Post on 19-Oct-2020
Fragebogen Magen- und Darmerkrankungen
2 Gesundheitsfragen
1. An welcher/n Erkrankung(en) oder Beschwerden des Magens leiden bzw. litten Sie?
2. Befinden Sie sich in regelmäßiger ärztlicher Behandlung bzw. Kontrolle?
Nein
Ja Name/Anschrift des behandelnden Arztes: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
3. Bestehen oder bestanden diese Erkrankung(en) bzw. Beschwerden?
Einmalig? Wann? __________________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)
Wiederholt? Seit wann? _______________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)
Wann zuletzt? ____________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)
Dauernd? Seit wann? _______________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)
4. Wie werden bzw. wurden diese Erkrankung(en) bzw. Beschwerden behandelt?
Keine Behandlung
Medikament(e) Präparatename(n): ____________________________________________________________________________________
Wird das Medikament aktuell eingenommen? Nein Ja, regelmäßig Ja, bei Bedarf
Operation durchgeführt Wann? __________________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)
Name/Anschrift des Krankenhauses: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Operation angeraten Wann? __________________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)
Name/Anschrift des behandelnden Arztes: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Sonstige Behandlung Welche? ____________________________________________________________________________________________
Wann? __________________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)
Name/Anschrift des behandelnden Arztes: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Magengeschwür (Ulkus)
Sodbrennen
Magenblutungen
Magentumor/-krebs
Refluxösophagitis
Magenschleimhautentzündung (Gastritis)
Barrett-Syndrom Sonstige Magenerkrankungen ______________________________________________________
An welcher/n Erkrankung(en) oder Beschwerden des Darms leiden bzw. litten Sie?
Darmgeschwür (Ulkus)
Darmtumor/-krebs
Darmblutungen
Darmpolypen
Blinddarmreizung/-entzündung
Reizdarm/Darmneurose
Darmverschluss
Darmentzündung/Morbus Crohn
Dickdarmausstülpung (Divertikulose/Divertikulitis)
Sonstige Darmerkrankungen ________________________________________________________________________________________________
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen vollständig und richtig und achten Sie auf eine zutreffende Erfassung Ihrer Angaben, da Sie ansonsten Ihren Versi-cherungsschutz gefährden. Der Versicherer kann bei unvollständigen oder unzutreffenden Angaben vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern, den Vertrag kündigen oder anpassen. - Auf die gesonderte Mitteilung gem. § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht weisen wir ausdrücklich hin. - Die in den Fragen aufgeführten Gesundheitsstörungen sind als beispielhaft anzusehen und können nicht alle möglichen und bekannten Erkrankungsbegriffe umfassen.
1 Persönliche Angaben
Name/Vorname/Titel/Firmenname Geburtsdatum
Beruf Versicherungsnummer
B 5
5023
3 (0
4.19
)
3 Schlusserklärung
Ich bestätige hiermit, den wichtigen Hinweis über die Folgen einer Verletzung meiner Anzeigepflicht gemäß § 19 Abs. 5 VVG gelesen zu haben. Alle mir dazu gestellten Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet und nichts verschwiegen. Ich bin darüber informiert, dass unvollständige oder unwahre Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben können. Die Angaben in diesem Fragebogen sind Bestandteil meines Versiche-rungsvertrages.
Unterschrift der zu versichernden Person, Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers (falls nicht Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) gesetzliche Vertreter
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5. Welche Untersuchungen wurden ambulant oder stationär vorgenommen? (Bitte Befundkopie einreichen)
6. Bestehen noch Folgen oder Beschwerden seitens der genannten Erkrankung(en)?
Nein keine Folgen/Beschwerden seit: ______________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)
Ja Art der Folgen/Beschwerden: ___________________________________________________________________________________________
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7. Waren Sie wegen der genannten Erkrankung(en) bzw. Beschwerden in den letzten 3 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig?
Nein
Ja Arbeitsunfähigkeitszeiten: ____________________________________________________________________________________(Monat/Jahr)
8. Bei welchem Arzt/welchen Ärzten stehen Sie wegen Ihrer Erkrankung/Beschwerden in Behandlung?
Hausarzt Internist Gastroenterologe Sonstige __________________________________________________________________
Name, Anschrift: ____________________________________________________________________________________________________________
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Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, unverzüglich und schriftlich nach. Folgen noch weitere Angaben? (Bitte immer beantworten)
Zusätzliche Angaben sind beigefügt
Alles vollständig – es folgen keine weiteren Angaben
Es folgen noch Angaben; Anzahl Extrablätter: ________
Magenspiegelung (Gastroskopie)
Darmspiegelung (Koloskopie)
Bauchspiegelung (Laparoskopie)
Ultraschall (Sonographie)
Enddarmspiegelung (Retroskopie)
Blutuntersuchung
Sonstige ________________________________________________________________________________________________________________