. - Atividades realizadas pelo ACS que ajudem a acabar com o
molusco vetor da esquistossomose planejadas e supervisionadas
pelo enfermeiro. - Identificação de critérios ambientas de risco pelo ACS
monitorada pelo enfermeiro. - Palestras realizadas pelo ACS orientadas pelo enfermeiro.
- Recursos Materiais; - Profissional Treinado.
- Classificação das áreas de risco dentro do território e
identificação de prevalência; - Realização de inquéritos coproscópicos; - Detecção permanente de casos de esquistossomose; - Conhecimento da existência de casos graves de
esquistossomose no território; - Notificação e investigação de casos de
esquistossomose.
- Áreas de risco dentro do território classificadas e
prevalência da esquistossomose identificada. - Inquéritos coproscópicos realizados.
- Casos de esquistossomose detectados
permanentemente. - Casos graves de esquistossomose no território
conhecidos. - Casos de
esquistossomose notificados e investigados.
- Detecção precoce das condições ambientais de risco
favoráveis à doença; - Prevenção do aparecimento de formas graves e redução
de óbitos; - Contenção de focos e interrupção de transmissão da
doença nas áreas focais;
- Monitoramento da ocorrência da doença na população.
Figura 1. Modelo lógico das ações do enfermeiro da Estratégia Saúde da Família (função gestora e função técnica) frente ao PCE no estado de Pernambuco,
Brasil.
(Continua)
Fonte: Autora
32
COMPONENTES DE
ATUAÇÃO DO
ENFERMEIRO FRENTE AO
PCE
CONSULTA DE ENFERMAGEM ATENÇÃO DOMICILIAR SISTEMA DE INFORMAÇÃO MOBILIZAÇÃO COMUNITÁRIA E
PARTICIPAÇÃO SOCIAL
FUNÇÃ
O
TÉCNIC
A
ESTRUTURA
PROCESSO
PRODUTO
RESULTADO
- Recursos materiais; - Profissional capacitado.
- Obtenção do histórico da pessoa, família,
Coletividade; - Solicitação de exames complementares;
- Diagnóstico e plano de ações de
enfermagem; - Prescrição de medicação; - Tratamento Supervisionado.
- Histórico da pessoa família e Coletividade
obtido. - Exames complementares solicitados.
- Diagnóstico e plano de ações de enfermagem
realizados. - Medicação prescrita. - Tratamento supervisionado realizado.
- Garantia de assistência ao paciente portador
de esquistossomose visando a integralidade do
cuidado.
- Equipamentos; - Material Permanente e de consumo;
- Aparelho telefônico; - Veículo;
- Realização de visitas com regularidade;
- Ordenamento do cuidado e a ação territorial;
- Treinamento dos familiares|cuidador;
- Realização de reuniões para colher demanda
de dúvidas.
- Visitas domiciliares realizadas com
regularidade. - Cuidado e ação territorial ordenados.
- Familiares/cuidador treinados.
- Reuniões para acolhimento de demanda de
dúvidas realizadas.
- Redução da Fragmentação da assistência aos
portadores graves de esquistossomose.
- Ampliação do acesso aos serviços de saúde
que visam o controle de esquistossomose.
- Participação ativa dos profissionais
envolvidos, usuário, família e cuidador na
atenção domiciliar.
- Computador; - Boletins; - Ficha do PCE 108; - Profissional Treinado;
- Preenchimento periódico da Ficha do
PCE 108 (notificação de casos da atenção
básica); - Envio Regular dos dados para SMS.
- Ficha do PCE 108 (notificação de
casos da atenção básica) preenchida. - Dados para SMS enviados
regularmente.
- Melhora no monitoramento das ações
de controle da esquistossomose;
- Melhora na identificação, avaliação e
explicação de problemas de saúde.
- Material educativo; - Profissional treinado;
- Desenvolvimento de ações educativas em
escolas, associação de moradores, igrejas e
outros aparelhos comunitários;
- Formação de grupos para discussão de
problemas locais; - Estabelecimento de parcerias com ONGs
e associação de moradores e com outras
secretarias.
- Ações educativas em escolas, associação
de moradores, igrejas e outros aparelhos
comunitários realizadas. - Grupos de discussão dos problemas
locais formados. - Parcerias com ONGs e associação de
moradores e com outras secretarias
estabelecidas,
- Empoderamento da população sobre as
características e ações de controle da
esquistossomose. - Adoção de hábitos que dificultam o
estabelecimento da doença no território.
Figura 1. Modelo lógico das ações do enfermeiro da Estratégia Saúde da Família (função gestora e função técnica) frente ao PCE no estado de Pernambuco, Brasil.
(Conclusão)
Fonte: Autora
33
5.2 Grau de implantação (GI)
O GI do processo requerido para ações de controle da esquistossomose do enfermeiro
da Estratégia Saúde da Família em Pernambuco se apresenta na tabela 2. O processo
decorrente da função gestora esteve mais bem implantado do que na função técnica: 52,7%
(parcialmente implantado) na primeira, contra 33,3% na segunda (implantação incipiente).
5.2.1 Grau de implantação (GI) das funções gestoras
Os fatores que mais contribuíram para a melhor implantação do processo na função
gestora foram o fato de 78,8% dos enfermeiros apresentarem conhecimento sobre o PCE; de
93,5% apresentarem conhecimento sobre as formas de transmissão da esquistossomose; de
100% reconhecerem a importância de se reunir para planejamento de ações, discussão de
casos, compartilhamento de experiências, seminário de estudos com a ESF e a equipe de
vigilância em saúde; tais critérios pertencem ao eixo da educação permanente. Além de 82%
Monitorarem o trabalho do ACS em acompanhamento da realização da coproscopia de
controle pelos pacientes; de 85,3% orientarem as palestras realizadas pelo ACS sobre
esquistossomose; e de 93,9% apresentarem conhecimento da existência de casos graves de
esquistossomose no território.
O maior prejuízo deveu-se, em grande parte, às atividades que competiam ao eixo da
vigilância epidemiológica representado neste estudo pelos critérios de identificação de
prevalência da doença no território de abrangência da ESF (25,9%); participação na realização
de inquéritos coproscópicos (42,4%); e detecção permanente de casos novos de
esquistossomose (17,7%).
Observa-se ainda que, entre as funções gestoras, os critérios de Organização de agenda
para entrega de resultados de exames pelos ACS e/ou técnicos de enfermagem (51,3%);
Planejamento e monitoramento da distribuição de potes realizada pelos ACS (51,3%);
Orientação do ACS para supervisão de tomada de medicação pelo paciente (58,7%);
Planejamento e supervisão das atividades de malacologia realizadas pelo ACS (65,3%);
Monitoramento da identificação de critérios ambientais de risco pelo ACS (62,0%);
Classificação das áreas de risco para transmissão da esquistossomose (57,6%), Notificação e
investigação de casos de esquistossomose (69,0%); Apesar de apresentarem índices razoáveis,
estes, contribuíram para o resultado final do processo, no qual as ações do enfermeiro
34
esperadas para atingir o adequado controle da esquistossomose em Pernambuco
apresentaram-se deficientes.
5.2.2 Grau de implantação (GI) das funções técnicas
Com relação ao processo das funções técnicas, os critérios que mais contribuíram para
explicar o baixo índice alcançado foram: Obtenção do histórico da pessoa, família e
Coletividade (37,9%) e Construção do plano de ações de enfermagem representado apenas
por 3,4% dos enfermeiros. Tais critérios pertencem ao eixo da consulta de enfermagem. O
critério que conseguiu atingir alto índice de implantação entre as funções técnicas foi a
Solicitação de exames complementares (86,2%).
Observa-se ainda entre as funções técnicas que, o Tratamento Supervisionado dos
casos e o Desenvolvimento de ações educativas em escolas, associação de moradores, igrejas
e outros aparelhos comunitários, com 51,9% e 53,2% respectivamente, apesar de
apresentarem índices razoáveis, estes, contribuíram para o resultado final do processo, que se
traduz pela incompletude da abordagem do enfermeiro esperada para atingir o adequado
controle da esquistossomose em Pernambuco.
5.2.3 Grau de implantação da dimensão processo
O GI do processo da função do enfermeiro da ESF frente ao PCE em Pernambuco
correspondeu à soma do GI da função gestora e do GI da função técnica, obedecendo à
seguinte equação:
GI AÇÕES DO ENFERMERIOS ESF PCE EM PE: 39,52 + 8,32 = 47,84
Deste modo, tem-se que a implantação das ações do enfermeiro da ESF frente ao PCE
em Pernambuco foi Incipiente (47,84 pontos) de acordo com os parâmetros estabelecidos no
estudo, tendo contribuído para este resultado tanto aspectos da gestão quanto da assistência
requerida.
35
Quadro 2. Distribuição da pontuação recebida de acordo com o critério de avaliação estabelecido para o Grau de
Implantação da dimensão processo das ações de controle da esquistossomose realizadas pelo enfermeiro da
Estratégia Saúde da Família em Pernambuco.
(Continua)
COMPONENTE CRITÉRIO % PONTOS
FUNÇÃO
GESTORA
Conhecimento sobre o PCE 78,8
4,16
Conhecimento sobre as formas de transmissão da
esquistossomose
93,5
4,16
Identificação do caramujo transmissor da
esquistossomose
38,7
0
Nº de enfermeiros que realizam reuniões com a equipe
de VS que abordem a problemática da esquistossomose
(Planejamento, discussão de casos, seminários de
estudos, teleconferências)
22,6
0
Reconhecimento da importância de se reunir para
planejamento de ações, discussão de casos,
compartilhamento de experiências, seminário de
estudos com a ESF e a equipe de vigilância em saúde
100,0
4,16
Organização de agenda para entrega de resultados de
exames pelos ACS e/ou técnicos de enfermagem
51,3
2,08
Planejamento e monitoramento da distribuição de potes
realizada pelos ACS;
51,3
2,08
Orientação do ACS para supervisão de tomada de
medicação pelo paciente
58,7
2,08
Monitoramento do trabalho do ACS em
acompanhamento da realização da coproscopia de
controle pelos pacientes
82
4.16
Planejamento e supervisão das atividades de
malacologia realizadas pelo ACS
65,3
2.08
Monitoramento da identificação de critérios ambientais
de risco pelo ACS
62,0
2,08
Orientação de palestras realizadas pelo ACS sobre
esquistossomose
85,3
4,16
Classificação das áreas de risco para transmissão da
esquistossomose
57,6
2,08
Identificação de prevalência da doença no território de
abrangência da ESF
25,9
0
Participação na realização de inquéritos coproscópicos 42,4
0
Detecção permanente de casos novos de
esquistossomose
17,7
0
36
Quadro 2. Distribuição da pontuação recebida de acordo com o critério de avaliação estabelecido para o Grau de
Implantação da dimensão processo das ações de controle da esquistossomose realizadas pelo enfermeiro da
Estratégia Saúde da Família em Pernambuco.
(Conclusão)
COMPONENTE CRITÉRIO % PONTOS
Conhecimento da existencia de casos graves de
esquistossomose no território
93,9
4,16
Notificação e investigação de casos de esquistossomose 69,0 2,08
PROCESSO FUNÇÃO GESTORA (TOTAL 75 PONTOS) 52,7% (39,52 PONTOS)
PARCIALMENTE IMPLANTADO
FUNÇÃO
TÉCNICA
Obtenção do histórico da pessoa, família, Coletividade
37,9
0
Solicitação de exames complementares 86,2
4,16
Construção do plano de ações de enfermagem 3,4
0
Tratamento Supervisionado dos casos 51,9
2,08
Preenchimento periódico da Ficha do PCE 108
(notificação de casos da atenção básica)
19,4 0
Desenvolvimento de ações educativas em escolas,
associação de moradores, igrejas e outros aparelhos
comunitários.
53,2
2,08
PROCESSO FUNÇÃO TÉCNICA (TOTAL 25 PONTOS) 33,3% (8,32 PONTOS)
IMPLANTAÇÃO INCIPIENTE
TOTAL GI PROCESSO (100 PONTOS) (47,84 PONTOS)
IMPLANTAÇÃO INCIPIENTE
Fonte: Autora
37
6 DISCUSSÃO
Esta discussão baseia-se no confronto das informações entre as ações realizadas pelos
enfermeiros da ESF frente ao PCE e o modelo lógico desenhado que expressam que o
julgamento de valor seja feito a partir de critérios e normas (CONTRADIOPOULOS 1997;
DONABEDIAN 1966). É possível, a partir dessa confrontação, perceber a importância da
construção do modelo lógico para avaliação de ações, uma vez que somente a partir do
mesmo é possível expressar incoerências e lacunas das políticas e programas quando de sua
implementação na realidade empírica (HARTZ, 1999; MEDINA, 2005).
Quando da discussão em torno da atuação dos profissionais de saúde do SUS, diversos
estudos convergem para o reconhecimento de que o enfermeiro é o interlocutor e principal
agente catalisador das políticas e programas voltados para a saúde coletiva, cuja formação é
voltada para atuar em diversos espaços sociais, tais como: atenção, gestão, ensino, pesquisa e
controle social. Assim, a escolha da apreciação do processo, fundamentada por Vuori, 2000
foi importante, uma vez que os resultados alcançados pelos programas sempre serão
consequências dos processos (BACKES et al., 2012; COSTA; MIRANDA, 2008; OLIVEIRA
et al., 2012; VUORI, 2000).
O uso de dados secundários pode ser apontado como uma limitação do estudo, uma vez
que estão sujeitos a vieses relacionados à perda de informações no momento da aplicação.
Outro limitante da pesquisa consistiu na impossibilidade de aplicar a avaliação da categoria
atenção domiciliar prevista no modelo lógico, uma vez que os questionários não abordavam
tais quesitos. Apesar disto, o modelo do estudo se revelou útil e adequado para apreciação das
atividades profissionais e gestoras, pois permitiu identificar os aspectos mais basilares do
trabalho do enfermeiro no que concerne ao enfrentamento da doença, já que visitas
domiciliares ocorrem mais comumente quando há casos graves e, portanto, quando as outras
ações não são realizadas como deveriam.
Com relação ao conhecimento sobre a esquistossomose, os enfermeiros de um modo
geral, tinham ciência das diretrizes de operacionalização do Programa de Controle da
Esquistossomose, bem como dos aspectos clínicos e formas de transmissão da doença. No
entanto, não reconheceram o caramujo transmissor da esquistossomose (incluindo sua
taxonomia, genética, distribuição e ecologia). Não reconhecer o hospedeiro, significa não
identificar critérios de risco relacionados ao meio ambiente, espaço extra unidade de saúde
que é, justamente, onde as pessoas em risco estão. Entende-se que a deficiência desta
informação não os permite orientar as medidas de controle de forma segura, adequadas a cada
38
localidade, dirigidas aos caramujos e nem interpretar corretamente o papel que o mesmo
cumpre na transmissão da doença . Assim, verificou-se que a identificação dos hospedeiros
intermediários ainda configura-se numa realidade distante da prática do enfermeiro da ESF
(BRASIL, 2008; GAZZINELLI, 2002).
Outro fator evidenciado pelos resultados deste estudo diz respeito aos desafios dos
processos grupais de reuniões. Os enfermeiros, apesar de terem ciência da importância da
avaliação e planejamento conjunto e dos benefícios das ações de educação permanente para a
equipe como um todo no controle da esquistossomose, a exemplo de realização de reuniões de
discussão de casos, seminários de estudos, teleconferências, os mesmos não contribuem para
realização de tais ações. Percebe-se um distanciamento daquilo que é assimilado na teoria
pelo profissional e o que realmente é posto em prática.
Na literatura encontra-se diversidade de autores que abordam a importância das
reuniões de equipe na estratégia saúde da família enquanto espaço de fluidez de diálogo,
expressão de opiniões, construção de projetos e planos de atendimentos coletivos para o
efetivo delineamento do trabalho em equipe. Corroborando com os resultados desta pesquisa,
Grando, 2010 enfatiza que a comunicação entre a ESF, quando realizada, se destina
basicamente a troca ou transmissão de informações de caráter técnico, sendo pouco referidas
situações em que se exercite a discussão crítica em torno de problemas e necessidades da
equipe e da população na busca de consensos coletivos (FORTUNA, 2005; GRANDO; 2010).
Com relação à prática do enfermeiro de coordenar as ações do ACS e técnicos de
enfermagem no controle da esquistossomose, tem-se um amplo espectro de atividades que
precisam ser monitoradas e que não estão sendo realizadas em sua completitude segundo os
resultados deste estudo. De todos os critérios que foram avaliados, somente o monitoramento
da coproscopia de controle e a orientação de palestras realizadas pelo ACS foram
considerados implantados, ficando o monitoramento da distribuição de potes, supervisão da
tomada de medicação, atividades de malacologia e identificação de critérios ambientais de
risco classificados como parcialmente implantados.
A atividade gerencial privativa do enfermeiro está expressa com relação à atenção
básica de um modo geral, com a publicação da Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011,
que deixa claro que é atribuição específica do enfermeiro supervisionar, coordenar e realizar
atividades de educação permanente dos ACSs e da equipe de enfermagem. No tocante ao
controle da esquistossomose de maneira específica, está expresso no caderno de atenção
Básica nº21 que é responsabilidade do enfermeiro a supervisão das ações de outros
profissionais envolvidos no processo (ACS e Técnico de enfermagem). No entanto, vale
39
salientar que o amplo espectro de funções e responsabilidades que o enfermeiro assume
podem acarretar sobrecarga de trabalho e uma menor disponibilidade de tempo para
supervisão da equipe de enfermagem e dos ACS, o que pode ter influenciado os resultados do
estudo (BRASIL, 2008, 2011; OLIVEIRA et al., 2012).
No tocante as ações de vigilância epidemiológica da esquistossomose, as atribuições
básicas não estão sendo realizadas, a exemplo da identificação da prevalência da doença no
território adscrito, participação na realização de inquéritos coproscópicos e principalmente a
detecção permanente de novos casos. São questões que envolvem a proteção populacional,
além da individual. Os principais objetivos da vigilância epidemiológica da esquistossomose
são reduzir a prevalência da infecção, evitar ou reduzir a ocorrência de casos graves e óbitos e
interromper a expansão da endemia. Mas, não há como atingir os objetivos, quando não se
tem um ponto de partida, quando não há subsídios para avaliação de progressos ou retrocessos
(BRASIL, 2008).
Tal fato é bastante preocupante, considerando as intensas discussões no decorrer dos
últimos anos acerca da integração entre ações assistenciais e de vigilância em saúde para o
efetivo controle da esquistossomose. As ações que estão sendo priorizadas podem trazer
resultados imediatos, porém não em longo prazo. Fogem ao controle efetivo da doença e de
suas metas primordiais (QUININO, 2009, 2010).
Ao analisarmos a consulta de enfermagem, é possível perceber que a solicitação de
exames complementares e o tratamento supervisionado dos casos são os critérios que
atingiram maiores índices em detrimento da obtenção do histórico da pessoa, família e
coletividade e a construção do plano de ações de enfermagem. Observa-se, assim, uma quebra
da integralidade do cuidado, na medida em que o enfermeiro dá prioridade às ações
tradicionalmente realizadas, mas não registra informações sob uma visão holística e não
programa o cuidado, principalmente quando se fala sobre esquistossomose, no qual um dos
fatores que contribuem de maneira significativa para o diagnóstico é a analise detalhada do
local de residência do paciente e o contexto em que este está inserido. Trata-se agora de não
mais focar atenção nas ações de enfermagem por si só, mas pela finalidade do trabalho, pelos
interesses em jogo, como o processo de trabalho se organiza e de que forma pode-se atingir o
objetivo sem perder de vista o essencial (BRASIL, 2008; MARQUES; SILVA, 2004).
Marques e Silva, 2004 fazem um retorno na história da enfermagem desde a
implantação da Estratégia Saúde da Família e afirma que o enfermeiro como membro da ESF,
é o profissional que mais conseguiu se aproximar da proposta de integralidade do SUS, sendo
adotado como profissional referência pela comunidade, por suas ações de educação em saúde
40
e interação social. No entanto, esse processo tem se modificado ao longo dos anos, seja pelas
crescentes demandas, seja pela própria dinâmica da unidade de saúde. O processo de trabalho
do enfermeiro, que era centrado no usuário e na comunidade em si, passa a ter como foco a
Unidade de saúde, estando seu trabalho voltado para os procedimentos que lhe cabem e
exercendo, predominantemente, o papel administrativo e gerencial (MARQUES; SILVA,
2004).
No tocante ao controle da esquistossomose, foi evidenciada a mesma segregação, de
modo que o enfermeiro, apesar de ser o profissional que mais avançou na proposta da atenção
básica, nos termos da abordagem integral necessária ao enfrentamento da esquistossomose
não conseguiu progredir. Tal fato é preocupante visto que, este profissional funciona como
sendo a mola mestra do cuidado frente à esta doença, e apresenta inclusive, potencial para
servir de exemplo para os demais profissionais da ESF.
41
7 CONCLUSÃO
Os achados deste estudo permitiram concluir que a dimensão Processo das ações de
controle da esquistossomose no contexto da atuação do enfermeiro da estratégia saúde da
família no estado de Pernambuco apresentou implantação incipiente.
Ao levar em consideração a construção do modelo lógico, que possibilitou melhor
entendimento ao sistematizar tais ações, tem-se que este resultado se deu em decorrência,
principalmente, dos seguintes fatos: a) Deficiência de informações por parte dos enfermeiros
ao identificar critérios ambientais de risco relacionados à doença; b) Falha na comunicação e
compartilhamento de saberes com os outros profissionais que atuam na ESF; c) Incompletude
das ações gerenciais privativas do enfermeiro relacionados à supervisão e à coordenação dos
ACS e técnicos de enfermagem); d) Falta de comprometimento com as ações básicas de
vigilância epidemiológica; e) Planejamento de enfermagem precário relacionado às ações de
controle.
Diante do exposto, foi possível concluir que existe dificuldade por parte dos enfermeiros
em cumprir o que é recomendado para o efetivo controle da esquistossomose, considerando-
se, sobretudo, a integralidade das ações assistenciais e de vigilância. Apesar de todo aparato
normativo existente e dos progressos atingidos até o momento, há ainda, uma tendência dos
enfermeiros em manter as características dos modelos de atenção à saúde centralizados,
verticalizados e desintegrados do contexto da população.
Assim, aponta-se para a necessidade de execução adequada das ações mínimas de rotina
propostas para o controle da endemia, assim como, a inclusão da esquistossomose com
prioridade no processo de trabalho deste profissional, pois somente assim, será possível
vislumbrar maior repercussão e impacto dessas ações no efetivo controle da esquistossomose.
42
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47
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: “Análise da implantação do programa de esquistossomose em
Pernambuco”
Instituições participantes da pesquisa:
Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ – centro
de Pesquisas Aggeu Magalhães - CPqAM – Departamento de Parasitologia;
O Sr(a) está sendo convidado a participar do estudo acima referido, na qualidade de
entrevistado, que tem como objetivo avaliar a implantação das ações de controle do programa
de esquistossomose em Pernambuco bem como a identificação das principais dificuldades na
implantação e execução das atividades referentes ao controle desse agravo.
A metodologia do estudo compreenderá uma avaliação normativa abrangendo os
componentes de estrutura e processo onde serão entrevistados os profissionais diretamente
envolvidos na execução das ações de controle do programa de esquistossomose, utilizando um
questionário estruturado construído a partir das normas preconizadas por instrumentos
oficiais. Além da realização de entrevistas com sujeitos chaves, onde se pretende aprofundar
aspectos contextuais que possam interferir na implantação das ações de controle da
esquistossomose.
Sua participação não é obrigatória e sua recusa não lhe trará nenhum
constrangimento ou prejuízo em relação aos pesquisadores e com as instituições
participantes. A qualquer momento da pesquisa você pode desistir de participar e retirar seu
consentimento.
Os riscos relacionados com a participação dos sujeitos da pesquisa podem ser
constrangimentos perante pessoas e instituições, caso a identidade venha a público.
Contudo, garantimos que este fato não ocorrerá sob hipótese alguma. As informações obtidas
poderão ser utilizadas em eventos científicos, no entanto estando resguardada a sua
identidade/ participação. Os benefícios relacionados com a sua participação são: contribuir
para o conhecimento do grau de adequação das atividades de controle da esquistossomose
desenvolvidas pelas equipes do programa segundo as normas preconizadas, assim como, os
principais entraves na realização dessas atividades. Permitindo, desta forma, subsidiar a
atenção à saúde deste grupo de indivíduos.
48
Qualquer esclarecimento entrar em contato com a professora Constança Simões
Barbosa pelo telefone: 81 21012572 ou com a pesquisadora Louisiana Regadas Quinino de
Macedo pelo telefone: 81 86364254 ou dirigir-se ao Departamento de Parasitologia/
Laboratório de esquistossomose/ CPqAM-FIOCRUZ.
Minha participação é voluntária e está formalizada através da assinatura deste termo em duas
vias, sendo uma retida por mim e a outra pela pesquisadora.
Pesquisadora: __________________________________________________________
Participante: __________________________________________________________
________________, _____/_____/________.
49
ANEXO B – Parecer do Comitê de Ética